2022年 · 第38卷第08期

目的 总结二尖瓣成形术治疗婴儿二尖瓣病变的手术经验及效果。 方法 回顾性分析2010年6月至2020年6月收治的140例婴儿二尖瓣病变患儿的临床资料。其中男62例，女78例，体质量(6.4±1.4)kg，年龄(196.6±80.1)天，其中中度以上二尖瓣关闭不全131例，二尖瓣狭窄9例。CarpentierⅠ型48例，Ⅱ型45例，Ⅲ型47例。记录围手术期及随访相关临床资料，分析二尖瓣成形手术的治疗效果和预后影响因素。 结果 140例患儿均在体外循环下完成二尖瓣修复术，同期修复合并心脏畸形。体外循环(79.1±41.9)min，主动脉阻断(46.8±20.0)min，早期死亡7例(5%)。术后监护室滞留(5.6±4.8)天，呼吸机辅助呼吸(74.2±149.8)h，术后二尖瓣轻度反流48例，轻－中度反流53例，中度反流32例，中－重度反流6例，重度反流1例，术后无二尖瓣狭窄。随访6~126个月，远期死亡3例，再手术11例，5年免于中度以上二尖瓣反流率81.2%。针对术后死亡或出现中度以上二尖瓣反流的多因素危险因素分析，长时间体外循环以及术后中度以上二尖瓣反流为其相关危险因素。 结论 二尖瓣成形手术能有效改善婴儿二尖瓣反流及狭窄问题，体外循环时间短、术中取得较好的瓣膜成形效果的患儿预后较好。对Carpentier Ⅰ型的患儿，仅行二尖瓣瓣环环缩可取得较好的成形效果，而对Ⅱ型及Ⅲ型，应因材施治，处理瓣膜各层次存在的问题，并附加瓣环环缩术。

目的 总结单手术组1年完成二尖瓣手术的临床资料，探讨二尖瓣成形术病因学特点、成形方法、成形效果、手术入路及术后早期结果，分析收治各类二尖瓣疾病流行病学变化趋势。 方法 回顾性分析2021年1月至2021年12月在解放军总医院第一医学中心心脏大血管外科由同一术者在单手术组完成的二尖瓣手术共209例。二尖瓣手术占同期本组全部手术53.6%。男100例(47.8%)，女109例(52.2%)；年龄11~85岁，平均(53.5±15.2)岁，心功能(NYHA分级)Ⅱ级121例(57.9%)，Ⅲ/Ⅳ级88例(42.1%)。其中二尖瓣成形术152例(72.7%)，二尖瓣置换术57例(27.3%)。 结果 152例二尖瓣成形术中采用全胸腔入路117例(77%)。术中应用成形环145例(95.4%)，其中Physio Ⅱ成形环118例(81.4%)，应用Gore-Tex人工腱索89例(58.6%)共145条，瓣叶成形15例(9.9%)，缘对缘技术2例(1.3%)，交界成形34例(22.4%)，腱索及乳头肌劈开15例(9.9%)。退行性变成形率100%，风湿性心脏病成形率48.1%。术后1周左右复查超声心动图，二尖瓣无或微量反流91例(59.9%)，轻度反流58例(38.2%)，中度反流3例(2.0%)。术后全因死亡2例(1.3%)，无成形效果不良再次手术患者。 结论 本中心退行性二尖瓣病变已成为收治二尖瓣疾病首位，风湿性二尖瓣病变比例下降，退行性二尖瓣病变具有极高的成形率，风湿性二尖瓣病变由于其特殊的病理解剖特点，成形率相对较低。大部分二尖瓣成形术可经全胸腔镜方式完成。由经验丰富的术者应用二尖瓣成形环结合Gore-Tex人工腱索能够取得满意的成形效果。

目的 探讨中度缺血性二尖瓣反流(IMR)行冠状动脉旁路移植术(CABG)的外科手术策略，明确CABG术同期是否行二尖瓣外科干预(MVS)对此类患者远期预后的影响。 方法 回顾性纳入本中心2013年1月至2018年12月期间接受CABG治疗的连续234例中度IMR患者临床资料，其中男184例，女50例；年龄29~78岁，平均(61.5±8.7)岁。根据是否同期行MVS分为CABG组(108例，单纯行CABG术)和CABG+MVS组(126例，同期行CABG+MVS术)，随访远期心脏事件、全因死亡、主要心脑血管不良事件(MACCE)等终点事件。通过倾向性匹配评分建立匹配队列进行统计分析。 结果 倾向性匹配评分后建立匹配队列，包含78对患者。生存分析结果显示，CABG+MVS组远期心脏事件及术后新发房颤发生率显著增高(P<0.05)，而两组间全因病死率、心源性病死率、MACCE事件发生率差异无统计学意义(P>0.05)。Cox回归分析结果显示，同期行CABG+MVS术是远期心脏事件及术后新发房颤的危险因素。亚组研究结果显示，对于术前无三尖瓣反流、左心室舒张末期内径>55 mm、左心室射血分数(LVEF)≤0.55的患者，CABG同期行MVS术后发生心脏事件概率更高(P<0.05)。而术前无三尖瓣反流、左心室舒张末期内径>55 mm、LVEF≤0.55、左心房内径≥40 mm的患者，CABG同期行MVS术后发生房颤概率更高(P<0.05)。 结论 CABG术治疗中度IMR患者，无论是否同期行MVS干预二尖瓣，均能改善左心室重塑，两者远期生存率相近。同期行CABG+MVS能保持较低的残留反流量，但远期心脏事件及心律失常发生率较高。更远期的预后需进一步研究明确，此类患者的手术策略应根据具体情况及中心手术质量进行个体化选择。

目的 分析双侧乳内动脉(BIMA)不同的应用方式对冠状动脉旁路移植术(CABG)中旁路移植血管血流的影响。 方法 回顾性分析2018年1月至2020年12月期间在北京大学人民医院心脏外科使用BIMA行CABG的82例患者临床资料，其中男75例，女7例；平均(56.9±9.8)岁。按照BIMA作用左、右冠状动脉靶血管不同，分为双侧组(B组，23例)和左侧组(L组，59例)；按照右乳内动脉(RIMA)是否离断分为原位组(I组，57例)和游离组(F组，25例)。应用瞬时流量测定技术测量旁路移植血管血流各项参数，出院前行冠状动脉CTA检查评价旁路移植血管通畅情况。 结果 围手术期死亡1例(1.22%)。旁路移植血管血流方面，与L组相比，B组中RIMA平均流量更高(P＝0.013)；与F组相比，I组中的左乳内动脉(LIMA)搏动指数值更低(P＝0.007)，RIMA平均流量更高(P＝0.016)，BIMA平均流量总和更高(P＝0.033)，且LIMA出现平均流量<15 ml/min的例数更少(P＝0.023)。出院前复查冠状动脉CTA，1例RIMA到右冠状动脉旁路移植血管闭塞。 结论 使用BIMA行CABG时，尽量使用原位乳内动脉。RIMA用于右冠状动脉比用于左冠状动脉时旁路移植血管血流更佳。BIMA早期通畅性好，是稳定理想的冠状动脉旁路移植物。

目的 总结3D打印辅助体外预开窗技术治疗胸/腹主动脉瘤的临床经验。 方法 2019年8月至2020年11月，我中心收治15例累及内脏动脉的胸/腹主动脉瘤患者，男11例，女4例，年龄57~82(68.26±4.73)岁。根据患者术前CTA测量内脏区动脉、胸主动脉、腹主动脉、双侧髂动脉的直径，选取合适支架，并通过专业软件制作3D打印模型，指导术中体外预开窗位置及开窗直径，实施全腔内修复。 结果 所有手术均一期完成，1例患者中转开腹，手术(200.67±41.00)min，住院(13.47±4.16)天，无死亡、脏器功能衰竭、内漏、截瘫、置入物感染等并发症。 结论 应用3D打印辅助体外预开窗技术治疗累及内脏动脉的复杂胸/腹主动脉瘤方案可行有效，近期效果满意。

目的 探讨中度低温下全弓置换术后发生急性肾损伤并行连续性肾脏替代治疗(CRRT)的危险因素。 方法 2017年10月至2020年3月天津市胸科医院心脏外科收治Stanford A型主动脉夹层，并在中度低温停循环下行全弓置换手术患者121例，其中行CRRT治疗49例(CRRT组)，未行CRRT治疗72例(对照组)。两组均选择中低温脑保护策略，左颈总动脉和无名动脉顺行脑灌注。分析患者基本资料、围手术期情况以及手术过程。 结果 两组患者年龄、性别、吸烟史、饮酒史差异无统计学意义(P>0.10)。两组在主动脉窦部直径和是否同期行Bentall手术差异有统计学意义(P≤0.05)。术后1天，CRRT组患者血肌酐(sCr)较对照组显著升高[(214.04±79.51)μmol/L对(127.32±58.08)μmol/L]。术后2~4天sCr变化趋势不明显。对照组在术后4天sCr较CRRT组显著下降[(264.20±111.76)μmol/L对(104.24±76.00)μmol/L]。主动脉窦部直径、合并Bentall手术、术中红细胞输血量、术中血小板输血量、术中自体血输血量、术中出血与术后是否行CRRT呈正相关(P<0.10)，而术中血浆输血量与术后行CRRT治疗呈负相关(P<0.05)。 结论 Stanford A型主动脉夹层患者术前主动脉窦部直径、合并Bentall手术、术中输血制品和术中出血是术后行CRRT的危险因素。

目的 探讨肺癌术后真性乳糜胸和假乳糜胸的鉴别诊断和不同的治疗方法。 方法 分析2016年1月至2021年12月1 584例非小细胞肺癌的手术患者的临床资料，发现21例真性乳糜胸和8例假性乳糜胸，分析比较其胸腔积液常规生化、乳糜试验、总胆固醇、甘油三酯、总胆固醇/甘油三酯比值，白细胞计数、细菌培养和治疗方法的不同。 结果 肺癌术后真性乳糜胸发病率为1.3%，假性乳糜胸发病率为0.5%；右侧真性乳糜胸占80.9%%，明显高于左侧真性乳糜胸19.1%，差异有统计学意义(P<0.05)。假性乳糜胸均发生在右侧(100%)。真性乳糜胸和假性乳糜胸胸腔积液胆固醇、甘油三酯水平差异有统计学意义(P<0.05)，假性乳糜胸的白细胞计数明显高于真性乳糜胸，差异有统计学意义(P<0.05)。两组治疗前胸腔引流量，术后引流时间以及术后住院时间差异有统计学意义(P<0.05)。真性乳糜胸保守治疗13例，成功率为61.9%,胸导管夹闭术8例，手术率为38.1%；假性乳糜胸全部进行保守治疗，成功率为100%。 结论 遇到肺癌术后乳糜胸除了胸腔积液乳糜试验、常规生化检查，还需检测胸腔积液中的总胆固醇、甘油三酯、总胆固醇与甘油三酯比值，以鉴别真性乳糜胸和假性乳糜胸，胸腔积液中甘油三酯含量高的诊断为真性乳糜胸；胸腔积液中胆固醇/甘油三酯比值>1的诊断为假性乳糜胸，假性乳糜胸一般采用保守治疗。真性乳糜胸根据不同情况采用保守和手术治疗，如连续3天胸腔引流量>800 ml/天或者造成严重水电解质紊乱的，建议行经右胸腔镜胸导管夹闭术。

为探讨"衣领样"新交界重建技术修复二尖瓣交界广泛脱垂病变的优势及可能的不足之处，回顾性分析2016年7月至2021年3月，于本中心通过正中切口或各种微创小切口完成"衣领样"新交界重建技术修复交界广泛脱垂伴严重反流的62例严重二尖瓣反流患者，手术操作均由同一外科医师完成。术后经食管超声心动图评估二尖瓣修复情况，记录围手术期及随访期间死亡及并发症发生情况，经胸超声心动图评估随访期间二尖瓣的功能。62例患者均成功修复二尖瓣，术中经食管超声心动图均提示微量以下反流，无狭窄和SAM现象，舒张期流速峰值均小于1.2 m/s，跨瓣压力差低于5 mmHg(0.665 kPa)，有效开口面积2.8~5.2 cm2。本组55例患者未输血，无死亡，无任何并发症，顺利出院。随访5~60个月无死亡和不良事件，复查超声心动图11例为轻度反流，51例为轻微反流，无SAM现象，无瓣膜狭窄，舒张期流速峰值均不超过1.2 m/s，3个月后均停华法林抗凝。对于交界广泛脱垂的退行性二尖瓣关闭不全患者，"衣领样"新交界重建技术是一种安全有效、成本低、学习曲线短的成形新方法，心外科医师通过简单的培训即可掌握此技术。

先天性双主动脉弓是一种先天性心脏畸形，在胚胎发育过程中，左、右第4对动脉弓均持续存在，导致血管环形成，引起呼吸困难或吞咽困难。胎儿超声心动图作为胎儿期双主动脉弓的可靠诊断方法，心脏血管CTA作为分娩后双主动脉弓的重要诊断手段，对于胎儿期气管未受压迫的双主动脉弓胎儿，分娩后早期手术治疗，效果确切，预后良好。

回顾性分析2017年9月至2019年7月期间1 268例CPB辅助下心血管手术患者临床资料，其中男774(60.19%)例，女512例；年龄31~64岁，平均(47.92±16.55)岁。采用受试者工作曲线法(ROC)定量分析总胆红素(TB)、结合胆红素(CB)和非结合胆红素(UCB)的预测效度。通过计算优化阈值定义与病死率密切关联的临床严重型高胆红素血症，采用logistic逐步回归模型界定导致其发生的围手术期高危因素。结果显示，CB峰值和峰值持续时间的ROC曲线下面积显著高于TB和UCB(P<0.01)。进一步分析发现，术后结合胆红素>150.3 μmol/L(1.7 mg/dl)并持续出现3天以上，且阈值出现在术后第3天及以后可显著增加术后病死率，定义为临床严重型高胆红素血症，其高危因素包括术后机械通气时间、体外循环时间、术前肝病模型评分>12.6、术前肾功能不全、术前房颤、非计划性二次开胸探查、手术方式、使用主动脉内球囊反搏和体外膜肺氧合。总之，心血管CPB术后增高的结合胆红素能有效预测住院病死率，其阈值、持续和出现时间与高胆红素血症的严重程度密切相关。辨别围手术期临床严重型高胆红素血症的高危因素能有效改善患者预后，降低术后住院病死率。

男，68岁。于2020年10月9日以"心脏术后5年，间断胸闷1年，加重1周"为主诉入院，入院后完善检查，诊断为：(1)心脏瓣膜病：二尖瓣生物瓣置换术后；(2)二尖瓣重度关闭不全、三尖瓣中度关闭不全；(3)肺动脉高压重度；(4)心功能保留心衰；(5)心功能Ⅳ级；(6)重症肌无力；(7)消化道出血；(8)气管狭窄；(9)脑梗塞；(10)肺叶切除术后；(11)心房颤动；(12)2型糖尿病。考虑患者一般情况差、病情重、合并症多，于2020年10月21日全麻下行经心尖二尖瓣瓣中瓣置入术，术后患者恢复好，术后7天康复出院。

53岁男性患者，在我院杂交手术室行一站式杂交手术治疗孤立性腹主动脉夹层合并重度主动脉瓣关闭不全，先行腹主动脉腔内支架置入术，置入Endurant Ⅱ ETBF2513C145EE覆膜支架和Endurant Ⅱ ETLW1613C93EE髂动脉短分支支架。随后在体外循环下完成主动脉瓣置换，术中置入23 mm CARBOMEDICS双叶机械主动脉瓣1枚。手术顺利完成，术后第2天拔除气管插管，转回普通病房继续治疗，复查超声心动图、胸腹主动脉CTA，效果满意痊愈出院。随访3个月，一般情况良好。

42岁女性患者，胸部CT检查示左心房内占位性病变。2020年7月在全麻下行姑息性左心房肿物切除术+二尖瓣成形术+三尖瓣成形术。术后病理示(左心房)软骨肉瘤Ⅱ级。术后3个月，患者因心悸2h再次入院，胸部CT示肿物较前增大，诊断肿瘤复发。

肺动脉高压是一种以肺血管重构为主要特征的进展性疾病，最终发展为右心衰竭，严重影响患者生活质量和生命安全。传统药物治疗可以缓解疾病进展，但预后不佳。而间充质干细胞在实验性肺动脉高压和右心衰竭方面被证明有效，是未来的一个重要科研方向。本文就间充质干细胞在肺动脉高压和右心衰竭的研究进展进行综述。

原发性主动脉附壁血栓是一种比较少见的临床疾病，其发病机制尚未明确，除高凝状态为目前公认的危险因素外，其他相关因素也在文献中被提及。主动脉峡部是血栓的好发部位，其原因可能与该处的解剖特点与血流动力学有关。该疾病发病隐匿，并发症凶险，最佳治疗策略目前仍未明确，单纯抗凝治疗、主动脉开放手术与腔内治疗均有成功报道。本文针对原发性主动脉附壁血栓的研究进展进行综述报道。