2022年 · 第38卷第04期

目的 探讨合并冠状动脉受累的急性A型主动脉夹层患者的临床特点、手术方式及预后。 方法 2016年10月至2019年9月于广东省人民医院心脏大血管外科诊断为急性A型主动脉夹层并接受手术治疗的415例患者纳入研究。其中男358例，女57例；年龄(51.2±10.7)岁。根据术中冠状动脉开口探查结果，冠状动脉未受累组342例，冠状动脉受累组73例。通过查阅病区病历系统来收集冠状动脉受累组患者的受累分型、部位及冠状动脉处理方式等资料。同时回顾性地收集两组患者间的术前基线资料、手术资料及预后结果。通过χ2检验、t检验及Mann-Whitney U检验对两组数据进行比较。 结果 冠状动脉受累组结果：73例(17.6%，73/415)合并冠状动脉受累的主动脉夹层患者中，单纯左冠受累者8例(11.0%，8/73)，右冠受累48例(65.8%，48/73)，左冠+右冠同时受累17例(23.3%，23/73)。73例患者的90根冠状动脉受累分型情况：Neri A型47根(52.2%，47/90)，Neri B型33根(36.7%，33/90)，Neri C型10根(11.1%，10/90)。Neri B/C型冠状动脉受累者大多采用人工血管冠状动脉置换或冠状动脉旁路移植治疗。组间比较，相对于冠状动脉未受累组患者，冠状动脉受累组患者术前CK-MB、D-二聚体水平更高，主动脉瓣受累程度更重。手术资料对比提示，冠状动脉受累组患者同期处理主动脉根部的比例更高，手术时间、体外循环时间及主动脉阻断时间更长，破口位于升主动脉及主动脉根部的比例亦更高。冠状动脉受累组病死率明显高于未受累组(12%对4%)，术后更易合并心功能衰竭(5%对1%)和肾功能衰竭(26%对13%)。 结论 相对单纯A型夹层患者而言，合并冠状动脉受累的A型夹层患者更多见于破口位于主动脉近端的夹层患者，同时更易合并严重的主动脉瓣受累。冠状动脉处理方法包括直接缝合固定、冠状动脉置换及冠状动脉旁路移植。其中Neri A型大多可通过直接缝合方式固定冠状动脉开口，Neri B/C型则多需置入人工血管或行冠状动脉旁路移植术治疗。冠状动脉受累患者手术死亡比例更高，术后更易发生心肾功能衰竭。

目的 回顾性总结主动脉夹层再次近端主动脉手术的临床结果和经验。探讨首次手术与再次手术的关系，再次手术指征、体外循环策略、术中技术细节以及术后早中期结果。 方法 2017年4月至2019年12月，28例患者接受29次再次正中开胸近端主动脉手术。全组男23例，女6例；年龄(45.1±12.7)岁。马方综合征15例(15/29，51.7%)，白塞病3例(3/29，10.3%)。患者首次手术方式包括主动脉瓣或二尖瓣置换、Bentall手术和升主动脉替换术，同期孙氏手术和冠状动脉旁路移植。患者再次手术指征为：急慢性A型主动脉夹层远端扩张、近端主动脉瘤、吻合口漏、炎性主动脉病变致瓣周漏、机械瓣功能障碍合并主动脉瘤和主动脉根部脓肿。再次手术方式包括Bentall手术，Cabrol手术，Wheat手术，再植法保留主动脉瓣的根部替换术手术，吻合口漏修补、冠状动脉旁路移植术，全弓替换+支架象鼻置入术(孙氏手术)，升-右股动脉转流，腹主动脉替换。 结果 全部患者住院死亡1例(3.4%)，原因为术后出现严重肺部并发症，双肺实变，急性呼吸窘迫综合征，低氧死亡。术后低心排血量综合症2例(6.9%)，1例经ECMO辅助后痊愈，1例术后半年死亡。术后二次开胸止血3例(10.3%)，肾衰需要透析3例(10.3%)，下肢轻瘫1例(3.4%)，均痊愈出院。随访期间因低心排血量综合症、多脏器衰竭死亡1例，全胸腹主动脉替换1例。1例患者Bentall术后冠状动脉开口瘤样扩张行Cabrol术，术后1年再发A型夹层行再次孙氏手术。 结论 心脏和主动脉手术后的再次主动脉近端手术安全有效，近中期结果良好。术前全面评估，术中顺利开胸和建立体外循环，有效的脏器保护是手术成功的关键。主动脉疾病，特别是马方综合征患者再手术的可能性较大，要严密随访，必要时及时手术，避免主动脉破裂。孙氏手术适于复杂弓部二次手术。

目的 探讨主动脉根部修复术在累及主动脉窦的急性A型主动脉夹层(acute type A aortic dissection，ATAAD)中的疗效。 方法 收集2015年1月1日至2016年12月31日期间因夹层累及主动脉窦且主动脉根部直径小于45 mm而行主动脉根部修复术的ATAAD患者临床资料。入选患者分为夹层累及≤1个主动脉窦(A)和累及>1个主动脉窦(B)两组。通过对两组患者术前基线情况、影像学特征和术后结果的比较，分析主动脉根部修复方法在窦部累及的ATAAD中的有效性。 结果 经过筛选，155例患ATAAD患者纳入研究，其中A组100例，B组55例。两组患者的术前基线情况、住院30天内死亡比例和并发症发生率差异无统计学意义。出院后随访(49.1±14.6)个月，随访期间两组患者的生存率无显著差异(92.0%对89.5%，P＝0.61)。两组患者主动脉根部直径与术前相比无明显进行性扩张，A组(38.1±3.6)mm对(37.9±3.5)mm，P＝0.92；B组(38.4±4.1)mm对(38.3±3.6)mm，P＝0.74。两组患者随访期间的主动脉瓣反流均无明显加重，具有较好的疗效。 结论 主动脉根部修复技术可尝试用于夹层累及1个以上主动脉窦的ATAAD患者，但长期疗效有待进一步研究。

目的 探讨累及主动脉弓部的Stanford B型主动脉夹层患者采用一期杂交手术治疗的临床效果及安全性。 方法 回顾性分析2014年1月至2020年7月在南京医科大学附属南京市第一医院心胸血管外科行一期杂交手术治疗的246例复杂的Stanford B型主动脉夹层患者的临床资料，分析手术效果以及围术期并发症情况，并评价早期随访结果。 结果 本研究246例患者中，男175(71.1%)例，女71(28.9%)例，年龄(57.1±11.2)岁。研究病例分为3组：A组左侧颈总动脉-左锁骨下动脉转流+胸主动脉腔内修复术(TEVAR)166例；B组右侧颈总动脉-左侧颈总动脉转流+左侧颈总动脉-左锁骨下动脉转流+TEVAR，62例；C组去分支技术+TEVAR，18例。246例顺利完成手术(技术成功率100%)；其中A组手术(62±8)min，术后住院(5.2±1.3)天；B组手术(88±12)min，术后住院(6.1±1.8)天；C组手术(236±36)min，术后住院(8.8±2.1)天。1例(0.4%)术后7天死亡，死亡原因为术前脑外伤合并症。随访(30.3±7.1)个月，236例(96%)未见内漏，旁路血管10例(4%)近侧内漏，5例定期随访，5例术后1年内行手术干预(3例行二次TEVAR干预，2例行开放手术)；25例(10.2%)切口血肿，予严密观察及保守治疗后缓解，均未予二次手术干预；二次再干预率为2%(5/246)。旁路血管通畅率99.7% (343/344)。246例患者围术期均未发生截瘫、卒中。 结论 一期行微创杂交手术治疗复杂Stanford B型主动脉夹层近期疗效确切，安全性高。

目的 评估孙氏手术应用弓部阻断技术治疗急性A型主动脉夹层的手术疗效。 方法 2019年5月至2020年4月期间20例急性A型主动脉夹层患者在我院行孙氏手术，男17例(85%)，年龄(49.7±10.9)岁，根据手术方法分为弓部阻断组(10例)和传统组(10例)。比较两组停循环时间、体外循环时间、苏醒时间、插管时间、术后前3天血小板水平、术后12 h出血量及死亡、脑梗死、急性肾功能衰竭的发生情况。剔除年龄大于70岁的患者、术前合并灌注不良综合征或未行孙氏手术的患者。 结果 弓部阻断组在停循环[(4.1±0.6 )min对(17.2±2.6)min，P＝0.001]、体外循环[(158.4±6.8)min对(198.2±12.6)min，P＝0.01]均显著低于传统组。术后苏醒时间[(8.9±2.6 )h对(16.0±7.3)h，P＝0.94]及插管时间[(13.6±2.2)h对(34.1±14.3)h，P＝0.18]非显著性低于传统组。弓部阻断组术后前3天血小板水平均高于传统组，但无统计学差异(P>0.05)。所有病例均存活出院。两组在术后12 h出血量、脑梗、急性肾功能衰竭的发生无显著差异。 结论 弓部阻断技术显著缩短孙氏手术停循环时间，进而缩短脏器缺血时间，提供良好的脑保护、凝血功能及肾脏功能保护，减少术后并发症的发生，是一种安全、可行并有效提高孙氏手术治疗急性A型主动脉夹层疗效的新方法。

目的 介绍非体外循环下采用不中断脑供血的弓部分支动脉优先重建技术和"全脑灌注"优先脑保护行全弓替换术后的早期结果。 方法 2020年6月至2021年3月，本中心采用非体外循环、不中断脑部供血的弓部分支优先重建并全弓支架技术治疗9例Stanford A型主动脉夹层患者。非体外循环、不中断脑部供血的弓部分支优先重建技术：经横断的无名动脉(IA)根部真腔插入24F主动脉插管，连接体外循环动脉端之一，该通路经Y形接头连接14F动脉插管，插入IA腔内保持脑部血供，在非体外循环下，将四分支人工血管的10 mm分支与无名动脉IA吻合，其灌注侧支连接体外循环动脉端之二(单泵双管)，继续为IA供血。同法完成左颈总动脉LCA和左锁骨下动脉(LSCA)的重建。吻合IA和LCA时，其远端供血不中断。弓部三分支吻合完毕后开始转机、降温、阻断升主动脉，完成根部和弓部其他手术操作，下半身停循环期间，全脑低流量灌注。 结果 所有9例患者无死亡、无并发症，均痊愈出院。体外循环(192.4±58.1)min，主动脉阻断(128.3±52.4)min，下半身停循环(29.1±1.3)min，术后清醒时间(8.2±3.7)h。 结论 非体外循环下弓部分支优先重建可提供生理性全脑灌注，缩短体外循环时间和主动脉阻断时间，手术安全有效。

目的 探究成人主动脉弓部手术，体外循环降温温度与术后神经系统预后的相关性。 方法 连续收集北京安贞医院2017年1月至2020年12月，单一术者应用浅-中低温停循环行主动脉弓部手术的患者共118例。根据术中停循环时的膀胱温分为3组：T1组[39例，(25.58±0.64)℃]；T2组[39例，(28.21±0.77)℃]；T3组[40例，(30.95±0.9)℃]。比较组间临床资料，探究术中降温温度与术后神经系统并发症的相关性。 结果 118例患者平均手术、体外循环、阻断、停循环及选择性脑灌注时间分别为6.64 h、188.5 min、104.19 min、23.93 min、28.81 min。全组院内死亡8例(6.78%)，永久性神经系统功能障(PND)13例(11.02%)，短暂性神经系统功能障碍(TND)25例(21.19%)。3组术后死亡比例差异无统计学意义，T3组患者术后TND及PND发生率显著降低(P＝0.042；P＝0.045)。术后24 h引流量及二次开胸止血率均降低(P＝0.005；P＝0.012)。多元回归分析模型下，术中降温温度与术后PND发生率独立相关(OR＝0.51，95%CI：0.27~0.97，P＝0.0389)；分组比较，相对较高的温度是避免术后PND发生的独立保护因素(OR＝0.04，95%CI：0~0.91，P＝0.0434)。 结论 主动脉弓部手术中，浅低温可以降低深低温的并发症发生率，同时可以改善神经系统预后，降低术后PND发生率。

目的 分析急性DeBakey I型主动脉夹层(ADIAD)术前发生肝功能不全(HD)的相关危险因素及预后。 方法 回顾性分析南京鼓楼医院2014年1月至2019年12月急诊行ADIAD手术的810例患者的资料。根据MELD评分，按患者术前是否发生HD分HD组(MELD≥12)和非HD组(MELD<12)。比较术后并发症发生率及病死率。对两组患者围术期指标进行单因素分析，将P<0.5的变量纳入多因素logistic回归分析模型。并对远期随访结果用Kaplan-Meier法进行生存分析比较。 结果 患者年龄(52.4 ± 12.5)岁。术前HD发生率26.5%。HD组术后并发症发生率较非HD组明显升高(98.6%对94.5%，P＝0.011)。术后30天死亡93例，组间差异有统计学意义(HD组20.0%，非HD组8.4%，P<0.001)。多因素logistic回归分析提示入院时高水平肌钙蛋白T(OR＝1.921，P<0.001)和入院时心包压塞(OR＝2.158，P＝0.002)是ADIAD术前发生HD的独立危险因素。 结论 ADIAD术前HD的发生率较高。术前HD能增加术后并发症发生率及病死率。入院时高水平肌钙蛋白T和心包压塞是其发生的独立危险因素。

目的 探讨急性A型主动脉夹层患者术前升主动脉直径大小，对比分析术前血液生物标记物差异，同时评估此部分患者术前升主动脉的直径值对患者短期预后的影响。 方法 收集2018年1月至2020年1月入组于"急性主动脉综合征高危预警及干预研究"项目的641例符合入组条件的急性A型主动脉夹层患者。按照指南推荐的升主动脉直径预防干预值将患者分成两组(组Ⅰ<55 mm，组Ⅱ≥55 mm)，进行术前升主动脉直径大小血液生物标记物差异及升主直径对患者短期预后影响的对比研究。所有患者术前均CT扫描评估升主动脉直径。 结果 本研究中所有急性A型主动脉夹层患者术前升主动脉直径(46.9±9.7)mm，组Ⅰ占84.1%；男性患者较女性更易发生主动脉夹层，且大多数患者的发病年龄在60岁之前；组Ⅱ术前血液炎症指标计数较高；术前组Ⅰ短期生存率较高，但差异无统计学意义。 结论 患者在发生急性A型主动脉夹层时升主动脉直径多在55 mm以下；而且术前升主动脉直径≥55 mm患者血液炎症指标计数高；同时升主动脉直径较小患者的生存率和短期预后较好。

目的 比较米力农和罂粟碱解除非体外循环冠状动脉旁路移植术中乳内动脉痉挛的效果，评价其临床意义。 方法 连续观察2018年4月至2018年12月在首都医科大学附属北京安贞医院行非体外循环冠状动脉旁路移植术200例患者，其中男103例，女97例；年龄46~74岁，平均(59.12±0.49)岁。全部患者存在明显心绞痛症状，冠状动脉造影结果均显示三支病变，均使用左乳内动脉(LIMA)与左前降支(LAD)吻合。依据解除乳内动脉痉挛方式随机分为4组，每组50例，分别为罂粟碱表面浸润组(Ⅰ组)、罂粟碱腔内注射组(Ⅱ组)、米力农表面浸润组(Ⅲ组)和米力农腔内注射组(Ⅳ组)。比较各组术中离断LIMA流量、旁路移植后LIMA-LAD旁路血管流量、大隐静脉-钝缘支吻合时间和血管活性药物使用情况，以及围手术期和术后1年随访结果。 结果 术中离断LIMA流量和LIMA-LAD旁路血管流量组间比较，Ⅲ组和Ⅰ组差异无统计学意义[(45.50±1.43)ml/min对(47.42±1.61)ml/min、(28.60±0.89)ml/min对(28.40±0.96)ml/min，均P>0.05]；Ⅱ组明显高于Ⅰ组[(60.36±1.28)ml/min对(47.42±1.61)ml/min、(42.40±1.25)ml/min对(28.40±0.96)ml/min]，Ⅳ组明显高于Ⅲ组[(70.86±2.00)ml/min对(45.50±1.43)ml/min、(59.46±1.25)ml/min对(28.60±0.89)ml/min]，Ⅳ组明显高于Ⅱ组[(70.86±2.00)ml/min对(60.36±1.28)ml/min、(59.46±1.25)ml/min对(42.40±1.25)ml/min]，差异均有统计学意义(均P<0.05)。Ⅳ组钝缘支吻合时间[(7.14±0.72)min对(8.30±0.93)min、(8.10±0.89)min、(8.14±0.90)min]、使用多巴胺剂量[(3.76±0.40)μg·kg-1·min-1对(5.02±0.52)μg·kg-1·min-1、(4.84±0.48)μg·kg-1·min-1、(4.90±0.49)μg·kg-1·min-1]和艾司洛尔使用率(32%对60%、58%、58%)较其余三组明显减少，差异均有统计学意义(均P<0.05)。Ⅳ组术后第1天V3导联ST压低水平[(0.34±0.18)mv对(0.71±0.22)mv、(0.68±0.20)mv、(0.69±0.22)mv]和术后第3天肌钙蛋白I[(0.24±0.08)ng/ml对(0.56±0.15)ng/ml、(0.54±0.11)ng/ml、(0.53±0.12)ng/ml]较其余三组显著下降，差异均有统计学意义(均P<0.05)。四组患者1年乳内动脉旁路血管通畅率未见明显统计学差异(P>0.05)。 结论 米力农腔内注射解除乳内动脉痉挛效果优于罂粟碱。米力农腔内注射解除乳内动脉痉挛可使非体外循环冠状动脉旁路移植术中钝缘支吻合时间更短，血流动力学更稳定，心肌损伤更轻。

目的 探讨抗抑郁药物治疗对胸腔镜食管癌根治术后伴发抑郁患者机体细胞免疫与生活质量的影响。 方法 选择2015年6月至2019年3月期间我院收治的行胸腔镜食管癌根治术伴发抑郁患者186例，按随机数字表法分为治疗组与对照组各93例，治疗组患者术后进行抗抑郁治疗，对照组患者术后未给予任何抗抑郁性药物治疗，常规性给予心理疏导。应用自评抑郁量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)、生活质量综合评估问卷(Generic Quality of Life Inventory-74，GQOLI-74)评估两组患者治疗前后抑郁状态与生活质量变化情况，运用流式细胞仪检测外周血中CD4+以及CD8+亚群水平评估两组患者治疗前后机体免疫系统功能变化情况。 结果 治疗后，治疗组患者SDS评分较治疗前显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)，而对照组患者治疗前后SDS评分变化不明显，差异无统计学意义(P>0.05);治疗组患者抗抑郁治疗后，机体免疫系统功能指标CD4+以及CD4+/CD8+水平较治疗前显著升高，CD8+水平较治疗前显著降低，差异均有统计学意义(P<0.05)，对照组患者治疗前后，CD4+、CD8+以及CD4+/CD8+水平变化不明显，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，治疗组患者在机体功能、心理功能、社会功能、物质状态以及生活质量总分方面较治疗前均明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)，对照组治疗前后，患者各维度生活质量评分变化均不明显，差异无统计学意义(P>0.05)。 结论 抗抑郁治疗可以明显改善食管癌术后患者抑郁状况，可明显提高患者机体免疫系统功能及生活质量。

为总结经右胸小切口微创二尖瓣手术的经验，优化手术细节的处理方法，回顾性分析2016年5月至2020年5月，136例接受微创二尖瓣手术患者的临床资料。所有患者均在全麻、双腔气管内插管、浅低温体外循环下接受手术。根据操作需要并结合外周血管的特点分别采用不同的体外循环插管策略和方法，合并病变作同期处理。为减少胸壁戳口数量及胸壁出血的机会，部分患者采用了Glauber主动脉阻断钳、经主操作口直接放置特制左心房拉钩、减少胸腔镜应用等措施。主动脉阻断期间每30 min左右予双肺间断通气1 min以预防术后复张性肺水肿的发生。所有患者均痊愈出院，无手术死亡。主动脉阻断平均(55.3±14.4)min，体外循环(93.5±23.6)min；二尖瓣置换或成形效果满意。术中转为正中胸骨劈开患者1例；二尖瓣成形失败再次主动脉阻断行换瓣术1例；股静脉插管损伤髂静脉1例；冷停搏液灌注管拔出后严重出血2例；术后复张性肺水肿2例；术后再次开胸止血4例；手术输血32例(23.5%)，平均383.3 ml。经右胸小切口适用于绝大多数二尖瓣外科患者，安全微创、术野暴露好。术中手术细节的改进和特殊器械的应用有助于手术操作、提高质量、减少并发症。

双侧肺动脉环缩早在1976年就应用于永存动脉干的外科治疗，还可联合动脉导管支架置入或前列腺素应用于左心发育不良综合征等多种新生儿复杂先天性心脏病，可有效提高复杂危重先天性心脏病患儿的治疗效果。本文介绍双侧肺动脉环缩术可能应用的先天性心脏病，术中环缩的程度和术后可能发生的并发症，以期为新生儿复杂先天性心脏病的外科治疗提供借鉴。