中华胸心血管外科杂志
2021年 · 第37卷第04期
出版日期 2021-04-25电子版 ￥25.00元
中华胸心血管外科杂志
指南·共识·规范
中国冠状动脉旁路移植术后二级预防专家共识(2020版)
中国冠状动脉旁路移植术后二级预防专家共识组 中国医师协会心血管医师分会冠心病外科学组 中华医学会胸心血管外科学分会冠心病外科学组
中华胸心血管外科杂志2021年 37卷 04期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112434-20210202-00094
摘要
Coronary artery bypass grafting (CABG) is one of the most important methods for the treatment of coronary atherosclerotic heart disease. In the United States, there were 181,000 CABG surgeries in 2018, accounting for 63% of all cardiac surgeries. In China, there were nearly 50,000 CABG surgeries in 2019, accounting for about 20% of all cardiac surgeries[
中国体外循环专业技术标准(2021版)
中国生物医学工程学会体外循环分会 中华医学会胸心血管外科分会 中国医师协会心血管外科医师分会
中华胸心血管外科杂志2021年 37卷 04期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112434-20210409-00128
摘要
Cardiopulmonary Bypass Branch of Chinese Society of Biomedical Engineering (hereinafter referred to as cardiopulmonary bypass branch), Thoracic and Cardiovascular Surgery Branch of Chinese Medical Association and Cardiovascular Surgeons Branch of Chinese Medical Doctors Association have formulated Chinese cardiopulmonary bypass professional technical standards (hereinafter referred to as standards) based on the current clinical research evidence, widely accepted cardiopulmonary bypass technology in the industry and the consensus of cardiopulmonary bypass experts in China, aiming at providing a framework reference document for units or teams carrying out cardiopulmonary bypass surgery to establish clinical cardiopulmonary bypass work procedures, so as to ensure the reliability, safety and effectiveness of cardiopulmonary bypass technology implementation.
主动脉夹层
A型主动脉夹层合并降主动脉真腔狭小的外科治疗策略
唐杨烽 韩林 范兴例 张伯尧 张加俊 薛清 陆杰 徐志云
中华胸心血管外科杂志2021年 37卷 04期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112434-20200218-00046
摘要
目的
探讨A型主动脉夹层合并降主动脉真腔狭小的外科治疗方法及疗效。
方法
回顾性分析本中心2017年1月至2019年12月9例A型主动脉夹层合并降主动脉真腔狭小患者的临床治疗资料。其中男7例，女2例，年龄21～56(41.6±9.2)岁；急性夹层2例，慢性夹层7例，马方综合征5例。术前全主动脉CTA检查证实为A型主动脉夹层，同时显示降主动脉真腔狭小，术中无法置入支架血管。手术采用四分支人工血管替换升主动脉，急性者同时行半弓替换+弓部血管去分支，慢性者行全弓替换；同期行Bentall手术3例，根部成形手术4例；对降主动脉真腔狭小，处理方法为：2例急性期患者采用杂交手术，即血管替换术后，DSA下置入24号覆膜支架血管；对于慢性患者，2例采用内膜纵行开窗术，后内衬相应大小的2～3 cm人工血管与四分支血管远端吻合；5例降主动脉直径较粗(>5 cm)者，术中直接在假腔内置入支架血管或涤纶人工血管(备二期行降主动脉替换手术)，缝闭真腔近端。
结果
本组患者无住院死亡，无神经系统障碍、截瘫、腹腔脏器缺血、下肢功能异常等并发症。早期随访中，行杂交手术者，CTA显示支架位置及形态良好，弓部假腔血栓化闭合；假腔内置入人工血管者在术后3个月均接受胸腹主动脉替换术；2例内膜纵行开窗患者，其中1例在术后随访中行TEVAR治疗，另1例假腔扩大明显而接受胸腹主动脉替换术。
结论
A型主动脉夹层合并降主动脉真腔狭小患者的处理棘手，方法应视具体情况而定；对于此类患者，杂交手术或分期手术可取得良好的临床效果。
双马甲包裹法根部重建技术用于急性A型主动脉夹层的近端修复
薛云星 周庆 潘俊 曹海龙 范阜东 王东进
中华胸心血管外科杂志2021年 37卷 04期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112434-20191231-00463
摘要
目的
回顾性分析双马甲包裹根部加固重建方法近端修复急性A型主动脉夹层的近期疗效。
方法
2018年1月到2019年10月，455例急性Stanford A型主动脉夹层患者接受了手术治疗。其中，双马甲包裹根部加固重建(DJW)343例(其中11例同时行瓣叶悬吊)，Bentall手术81例，Wheat手术15例，未处理根部12例， David手术4例。对比分析接受两种不同手术方式的患者资料，比较两组患者围手术期指标和术后近期生存情况。
结果
全部患者无手术死亡，DJW组和Bentall组术后30天死亡比例分别为10.5%和7.4%(P＝0.403)；体外循环(218.8±68.4)min对(240.2±59.8)min，P＝0.011；主动脉阻断(150.6±47.9)min对(181.3±45.6)min，P＝0.000。手术时间和深低温停循环时间两组差异无统计学意义。所有患者随访(11.7±6.4)个月，随访期间9例死亡，DJW组7例，Bentall组2例，死因均与主动脉根部无关。DJW法术后主动脉瓣反流度为0.7±0.5，较术前显著降低(P＝0.000)。
结论
DJW法是一种安全、有效的急性A型主动脉夹层根部修复方法，早期疗效良好。
急性A型主动脉夹层合并尿毒症患者的外科治疗结果及预后
陆利冲 葛敏 陈涛 陈成 王志刚 叶家欣 王东进 薛云星
中华胸心血管外科杂志2021年 37卷 04期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112434-20200614-00291
摘要
目的
总结急性A型主动脉夹层合并终末期肾病需透析治疗的患者行手术治疗的经验及随访结果。
方法
2014年1月至2020年3月，共收治20例尿毒症合并急性A型主动脉夹层患者，男11例，女9例；年龄26～63岁，平均(47.8±11.3)岁。18例血液透析，2例腹膜透析，透析时间为1周～11年，平均(4.5±3.9)年。17例接受急诊手术，手术均在深低温停循环选择性脑灌注下完成，包括升主动脉替换+全弓降主动脉象鼻支架置入术5例；升主动脉替换+次全弓替换术5例，其中2例置入降主动脉象鼻支架；升主动脉替换+全弓替换+降主动脉象鼻支架置入术4例，其中1例前降支旁路移植1根；主动脉瓣成形(AVP)+升主动脉替换+次全弓替换术2例；Bentall+置入全弓降主动脉象鼻支架置入术1例。
结果
2例术前破裂死亡，1例保守治疗随访3个月仍生存。手术的17例患者体外循环125～401 min，平均(233.8±84.4)min；主动脉阻断81～292 min，平均(155.5±63.6)min；深低温停循环11～47 min，平均(28.2±10.8)min。术后3例院内死亡。6例出现术后并发症，包括脑梗塞2例，气管切开、脑出血、一过性截瘫和手术部位感染各1例。术后随访3～61个月，平均(11.6±14.5)个月 ，手术患者1年、5年生存率分别为53%、27%。
结论
对于透析依赖的终末期肾病合并急性A型主动脉夹层患者应及时手术治疗，药物保守治疗风险高。手术治疗近期结果满意，但远期预后不佳。
胸骨上段小切口行去分支手术在Stanford B型主动脉夹层弓部受累患者中的应用研究
武刚 闫小清 张力 高夏 肖长波 陈玉新 张向辉 崔聪 张亚飞 孙科雄 等
中华胸心血管外科杂志2021年 37卷 04期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112434-20200311-00120
摘要
目的
探讨胸骨上段小切口行去分支手术治疗累及弓部的B型主动脉夹层的安全性及近中期疗效。
方法
选择2017年11月至2019年1月收治18例累及弓部的B型主动脉夹层患者，评价术中及术后的情况，包括术中特殊处理方式、手术时间、术后胸腔引流量、呼吸机使用时间、ICU滞留时间、并发症及术后进行12～24个月随访资料。
结果
全组无死亡病例，住院期间发生急性肾功能衰竭1例，Ⅰ型内漏1例，截瘫1例，1例患者出院后30天突发呕血，发现主动脉食管瘘，急诊行胸主动脉替换术并食管瘘修补术，均治愈出院，并发症发生率22.2%(4/18)。余患者无逆撕、远端破裂、支架扭曲移位、冠状动脉缺血、脑血管意外等情况。
结论
胸骨上段小切口行去分支手术治疗累及弓部的B型主动脉夹层效果满意，明显提高了患者的近、中期生存率，改善患者预后。
胸骨上段小切口在急性Stanford A型主动脉夹层中的应用
李虔桢 谢先标 方冠华 严亮亮 戴小福 陈良万
中华胸心血管外科杂志2021年 37卷 04期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112434-20191103-00390
摘要
本文旨在分析胸骨上段小切口在急性Stanford A型主动脉夹层手术中的安全性、可行性及围手术期疗效。2015年1月至2017年12月，455例急性A型主动脉夹层患者在我院接受手术治疗，根据是否施行全胸骨锯开将患者分为两组：全胸骨锯开(full sternotomy，FS)组(246例)和上段胸骨锯开(upper sternotomy，US)组(209例)。US组的排除标准为：术前经冠状动脉造影确诊为冠心病，需要同期行冠状动脉旁路移植术(CABG)；术中探查存在冠状动脉病变或夹层累及冠状动脉开口需同期行CABG；需要同期进行二尖瓣或三尖瓣手术者；再次开胸手术者；胸骨外伤者；严重慢性阻塞性肺气肿；严重心包压塞需要尽快开胸者。US组仅锯开胸骨上段切口，处理根部及升主动脉替换，根据弓部情况决定同期是否行三分支支架血管进行弓部处理，并应用横窦缝闭的内瘘技术引流切口渗血。用独立样本t检验或χ2检验，对两组相关指标进行对比分析。FS及US组术前情况差异无统计学意义(P>0.05)。两组在手术时间、体外循环时间、主动脉阻断时间及脑灌注时间方面差异无统计学意义(P>0.05)。US组住院病死率低于FS组(2.9%对4.9%)，但两组差异无统计学意义(P＝0.274)。与FS组相比，US组胸骨哆开发生率低(1.0%对4.1%，P＝0.039)、肺部感染发生率低(52.6%对71.1%，P<0.001)。US组术后胸腔引流量少于FS组，但差异无统计学意义(P>0.05)。US组在机械通气时间、ICU停留时间及术后住院天数方面与FS组比较差异无统计学意义。两组间脑血管事件、急性肾损伤、肝功能不全及多脏器功能衰竭发生率差异无统计学意义(P>0.05)。通过本研究发现，胸骨上段小切口在术后胸骨哆开及肺部感染的发生率低于胸骨正中切口，且不增加手术时间、术后出血风险及围手术期不良事件发生率。通过选择合适的患者、熟练掌握主动脉夹层外科治疗技术的情况下，胸骨上段小切口治疗急性A型主动脉夹层是安全、可行的。
半横断升主动脉暴露法在Stanford A型主动脉夹层根部手术中的应用
梁凯 张志东 崔明哲 马金辉 范玉龙 翟水亭
中华胸心血管外科杂志2021年 37卷 04期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112434-20200316-0133
摘要
本文总结一种半横断升主动脉暴露法在Stanford A型主动脉夹层根部手术的临床效果。半横断升主动脉暴露法具体实施方案是心脏停搏后纵行切开升主动脉，将主动脉窦部左、无交界上方2～3 cm处斜行切开，另一侧在窦部上方3～4 cm处将主动脉外膜略斜向上切开至离肺动脉交界2～3 cm处，3针进行悬吊牵引暴露根部结构。全组56例患者行升主动脉替换术6例，Bentall术4例，升主动脉替换+全弓替换+硬象鼻支架置入术15例，主动脉窦部重建+升主动脉替换和全弓替换+硬象鼻支架置入术22例，Bentall+全弓替换+硬象鼻支架置入术9例，同期行二尖瓣置换术2例，冠状动脉旁路移植术2例。此方法在A型主动脉夹层手术中能良好显露根部结构，同期行Cabrol引流减少出血风险，明显降低死亡比例，方法安全有效。
外科手术治疗原位两开窗术后新发升主动脉夹层1例
李晓阳 陆炜 程国兵 周珉 郑珍珍
中华胸心血管外科杂志2021年 37卷 04期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112434-20191231-00465
摘要
患者因Stanford A型主动脉夹层行胸主动脉腔内隔绝术+左锁骨下动脉、左颈总动脉原位两开窗支架置入术，术后1个月复查胸主动脉CTA出现主动脉支架近端处新发升主动脉夹层。遂行升主动脉替换+半弓替换术，术后恢复良好。
论著
矫正型大动脉转位解剖矫治策略探讨
刘锐 李守军 逄坤静 林野 张本青 芮潞 马凯
中华胸心血管外科杂志2021年 37卷 04期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112434-20200108-00009
摘要
目的
分析解剖矫治术后的矫正型大动脉转位(ccTGA)患者的长期结果探索解剖矫治策略。
方法
回顾2004年8月至2019年5月我院连续行解剖矫治手术的共120例矫正型大动脉转位患儿临床资料，通过电话随访并预约返院复查彩色超声心动图获取患者术后中长期结果。36例合并非限制性室间隔缺损/左心室流出道狭窄/异位心或右心室功能不良(8例三尖瓣下移畸形，3例右心室发育不良)接受半Mustard+Rastelli+双向Glenn手术(一个半心室矫治组)，年龄(4.6±2.2)岁，体质量(17.7±5.9)kg，中位随访时间49个月(20～84个月)；49例接受Senning+大动脉调转术(AS组，13例合并非限制性室间隔缺损，36例单纯ccTGA)，年龄(3.4±2.7)岁，体质量(17.7±11.4)kg，中位随访时间46个月(18～108个月)；24例合并非限制性室间隔缺损及左心室流出道狭窄患者接受Senning+Rastelli术(RS组)，年龄(5.7±4.3)岁，体质量(19.1±8.6)kg，中位随访时间35个月(7～84个月)；14例合并远离性室间隔缺损及左心室流出道狭窄患儿接受双动脉根部调转(DRT)+Senning术(DS组)，年龄(6.9±4.8)岁，体质量(23.0±12.9)kg，中位随访时间98个月(72～145个月)。
结果
术后院内死亡6例，随访死亡2例，总体5年生存率(84.0±6.0)%，10年生存率(84.0±6.0)%。术后永久性起搏器置入6例。远期解剖三尖瓣中量及以上反流7例，其中一个半心室矫治组4例，AS组2例，RS组1例。左心室射血分数(LVEF) 一个半心室矫治组0.61±0.09，AS组0.63±0.08，RS组0.59±0.01，DS组0.65±0.07。3例出现心功能衰竭，其中一个半心室组1例(3.13%)，AS术1例(2.13%), RS术1例(4.17%)。远期再次手术2例，总体5年免于再手术率(95±11.8)%，10年免于再手术率(89.0±11.8)%。针对36例单纯ccTGA患儿，根据是否行肺动脉环缩术分为一期解剖矫治和分期矫治2个亚组，一期矫治组术后LVEF明显低于分期矫治组，(0.54±0.09)对(0.65±0.08)，P＝0.00；一个半心室矫治组术后再手术率明显少于RS组(0对13.6%，P＝0.03)。
结论
对于非限制性室间隔缺损/左心室流出道狭窄/异位心或右心室功能不良患儿，一个半心室矫治能够降低心房板障梗阻率，延长右心室肺动脉外管道使用时间。单纯ccTGA患儿出现三尖瓣少量及以上反流时行肺动脉环缩术训练左心室，二期行双调转手术是理想的解剖矫治策略。合并远离型室间隔缺损/左心室流出道狭窄(LVOTO)的ccTGA患儿，Mustard或Senning+DRT是可选择一种解剖矫治术式。
多对人工腱索联合后交界折叠缝合行全胸腔镜Barlow病二尖瓣成形早期结果
崔辉敏 魏士雄 刘冰 张林 任瞳 李梁钢 姜胜利
中华胸心血管外科杂志2021年 37卷 04期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112434-20200221-00057
摘要
目的
评价多对人工腱索联合后交界折叠缝合并辅以成形环的技术行全胸腔镜Barlow病(Barlow disease)二尖瓣成形的安全性和可行性。
方法
2018年6月至2019年12月，在全胸腔镜下，通过单操作孔，对连续10例Barlow病患者采用多对人工腱索置入、后交界折叠缝合并辅以成形环的技术行二尖瓣修复成形。通过对其早期结果的总结分析，评价其安全性和可行性。
结果
男8例，女2例；年龄(33.5±11.0)岁。全组无手术死亡及相关并发症。术中体外循环时间112～194 min，平均(142±26)min；阻断时间78～128 min，平均(96±18)min；置入人工腱索2～4对/例，平均(3.4±0.7) 对/例。术中经食管超声心动图提示：二尖瓣对合高度0.8～1.5 cm，平均(1.2±0.2)cm。无二尖瓣关闭不全(mitral regurgitation，MR)及收缩期前向运动(systolic anterior motion，SAM)现象，平均跨瓣压差(1.2±0.4)mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。随访1～18个月，7例无MR，3例微量MR，平均跨瓣压差(1.5±0.6)mmHg。
结论
多对人工腱索联合后交界折叠缝合并辅以成形环的技术行全胸腔镜Barlow病二尖瓣成形是一种安全、有效的手术方法，可重复性好，早期结果满意，远期疗效有待进一步随访。
负压吸盘无创治疗复发性和获得性漏斗胸疗效分析
高跃 李建华 俞建根 石卓 谭征 梁靓 黄婷 韩絮
中华胸心血管外科杂志2021年 37卷 04期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112434-20191212-00445
摘要
目的
评估负压吸盘无创治疗获得性和复发性漏斗胸临床疗效。
方法
分析2017年6月至2019年6月浙江大学医学院附属儿童医院心胸外科门诊治疗、符合纳入标准的29例获得性和复发性漏斗胸患儿资料。通过负压吸盘在患儿凹陷胸壁产生负压将胸骨抬高，每天应用时间不低于2 h。应用三维扫描仪(3D扫描仪)扫描患儿胸壁，再通过Geomagic软件处理图像，计算治疗前、后胸骨凹陷深度(3D-DE)及Haller指数(3D-HI)，评估负压吸盘治疗获得性和复发性漏斗胸治疗效果。每3个月定期随诊，按负压吸盘使用时间分为3组(组1：≤6个月；组2：6～12个月；组3：>12个月)。
结果
29例患儿中，对称型漏斗胸18例，非对称型11例，应用负压吸盘3～15个月(平均7.6个月)。目前4例恢复正常，2例无改善，其他凹陷胸骨不同程度改善。患儿3D-DE从17.7 mm下降到11.6 mm，3D-HI从1.739下降到1.598。对称型漏斗胸与非对称型漏斗胸3D-DE及3D-HI改善情况差异无统计学意义(t＝-2.821，P＝0.558；t＝0.074，P＝0.068)。组2较组1 3D-DE及3D-HI改善情况差异有统计学意义(t＝-2.261，P＝0.014；t＝-0.436，P＝0.043)，组3较组2 3D-DE及3D-HI改善情况差异无统计学意义(t＝-1.240，P＝0.139；t＝0.622，P＝0.568)。患儿出现皮肤红肿(84%)、点状出血(27%)、胸部疼痛(32%)、胸闷不适(17%)，目前未出现其他并发症。
结论
负压吸盘治疗获得性和复发性漏斗胸患儿安全、无创伤，初步效果显著；为治疗获得性和复发性漏斗胸患儿提供更多选择，但远期效果仍需进一步研究。
临床研究
快速傅里叶变换处理后TTFM对旁路移植血管病变预测的有效性评价
贾彦雄 高杰 苏丕雄
中华胸心血管外科杂志2021年 37卷 04期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112434-20210118-00018
摘要
目的
探讨即时血流测量(TTFM)波形经快速傅里叶变换(FFT)处理后评价冠状动脉旁路移植(CABG)术后旁路移植血管通畅率的可行性及预测价值。
方法
对2015年1月至2017年2月期间114例在北京朝阳医院行CABG的患者术中记录的TTFM波形进行FFT处理，获取相关参数。按照旁路移植血管不同分为左乳内动脉组(LIMA组，113支)和大隐静脉组(SVG组，207支)。术后随访CTCA，评价处理后参数对旁路移植血管病变的预测价值。
结果
全组术中共移植旁路血管320支，总通畅率80.3%(257/320)。LIMA组术后通畅率89.4%(101/113)，SVG组术后通畅率75.4%(156/207)。经FFT转化后，全组病变与非病变旁路移植血管的主波幅度值(H0)、第1谐波幅度值(H1)、第1谐波频率(P1)和H0/H1，LIMA组的H1、P1，SVG组的H0、H1和P1，差异均有统计学意义(P<0.05)。Logistic回归分析结果显示全组H0降低(OR＝0.92，95%CI：0.90～0.95)和P1升高(OR＝2.26，95%CI：1.64～3.10)使旁路移植血管病变风险增加。LIMA组中，H1升高(OR＝3.57，95%CI：1.79～7.12)和P1升高(OR＝1.53，95%CI：1.01～2.33)使旁路移植血管病变风险增加。SVG组中，H0降低(OR＝0.83，95%CI：0.77～0.89)、H1降低(OR＝0.05，95%CI：0.02～0.14)和P1升高(OR＝9.53，95%CI：3.04～29.86)使旁路移植血管病变风险增加。ROC曲线显示全部旁路移植血管组中H0和P1具有中等程度的预测准确性；LIMA组中H1、H0/H1具有中等程度预测准确性；SVG组中H0、H1具有较高程度预测准确性，P1具有中等程度预测准确性。
结论
TTFM波形经FFT处理后的获得参数对CABG术后旁路移植血管通畅率具有预测价值。
CABG术前颈动脉重度狭窄亚满意血管成形术有效性和安全性分析
郭旭 范承哲 马玉栋 王力锋 张楠 王洋 于蕾 何晓芬 杨新健
中华胸心血管外科杂志2021年 37卷 04期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112434-20200505-00245
摘要
目的
探讨分析CABG术前症状性颈动脉重度狭窄的亚满意球囊扩张和小直径支架置入术的有效性和安全性。
方法
回顾性纳入2016年1月至2019年12月期间首都医科大学附属北京安贞医院神经介入科连续30例冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)左主干或冠状动脉三支病变合并颈内动脉重度狭窄(≥70%)患者，行小球囊亚满意扩张及小直径支架置入术，收集患者一般资料、临床和影像资料等。30例中冠心病左主干病变6例，三支病变24例。既往同侧颈动脉狭窄伴脑梗塞24例，短暂性脑缺血发作6例。技术成功定义为颈内动脉支架成形术后前向血流mTICI3级，且残余狭窄<50%。围手术期并发症定义为颈动脉支架置入术和CABG术后30天内出现急性缺血性或出血性卒中、急性冠状动脉综合征和全因性死亡。亚满意成形定义为球囊扩张和支架成形至靶血管管腔直径的80%。
结果
全组手术成功29例(96.7%，29/30)。出现围手术期并发症1例，为颈动脉支架置入术后急性冠状动脉综合征。术后随访30天，短暂性脑缺血发作和脑梗塞各1例，无心脏相关并发症。
结论
CABG术前接受亚满意球囊扩张和小直径支架置入术安全可行，可减少颈动脉狭窄介入术中迷走反射所致急性冠状动脉综合征不良事件和CABG围手术期低灌注致急性缺血性卒中发生。
病例报告
右胸腔多发性孤立性纤维瘤1例
张志豪 叶孝乾 龙德云 邬冬强 肖怀清 张东良 于群 王细勇
中华胸心血管外科杂志2021年 37卷 04期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112434-20200331-00178
摘要
40岁男性患者，胸部CT检查提示右胸膜腔多发性结节。2019年10月在全麻下行右侧胸腔镜探查术，术中见右胸腔后、外侧壁层胸膜、右中下肺边缘脏层胸膜、膈肌胸膜表面多发大小不等灰白色结节，部分结节有蒂，切除所有病变。术后病理诊断为硬化性孤立性纤维瘤(良性)。术后3个月复查胸部CT未见肿瘤复发，目前继续密切随访中。
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