2022年 · 第38卷第05期

目的 分析机器人辅助胸腔镜手术在儿童隔离肺治疗中的应用。 方法 回顾性分析2020年5月至2020年11月浙江大学医学院附属儿童医院胸外科收治的20例隔离肺患儿的临床资料。男13例，女7例，年龄6个月至5岁，中位年龄10个月。体质量7.5~18.0 kg，平均(9.95±2.46)kg。所有患儿术前均行胸部增强CT发现隔离肺异常供血血管并于手术中证实。除1例由于反复感染发现外，其余19例均在产前胎儿超声发现肺部病变，病变位于左肺15例，右肺5例。 结果 1例因术中单肺通气失败人工气胸无法使肺叶萎陷，术中病灶广泛并出血中转开胸；其余19例均顺利完成机器人辅助胸腔镜手术。10例叶外型隔离肺均行隔离肺切除，其中2例膈肌内隔离肺。10例叶内型隔离肺中2例行病灶楔形切除，2例行肺段切除，6例行肺叶切除。手术40~270 min，平均(88.25±55.68)min，无手术死亡。术后住院3~10天，平均(5.00±1.89)天。所有患儿均顺利出院，术后随访1~6个月，未出现胸腔积液、肺不张等并发症。 结论 机器人外科手术系统用于治疗儿童隔离肺安全、有效。

目的 探讨T3交感神经节解剖位置变异，以及该变异与原发性手汗症手术效果的关系。 方法 前瞻性纳入2017年11月至2018年9月，采用第4肋骨表面(R4)交感神经切断术治疗的86例原发性手汗症患者。手术中应用近红外荧光胸腔镜观察T3交感神经节的解剖位置。术后随访疗效及副作用，分析T3神经节解剖位置变异与疗效的关系。 结果 82.6%的T3神经节无解剖位置变异，下移变异至第4肋骨表面或第4肋间者占17.4%。术后1个月随访，无变异侧手汗效果：过干2.1%，干燥39.4%，轻度潮湿57.0%，潮湿1.4%；变异侧依次为13.3%，53.3%，33.3%，0。Mann-Whitney U检验两组间差异有统计学意义(P＝0.004)。术后1年随访，无变异侧手汗效果依次为：0，36.5%，56.9%，6.6%；变异侧依次为0，33.3%，63.0%，3.7%。Mann-Whitney U检验两组间差异无统计学意义(P＝0.869)。 结论 荧光胸腔镜显示T3交感神经节位置下移变异率为17.4%；T3神经节下移变异者术后早期手掌偏干。

目的 评估外膜内翻技术在急性A型主动脉夹层(acute type A aortic dissection，ATAAD)根部修复的安全性和有效性。 方法 回顾性收集2015年至2018年间490例同期收治的ATAAD患者临床资料。纳入标准为夹层累及窦管交界以下；接受开放手术治疗。排除标准为既往行根部处理；外伤致主动脉夹层；行根部置换术(Bentall或Daivd术式)。纳入490例，其中男366例(74.69%)，女124例(25.31%)；年龄24~77岁，平均(51.28±10.99)岁。利用方差检验/非参数检验以及卡方检验对患者资料进行分析，远期生存及二次干预情况以Kaplan-Meier曲线展示。 结果 所有患者按根部修复技术分为外膜内翻(A组)、直接缝合(B组)和包裹分流(C组)3组，术前A组平均年龄较高(53.05±11.09)岁，C组心功能较低，更多见肾灌注不良。术中A组平均HCA、CPB及ACC时长最短，平均最低肛温最高。3组围术期常见并发症发生率、病死率及随访生存和再干预率差异无统计学意义，A、B两组患者中远期随访均未进行根部非计划干预，A组根部直径形态及大小在随访过程中更稳定，3组根部直径分别为(33.14±3.74)mm、(34.51±3.83)mm和(33.89±3.89)mm(P＝0.008)。 结论 外膜内翻技术应用于ATAAD患者根部修复安全有效，可达到满意的近远期效果。

目的 探讨术前应用定量血流分数(QFR)评估冠状动脉功能性狭窄程度，指导冠状动脉旁路移植(CABG)血运重建策略的可行性。 方法 前瞻性纳入2019年1月至2020年9月期间在北京安贞医院心脏外科十一病房择期行单纯CABG的154例患者，对冠状动脉造影目测提示狭窄的病变血管进行QFR分析，获得病变血管功能性狭窄情况，外科医师术前对QFR分析结果不知情。收集患者基线资料、围手术期相关数据及近期临床结局并总结分析。 结果 1年后冠状动脉CTA显示，功能性显著病变(QFR<0.8)血管的旁路移植血管闭塞率为5.5%，非功能性显著病变(QFR≥0.8)血管的旁路移植血管闭塞率为15.6%。随访发现，心绞痛分级在发生与未发生旁路移植血管闭塞的患者间差异无统计学意义。 结论 依据QFR分析的功能性非显著病变的冠状动脉发生旁路移植血管闭塞的风险高于功能性显著病变血管，对于QFR提示阴性病变的冠状动脉，动脉旁路移植血管发生闭塞的风险比静脉旁路移植血管更高。这一发现与临床预后并无明显关联，非显著病变血管的旁路移植血管通畅或闭塞的患者均未发现过多心绞痛发作或冠状动脉重复干预的情况。QFR指导冠状动脉外科手术策略选择是安全可行的。

目的 观察冠状动脉血流储备分数(FFR)与术中旁路移植血管血流模式状态的关系，探讨FFR在冠状动脉旁路移植手术中的指导作用。 方法 回顾性纳入2016年3月至2019年10月，86例冠状动脉旁路移植患者，其中男59例，女27例；年龄42~77岁，平均(58±12)岁。术前评估左前降支动脉的FFR值，根据术前FFR值将患者分为重度缺血组(FFR<0.75)、临界组(0.75≤FFR<0.80)和轻度缺血组(FFR≥0.80)。术中使用瞬时流量测定仪评估胸廓内动脉至左前降支动脉的旁路移植血管血流状态。 结果 重度缺血组、临界组和轻度缺血组患者的移植血管平均血流量分别为(21.24±5.71)ml/min、(18.25±7.72)ml/min和(16.47±7.83)ml/min，搏动指数分别为2.58±0.96、3.14±1.19和3.53±1.34，舒张期充盈比例分别为0.63±0.10、0.55±0.11和0.53±0.11，出现收缩期逆流患者分别为2例(3.6%)、3例(18.8%)、3例(20.0%)。三组间的移植血管流量(P＝0.027)、搏动指数(P＝0.007)、舒张期充盈比例(P＝0.001)和出现收缩期逆流患者比例(P＝0.027)差异均有统计学意义。 结论 随着冠状动脉狭窄严重程度增加，旁路移植血管流量增加，搏动指数减少，舒张期充盈比例有所上升，收缩期逆流的患者比例有减少趋势。对于轻中度功能性冠状动脉狭窄(FFR≥0.75)的患者，近中期及血管闭塞机会可能增加；对于重度狭窄(FFR<0.75)患者而言，能获得较满意流量参数及可能的较好临床效果。

目的 探讨基于SYNTAX积分(SS)的冠状动脉病变复杂程度对微创或常规冠状动脉旁路移植围手术期手术效果的影响。 方法 2017年1月至2020年1月安贞医院微创心外中心医疗组接受不停跳下冠状动脉旁路移植术(OPCABG)患者共760例。男596例，女164例；年龄28~85岁，平均(60.88±9.36)岁。按手术方式分为微创冠状动脉旁路移植术(MICS CABG)379例(微创组)，正中开胸组381例(常规组)。本研究对两种手术方式的冠状动脉旁路移植患者进行SS评分分组，进而分别对比高、中、低分值区间两组围手术期数据，初步分析SS各分值段患者接受两种术式的围手术期比较。 结果 SS低积分组包括微创组96例，常规组11例；SS中积分组微创组98例，常规组54例；SS高积分组微创组185例，常规组316例。3个区间中SS值微创组和常规组差异均无统计学意义，术前资料中年龄、性别、体质量指数、高血压、糖尿病、脑血管CT异常病史、肺疾病、烟酒史差异无统计学意义。3组微创冠状动脉旁路移植数量均明显少于常规组。SS低积分组微创和常规手术时长接近，SS中、高积分组微创手术时长均大于常规组。术后资料中微创组术后第1天引流在SS中、高积分组少于常规手术，在SS低、中积分组住院天数少于常规组。围手术期30天MACCE及辅助设备置入比例差异均无统计学意义。 结论 同等级SS积分对常规CABG或MICS CABG的围手术期临床效果无明显影响，冠状动脉病变的复杂程度并非选择微创或常规冠状动脉旁路移植的决定性依据。

目的 回顾性分析体外循环(CPB)辅助下心血管手术后高胆红素血症发生的风险因素，预测关键因素的风险阈值。 方法 收集2017年1月至2019年3月期间1 286例CPB辅助下各类成人心血管手术患者资料。记录围手术期临床资料和血清总胆红素峰值。采用logistic回归多因素分析法界定风险因素，采用折线分析法预测危险阈值。 结果 312例(24.26%)术后出现高胆红素血症，手术类型主要为瓣膜手术(142例，45.51%)、大血管开放手术(118例，37.82%)和先天性心脏病矫治术(24例，7.69%)。高胆红素血症患者住院病死率34.62%(108/312)，术后ICU住院6天，术后机械通气68 h，均显著高于非高胆红素血症患者(P<0.01)。术后高胆红素血症高危风险因素包括术后机械通气时间>49 h、CPB时间>181 min、术前肝功能异常、术后主动脉内球囊反搏和体外膜肺氧合、非计划性二次开胸探查等(P<0.01)。其中，术后机械通气时间和CPB时间影响高胆红素血症发病率、ICU住院天数、住院病死率的风险阈值分别为120.21 h和143.26 min，248.20 h和239.51 min，259.50 h和190.60 min。 结论 术前肝功能异常、术中CPB时间、术后机械通气时间、术后使用IABP或ECMO辅助、非计划性二次开胸探查是CPB辅助下心血管手术后高胆红素血症的高危风险因素。

目的 对比冠状动脉内膜剥脱术(CE)联合非体外循环下冠状动脉旁路移植(OPCABG)术后不同抗凝方案的早期疗效。 方法 回顾性分析2021年1月至2021年12月期间北京安贞医院连续收治的择期行CE+OPCABG手术的154例患者临床资料。其中男120例，女34例；年龄39~78岁，平均(62.6±7.2)岁。根据术后抗凝方案将患者分为两组：阿司匹林+低分子肝素组(81例，低分子肝素组)，阿司匹林+替格瑞洛组(73例，替格瑞洛组)。收集手术前后血红蛋白水平、有无输血、48h内心电图及肌钙蛋白动态变化等数据资料，对比分析两组指标。 结果 全组均无围手术期死亡，术后5~13天出院。启动抗凝治疗后，低分子肝素组、替格瑞洛组血红蛋白最低值分别为(88.3±14.6)g/L和(89.5±11.6)g/L(P>0.05)；血红蛋白低于70 g/L者分别有8例和5例(P>0.05)，给予输血治疗；术后48 h内肌钙蛋白峰值分别为850.55(410.63，1 662.63)pg/ml和1 184.60(667.50，3 169.63)pg/ml，差异有统计学意义(P<0.05)；48 h内心电图证实两组并发围手术期心肌梗死均为2例(2.5%对2.7%，P>0.05)。 结论 阿司匹林+低分子肝素和阿司匹林+替格瑞洛抗凝方案预防CE+OPCABG术后并发围手术期心肌梗死效果无明显差异。与替格瑞洛相比，低分子肝素并不会增加术后出血风险。阿司匹林+低分子肝素可降低术后肌钙蛋白升高的水平，这可能与更好的术后远期疗效有关，该结论需进一步证实。

回顾性收集2011年1月至2020年6月收治的38例食管肉瘤样癌患者的临床资料，总结临床经验并行生存分析。本组患者均行手术治疗，光镜下均可见到癌成分和肉瘤样成分。患者的中位生存时间为75个月，1、3、5年生存率分别为92%、75%、60%。单因素分析显示肿瘤浸润深度、是否行辅助化疗与预后有关(P<0.05)，多因素分析表明是否行辅助化疗是影响预后的独立危险因素。食管肉瘤样癌是食管恶性肿瘤的一种罕见类型，手术是主要治疗方式，辅助化疗也可作为综合治疗模式的一部分。

38岁女性患者。间断咳嗽、发热1年，咳痰、痰带血丝1周。胸部增强CT及CTA检查示左肺下叶后基底段区见团块状稍混杂低密度影，周围见斑片状密度增高影，内多发血管影和囊状影，其中一较粗大血管(直径约2 cm)与胸主动脉相连。全麻下行单操作孔胸腔镜左肺下叶切除术。手术优先处理变异供血动脉，再单向式法处理下肺静脉、下叶支气管、下肺动脉、斜裂肺组织，完整切除左肺下叶。术后病理示(左肺下叶)部分肺组织纤维化、实性变，肺间质内供血动脉伴粥样硬化斑块形成和胆固醇结晶沉积，符合肺隔离症表现。患者术后症状缓解，顺利出院。随访2个月，患者无不适，复查胸部CT未见明显异常。

42岁男性患者，胸痛、胸闷1个月。查体示右侧第5肋骨触痛。胸部CT检查示右侧第5肋骨占位，大小约4.6 cm×2.9 cm。全身骨显像检查示右侧第5肋骨骨代谢异常活跃。2021年1月在全麻下行右侧肋骨肿物切除术。术后病理示骨质破坏，伴纤维组织增生、坏死及少量淋巴细胞浸润，增生的纤维组织间见大量泡沫样组织细胞、胞质嗜酸性染色的组织细胞及少量Touton型巨细胞。诊断为肋骨局限性Erdheim-Chester病。术后伤口愈合良好，门诊随访至2022年3月，未见肿瘤复发或其他器官受累征象。Erdheim-Chester病是一类极其罕见的非郎格汉斯组织细胞增生症，以泡沫样细胞侵犯组织形成脂质肉芽肿为主要特点，临床表现复杂多样。

64岁女性患者，2天前在当地医院发现心脏异常肿块。有轻微发绀史7年。超声心动图示右心室流出道规则的等回声肿块，致肺动脉狭窄，胸部CT检查显示为低信号肿块。手术完整切除肿瘤，病理证实为海绵状血管瘤。患者术后1周出院，随访1年无复发。

作为新型靶点的RET基因近两年打破了治疗僵局，靶向药物不断获批并快速纳入治疗指南，为非小细胞肺癌患者的生存带来了更多的希望。而RET基因出现一些有驱动细胞癌变的融合变异才被认为是原癌基因，本文综述了RET基因的生物学特性、肺癌中RET融合的分类以及RET融合的检测方法；并进一步讨论RET融合肺癌的病理及临床特征，RET融合肺癌的药物治疗，以及RET融合对耐药和预后的提示作用。

新生儿复杂先心病手术一直以来都是先心病治疗中的重点和难点。随着治疗理念及手术技术的不断革新，新生儿复杂性先天性心脏病在术前评估手段、手术指征、手术方法及应用材料等方面均得到了进一步细化，各类疾病也逐渐形成相对规范完整的体系。为了进一步降低患儿手术病死率及严重并发症的发生率，提高患儿术后生存质量，目前新生儿复杂先心手术的治疗方向逐渐趋向于低术龄化、低体质量化及双心室化治疗。本文主要对近年来国内外关于新生儿复杂先心病外科治疗的最新进展做一综述。

三维(3D)可视化是借助计算机软件将二维图像数据转化为三维立体化模型的过程，3D打印技术是在三维可视化的基础上通过3D打印机构建器官实体模型的过程。随着结构性心脏病介入技术的发展，三维可视化与3D打印技术在心脏解剖结构的理解和个性化手术方案的制定方面发挥了积极的作用。本文将讨论三维可视化模型的构建，回顾分析近年来3D打印技术在结构性心脏病介入治疗中应用，探讨该领域的未来发展，并简要分析其目前存在的问题。