2021年 · 第37卷第09期

当主动脉壁结构破损、管壁变薄，在管腔内高压血流冲击下，局部向外膨胀扩张并达到正常主动脉直径的1.5倍以上时定义为主动脉瘤。胸腹主动脉瘤指从左锁骨下动脉以远至髂动脉分叉之间的主动脉瘤。由于胸腹主动脉瘤累及范围广，涉及几乎全身所有内脏器官，手术无法避免会导致器官缺血，且手术切口、手术范围毗邻关系复杂，手术时间长，术后全身系统均可能出现并发症，全胸腹主动脉置换术一直是主动脉外科中的难点。近年来手术推广、麻醉管理、体外循环技术、术后监护水平、抗凝血药物甚至人工材料的改进，显著提高了全胸腹主动脉置换术的安全性。本共识详细描述技术难点，包括胸降主动脉及腹主动脉的显露、腹腔脏器血管重建等细节。

目的 探讨新辅助免疫治疗联合化疗后手术治疗ⅢA期非小细胞肺癌的可行性及早期疗效。 方法 2019年9月至2020年1月，6例患者确诊为ⅢA期非小细胞肺癌，接受了2周期新辅助化疗联合抗PD-1免疫治疗，新辅助治疗后进行了外科手术，收集患者临床资料并分析。 结果 6例患者中5例在新辅助治疗期间出现不良反应，给予对症处理后好转。患者主要病理缓解(MPR)率为50%(3/6)，其中1例达到病理完全缓解(pCR)。6例均手术顺利，术后仅1例出现疑似的微小支气管胸膜瘘。 结论 初步数据显示新辅助免疫治疗联合化疗治疗ⅢA期非小细胞肺癌具有较满意病理缓解率，且无严重不良反应，不增加手术风险，较为安全，但其远期疗效有待进一步研究。

目的 探讨肺动脉内膜剥脱术(PEA)治疗肺血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)的短期预后和术后呼吸系统并发症发生情况。 方法 收集2017年12月至2020年1月期间外科重症医学科连续收治的45例PEA治疗CTEPH术后患者临床病例资料，其中男20例，女25例；平均年龄51.2(25~70)岁，心功能(NYHA分级)Ⅲ~Ⅳ级24例(53.5%)，术前肺血管阻力923(461~2 711)dyn·s·cm-5。按是否有呼吸系统并发症分为有呼吸系统并发症组和无呼吸系统并发症组，评估术后呼吸系统并发症发生的危险因素及其对短期预后的影响。 结果 全组无术中死亡，术后死亡2例(4.4%)，死因分别为心源性休克和纵隔感染。术后发生呼吸系统并发症32例(71.1%)，最常见为再灌注肺水肿20例(44.4%)，其次为残余肺动脉高压5例(11.1%)。全组术后肺动脉平均压[术前37 mmHg，术后20 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)]和肺血管阻力(术前923 dyn·s·cm-5，术后293 dyn·s·cm-5)显著降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。与无呼吸系统并发症组比较，有呼吸系统并发症组机械通气、ICU住院均较长，ICU费用较高，差异均有统计学意义(P<0.05)。从症状出现至PEA的时间间隔>36个月(OR＝12.2，95%CI：2.1~70.7，P＝0.005)和6 min步行距离<300 m(OR＝12.6，95%CI：1.1~138.0，P＝0.0038)是术后呼吸系统并发症的独立预测因子。 结论 PEA治疗CTEPH安全可行，术后呼吸系统并发症主要由症状出现时间和术前状态决定。CTEPH患者应尽早考虑PEA手术。

目的 系统评价新辅助化疗与新辅助同步放化疗治疗可切除食管鳞癌的临床疗效及安全性差异。 方法 计算机检索Web of Science、Pubmed、Cochrane library、Embase、中国知网、万方、中国生物医学文献数据库等，查找有关可切除食管鳞癌新辅助化疗对比新辅助同步放化疗的临床对照研究文献。相关结局指标通过Revman 5.3统计软件进行分析。 结果 最终纳入9项研究，共计1 369例患者。新辅助化疗与新辅助同步放化疗相比，有较低的3年和5年总生存率(OR＝0.68，95%CI：0.53~0.86，P<0.05；OR＝0.51，95%CI：0.34~0.77，P<0.05)、较低的病理完全缓解率(OR＝0.28，95%CI：0.18~0.45，P<0.05)及R0切除率(OR＝0.39，95%CI：0.22~0.68，P<0.05)，两组术后总体并发症发生率相近(OR＝1.07，95%CI：0.75~1.51，P>0.05)。 结论 对于可切除食管鳞癌患者，新辅助同步放化疗可能优于新辅助化疗。

目的 评估三叶草术治疗因严重脱垂和粘连挛缩导致的三尖瓣关闭不全的疗效。 方法 自2016年3月至2018年11月，对28例患者因瓣叶脱垂或瓣叶挛缩及粘连导致严重三尖瓣关闭不全实施三叶草术，同期瓣环成形术27例(97%)。其中风湿性病变19例(68%)、心内膜炎4例(14%)、退行性病变3例(11%)以及右心室缺血性病变(起搏导线压迫隔瓣叶1例)2例(7%)。单个瓣叶脱垂或损坏造成的关闭不全7例(23%)、两个瓣叶受累13例(46%)和三个瓣叶全部受累6例(21%)，其余2例存在严重瓣膜粘连。 结果 全组无住院期间死亡，1例术后自动出院，余27例随访0.25~1.7年，平均(1.2±0.8)年，1年生存率100%。随访末次超声心动图检查示三尖瓣中度以下反流25例(88.7%)、中度反流(2+/4+)2例(9.6%)和重度关闭不全(4+/4+)1例(3.6%)。全组28例术后三尖瓣口面积和跨瓣压差分别为(4.3±0.6)cm2和(2.8±1.4)mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，无明显狭窄。 结论 三叶草术在对各种原因导致的三尖瓣反流(除瓣膜缺失严重或挛缩较重伴有钙化)的外科治疗中简单安全，是瓣环成形手术有效补充措施。

目的 比较房室间隔缺损矫治术后左侧房室瓣反流再次手术的两种外科技术效果。 方法 回顾性分析2005年至2019年间28例房室间隔缺损术后左侧房室瓣反流再次手术的患儿病例。排除单心室、肺动脉环缩术后、心房异构和其他初期未处理左侧房室瓣的患儿。根据手术方式分为成形组与置换组，统计两组患儿术前基本资料和手术资料，分析术后早期结果和随访转归情况。两组数据的比较采用非参数检验和方差分析。将死亡与第3次等多次手术列为终点事件估计值，使用Kaplan-Meier方法进行回归分析。全部检验采用双尾法，P<0.05有统计学意义。 结果 28例患儿中男7例，女21例；年龄9.6岁(5.6~16.2岁)，体质量28.55 kg(15.5~55.9 kg)。左侧房室瓣成形21例，左侧房室瓣置换7例。院内死亡2例，随访无死亡病例。再次手术后2例行第3次等多次手术。主动脉阻断时间置换组94 min(79~107 min)多于成形组66 min(45~83 min)，P<0.05。瓣叶裂采用成形术18例，置换术2例(28.6%)，P<0.05。随访1年生存率成形组94.4%，置换组85.7%；随访5年生存率成形组88.5%，置换组85.7%。 结论 左侧房室瓣反流是房室间隔缺损再次手术的主要原因。左侧房室瓣再次手术首选成形术，瓣膜置换作为次要选择。大多数瓣叶裂可以通过瓣膜成形修复。远期随访左侧房室瓣再次成形术后仍存在3次等多次手术风险。

目的 总结开展胸腔镜心脏手术早期连续100例二尖瓣成形术的临床结果。 方法 回顾性分析2017年9月至2019年12月连续100例行胸腔镜二尖瓣成形手术患者的临床资料。男56例，女44例；年龄15~75岁，平均(49.2±14.7)岁。通过早期结果评价其安全性和疗效。 结果 二尖瓣修复技术包括瓣叶折叠5例，叶间裂缝合10例，交界缝合15例，缘对缘缝合1例，人工腱索76例[平均置入人工腱索(2.5±1.6)(1~4)根/例]，所有患者均使用成形环。术中经食管超声心动图提示中量及以上反流3例，均再次阻断重新修复成功，少量反流2例，无反流95例，二尖瓣前后叶对合高度均>5 mm。全组体外循环(164.4±51.0)min，主动脉阻断(119.7±39.1)min，最近10例分别为(140.2±45.3)min和(96.3±25.4)min，差异有统计学意义(P<0.05)。手术死亡1例，为术后4 h左心房缝线撕脱。术中转正中开胸止血2例，其中1例上腔静脉插管损伤无名动脉，1例Chitwood阻断钳损伤左心耳。2例患者术后3个月出现重度反流，予以正中开胸行二尖瓣替换术。 结论 全胸腔镜二尖瓣成形在跨越学习曲线后是一种安全、有效的手术方法，可重复性好，早期结果满意，远期疗效有待进一步随访。

目的 总结我科近年来初步形成的成人主动脉瓣关闭不全手术修复技术体系及中短期随访结果。 方法 2013年3月至2020年5月期间我科施行主动脉瓣修复手术79例。2018年5月前多采用的简单修复技术治疗43例为A组；2018年6月开始采用组合的修复技术体系，即瓣环成形术、窦成形术、瓣叶成形术、窦管结合部成形术一体化治疗的36例为B组。对术前一般资料、合并手术、术中基本情况、术前术后即刻超声心动图结果对比，术后中短期随访结果进行分析。 结果 A组有2例单纯主动脉瓣修复，41例同期合并其他心内手术；B组有23例单纯主动脉瓣修复，13例同期合并其他心内手术。A组多采用交界下对合、嵴部悬吊等技术；B组多采用瓣环成形、瓣叶成形、窦管结合部成形等技术。A组多数患者术后反流减少至中度和轻度；而B组大多数患者术后反流减少至轻度。A组有7例重度反流修复无效，其中有2例修复后反流较术前加重。B组有8例修复无效，再次转机后3例继续修复满意。术后1年(或最后1次超声心动图随访)时的主动脉瓣反流情况：A组轻度15例，中度17例，重度4例；B组在1年内有2例接受了再次换瓣手术，余29例中轻度20例，中度7例，重度2例。 结论 成人中度和重度主动脉瓣关闭不全的患者中，采用组合瓣膜修复技术体系施行修复，近中期效果满意，长期效果有待观察。

目的 评价主动脉根部袖状包裹技术在改良Bentall手术中应用的近期疗效。 方法 2018年1月至2018年12月，23例患者行改良Bentall手术，加用残余瘤壁袖状包裹主动脉根部，即袖状包裹技术，以预防和减少术中和术后出血、渗血。其中男21例(91.30%)，女2例(8.70%)；年龄22~72岁，平均(50.96±13.23)岁。收集患者术前一般资料、术中体外循环时间、主动脉阻断时间，术后呼吸机辅助时间、ICU时间、住院时间、术后第1天的胸腔引流量、手术前后左心室舒张期末内径、左心室射血分数以及出院后近期随访结果。 结果 全组无围手术期死亡。体外循环114~275 min，平均(157.74±39.85)min；主动脉阻断84~212 min，平均(122.61±30.25)min；术后呼吸机辅助7.87~20.33 h，平均(11.65±3.08)h；术后ICU时间15.18~184.77 h，平均(81.43±45.88)h；术后住院6~15天，平均(8.73±2.80)天。术后第1天胸腔引流量200~670 ml，平均(336.82±117.65)ml。随访19~30个月，平均(23.17±3.17)个月，无随访死亡，无主动脉及主动脉瓣相关并发症。患者左心室舒张期末内径出院前较术前明显缩小[(49.78±6.21)mm对(58.78±10.54)mm，P<0.05]，随访期间较术后出院前缩小，但差异无统计学意义[(48.87±4.63)mm对(49.78±6.21)mm，P>0.05]；左心室射血分数出院前较术前下降，但差异无统计学意义(0.57±0.07对0.59±0.05，P>0.05)，随访期间较术前和出院前差异均有统计学意义(0.62±0.04对0.57±0.07，P<0.05)。 结论 主动脉根部残余瘤壁袖状包裹技术用于改良Bentall手术安全、有效，近期效果良好，可能会有效预防和减少根部渗血和小的出血。

目的 探讨两种胸大肌填充方法治疗心脏术后不同程度胸骨深部切口感染的效果。 方法 2014年4月至2019年12月期间共收治128例心脏术后胸骨深部切口感染患者，其中男88例，女40例；年龄(59.1±10.7)岁。轻症72例，重症56例，分别实施胸大肌内侧肌瓣对接法(66例，内侧对接组)和胸大肌外侧肌瓣翻转法(62例，外侧翻转组)。观察记录两组术后住院时间、胸腔引流管留置时间、再次手术率、肺部感染发生率、远期胸廓稳定性等，比较治疗效果。 结果 轻症患者中，轻症内侧对接组与轻症外侧翻转组在术后住院时间[(14.2±4.7)天对(17.1±3.9)天]、胸腔引流管留置时间[(6.2±1.7)h对(9.1±2.9)h]、再手术率[2.4%(1/42)对6.7%(2/30)]、肺部感染发生率[14.3%(6/42)对23.3%(7/30)]和远期胸廓稳定性[73.8%(31/42)对43.3%(13/30)]方面差异均有统计学意义(P<0.05)，轻症内侧对接组效果更优。重症患者中，重症内侧对接组与重症外侧翻转组在术后住院时间[(24.2±7.2)天对(20.1±3.5)天]、胸腔引流管留置时间[(20.2±6.6)h对(13.2±3.1)h]、再手术率[20.8%(5/24)对12.5%(4/32)]、肺部感染发生率[41.7%(10/24)对31.3%(10/32)]和远期胸廓稳定性[25.0%(6/24)对68.8%(22/32)]方面差异均有统计学意义(P<0.05)，重症外侧翻转组效果更优。 结论 轻症心脏术后胸骨深部切口感染应用胸大肌内侧肌瓣对接法较外侧肌瓣翻转法住院时间少、再手术率低、治疗效果好，在重症组两种治疗效果则相反。

目的 了解顺行区域性脑灌注(antergrade cerebral perfusion，ACP)术后患儿学龄前期的神经发育状况，探究围术期可能与神经发育落后相关的因素。 方法 应用Griffiths神经精神发育评估量表中国版(Griffiths mental development scale-Chinese，GDS-C)评估ACP术后患儿学龄前期的神经发育水平；根据评估结果与正常同龄儿童相比将患儿分为发育正常组和发育落后组，回顾分析围术期临床资料，用单因素分析方法分析神经发育落后的围术期相关因素。 结果 符合纳入标准的患儿62例，19例接受GDS-C量表评估。总商低于正常同龄儿童者14例。各能区的评估结果：听力和语言能力(C)及实际推理能力(F)较低者13例，运动能力(A)和个人社会能力(B)较低者8例，手眼协调能力(D)较低者11例，表现能力(E)较低者10例。单因素分析提示神经发育落后组的体外循环和主动脉阻断时间较正常组长，差异有统计学意义。 结论 小婴儿ACP术后学龄前期神经发育落后发生率较高，听力、语言能力、实际推理能力较低，术中体外循环和主动脉阻断时间较长是神经发育落后的相关因素。

57岁男性患者，体检发现左下肺结节8个月，随访增大。2014年1月10日就诊东阳市人民医院。2014年1月16日VATS下行左下肺结节楔形切除+术中冰冻+左下肺叶切除+纵隔淋巴结清扫。术后病理(左下)肺涎腺型基底细胞腺癌，术后随访52个月，未见复发与远处转移。

具有血管周上皮细胞分化的肿瘤(neoplasms with perivascular epithelioid cell differention，PEComas)是一种罕见疾病，目前文献报道较少，本文报道1例肺PEComa自发破裂出血患者因突发胸痛入院，检查提示右中肺占位伴大量血胸，经急诊手术治疗后顺利出院，病理提示肺部良性PEComas。

54岁女性患者，心慌、头晕1月余，反复发作，发作时血糖浓度1.9~3.8 mmol/L。2011年因左侧胸腔占位行手术切除，病理提示孤立性纤维瘤，术后未定期复查。本次入院行胸部CT检查示左侧胸腔占位。2020年4月在全麻下行左侧胸腔肿块切除术+左下肺切除术，术后恢复良好，未再出现低血糖症状。

21岁女性患者，阵发心悸、多汗、乏力1年，头痛伴视物模糊5个月。入院前2个月曾行腹腔镜下左侧肾上腺占位切除术，病理诊断肾上腺腺瘤，基因检测提示肾上腺外部位存在副神经节瘤。入院后行心脏增强CT检查示纵隔肿瘤范围约4.6 cm×3.5 cm×4.7 cm，明显压迫右肺动脉主干及左心房。超声心动图示肿瘤与左心房关系密切，未明显侵入左心房腔。入院后控制血压，符合手术指征后在全身麻醉、体外循环下行心脏(左心房)肿瘤切除术，术后血压恢复正常，主诉症状消失，手术病理提示心脏副神经节瘤。随访连续监测血、尿儿茶酚胺正常，患者目前随访中。心脏副神经节瘤极其罕见，应全面完善检查，避免误诊漏诊。

2例房颤导管射频消融术后左心房食管瘘患者，其临床表现不具有特异性，症状容易被忽视或误诊，外科同期实施左心房修补术及食管修补术是有效的治疗方式，早期及时实施手术治疗有利于改善患者预后。

深静脉血栓形成是发病率第3的血管性疾病，在全世界成年人中的年发病率大于1/1 000，是一类高发病率、高病死率及高经济负担的疾病，目前已成为一个严重的公共卫生问题。国内鲜有关于幼儿先心病术后并发急性深静脉血栓形成的文献报道，我们收治1例1岁3个月的女性幼儿先心病术后并发急性深静脉血栓形成的患者，抗凝治疗效果满意。

心力衰竭是全球仅有呈增长态势的心血管系统疾病，发病率随人口老龄化加剧而显著上升。近年来药物治疗心衰取得了长足进展，但现有的信号分子相关药物并不能完全逆转心肌重构。外科治疗逆转心室重构进程，辅助甚至替代受损心脏功能，将成为未来心力衰竭治疗的关键。心室辅助装置作为心脏移植前的过渡支持治疗或永久替代治疗，可明显提高心衰患者的预后和生活质量，逐步成为终末期心衰的重要治疗方式。本文针对心力衰竭后心室辅助装置应用的历史与展望进行综述。