2024年 · 第59卷第08期

第三磨牙阻生率越来越高，引起的临床问题越来越多、越来越严重。长期以来，第三磨牙的处理以直接拔除为主，治疗模式的系统性和多元性明显不足。笔者首次提出第三磨牙全周期健康管理的概念，并提出第三磨牙全周期健康管理的窗口应前移至牙胚期。对发现有严重风险的第三磨牙牙胚，应该及时进行必要的干预；对正常萌出的第三磨牙应尽力维护其健康，使第三磨牙长期行使功能。对无症状的阻生第三磨牙，应严密观察、慎重拔除，必要时可以通过正畸、自体移植等技术使其得到功能化利用。对有症状的阻生第三磨牙，应按照功能性牙槽外科原则，应用微创化技术和器械进行拔除，减轻手术创伤，防止术中及术后并发症。

阻生第三磨牙的分类在临床诊断和术式选择上具有重要意义。目前临床上常用的阻生第三磨牙分类在上颌分类和下颌分类标准上具有一定差异。本文通过对阻生第三磨牙的各种分类方法进行回顾和分析，提出对阻生第三磨牙进行更加全面统一的分类建议，以形成可被广泛认可和应用的分类方法。

舒适治疗作为新质临床理念日益获得接受。疼痛为人类第五大生命体征，且为患者就诊第一关切，是牙槽外科必须面对的临床问题。本文概括了疼痛认知、术后疼痛的影响及临床疼痛分级，探讨术后疼痛管理的意义，归纳临床常用镇痛药物，介绍了舒适治疗与舒适化治疗的理念及技术。笔者提出，牙槽外科要达成舒适治疗首先应解除术后疼痛。术后疼痛不可仅实施临时止痛，而应以围手术期为重点阶段进行术后疼痛管理，在疼痛发生前运用超前镇痛的方案，结合非药物性方法，为患者达到舒适治疗的目标提供基本支撑和保障。本文旨在提示牙槽外科工作中应全面管控术后疼痛，以舒适治疗理念引导、推动相应技术的普及，降低手术对身心的不良影响，有助于机体功能的恢复，提升患者的依从性，使患者轻松、舒畅、愉悦地接受诊疗及康复的全过程。

增殖性疣状白斑（PVL）是一种特殊的口腔白斑病，具有高复发率和高癌变率的特点。2021年由美国口腔和颌面部病理学学会和北美头颈病理学家协会推出“PVL：标准化评估和报告的专家共识指南”，并将PVL分为四类：①非反应性的波纹状过度正角化或不全角化；②非反应性的大面积过度角化的上皮增生；③鳞状细胞癌或疑为鳞状细胞癌；④不符合上述任何类别。本文对指南中PVL的新分类进行解读，以期为PVL的临床诊治工作提供参考。

目的 评价术前口服布洛芬的超前镇痛方案对单枚后牙种植体植入术后疼痛的影响。 方法 采用多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照的试验设计。按照纳排标准收集2022年4月至2024年4月于首都医科大学口腔医学院（40例）、首都医科大学附属北京天坛医院（22例）及首都医科大学附属北京朝阳医院（20例）就诊的要求植入种植体的患者。采用简单随机方法将患者按照1∶1的比例分配至布洛芬组和对照组，每组41例。布洛芬组与对照组分别于术前15 min口服300 mg布洛芬缓释胶囊和安慰剂，并在术后3 d内接受相同的镇痛方案。通过数字评定量表（NRS）统计患者术后30 min和4、6、8、24、48、72 h的疼痛评分，并记录术后4~6 d额外镇痛药使用量。 结果 研究共入组82例患者，失访脱落7例（对照组4例、布洛芬组3例），共计75例（对照组37例、布洛芬组38例）患者完成试验，患者均未发生恶心、呕吐等不良事件。布洛芬组患者术后4、6、8 h的疼痛评分［分别为1.0（0.0，2.0）、1.0（0.0，2.0）、1.5（0.0，3.0）分］均显著低于对照组［分别为2.0（1.0，3.0）、3.0（1.5，4.0）、2.0（1.0，4.0）分］（Z=-1.99，P=0.047；Z=-3.01，P=0.003；Z=-2.10，P=0.036）。布洛芬组与对照组分别有18.4%（7/38）和27.0%（10/37）的患者于术后4~6 d额外服用镇痛药，两者额外服用镇痛药的患者比例差异无统计学意义（χ2=0.79，P=0.373）；对照组与布洛芬组术后额外用药量分别为［0.0（0.0，1.0）粒］与［0.0（0.0，0.0）粒］，差异无统计学意义（Z=-0.78，P=0.439）。 结论 布洛芬超前镇痛可有效降低患者种植体植入术后疼痛程度，是一种安全有效的围手术期疼痛管理方案。

目的 探讨下颌埋伏第三磨牙拔除后牙槽窝内残余牙囊是否对邻牙牙周健康产生影响，为第三磨牙拔除后残余牙囊的处理提供临床参考。 方法 研究前瞻性纳入2020年11月1日至2022年11月30日就诊于武汉大学口腔医（学）院口腔颌面外科并拔除双侧下颌埋伏第三磨牙的患者82例。采用自身对照，将每例患者双侧下颌第三磨牙根据随机数字表法随机分为A组（拔除第三磨牙并彻底刮除残余牙囊组织）和B组（拔除第三磨牙后不对留存的牙囊组织作任何处理）。记录手术时间及不良反应。术后6个月随访对两组患者进行临床及影像学检查，评估双侧下颌第二磨牙的牙周指标及牙槽骨高度，比较两组间有无差异。 结果 所有患者的双侧下颌第三磨牙均成功拔除，均未发生出血、创口感染、干槽症、下唇麻木等不良反应，两组手术时间、术后疼痛及面部肿胀差异均无统计学意义（P>0.05）。术后6个月时，A组第二磨牙远中探诊深度［2.67（2.00，3.67）mm］显著小于B组［4.00（3.00，5.00）mm］（Z=-6.55，P<0.001）；A组第二磨牙远中临床附着丧失［1.00（0.00，3.00）mm］显著少于B组［3.00（2.00，5.00）mm］（Z=-5.99，P<0.001）；A组第二磨牙远中牙槽嵴顶至釉质牙骨质界的距离［（1.86±1.34）mm］显著小于B组［（3.04±1.89）mm］（t=-6.87，P<0.001）。在年龄≥20岁的患者中，A组第二磨牙远中牙槽骨高度恢复至正常水平的比例［42.3%（11/26）］显著高于B组［0（0/26）］（P<0.01），而在年龄<20岁的患者中，A组第二磨牙远中牙槽骨高度恢复至正常水平的比例［63.3%（19/30）］与B组［46.7%（14/20）］差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 下颌埋伏第三磨牙拔除后牙槽窝内残余牙囊可对邻牙的牙周健康产生不良影响；拔除下颌埋伏第三磨牙术中刮除残余牙囊有利于术后第二磨牙远中牙槽骨高度的恢复，尤其是20岁以上的患者。

目的 建立牙冠切除术结合支抗钉牵引，分阶段拔除紧邻下颌管的下颌阻生第三磨牙的手术方式，探讨牙根移动的影响因素以及不同牵引夹角对治疗效果的影响。 方法 前瞻性纳入2022年1月至2023年6月于北京大学口腔医学院·口腔医院口腔颌面外科就诊，下颌阻生第三磨牙紧邻下颌管的患者49例（共53颗下颌阻生第三磨牙）。一期手术行牙冠切除术及牵引钉植入，通过牵引钉及橡皮筋施加约5.886 N力量牵引，当牙根远离下颌管之后，二期手术取出预留牙根。通过对患者与阻生牙基本信息、牵引钉植入与牵引情况、影像学测量以及并发症情况的比较，评价治疗效果，分析不同牵引角度对治疗效果的影响。 结果 52颗患牙剩余牙根移动距离为（1.80±0.92）mm，牵引总时长为（32.9±7.9）d，预留牙根移动距离与牵引夹角、年龄、性别、牙根数目和第二磨牙远中骨缺损深度等指标均显著相关（P<0.05）。牵引夹角越小，预留牙根的移动越显著（P=0.044）。1例患者的1颗患牙（1.9%，1/53）在牵引过程中出现下唇感觉异常。 结论 牙冠切除术结合快速牵引技术，分阶段拔除紧邻下颌管的阻生第三磨牙的手术方法，可使预留牙根快速移动，减少下牙槽神经损伤风险。牵引夹角是影响牵引效率的重要因素，术中减小牵引夹角，可加快牙根移动的效率。根据年龄、性别、牙根数目和第二磨牙远中骨缺损深度等指标可以预测牵引效果。

目的 研究下颌第三磨牙（M3）牙胚拔除术对正畸患者下颌骨发育的影响，以期为临床开展M3牙胚拔除术提供参考。 方法 纳入2013年1月1日至2021年12月30日就诊于武汉大学口腔医（学）院口腔正畸一科，符合纳排标准的10~16岁安氏Ⅰ类错畸形患者129例，于武汉大学口腔医（学）院口腔颌面外科未拔除M3者纳入对照组（共63例）；拔除M3者纳入研究组（66例）。对正畸治疗前后头影测量片进行描点测量下颌支高度（Ar-Go′）、下颌体长度（Go′-Me）及下颌骨整体长度（Co-Gn）并计算3项指标的年均生长量。分别对总体样本患者、同一性别（男/女）患者、同一年龄段（>10岁且≤12岁、>12岁且≤14岁、>14岁且≤16岁）患者、同一颈椎成熟度分期（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期）患者，比较各组间Ar-Go′、Go′-Me、Co-Gn年均生长量的差异。 结果 研究组患者的Ar-Go′、Go′-Me、Co-Gn年均生长量［分别为0.88（0.40，1.80）、0.67（0.15，1.18）和0.86（0.40，1.90）mm］与对照组［分别为1.08（0.45，1.60）、0.53（0.25，1.13）、1.20（0.46，2.28）mm］相比差异均无统计学意义（P均>0.05）。两组间同一性别患者、同一年龄段患者、同一颈椎成熟度分期患者，Ar-Go′、Go′-Me、Co-Gn年均生长量的差异均无统计学意义（P>0.05）。 结论 拔除M3牙胚对10~16岁安氏Ⅰ类错畸形正畸患者的下颌骨发育无明显影响。

目的 探究人牙槽窝肉芽组织的细胞组成与异质性并构建单细胞图谱，解析肉芽组织在炎性微环境下通过自然转归的潜在结局。 方法 纳入2022年9月至2023年8月就诊于第四军医大学口腔医院颌面外科，因中、重度牙周炎行牙拔除术并拟行延期位点保存术或自体牙移植术的患者12例，收集其牙槽窝肉芽组织，分别用HE染色和单细胞转录组测序技术（ScRNA-seq）观察不同类型肉芽组织细胞构成、组织形态学变化，获得特定微环境下的炎性牙槽窝肉芽组织细胞序列差异，构建出人牙槽窝不同类型肉芽组织的单细胞图谱，并探索炎性肉芽组织转归过程中细胞类型分布及关键基因变化的时空规律。 结果 HE染色显示，牙槽窝炎性肉芽组织中含有大量炎性细胞浸润，保留炎性肉芽组织待自然转归3周后，其组织学形态与修复性肉芽组织愈合形态基本一致。ScRNA-seq共捕获肉芽组织细胞20 448个，基因表达定量检测分析炎性肉芽组织、自然转归性肉芽组织及修复性肉芽组织基因总数分别为33 835、36 058、34 719个。肉芽组织在单细胞水平被注释为血管内皮细胞、间充质干细胞、成纤维细胞等10个细胞亚群。炎性肉芽组织与自然转归性肉芽组织在细胞组成占比存在差异。拟时序分析展示了肉芽组织中免疫反应与血管新生参与组织转归愈合的两种主要结局。参与炎症调控和免疫反应的基因胰岛素样生长因子结合蛋白 5（Igbp5）、锌指蛋白（Zfp36）和热休克蛋白（Hspa1b），以及参与细胞外基质分泌及血管、纤维形成的相关基因组织金属蛋白酶抑制因子3（Timp3）、骨膜蛋白（Postn）和G蛋白信号调节因子5（Rgs5）在两种肉芽组织中的表达存在显著差异。 结论 炎性肉芽组织在细胞组成占比、基因表达、生物学功能等方面与自然转归性肉芽组织存在异质性，不刮除牙槽窝炎性肉芽组织待其自然转归后在组织学及单细胞水平展现出与修复性肉芽组织相似的细胞结构组成，并通过免疫反应及组织重塑调节炎症反应及愈合过程。

目的 探讨一种国产骨水平种植体修复单牙缺失的临床应用效果，为国产种植体的推广应用提供临床证据。 方法 设计前瞻性、多中心临床试验，2018年4月至2020年1月于武汉大学口腔医（学）院种植科、浙江大学医学院附属第一医院口腔科、河北医科大学第三医院口腔科进行。计划纳入100例受试者行国产骨水平种植体单牙种植修复，随访1年，评价种植成功率和其余相关指标。 结果 共筛选142例受试者，最终纳入100例，其中男性43例，女性57例，年龄（47.0±12.2）岁。100例受试者中98例完成1年随访（98.0%），2例因种植体松动脱落提前结束试验（2.0%）。98例完成1年随访的患者均种植成功，种植成功率为98.0%（98/100）。患者对修复后总体效果满意。 结论 本项研究使用的国产骨水平种植体单牙种植修复短期临床效果较好。

目的 探讨仿真头颅模型上口腔手术机器人辅助显微根尖手术的操作准确性和手术时间，为临床提供参考。 方法 将3对牙颌模型安装于仿真头颅模型上，每对牙颌模型选择前后牙各10颗，由1位具有3年以上显微根尖手术经验的主治医师分别于自由手、静态导板和口腔手术机器人辅助下完成3组显微根尖手术的定点去骨开窗和根尖切除操作（每种技术使用1对牙颌模型，各20颗牙，共60颗牙），并记录手术时间。术前拍摄锥形束CT，于软件中规划手术路径；术后于模型的手术路径中插入塞规（用以测量孔尺寸的精密量具），并进行口内扫描，评估3组手术操作准确性（起点、终点和角度偏差），并比较手术时间。 结果 手术机器人组起点偏差、终点偏差和角度偏差［分别为（0.37±0.11）、（0.37±0.10）mm，0.71°±0.17°］均显著小于静态导板组［分别为（0.59±0.14）、（0.65±0.18）mm，2.64°±0.75°］（P<0.05），且两组均显著小于自由手组［分别为（1.37±0.31）、（1.10±0.21）mm，9.84°± 3.15°］（P<0.05）。静态导板组手术时间［（1.20±0.03）min］显著少于手术机器人组［（2.18±0.03）min］（P<0.05），且两组均显著少于自由手组［（8.70±3.15）min］（P<0.05）。对于自由手组，前牙起点偏差、终点偏差和角度偏差［分别为（1.09±0.10）、（0.90±0.07）mm，7.22°±1.13°］均显著小于后牙［分别为（1.65±0.14）、（1.30±0.06）mm，12.46°±2.10°］（P<0.05）；前牙手术时间［（5.75±0.57）min］显著少于后牙［（11.65±1.14）min］（P<0.05）。对于静态导板组或手术机器人组，前后牙手术操作准确性和手术时间差异均无统计学意义（P>0.05）。 结论 口腔手术机器人辅助显微根尖手术可提高临床医师操作的准确性，缩短手术时间。

目的 探究组蛋白去甲基化酶——含Jumonji结构域蛋白3（JMJD3）在炎症牙周组织中的表达及其对牙周炎调控的潜在机制。 方法 分析2022年发表在基因表达综合数据库（GEO）中牙周组织单细胞测序的结果，并收集2021年6至12月同济大学附属口腔医院牙周病科和口腔颌面外科牙周手术和拔牙术中获取的健康及牙周炎患者的牙龈样本各9例，进行免疫组织化学染色、实时荧光定量PCR（RT-qPCR）。构建小鼠牙周炎模型，实验分组为：健康对照+生理盐水组、丝线结扎+生理盐水组、丝线结扎+GSK-J4（JMJD3抑制剂）组。体外使用牙龈卟啉单胞菌（Pg）来源的脂多糖（LPS）（Pg-LPS）模拟牙周炎症微环境，并使用靶向Jmjd3的小干扰RNA（siRNA）、GSK-J4分别处理巨噬细胞。siRNA转染实验分组为：阴性对照序列转染（NC）组、siRNA-Jmjd3组、NC+LPS组、siRNA-Jmjd3+LPS组。抑制剂实验分组为：二甲基亚砜（DMSO）组、GSK-J4组、DMSO+LPS组、GSK-J4+LPS组。使用蛋白质免疫印迹法、免疫荧光染色等方法探索JMJD3在体内、体外环境下对巨噬细胞极化及牙周炎症的影响。 结果 牙周炎患者牙龈组织的JMJD3表达（1.97±0.91）显著高于健康牙龈组织（1.00±0.33）（t=2.45，P=0.048）。体外实验RT-qPCR结果显示，siRNA敲低JMJD3或使用GSK-J4抑制JMJD3均可促进炎症环境下巨噬细胞的M1极化，抑制M2极化：NC+LPS组精氨酸酶Ⅰ（Arg1）的表达（0.90±0.06）显著高于siRNA-Jmjd3+LPS组（0.61±0.11）（P<0.01）；NC+LPS组白细胞介素（Il）-6、Il-1β和肿瘤坏死因子α（Tnf-α）的表达（分别为8.50±0.16、5.56±0.20、3.44±0.16）均显著低于siRNA-Jmjd3+LPS组（分别为14.63±0.48、8.55±0.10、11.72±0.58）（均P<0.01）。DMSO+LPS组Arg1、类几丁质酶3样分子（Ym1）、Il-10的表达（分别为0.82±0.01、0.35±0.16、1.47±0.11）均显著高于GSK-J4+LPS组（分别为0.55±0.03、0.22±0.21、0.51±0.11）（均P<0.01）；DMSO+LPS组Il-6、Il-1β、Tnf-α的表达（分别为2.03±0.13、3.63±0.14和4.06±0.03）均显著低于GSK-J4+LPS组（分别为2.69±0.16、15.04±1.15、4.36±0.10）（均P<0.01）。体内实验结果发现，抑制JMJD3加剧了小鼠实验性牙周炎的骨丧失，增加了小鼠炎症牙周组织中巨噬细胞的M1极化，降低了M2极化。丝线结扎+生理盐水组的颊侧釉质牙骨质界至牙槽嵴顶的距离（CEJ-ABC）、腭侧CEJ-ABC及M1/M2型巨噬细胞比值［分别为（0.26±0.03）、（0.24±0.01）mm和0.35±0.10］均显著低于丝线结扎+GSK-J4组［分别为（0.34±0.04）、（0.30±0.05）mm和2.50±0.58］（t=3.65，P=0.006；t=2.67，P=0.049；t=7.31，P=0.004）。 结论 单细胞测序及体内外实验验证JMJD3在牙周炎牙周组织中表达上调，JMJD3可能通过调控巨噬细胞极化抑制牙周炎的牙槽骨破坏，从而在牙周炎症过程中发挥保护作用。

椎前间隙位于咽后壁和椎体之间，上至鼻咽、下通胸腔、左右横贯，感染至此可迅速扩散。拔牙术后感染是牙拔除术后的常见并发症，但是拔牙术后椎前间隙感染国内尚少见报道。本文报道了1例阻生牙拔除术后椎前间隙感染病例，患者为21岁女性，局部麻醉下拔除28、38，术后第7天自觉呼吸困难，影像学检查提示颌面颈部及上纵隔感染，经广泛切开引流及抗感染治疗后顺利出院。本病例强调了拔牙术后椎前间隙感染的潜在生命安全威胁，旨在为口腔颌面外科医师提供参考。

本文报道1例上颌前牙区不同时期形成的3颗额外牙病例，其中2颗为迟发性额外牙。随访5年，通过及时干预，消除了额外牙对邻近切牙发育及萌出的不利影响。本文探讨了额外牙的病因及上颌前部额外牙的拔除时机，以期为临床提供参考。

地舒单抗是一种全人源单克隆抗体，用于预防恶性肿瘤骨相关事件和治疗骨折高风险的骨质疏松。2019年，地舒单抗于我国获批上市后，地舒单抗引发的药物相关性颌骨坏死（DRONJ）也日益受到关注。DRONJ与双膦酸盐引发的药物相关性颌骨坏死类似，多发生于拔牙术后，表现为颌骨裸露坏死、流脓、颌面部肿胀及疼痛等，严重影响患者生活质量。但DRONJ的拔牙围手术期管理策略与双膦酸盐相关性颌骨坏死不同。本文从口腔卫生保健、抗生素药物应用、围手术期停药和手术策略选择等方面，总结DRONJ高危患者的拔牙围手术期管理策略，旨在为口腔外科医师应对使用地舒单抗患者的拔牙手术提供参考。

种植修复是常用的牙缺失修复方式。良好的种植体周围软组织是预防种植修复生物学和美学并发症的重要屏障。临床上多采用骨嵴上软组织高度、黏膜厚度和角化黏膜宽度等种植体周围软组织表型指标描述种植体周围软组织的质量。不同的软组织表型可通过改变软硬组织改建或炎症反应，影响种植修复效果的稳定。本文对近年种植体周围软组织表型对种植体周围软硬组织改建和炎症反应影响的研究进展进行综述。

口腔是人体的第二大微生物库，含700多种微生物。牙周微生物是口腔微生物的重要组成部分。牙菌斑生物膜作为牙周病的始动因子，富含多种口腔微生物。牙周组织复杂的解剖结构使其具有更高的牙周微生物群丰度。越来越多的证据显示，牙周微生物群不仅与口腔疾病密切相关，也在口-脑交互中起重要作用。牙周微生物群失调可能促进神经退行性疾病，包括阿尔茨海默病、帕金森病、多发性硬化的进展。本文回顾了牙周微生物群在口腔和大脑之间的双向作用，即牙周微生物作为桥梁参与两种疾病之间的相互作用，列举了牙周微生物群失调诱发和加重神经退行性疾病的流行病学和生物学证据，并分析其可能的机制。阐述维持牙周微生物稳态在神经退行性疾病预防和治疗方面的积极意义，以期为神经退行性疾病的发病机制和治疗方法提供新思路和新见解。

培养掌握规范化牙周诊疗技术的口腔全科医师，有利于预防和控制牙周疾病，提高我国民众口腔健康水平。手工龈上洁治术是牙周基础治疗的重要基本功，是每位口腔全科医师都应该掌握的牙周基础治疗能力。本文从为何要做好手工龈上洁治和如何规范开展手工龈上洁治教学训练入手，展开牙周病诊治基本功训练的第一篇章，以期为促进我国牙周病学教学的规范化发展提供参考。

牙隐裂是始于牙冠并可向龈下区域延伸的牙体不完全折裂。隐裂纹的隐匿性和复杂性给临床诊断、治疗及预后评估带来挑战。本文阐述了牙隐裂诊断、治疗及预后评估的研究进展，并提出牙隐裂诊断流程和临床干预策略，以期为临床诊疗和研究提供参考。