2019年 · 第54卷第09期

开展牙髓微创生物治疗，保存牙髓活力，预防根尖周疾病，提高患牙远期存留率，是当代牙髓治疗学的发展趋势。活髓保存治疗方法中，直接盖髓术以其较小的侵入性、可最大程度保持暴露牙髓完整性的特点，达到以微创生物治疗手段改善患牙远期疗效的目的。近年来，随着牙髓组织病理学、牙髓生物学的发展以及治疗手段的优化和新型盖髓材料的研发，应用直接盖髓术的治疗取得阶段性进展。本文重点阐述直接盖髓术的适应证变迁、预后影响因素及未来发展趋势，旨在为牙髓损伤的微创生物治疗提供循证依据和参考。

牙髓坏死的患牙实现牙髓再生是目前牙体牙髓病临床治疗的探索热点，对于牙根未发育完成的年轻恒牙，采用血运重建术可部分实现牙髓再生和牙根继续发育成熟的目的。如何规范地开展此项技术提高疗效值得探讨，本文对牙髓再生技术中临床开展最广泛且获得一定疗效的牙髓血运重建技术的适应证选择、治疗前的准备、治疗步骤以及疗效评价等方面进行论述。

口腔锥形束CT是一种新型的三维数字影像技术，可提供牙齿及其周围组织的准确解剖信息，有助于临床诊断和治疗决策。本文结合研究文献和临床工作，分析锥形束CT在牙髓根尖周病诊治过程中的具体应用，提出对锥形束CT伪影、辐射剂量、解读责任等问题的思考。介绍相关指南性文件，促使临床医师认识到锥形束CT的局限性，其既非二维X线检查手段的替代，也不能作为临床常规检查手段，以期为锥形束CT的合理应用提供参考。

根管治疗术是目前治疗牙髓病和根尖周病最常用的有效方法。由于根管系统的复杂性、根管外细菌生物膜及真性囊肿的存在，根管治疗术等非手术方法并不能治疗所有的牙髓病和根尖周病，此时需要联合应用根管外科手术。显微根管外科借助显微镜的放大和照明功能，使用显微器械和超声工作系统以及生物活性材料进行根管外科手术，精确、微创、疗效高。本文详细论述了显微根管外科的适应证、禁忌证、临床策略以及本领域的新进展。

根管预备是根管治疗术中的重要环节，也是保证疗效的关键步骤。根管预备包括根管清理和根管成形，为严密的根管充填创造良好的条件。由于根管系统的复杂性和根管的不可视性，根管机械预备过程中容易出现根管内台阶、偏移、髓室底或根管壁穿孔、器械分离、术后疼痛等并发症。了解根管机械预备并发症的发生原因和处理方法，有助于临床有效预防和处理并发症，减少并发症造成的损伤及其不良后果。本文对根管机械预备常见并发症的原因、预防及处理方法进行系统回顾和分析，以期提高临床医师对根管机械预备并发症的认识。

有关牙体修复的临床研究需要一个完善的评价系统对修复体质量进行评价。2007年Hickel等提出修复体临床评价标准。该标准从美学、功能、生物学3个方面，对修复体折裂与固位、表面光泽度、边缘适应性、继发龋及术后敏感等16项指标进行评价。该标准已被世界牙科联盟（World Dental Federation，FDI）接受和批准作为FDI评价标准。鉴于FDI评价标准的实用性、灵敏性和标准化，越来越多的临床研究采用此标准评价修复体质量和寿命。本文对牙修复体的FDI评价标准和应用前景进行了介绍。

复合树脂粘接修复技术是目前牙体修复的主要治疗手段和材料。随着高分子化学材料的进展，复合树脂材料的性能、特点以及应用范围发生了很大的改变。本文在原有指南的基础上组织专家结合材料的性能特点，就复合树脂修复技术的适应证、操作规范和注意事项达成新的共识。

目的 初步评价三维打印个性化钛网联合引导骨再生术修复牙槽骨缺损的临床效果。 方法 选择2018年1月至6月于重庆医科大学附属口腔医院种植科就诊的6例牙槽骨缺损患者（男性4例，女性2例，年龄18~27岁，平均23.3岁）。根据患者锥形束CT数据，综合种植体周围骨量要求、牙槽骨形态、软组织状况等因素设计个性化钛网并进行三维打印。术中取自体骨与骨替代材料混合，联合个性化钛网进行骨增量。所有患者术后1、3、6个月复查，观察是否出现钛网暴露等并发症；术后6~9个月评估骨增量效果：将钛网取出后锥形束CT与术前锥形束CT对比，测量增加的骨高度与骨宽度并计算骨增量体积。 结果 术后1周2例患者出现钛网暴露，术区均未出现明显感染，无提前取出钛网的病例。6例患者骨宽度增加1.75~7.54 mm（平均3.58 mm），骨高度增加0.91~11.80 mm（平均3.37 mm），骨增量体积为247~676 mm3（平均503 mm3），术后6~9个月恢复的牙槽骨骨量利于后期种植体植入。 结论 个性化钛网联合引导骨再生术可修复牙槽骨缺损，临床效果良好，但还需进一步探索更适宜的设计方案以解决或延缓钛网暴露的问题。

目的 探索手术机器人辅助下经耳后发际内切口行肩胛舌骨肌上淋巴结清扫术（简称颈清术）的可行性。 方法 选择2017年9月至2018年12月就诊于解放军总医院海南医院口腔科的口腔癌患者20例，年龄平均54.8岁，男性18例，女性2例，对其中8例患者设计经耳后至发际内的角形切口，安置手术机器人机械臂系统，按手术通路的远近顺序依次清扫颈部Ⅱb、Ⅱa、Ⅲ、Ⅰb、Ⅰa区（机器人手术组）；剩余12例患者行常规切口颈清术（常规手术组）。比较两组手术时长、出血量及淋巴结检出数量等指标。 结果 机器人手术组8例患者颈清术均安全完成，手术时间（4.5±1.0）h，显著大于常规手术组[（2.5±1.0）h，P<0.05]；出血量30.0（27.5）ml，显著小于常规手术组[100.0（87.5）ml，P<0.05]；检出淋巴结（23.6±5.2）个，与常规手术组差异无统计学意义[（22.8±6.0）个，P>0.05]。机器人手术组术后无继发性出血，无术区神经损伤症状，无皮瓣坏死或延迟愈合。 结论 机器人辅助下耳后发际内切口的颈清术可顺利完成，该术式出血量少、疤痕隐蔽，且淋巴结检出数量、并发症与常规术式无明显差别；但手术时间较长。

目的 探讨仙茅苷对MG63细胞成骨分化的调节以及对骨质疏松小鼠的保护作用。 方法 采用甲基噻唑基四唑（methyl thiazolyl tetrazolium，MTT）法检测仙茅苷对地塞米松或H2O2处理的MG63细胞存活率的影响，每种处理均分为6组：空白对照组、空白给药组（5.0 μmol/L仙茅苷）、模型组（地塞米松或H2O2处理组）、低剂量给药组（地塞米松或H2O2+1.0 μmol/L仙茅苷）、中剂量给药组（地塞米松或H2O2+2.5 μmol/L仙茅苷）、高剂量给药组（地塞米松或H2O2+5.0 μmol/L仙茅苷），每组样本量为10。蛋白质印迹法检测0、1.0、2.5和5.0 μmol/L仙茅苷孵育1、7和14 d后MG63细胞成骨分化相关蛋白[Ⅰ型胶原、整合素β1、成骨细胞特异性转录因子（Osterix）、骨钙蛋白和骨桥蛋白]的表达，每组每个时间点样本量为6。将实验小鼠分为4组：空白组、骨质疏松模型组（地塞米松处理）、仙茅苷低剂量组（地塞米松+5 mg/kg仙茅苷处理）和高剂量组（地塞米松+45 mg/kg仙茅苷处理），每组20只；各组相应处理后对4组小鼠进行胫骨HE染色，计数破骨细胞数量，酶联免疫吸附测定法检测血清中氧化相关因子水平。 结果 MTT结果显示，与空白对照组[（100±3.7）%]相比，地塞米松制备的模型组细胞存活率减小至（44.1±5.7）%（P<0.05），相应高剂量给药组细胞存活率恢复至（79.7±3.8）%；H2O2处理后的模型组细胞存活率减小至（59.1±4.7）%（P<0.05），相应中剂量给药组细胞存活率恢复至（80.8±3.5）%。蛋白质印迹法结果显示，与0 μmol/L仙茅苷处理相比，1.0、2.5和5.0 μmol/L仙茅苷孵育1、7和14 d后MG63细胞Ⅰ型胶原、整合素β1的表达均显著增加（P<0.05），孵育1 d后Osterix和骨钙蛋白的表达均显著增加（P<0.05）；而与0 μmol/L仙茅苷处理相比，1.0、2.5、5.0 μmol/L仙茅苷孵育7和14 d后MG63细胞骨桥蛋白的表达差异均无统计学意义（P>0.05）。与空白组相比，骨质疏松模型组小鼠胫骨破骨细胞数量增加；仙茅苷低剂量和高剂量组小鼠胫骨骨皮质更连续且破骨细胞数量减少；与空白组相比，骨质疏松模型组小鼠活性氧显著增加（P<0.05），超氧化物歧化酶、过氧化氢酶显著减小（P<0.05）。与骨质疏松模型组相比，仙茅苷低剂量组和高剂量组小鼠活性氧均显著减小（P<0.05），超氧化物歧化酶、过氧化氢酶均显著增加（P<0.05）。 结论 仙茅苷通过增加成骨分化相关蛋白表达促进MG63细胞分化，同时对地塞米松诱导的骨质疏松小鼠有一定的治疗作用。

器械分离是根管治疗中常见的并发症。当分离器械完全超出根尖孔时，分离的器械为异物，其上常伴有细菌和牙本质碎屑，可能会产生炎症反应，从而影响疗效。本文报道的病例为左上第一磨牙在初次根管治疗过程中发生器械分离且分离器械完全超出根尖孔，随访观察发现根尖周病变持续存在，随后采用显微根尖外科手术取出根尖外分离的器械并清除感染，最终获得良好疗效。

石墨烯衍生物具有良好的理化性能和优异的生物相容性，是一种新兴的生物活性材料。研究发现石墨烯衍生物能够改善生物材料的力学性能，并且促进成骨相关细胞的黏附、增殖和分化，从而促进种植体-骨结合和骨缺损的修复，这使其成为骨组织再生领域的研究热点。本文就石墨烯衍生物促进骨再生作用的机制及其在口腔领域的应用进行综述，为石墨烯衍生物在基础及临床研究中的应用提供理论依据。

根管机械预备是通过金属器械对根管壁进行机械切割和扩锉，去除根管内的有形物质和根管壁的感染组织，达到根管清创的目的；同时，通过对根管塑形，为化学冲洗和后续根管充填创造空间条件。在机械预备过程中，充分了解所用器械的特点，掌握技术要点，并根据根管解剖条件和感染程度，进行规范操作，方能做到适度切割，安全预备，实现根管清理和成形的目标。根管机械预备讲座分为两部分，本文重点讲解根管系统解剖的复杂性对根管预备的影响、手动器械的操作手法和根管预备的重要指标。