2025年 · 第40卷第11期

腹部手术围手术期疼痛管理指南（2025版）发布，标志着对疼痛管理进一步的规范化和精确化。本解读从多模式镇痛的角度对指南推荐意见涉及的镇痛药物和非药物性策略在围手术期的联合应用进行了详细的分析，有助于涉及疼痛管理的围手术期医护团队更好地了解疼痛管理的方法策略。

腹主动脉瘤腔内修复术（EVAR）因其微创优势逐步取代传统开放手术，但其术后循环管理直接影响患者预后。本文系统阐述EVAR术后三大核心策略：血流动力学管理需精准调控血压与心输出量，避免高血压相关支架移位或瘤体再扩张，同时需预防低血压导致的内脏灌注不足；液体平衡优化强调通过动态监测个体化调整晶体液与胶体液比例，平衡器官灌注与心肺保护；抗凝与血栓预防则需权衡低分子肝素或直接口服抗凝药的强度与出血风险，并联合机械预防措施降低血栓事件。

目的 探讨70岁及以上食管裂孔疝患者的微创围手术期治疗策略。 方法 回顾性分析2019年1月至2024年12月间行微创手术的102例70岁及以上食管裂孔疝患者的围手术期临床资料。 结果 102例患者中年龄70~95岁，男32例，女70例；病史0.67~51年，中位病史10.1年；合并基础疾病70例（68.63%）。术后并发症发生率为22.55%，但围手术期无严重并发症发生。 结论 70岁及以上食管裂孔疝患者病史较长，合并内科疾病比例较高，并发症发生率较高；对高龄患者做好术前评估、术中微创精准操作、围手术期加强管理可以保障麻醉和手术顺利实施，提高手术安全性，促进患者快速康复。

目的 分析腹部创伤与腹膜后肿瘤患者术后腹内压（IAP）升高的危险因素及持续动态IAP监测的价值。 方法 回顾性收集2024年4月至2025年4月本院收治的196例腹部创伤与腹膜后肿瘤患者的临床资料，记录患者术后IAP监测情况，分析IAP升高的危险因素。 结果 腹部创伤与腹膜后肿瘤患者术后IAP呈现峰形变化，24 h达峰值，72 h基本回落；腹部创伤组及腹膜后肿瘤组的不良预后患者较良好预后患者IAP峰值显著升高、IAH持续时间显著延长、24 h IAP>12 mmHg发生率升高，腹腔灌注压（APP）<60 mmHg持续时间显著延长（P<0.05）。多因素分析显示，创伤严重程度（ISS）评分≥25分、休克指数≥1.0及输血量≥2 000 ml是腹部创伤患者IAP升高的危险因素；肿瘤直径≥10 cm、术中出血量≥1 500 ml、腹膜缺损面积≥20 cm²及BMI≥28 kg/m²是腹膜后肿瘤患者IAP升高的危险因素。 结论 腹部创伤与腹膜后肿瘤患者术后IAP呈现出相似的动态变化规律。持续动态IAP监测可早期识别高危患者，尤其术后24 h IAP>12 mmHg对不良预后预测价值最高，建议对此类患者实施72 h目标导向监测，以改善临床预后。

目的 探讨牵拉辅助滤器回收钩捕捉技术腔内取出回收钩贴壁的锥形腔静脉滤器的临床应用价值。 方法 回顾性分析2020年1月至2024年12月北京积水潭医院收治的回收钩贴壁锥形滤器患者的临床资料。 结果 共46例患者使用了牵拉辅助滤器回收钩捕捉技术回收滤器，成功39例（84.8%），头端穿透距离3.3（2.5，4.4）mm，滤器变形13例（33.3%），失败7例，头端穿透距离5.0（4.3，5.0）mm，滤器变形6例（85.7%），两组间差异有统计学意义（P<0.05）。1例（2.2%）发生下腔静脉破损，1例（2.2%）发生滤器断裂，无症状性肺栓塞发生。对可能影响滤器回收的因素进行Logistic回归分析，显示滤器变形为滤器回收失败的独立危险因素。 结论 牵拉辅助滤器回收钩捕捉技术可有效回收常规技术回收失败后的贴壁锥形滤器，未发生症状性肺栓塞，可作为滤器回收的新辅助方法。

目的 比较肝动脉灌注化疗（HAIC）联合靶免和经动脉插管化疗栓塞（TACE）联合靶免治疗不可切除肝细胞癌（HCC）的疗效。 方法 回顾性分析浙江省省立同德医院、浙江省人民医院接受 HAIC 联合靶免与TACE 联合靶免治疗不可切除HCC共40例患者的临床资料，按治疗方法不同分为HAIC组（n=14）、TACE组（n=26）。比较两组基线资料、手术转化及术中情况、肿瘤反应情况、门静脉癌栓控制率、白细胞降低率、血小板降低率、肝功能异常发生率、客观缓解率、疾病控制率。 结果 HAIC组比TACE 组肿瘤分期基线更晚（门静脉癌栓、CNLC分期Ⅲa期占比更高）。HAIC组和TACE组手术转化率分别为28.6%（4/14）和26.9%（7/26），差异无统计学意义（P>0.05）；手术时间、术中出血量分别是（329.5±19.9）min比（413.4±26.4）min，（272.2±49.9）ml比（536.0±123.6）ml，差异均有统计学意义（P<0.05）；最大肿瘤直径缩小率［（30.7%±15.1%）比（7.2%±12.6%）］和门静脉癌栓控制率［100%（12/12）比64.3%（9/14）］差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗过程中两组白细胞、血小板降低发生率分别是71.4%（10/14）比34.6%（9/26）、78.5%（11/14）比38.5%（10/26），肝功能异常发生率35.7%（5/14）比69.2%（18/26），差异均有统计学意义（P<0.05）；客观缓解率、疾病控制率分别是57.1%（8/14）比30.8%（8/26）、71.4%（10/14）比53.8%（14/26），差异均无统计学意义（P>0.05）。 结论 HAIC联合靶免是一种对中晚期HCC安全、有效的治疗策略，对伴门静脉癌栓、肿瘤巨大或肝功能较差的患者近期疗效优于TACE联合靶免。

目的 评估药物涂层球囊（drug-coated balloon，DCB）在血液透析合并膝下动脉病变的外周动脉疾病（peripheral arterial disease，PAD）患者中的疗效。 方法 回顾性分析2018年12月至2021年12月收治的53例接受DCB治疗的透析合并膝下PAD患者（56条患肢，66处病变）的临床及随诊资料。主要结局为Rutherford分级改善，次要结局为靶病变再血管化（target lesion revascularization，TLR）和创口愈合率，安全性结局包括全因死亡率、无截肢生存率及截肢率。 结果 平均病变长度（145.2±78.4）mm，87.5%患者Rutherford分级4级及以上，中位随访14个月。术后3和12个月Rutherford分级均显著改善（P<0.001）。12个月随访时，TLR为16.6%，创口愈合率68.6%，无截肢生存率73.2%，全因死亡率19.8%，截肢率8.9%。Cox多因素分析显示WIfI高危（HR=3.936，95% CI：1.079~14.355，P=0.038）为无截肢生存的独立危险因素。 结论 DCB对透析合并膝下病变患者有效且安全，WIfI高危提示预后不良。

目的 分析消化道异物穿孔的危险因素，总结消化道异物的外科诊疗经验。 方法 回顾性分析2008年1月至2023年12月北京大学第一医院普通外科收治的89例消化道异物患者的临床资料，采用多因素Logistic分析肠穿孔、肠切除吻合或肠改道术的独立危险因素。 结果 本组89例患者平均年龄为（60.1±16.2）岁，65例（73%）为无意间摄入异物，异物中以枣核最为多见（40例），39例患者出现消化道穿孔。多因素分析结果提示外周血白细胞计数（OR=4.085，95%CI：1.214~13.745，P=0.023）、锐利异物（OR=26.124，95%CI：5.194~131.392，P<0.001）、异物位置（OR=3.980，95%CI：1.178~13.465，P=0.026）为消化道穿孔的独立危险因素。33例患者行胃肠道修补术，36例患者行肠道切除吻合或肠改道术。多因素分析结果提示异物位于结直肠（OR=71.928，95%CI：4.646~1 113.479，P=0.002）、异物长度≤2.5 cm（OR=5.791，95%CI：1.606~20.882，P=0.007）为肠切除吻合或肠改道术的独立危险因素。 结论 外周血白细胞计数≥10×109/L、锐利异物、异物位置为消化道穿孔的独立危险因素；异物位于结直肠和异物长度≤2.5 cm为肠道切除吻合或肠改道术的危险因素。

目的 比较局部麻醉下Lichtenstein、改良Kugel与全身麻醉下经腹腔腹膜前腹股沟疝修补术（transabdominal preperitoneal hemioplasty，TAPP）治疗老年人原发性单侧腹股沟疝的疗效。 方法 将2021年1月至2023年12月收治的621例单侧原发性腹股沟疝患者在术前分成3组：Lichtenstein组、Modified-Kugel组、腹腔镜TAPP组，每组207例，收集临床资料并进行对比。 结果 Lichtenstein、改良Kugel组疝修补术组的手术时间低于TAPP手术组（P<0.01），住院费用也低于TAPP组（P<0.01）。TAPP组的术后疼痛评分、下地活动时间、术后住院时间明显低于Lichtenstein及改良Kugel组（P<0.05）。3组均无术后严重并发症发生。 结论 三种疝修补术治疗老年单侧原发性腹股沟疝均是安全有效的。TAPP术后疼痛轻、恢复快。局部麻醉下Lichtenstein、Modified-Kugel疝修补术更适用于不能耐受全麻手术者。

回顾性分析苏州市中医医院26例经膝下深静脉入路行Angiojet治疗下肢深静脉血栓形成患者的临床资料。其中全肢型深静脉血栓形成8例，近端深静脉血栓形成18例。26例患者均行下腔静脉滤器植入术。所有患者均经膝下深静脉入路行经皮机械血栓清除治疗。11例患者透视下盲穿：5例穿刺胫前静脉，6例穿刺腓静脉。15例顺行造影指导下穿刺：7例穿刺胫前静脉，6例穿刺腓静脉，2例穿刺胫后静脉。血栓治疗结束后行下腔静脉滤器取出术。2例（7.7%）发生穿刺点渗血，无其他严重并发症发生。本研究显示经胫前静脉和腓静脉入路行Angiojet机械血栓清除治疗安全可行。

回顾性分析宁波市第二医院收治的9例主动脉夹层腔内修复术后再干预患者的临床资料。术中采用辅助假腔填塞技术行主动脉夹层术后远端假腔破口再干预，其中主动脉假腔辅助弹簧圈或血管塞栓塞治疗，真腔根据具体情况采取主动脉覆膜支架植入方式隔绝；对于累及内脏区血管则根据情况予以靶血管分支重建。本组9例患者二期腔内再干预手术均获得成功。平均手术时间（2.9±1.3）h，围手术期无死亡及其他严重并发症发生。术后平均随访时间（16.9±19.3）个月，技术治疗成功率为88.9%，8例患者病变干预段假腔完全血栓化，1例患者假腔部分血栓化。本研究结果显示假腔填塞技术辅助在主动脉夹层腔内术后远端破口再干预过程中能够有效诱导假腔血栓化，促进主动脉重塑。

回顾性分析复旦大学附属中山医院2018年1月至2023年9月收治的32例腹部侵袭性纤维瘤病患者的临床、病理和MRI资料。32例患者均行MRI平扫及增强检查，其中腹壁型16例、腹内型16例。32例病灶均为单发，长径约15~170 mm，形态规则（类圆形或椭圆形）14例、不规则18例；边界清晰10例、不清晰22例。MRI平扫T1加权成像4例呈等信号、28例呈稍低信号；T2加权成像压脂2例呈高信号、30例呈不均匀高信号，内见条片状低信号；MRI 弥散加权成像和表观弥散系数图为略高或等信号；增强扫描9例持续均匀强化，23例不均匀渐进性强化、病灶内部见斑片状或条片状低强化区，18例病灶边缘不规则呈“爪样”侵袭邻近组织。本研究显示侵袭性纤维瘤病MRI表现有一定特征性，有助于诊断与鉴别诊断。

原发和继发性腹主动脉-十二指肠瘘（aortoduodenal fistula，ADF）临床罕见，病程凶险，需要早期诊断，尽早外科治疗。本文报道3例ADF患者的临床诊治资料，提示对于ADF需要尽早诊断，尽早治疗。控制出血，控制感染，保证远端灌注是治疗的目的。开放手术是经典的治疗手段。

回顾性分析2例在南华大学附属第二医院诊断为亚急性下肢深静脉血栓形成并接受Indigo血栓抽吸导管治疗患者的临床资料。2例患者CTV均提示亚急性血栓特征。首例患者合并髂静脉压迫，经Indigo导管彻底清除血栓后植入血管支架。第2例患者存在轻度髂静脉压迫合并极重血栓负荷，在血栓清除后辅助以导管接触性溶栓治疗。2例患者术后血流均恢复通畅，残留血栓量少。后续滤器取出时影像学显示血栓完全溶解，血流通畅。本研究显示Indigo血栓抽吸导管为亚急性下肢深静脉血栓形成患者提供了一种安全有效的治疗选择。

肝切除患者术后中重度疼痛发生率较高，为了有效缓解其术后疼痛并促进术后快速康复，针对肝切除术的围手术期镇痛方案不断完善。在加速康复理念下，多模式镇痛被视为肝切除患者相对理想的镇痛方案，其联合使用多种不同机制的镇痛药物和途径，产生协同作用从而强化镇痛效果，并减少阿片类药物的使用以及相关并发症。本文总结了传统镇痛方案的局限性，并结合新型阿片类药物的研发进展，对于当前肝脏外科常用的多模式镇痛方案展开综述。为克服传统阿片类药物的不良反应，实现安全有效的术后镇痛提供更多选择。

随着恶性肿瘤根治术后患者生存率提升，继发性肢体淋巴水肿的发病率日益上升，对患者的生活质量和身心健康构成严峻挑战。淋巴管成像技术可提供重要的病因及解剖学信息，帮助评估淋巴管功能并制定个体化的手术方案。针对继发性肢体淋巴水肿患者不同的病理生理状态，外科医师可采取以改善淋巴回流为策略的生理性重建手术、以去除病变组织为策略的减容手术以及两者相结合的联合手术策略。本文旨在综述继发性肢体淋巴水肿外科治疗的新进展，重点讨论多种成像技术在继发性肢体淋巴水肿诊断与治疗中的作用，探讨不同手术方式的选择及其进展。

胰腺导管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma，PDAC）是一种致死率高的恶性肿瘤，其5年生存率低。早期缺乏显著的临床症状，绝大多数患者确诊时已处于中晚期。这些患者的治疗目前是以化疗为主，辅以免疫、生物及靶向治疗，但胰腺癌对化疗药物的高耐药性限制其治疗效果，成为了胰腺癌治疗中的重大挑战。近年来，大量研究表明，长链非编码RNA（long non-coding RNA，LncRNA）在胰腺癌化疗耐药中具有重要作用。本文综述LncRNA在胰腺癌化疗耐药中的最新研究进展，为防止胰腺癌化疗耐药提供新的思路。

细胞衰老指细胞经历一定的分裂次数或受到外部刺激后出现的一种不可逆的生长停止状态，同时伴随着一系列表型变化的现象。近年来的研究表明，细胞衰老在腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）的发生和发展中发挥重要作用。本文就衰老在腹主动脉瘤发生和发展中的作用做一综述。