2023年 · 第39卷第10期

目的 总结Rastelli手术中应用冷冻保存同种带瓣管道的中远期结果，探索影响管道衰败和再次干预手术的危险因素。 方法 2002年4月至2013年12月，应用冷冻保存的同种带瓣管道完成52例Rastelli手术并长期随访，其中男36例，女16例，手术中位年龄4岁(3~14岁)，中位体质量14 kg(10~36 kg)。术中应用同种主动脉瓣管道30例，肺动脉瓣管道22例，根据同种带瓣管道直径的大小分为3组：组Ⅰ(16 mm)22例，组Ⅱ(16~20 mm)22例，组Ⅲ(≥20 mm)8例。术后随访同种带瓣管道衰败的发生时间和病理改变。 结果 术后随访中位时间12年(7~18年)，所有患儿随访中都出现不同程度的同种带瓣血管衰败，衰败的主要病理改变是管道狭窄。37例患儿因为同种带瓣管道严重衰败接受右心室流出道再次重建手术，两次手术中位间隔时间12年(9~18年)。单因素统计学分析结果显示，影响同种带瓣血管术后发生衰败时间的危险因素是手术年龄<5岁(P<0.001)，同种带瓣管道的直径大小(P<0.001)，Rastelli手术后右心室/主动脉压比值>0.5(P＝0.002)。影响再次干预手术的危险因素只有手术年龄<5岁。 结论 对于小年龄的患儿，选用偏大号的同种带瓣管道，采用Gore-Tex人工血管与扩大的右心室切口吻合，可以延迟管道衰败和再次干预手术的时间。

目的 探讨应用J-Valve瓣膜经心尖导管主动脉瓣置换术(TA-TAVI)治疗低冠状动脉开口的主动脉瓣狭窄患者的早期临床疗效安全性和有效性。 方法 回顾性收集2020年1月至2022年4月在首都医科大学附属北京安贞医院瓣膜外科诊疗中心行TA-TAVI治疗的冠状动脉开口高度≤ 10 mm的主动脉瓣狭窄患者20例，所有患者均经术前影像学筛选。术前行冠状动脉保护5例：其中3例为冠状动脉开口高度低于5 mm；2例为冠状动脉支架置入术后，支架内狭窄<50%，且冠状动脉开口位置低于8 mm。分析TA-TAVI术后并发症、病死率及心功能预后情况。 结果 20例中男5例，女15例。全组平均(73.00±6.20)岁。经胸超声心动图提示所有患者均为主动脉瓣重度狭窄，心功能(NYHA分级)Ⅲ－Ⅳ级占85%，其中主动脉瓣狭窄伴关闭不全患者比例达80%。主动脉根部CT三位成像测定患者平均冠状动脉开口高度：左冠状动脉开口高度(LCA)(9.07±3.70)mm，右冠状动脉开口高度(RCA)(11.39±3.00)mm；其中冠状动脉开口高度≤5 mm 3例(7.5%)，5~8 mm 5例(12.5%)，8~10 mm 16例(40.0%)。平均主动脉窦(valsalva)部直径：左(30.06±5.90)mm；右(28.50±5.68)mm；无(29.96±6.15)mm。所有患者手术均经心尖导管成功置入J-Valve瓣膜，以23号为多，同期行体外循环(CPB)辅助2例，术后置入永久起搏器2例，无中度及以上瓣周漏。全组患者术前与术后24 h肌钙蛋白I差异无统计学意义(P>0.05)，肌红蛋白差异有统计学意义(P<0.05)。5例冠状动脉保护患者术后监测冠状动脉血流3级，术后均未行冠状动脉支架置入术，无术中及术后冠状动脉阻塞患者，无30天内死亡。TA-TAVI术后30天疗效可，并发症发生率低，心功能预后良好。 结论 使用J-Valve经心尖导管主动脉瓣置换治疗低冠状动脉开口的主动脉瓣狭窄患者是安全有效的。

目的 探讨各种类型主动脉瓣下狭窄(subaortic stenosis, SAS)患儿在行外科手术治疗后，再次出现左心室流出道梗阻及瓣膜功能受累的预后情况及风险分析。 方法 回顾性纳入于2016年1月至2019年12月在阜外医院进行开胸主动脉瓣下狭窄手术的18岁以下患儿。排除同时合并肥厚型梗阻性心肌病的患儿。首次SAS手术及后续每次随访的详细手术记录和病历、超声心动图资料由两位心外科医师提取、电话随访、背靠背分析，并达成一致意见。复发性SAS为SAS外科治疗1个月后左心室流出道压差30 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。 结果 共137例患儿纳入研究。患儿SAS手术时中位年龄4.6岁(3个月~17.8岁)。平均随访4.36年(3.2~5.7年)后，中位30例患儿在随访中复发左心室流出道梗阻，复发率21.9%，7例(5.1%)患儿行二次手术治疗。二次手术后，截至最近回访时间，7例患儿均未再复发。对比未复发组，复发组患儿手术时年龄更小(P＝0.0443)，体表面积更小(P＝0.0485)，住院时间更长(P＝0.0380)。Cox多因素分析中，如果仅考虑术前变量，较早术后复发的独立危险因素是超声心动图左心室流出道压差峰值高于50 mmHg(HR＝5.25，P＝0.001)，BSA<0.9(HR＝2.5，P＝0.023)，以及瓣下狭窄长度大于或等于5 mm(HR＝2.29，P＝0.050)。若同时考虑术前和术中变量，术前左心室流出道压力峰值高于50 mmHg(HR＝4.91，P＝0.002)和术中从主动脉瓣上剥离隔膜(HR＝3.23，P＝0.010)是术后复发的独立危险因素。 结论 主动脉瓣下狭窄术后复发左心室流出道梗阻较为常见，术后定期复查超声心动图对于判断患儿是否需要再次手术干预十分重要。SAS术后复发左心室流出道梗阻主要与瓣下狭窄长度，SAS累及主动脉瓣，患儿手术时年龄相关。因此，需对高危患儿进行术后定期随访，及时二次干预。

目的 总结合并肠系膜灌注不良的急性Stanford A型主动脉夹层患者的治疗策略及结果。 方法 回顾南京市第一医院2019年1月至2022年9月接受急诊手术治疗的321例急性Stanford A型主动脉夹层患者资料，根据术前主动脉CTA结合腹部临床症状筛选出13例合并肠系膜灌注不良的患者。记录患者的基本信息、术前的合并症及特定并发症。评估临床结果，包括术后胃肠道并发症、其他并发症、住院期间病死率以及晚期结局等，进而分析治疗策略。 结果 2例在杂交手术室采用肠系膜上动脉血运重建优先策略；11例采用中心主动脉修复优先策略，其中2例完成中心修复后行肠系膜上动脉造影。13例患者均行全弓替换术。2例肠系膜血运重建优先患者术后未出现胃肠道并发症；11例中心修复优先患者中8例出现不同程度胃肠道并发症，其中2例接受额外的胃肠道开放手术。6例住院期间死亡；7例生存患者出院后随访，目前仍生存。 结论 合并肠系膜灌注不良的急性A型夹层患者，建议优先重建肠系膜上动脉血供随后立即行中心主动脉修复，对于因合并冠状动脉、脑灌注不良或血流动力学不稳定而优先行中心修复的患者，术后需行肠系膜上动脉造影评估。

目的 通过漏斗胸患儿Nuss术后钢板置入期间胸廓外形矫形评价，探讨并分析Nuss术前相关因素对术后矫形评价的影响。 方法 2012年4月至2019年4月，西安市儿童医院接收Nuss手术的漏斗胸患者159例，年龄3.2~17.0岁，平均(6.8±3.4)岁；男124例，女35例；Haller指数2.7~7.5，平均(4.0±1.0)；其中6例(4%)术后胸廓外形矫形评价差，男5例，女1例；23例(14%)术后胸廓外形矫形评价良，男16例，女7例；130例(82%)术后胸廓外形矫形评价优，男103例，女27例。随访至少2年。回顾性分析术后胸廓矫形评价与患儿的年龄、性别、Haller指数、手术中钢板放置的方式、漏斗胸对称与否的关系，并采用t检验和χ2检验对其进行统计学分析。 结果 漏斗胸术后胸廓矫形评价与漏斗胸分型统计学分析显示差异有统计学意义(P＝0.001)，即不对称漏斗胸术后矫形评价差；患者性别、Haller指数、手术中钢板放置方式差异无统计学意义(P>0.05)；但随着年龄减小，矫形评价逐渐变差，随着Haller指数增加，矫形评价开始变差。 结论 不对称漏斗胸患儿是Nuss术后钢板置入期间矫形评价差的主要风险因素，特别是小年龄患儿和Haller指数较大的患儿。

目的 探讨远隔缺血预处理联合后处理(RIPC+RIPostC)对体外循环(CPB)下心脏瓣膜置换术患者术后谵妄(POD)的影响。 方法 招募于本院手术室接受择期CPB下心脏瓣膜置换术的患者80例，年龄44~64岁，依据随机数字表法将其分成对照组(C组)和处理组(R组)，每组40例。R组患者于CPB开始前30 min实施RIPC，并于CPB结束前30 min实施RIPostC。具体处理措施：患者下肢绑好充气式袖带，充气加压直至压力为200 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，保持5 min，随后袖带完全放气直至压力为0；5 min后再次充气加压，如此进行3个循环；C组将袖带绑于患者下肢，但不进行充气及放气操作。分别于术前1天及术后第1、3天时抽取外周静脉血并测定血常规。术后3天内采用重症监护室(ICU)意识障碍评估法(CAM-ICU)进行POD的评估。神经认知测试在术前、出院时和术后3个月进行，术后认知功能障碍(POCD)和痴呆症(AD)的评估采用简易精神状态检查量表(MMSE)，并排除术前<24分的患者。记录术中及术后任何不良事件包括窦性心动过缓或低血压/高血压、术后感染等。记录住院时间及90天病死率。3个月后，使用问卷收集与睡眠有关的数据、生活质量、焦虑和疼痛。 结果 两组术后第1、3天时白细胞计数、中性粒细胞计数和中性粒细胞百分比较术前1天时的均增高，但R组均显著低于C组(P<0.05)。C组共有13例患者(32.5%)在术后第3天内发生POD，27例患者(67.5%)未发生POD，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。R组共有5例患者(12.5%)在术后3天内发生POD，35例患者(87.5%)未发生POD。术后90天随访时，MMSE评分与基线相比差异无统计学意义(P>0.05)。术后共有4例(10%)患者出现神经认知功能障碍。两组间POCD发生率差异无统计学意义(P>0.05)。术中心动过缓或低血压/高血压、术后感染等不良事件发生率在两组间均接近，差异无统计学意义(P>0.05)。在术后90天的随访期内，两组均无患者死亡。两组在术后住院时间方面差异无统计学意义(P>0.05)。使用EQ-5D问卷对两组患者的生活质量进行评估，结果显示，两组患者差异无统计学意义(P>0.05)。术后3个月，两组间的睡眠质量差异无统计学意义(P>0.05)。 结论 RIPC+RIPostC可减低CPB下心脏瓣膜置换术患者炎症反应，降低POD发生率，改善术后生活质量。

目的 比较肺叶切除术和肺段切除术治疗早期非小细胞肺癌(NSCLC)对患者预后的影响。 方法 相关文献来自Pubmed、Web of science、EMBASE、The Cochrane Library、CNKI、CBM、VIP和万方等数据库。从纳入的研究中直接提取或间接计算肺段切除术组与肺叶切除术组的相关数据。 结果 2001年至2022年间发表的30项研究，共纳入12 227例患者。与肺叶切除术相比，肺段切除术对术前CT影像确定为≤2 cm的NSCLC患者的3年总生存率(OS)有显著益处(OR＝0.86，95%CI：0.75~1.00，P＝0.05)，患者的5年OS(OR＝0.91，95%CI：0.76~1.09，P＝0.30)和10年OS(OR＝1.22，95%CI：0.67 ~2.21，P＝0.51)差异无统计学意义。患者的3年无进展生存率(PFS)(OR＝0.87，95%CI：0.67~1.13，P＝0.30)和5年PFS(OR＝0.87，95%CI：0.69~1.10，P＝0.26)差异无统计学意义。亚组分析中，患者的3年及5年肺癌特异性生存率(LCSS)差异无统计学意义。 结论 在≤2 cm的ⅠA期周围型NSCLC手术的比较中，肺段切除术在远期生存率及无进展生存期均展现其非劣性，或许可作为推荐的手术选择。但10年远期生存率及实性成分分析，仍需进一步随机对照研究及更长时间的回顾性分析。

报道2例右上腔静脉缺如伴永存左上腔静脉、房间隔缺损的病例。病例1术中偶然诊断；据此经验，病例2术前应用对比增强计算机断层血管造影明确解剖诊断。2例体外循环分别采用了不同的静脉置管策略，病例2同时存在右心耳血栓形成，术中予以清除。

53岁女性患者，2020年8月行胸部CT检查发现右肺下叶背段支气管内实性结节。纤维支气管镜下检查取组织活检，病理检查示平滑肌瘤。随后行支气管镜下介入治疗切除肿瘤，术后病理检查明确为原发性支气管平滑肌瘤。随访2年，患者无不适，复查胸部CT未见肿瘤复发。

开放手术是目前治疗胸腹主动脉瘤(thoracoabdominal aortic aneurysm，TAAA)的金标准，而主动脉腔内修复手术(endovascular aortic repair，EVAR)也已广泛开展。由于其涉及供应内脏器官的重要分支，治疗TAAA的技术体系尤为复杂。不过，随着更新的、低廉、灵活的支架系统的出现，全腔内修复技术变得更加可行，也更具吸引力。对于年轻和低危患者，选择开放手术还是腔内治疗方式仍存在争议。尽管微创腔内技术有诸多优点，但EVAR会带来更多脊髓损伤的风险，当其特有并发症——内漏发生之后可能需要二次腔内介入修复，而且EVAR术后远期耐久性尚不明确。本文就TAAA的开放与腔内治疗进行综述，介绍了开放手术和腔内修复的发展、各型支架的优劣，探讨在治疗TAAA时如何选择更适合患者的术式，为临床医师提供治疗参考。