2013年 · 第48卷第12期

从20世纪90年代开始,我国医务界开始引进和认识了医学领域中的一个新理念——循证医学(evidence based medicine),并逐步推广在临床的诊治方案选择和临床科学研究之中.循证医学正式命名于1992年,由David Sackett提出,并于1996年加以文字定义.时隔20年,2012年的美国医学界权威杂志Journal of the American Medical Association (JAMA)上发表由Concato撰写的论文,提出了与循证医学主题词正好相反的另一新理念——医学循证(medicine based evidence),为此肖飞[1]、王敏俊和贾玉华[2]发表了介绍这一理念的文章.笔者十分有幸地学习了这一新的理念,并产生了一些随想。

目的 探讨显微血管吻合新方法的可行性、有效性及临床应用价值.方法 收集2013年2至5月在中南大学湘雅二医院口腔颌面外科行游离皮瓣修复口腔癌术后组织缺损患者108例(109块皮瓣),男性78例,女性30例,年龄31～73岁.根据显微血管吻合不同方法将109块皮瓣分为试验组(46块皮瓣)和对照组(63块皮瓣),试验组显微动脉的吻合方法为本研究设计并首先应用的等距双剪口套叠缝合法(简称:四针法),对照组为常规的等距双定点间断缝合法(简称:常规法),两组的显微静脉吻合方法均为常规的间断吻合法.结果 试验组的动脉吻合时间为(7.3±1.7) min,对照组为(14.5±2.6)min,差异有统计学意义(P=0.00).试验组无动脉危象发生,出现1块静脉危象并发生皮瓣坏死,对照组动脉危象1块、静脉危象2块,其中1块静脉危象抢救失败,皮瓣坏死.结论 四针法具有缝合定点准确、省时高效、通畅率高等优点,可作为颌面部重建常用游离皮瓣动脉吻合的一种可选方法。

目的 总结咀嚼肌间隙软组织病变的动态增强MRI表现特点,并评价其诊断价值.方法 回顾分析53例咀嚼肌间隙软组织病变(均经手术病理证实)的常规MRI和动态增强影像资料.53例中,女性26例、男性27例,平均年龄为35.6岁.计算所有病变的强化达峰时间,相对最大强化率和相对流出率.结果 恶性病变的平均强化达峰时间为(69.6±6.9)s,良性病变的平均强化达峰时间为(130.3±13.2)s;恶性病变的平均相对流出率为(8.7±2.1)％,良性病变的平均相对流出率为(29.7±5.5)％.相比良性病变,恶性病变具有较快的强化达峰时间(P =0.001)和较低的相对流出率(P =0.003).当强化达峰时间＜92.2 s和相对流出率≤16.0％被视为恶性肿瘤时,动态增强MRI鉴别良性和恶性病变的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值分别可达到72.3％、93.5％、84.9％、88.9％和82.9％.结论 动态增强MRI对咀嚼肌间隙软组织良性病变和恶性肿瘤的鉴别具有一定价值。

目的 对上颌前牙牙根与牙槽骨在矢状向的位置关系进行分类,测量上颌前牙唇腭侧牙槽骨厚度,为深入了解上颌前牙牙根和牙槽骨的关系提供参考.方法 选择牙周健康的汉族青年23名[男性9名,女性14名,平均年龄(24.5±1.6)岁],对共计138颗上颌前牙拍摄锥形束CT,通过锥形束CT配套软件进行三维重建处理,调整至合适的位置及轴向,定性分析上颌前牙牙根与牙槽骨的矢状向位置关系,并进一步定量测量上颌前牙唇腭侧牙槽骨的厚度.结果 97.1％ (134/138)的上颌前牙牙根矢状向位置偏向唇侧骨皮质,2.9％ (4/138)的牙根偏向腭侧骨皮质;上颌前牙唇侧正中骨嵴顶下方2 mm和根中部位点仅有2.2％(6/276)牙槽骨厚度＞2 mm.结论 上颌前牙牙根矢状向位置绝大多数偏向唇侧,唇侧牙槽骨较薄。

目的 评价序列治疗方法对外伤导致的根中1/3水平折断上中切牙的临床疗效,为更好地保留患牙的美观与功能提供参考.方法 外伤致根中1/3水平折断的上中切牙共20颗,折断线距根尖≥5 mm,采用手法复位后弹性夹板固定、根管预备后氢氧化钙制剂暂封、热牙胶根尖封闭、纤维桩根管内固定及树脂充填的序列治疗,随访观察0.5 ～2.0年.结果 20颗根折外伤牙中2颗断端对位良好,折断线完全消失,疗效为“愈合”;其余18颗折断线影像无明显改变,疗效为“有效”,无失败病例.所有外伤患牙均无异常松动与移位、无叩痛、牙龈无红肿、无窦道、无牙周袋形成.根尖X线片显示20颗患牙牙周、根尖均无异常.结论 上中切牙外伤根中1/3水平折断经序列治疗可获得较满意的治疗效果。

目的 检验既往研究获得的口腔诊疗中儿童行为表现预测回归方程的准确性,为该方程在临床的应用提供指导.方法 对北京大学口腔医学院·口腔医院儿童口腔科门诊279名2～＜8岁首次就诊儿童的家长进行问卷调查,并对儿童就诊时的行为表现进行评价记录,将通过问卷调查获得的影响因素代入以往研究所获得的回归方程[logit(P)=-0.884a+1.212b+ 1.063c+0.918d +0.955,P:概率值;a:年龄;b:监护人预测;c:是否存在行为方面的问题;d:是否有牙痛史]进行验证,对得出的预测值与儿童实际行为表现间的异同进行比较.结果 回归方程预测准确率为84.2％(235/279);回归方程的敏感度为0.613(95％ CI:0.514 ～0.712),特异度为0.957(95％ CI:0.928 ～0.986),阳性预测值为0.877(95％CI:0.797 ～0.957),阴性预测值为0.832(95％ CI:0.782 ～0.882).结论 该回归方程有较好的预测准确性,年龄小、有牙痛史、存在一般的行为问题及家长对儿童行为表现预测为不配合者,在口腔诊疗中多表现为对治疗不配合。

目的 研究髓系触发细胞受体1(triggering receptors expressed on myeloid-1,TREM-1)是否参与巨噬细胞对牙龈卟啉单胞菌(Porphyromonas gingivalis,Pg)的先天免疫反应,以进一步分析TREM-1在牙周病发病中的作用.方法 分离培养小鼠腹腔巨噬细胞,空白对照组以含10％胎牛血清的RPMI 1640培养液培养,实验组加入Pg刺激;实时荧光定量PCR分析TREM-1基因转录水平的变化,流式细胞术检测其蛋白水平的变化;采用LP-17多肽(10、100和1000 μg/L)特异性阻断TREM-1的作用,酶联免疫吸附测定法检测培养液中肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α,TNF-αα)和白细胞介素6(interleukin-6,IL-6)水平的变化.结果 细菌刺激巨噬细胞2h后,TREM-1基因转录水平上调(7.99±1.11)倍;细菌刺激24 h后,流式细胞检测显示TREM-1蛋白表达水平上调:平均荧光强度空白对照组为(7.05±1.85),实验组为(13.17±2.33);100和1000 μg/L的LP-17多肽阻断TREM-1后,TNF-α和IL-6的分泌下降.结论 TREM-1促进了巨噬细胞对Pg的先天免疫反应,参与了牙周病的发病过程。

目的 观察人类β防御素3(human β-defensin-3,HBD-3)对人牙龈成纤维细胞(human gingival fibroblasts,HGF)增殖及分泌前列腺素E2(prostaglandin E2,PGE2)、基质金属蛋白酶1(matrix metalloproteinase-1,MMP-1)的影响,了解HBD-3调节牙周免疫的分子机制.方法 采用组织块原代培养法培养HGF,取P4代细胞接种于96孔板,分为对照组和4个实验组,实验组分别加入100μl质量浓度为0.3、1.0、3.0、10.0 mg/L的HBD-3,对照组加入等量达尔伯克改良伊格尔培养基(Dulbecco's modified Eagle's medium,DMEM)培养液,37 ℃、5％ C02、饱和湿度条件下培养7d,以甲基噻唑基四唑法检测各组HGF的增殖情况并绘制生长曲线,以酶联免疫吸附测定(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)法检测各组12h时培养上清液中PGE2及MMP-1的含量.各组结果数据的总体比较采用单因素方差分析,组间比较采用双侧t检验,以P＜0.05为差异有统计学意义.结果 细胞生长曲线显示各组HGF数量均随时间延长而增加,且与HBD-3质量浓度呈一定的依赖性;ELISA结果显示1.0 mg/L HBD-3组培养上清液中PGE2及MMP-1含量最高,分别为(350.56 ±63.96) ng,/L和(13.22± 0.59) μg/L,且与对照组、10.0 mg/L HBD-3组相比差异均有统计学意义(P＜0.05).结论 HBD-3可以促进HGF增殖,且呈浓度依赖性;低质量浓度的HBD-3上调HGF的PGE2及MMP-1分泌,在牙周免疫反应中发挥一定作用。

目的 检测朊蛋白在口腔正常黏膜、白斑、鳞状细胞癌(oral squamous cell carcinomas,OSCC)以及其各亚组之间的表达及其临床意义.方法 应用免疫组化SP法检测OSCC(84例)、白斑(26例)及正常黏膜组织(20例)中朊蛋白的表达情况,并分析其在性别、种族、组织病理分期、临床分期等临床参数的相关性.结果 朊蛋白在正常黏膜、白斑及OSCC组织中的阳性表达率分别为15％(3/20)、42％ (11/26)和95％(80/84);朊蛋白在白斑及OSCC中的表达差异有统计学意义(P＜0.05),阳性率随分化程度下降而升高(P＜0.05).朊蛋白在肿瘤TNM分期及性别、种族中的表达差异无统计学意义(P＞0.05).在TNM分期中,I、Ⅱ期朊蛋白表达强度随分化下降而明显升高(P＜0.05),但与Ⅲ、Ⅳ期之间的差异无统计学意义(P＞0.05);而在I+Ⅱ和Ⅲ+Ⅳ期的总体表达差异中有统计学意义(P＜0.05).结论 朊蛋白在OSCC中的高表达及在白斑、OSCC中的渐进性高表达与OSCC的发生、病理分期、及临床TNM分期密切相关,可为OSCC的早期诊断和靶向治疗提供依据。

目的 用三维有限元方法分析前牵引颏部反作用力对颌骨尤其是颞下颌关节应力及位移的影响,为前牵引的临床应用提供参考.方法 选择1名健康男性青年志愿者作为研究对象,对其头部行CT扫描,并借助Mimics等专用软件,建立完整的颅颌面三维有限元模型.根据前牵引矫治器反作用力原理,直接在颏部中央的最下方施加与(牙合)平面成后上22°～49°(每隔3°取1个角度)的载荷,大小为5N,测定颌骨尤其是颞下颌关节的应力及位移变化.结果 在不同角度施加相同载荷时,上颌骨产生接触应力,加载角度由22°增大到40°时,颞下颌关节窝内应力逐渐下降,加载角度由40°增大至49°时,颞下颌关节窝内应力略有增大;下颌骨同样产生接触应力,髁突头应力随加载角度增大而减小(由0.405 MPa减小至0.037 MPa),髁突颈部随加载角度的增大呈先降后增的趋势.载荷与(牙合)平面呈后上40°时颞下颌关节区受力最小(0.018 ～0.327 MPa).三维有限元模型上各节点X轴位移均为正值,且随加载角度增大而减小;Y轴位移出现负值,从40°开始变为正值,即载荷加载角度小于40°时下颌骨发生后下旋转.载荷与(牙合)平面呈40°时颞下颌关节区位移值较小(0.0005 ～0.0081 mm).结论 前牵引矫治作用于颏部的反作用力在与(牙合)平面成后上40°时传导至颞下颌关节区的应力值和位移值均较小,有利于关节组织的健康。

目的 观察术后加载正畸力对自体移植牙牙周愈合过程中Asporin、骨形成蛋白2(bone morphogenetic proteins-2,BMP-2)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)基因及牙周膜相关蛋白1(periodontal ligament associated protein-1,PLAP-1)表达的影响,探讨正畸加载对自体牙移植后牙周愈合的影响机制.方法 将4只纯种比格犬的32颗上下颌切牙按照同颌对侧交换原则进行自体移植,分为4组:术后不加力组(对照组)和术后1、2、4周加力组(每只犬每组2颗牙),术后8周灌注、翻瓣,截取移植牙及牙槽骨,研磨后用实时定量PCR及蛋白质印迹法检测牙周组织中Asporin、BMP-2和ALP mRNA以及PLAP-1的表达情况.结果 对照组与术后1周加力组的Asporin、BMP-2、ALP mRNA表达量差异均无统计学意义(P＞0.05).术后2周加力组Asporin mRNA表达水平(2.047± 0.281)最高,与其他组相比差异均有统计学意义(P＜0.05).术后2周加力组BMP-2 mRNA表达水平(1.358±0.095)比对照组、术后1周加力组显著降低(P＜0.05),同时ALP mRNA表达水平最高(1.710 ±0.051).术后2周加力组PLAP-1蛋白表达量(1.054±0.113)最高,与对照组、术后4周加力组相比差异均有统计学意义(P＜0.05).结论 正畸加力可促进Asporin及其蛋白PLAP-1的表达;自体牙移植术后2周开始加力,Asporin基因及其蛋白PLAP-1表达最活跃。

目的 通过比较正常和异常吞咽错(牙合)畸形患者口呼吸人数的差异,探讨异常吞咽对口呼吸的影响.方法 选择11～14岁无上气道狭窄或阻塞的异常吞咽和正常吞咽正畸患者各38例,分别记录2组患者口呼吸人数,并进行卡方检验.结果 异常吞咽组口呼吸人数[17(45％)]多于正常吞咽组[5(13％)],差异有统计学意义(x2 =9.212,P=0.002).结论 异常吞咽对口呼吸有影响。

一、概念萎缩性(atrophic)、感染性(infected)和粉碎性(comminuted)下颌骨骨折统称为“骨质不良下颌骨骨折”[1].它们在血液供应、生物力学和骨质结构方面区别于正常下颌骨.萎缩性下颌骨多出现在老年人,与老年人牙齿长期缺失有关,但并非全部是缺牙所致.萎缩性下颌骨也有发育性或病理性原因所致,因此又区别于无牙颌导致的下颌骨萎缩.萎缩性下颌骨主要表现为牙槽嵴丧失、骨高度不足、骨质疏松、骨皮质硬化和内源供血不足(供血主要来自骨膜).一旦发生骨折,多为“折裂式”粉碎型,如处理不当,易迁延愈合或导致骨不连接。

颧面部的形态与颧骨复合体的形态息息相关,颧骨复合体位置的改变可对咬合及下颌运动产生影响.临床上所谓颧骨复合体骨折(zygomatic complex fracture,ZCF)是指以颧骨及以其为中心的邻近骨区域所发生的骨折,也称为颧-眶复合体骨折(orbitozygomatic complex fracture,OZCF)、颧-上颌复合体骨折(zygomaticomaxillary complex,ZMCF).ZCF的治疗涉及到形态与功能,所以其治疗尤为重要,治疗方式的选择取决于患者的临床表征、症状以及功能状况.ZCF后如仅有轻度移位、畸形不明显、无张口受限及复视等功能障碍者,可行保守观察;有明显移位、粉碎性或陈旧性骨折,而且伴有面部畸形及张口受限、复视、眶下神经麻木等功能障碍者,应选择手术治疗;虽无功能障碍而有显著畸形者也可考虑手术治疗.ZCF的手术治疗中,解剖复位与选择性固定是其核心内容。

龋病、牙周病或外伤造成失牙的老年患者均可选择种植义齿修复,以恢复良好的功能和美观.笔者的临床资料显示,健康的老年失牙患者植入种植体的预后与年轻患者并无明显区别.但老年患者的口腔解剖结构和功能、骨组织特性等均有别于年轻人,这可对种植修复效果造成影响,甚至影响人工种植牙的成功率.以往研究对老年人全身状况与种植的关系关注较多,对老年人口腔结构变化与种植关系研究较少,现就老年患者口腔结构的变化对人工种植修复的影响进行论述。

自20世纪60年代Br(a)nemark等[1-2]介绍钛种植体以来,钛种植体逐渐应用于口腔临床,并已获得较高的成功率[3].然而较薄的牙龈黏膜易透出种植体的金属颜色,从而使牙龈呈现灰色;种植后牙龈退缩可导致金属外露等美学问题,与钛金属的固有性质有着不可调和的矛盾.Weingart等[4]和Bianco等[5]在钛种植体邻近淋巴结和组织中发现钛颗粒聚集,Tschernitschek等[6]也报告钛金属可能是潜在的致敏原.这些均使患者更倾向于要求进行无金属修复。

下颌第一前磨牙多为单根管,偶有双根管、三根管,但四根管较罕见,广东省中山市人民医院口腔医疗中心收治1例四根管的左下颌第一前磨牙病例,现报告如下.1.病例资料:患者男性,68岁,因“下颌左后牙疼痛2d”就诊.临床检查:|34烤瓷固定桥,|4远中冠边缘下探及继发龋坏,冷热刺激疼痛明显,X线片示继发龋坏深及牙髓,两根.诊断:|4慢性牙髓炎,计划根管治疗.治疗中揭髓室顶后见扁条形髓腔,颊、舌侧各探及1个根管(图1),颊侧根管明显细小且偏远中,仔细探查发现颊侧偏近中还有一细小根管,确定工作长度,采用逐步后退法预备根管,在颊根预备过程中,偶然发现与舌侧根管同一矢状面上用10号K锉可探入,且不偏近远中,疑似存在第4个根管,插诊断丝拍摄X线片,提示4个独立根管(图2).常规根管预备并行牙胶冷侧压法充填根管,术后拍摄X线片显示根管充填为恰填(图3)。

埋伏阻生前牙多见于替牙期儿童,临床常见一侧恒牙已萌出,另一侧恒牙未萌或唇侧萌出,致前庭沟处隆起或溃疡.因阻生前牙牙根常弯曲,临床常待恒牙期后拔除阻生牙并行修复或种植治疗.但恒牙列初期患者仍处于青春发育期,牙根和颌骨仍有一定的发育潜力,拔牙治疗可影响颌骨前部发育,修复治疗效果也因此受到影响.笔者使用固定矫治牵引埋伏阻生前牙,取得了较好的矫治效果,现报告如下。

牙周基础治疗是牙周序列治疗的第一阶段,包括口腔卫生指导、菌斑控制、龈上洁治、龈下刮治、根面平整、调(牙合)以及药物治疗等.牙周基础治疗的主要目的是去除各种致病因素、消除牙龈炎症,通过机械手段去除龈上、龈下菌斑,减少细菌数量,改变牙周袋内菌斑的微环境,减轻局部组织炎症,促进牙周软组织愈合及骨组织重建.牙周支持治疗是牙周序列治疗的第四阶段,其内容与基础治疗相似,容易被医师及患者忽视.但是越来越多的证据表明,牙周支持治疗是牙周治疗能否成功及疗效长期保持的关键[1].因此,医师与患者均应提高对牙周支持治疗的重视程度.现报道1例局限型重度慢性牙周炎伴牙周牙髓联合病变的病例,此病例经过牙周基础治疗及连续5年的牙周支持治疗取得了良好的临床疗效,证实了牙周基础治疗及支持治疗在牙周治疗中的重要作用。