2026年 · 第41卷第09期

严重下肢缺血（CLI）是外周动脉疾病（PAD）的终末期表现，约占PAD的10%。部分患者因缺乏合适的血管解剖条件或无法耐受手术而陷入“不适合血运重建手术或手术效果不佳”的困境。肝细胞生长因子（HGF）裸质粒基因治疗药物为这类人群提供了一种创新的对因治疗选择，它通过局部肌肉注射，表达肝细胞生长因子蛋白，促进治疗性血管生成和侧支循环建立，从而提高肢体远端灌注。目前已有一款该类药物——塞多明基注射液正式获批上市。为规范该创新疗法的临床应用，中国微循环学会组织相关领域专家，基于该类药物的临床研究数据，结合上市后临床应用的实际需求，制定了本专家共识，旨在明确适用人群、规范操作流程、建立安全性监测体系，以最大化患者获益并确保用药安全。

随着我国透析患者的快速增加，血液透析导管相关血栓越来越多地困扰临床医务人员。相关研究不断积累，诊疗逐步规范。然而，当前临床实践仍存在诊疗路径不统一、技术实施差异大、疗效评价不统一等问题。为此，中国医师协会血管外科医师分会血管通路学组、中国医院协会血液净化分会血管通路学组、中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会血管通路专家委员会组建的多学科专家团队制订了《血液透析导管相关血栓诊疗防治专家共识》，明确血液透析导管相关血栓是由本质差异较大的不同血栓构成的一类相关疾病群，并从危险因素与预防、临床表现与辅助检查的选择、治疗与处理、预后及长期并发症预防几个方面给出了推荐，以期为临床医务人员在治疗决策和预防管理方面提供指导和参考。

腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是血管外科最常见的危重疾病之一。三十余年来，随着腔内修复术（endovascular aneurysm repair，EVAR）的飞速发展和广泛普及，腹主动脉瘤的治疗格局发生了根本性改变。然而，在技术蓬勃发展的同时，临床实践中也出现了超适应证应用、非规范化操作、off-label技术应用较随意等不容忽视的问题，直接影响患者安全和远期疗效。本文从行业发展和学科建设的高度，系统论述腹主动脉瘤规范化治疗的重要性，深入分析传统开放手术、标准EVAR、复杂动脉瘤腔内治疗及off-label技术应用的适应证边界与规范化要求，强调严格遵循手术适应证和操作规范对保障患者安全的关键意义。同时，本文从医德医风和医者初心的角度，探讨技术创新与规范化治疗的辩证统一关系，呼吁全行业坚守职业底线，将患者安全与利益放在首位，推动腹主动脉瘤治疗向更加规范、更加安全、更高质量的方向发展。

胸腹主动脉瘤（thoracoabdominal aortic aneurysm，TAAA）是同时累及胸主动脉与腹主动脉的扩张性病变，因病变累及范围广泛、手术并发症发生率高，是外科最具挑战性的疾病之一。随着腔内技术的发展，TAAA治疗已从传统开放手术转向开放、腔内与杂交手术并行的多元格局。本文回顾TAAA治疗演变，梳理各术式适应证与疗效，并重点讨论脊髓缺血、急性肾损伤、内漏等并发症防治策略。结合本中心近40年诊疗经验，本文还介绍了血流动力学仿真评估、多学科协作及特殊病因个体化治疗等精准诊疗实践。高质量临床研究、国产器械创新、人工智能辅助评估及分期修复策略将进一步推动TAAA治疗效果的提升。

Stanford B型主动脉夹层（Stanford type B aortic dissection，TBAD）的诊疗模式正处于前沿医工交叉与循证医学深度融合的变革期。本文基于前沿基础研究、临床研究结果以及2026年ESVS指南的循证医学证据，总结TBAD管理的最新进展。在早期诊断与评估方面，人工智能（artificial intelligence，AI）辅助的平扫CT极速分诊与新型分子生物标志物的联合应用，打破了传统诊断的条件壁垒；同时，基于影像的衍生技术与模型，实现了对主动脉重塑轨迹的精准预测。在腔内治疗领域，多分支支架系统、创新原位开窗/重建技术以及各类促重塑辅助手段的相继成熟，极大拓宽了复杂弓部及内脏动脉受累病变的干预边界。此外，增强现实（augmented reality，AR）导航与血管介入机器人的引入，进一步提高了复杂腔内操作的精准度。在围手术期管理方面，以分期干预、早期预适应、神经功能监测以及血流动力学管理为核心的策略与临床进展，为防范脊髓缺血（spinal cord ischemia，SCI）等严重并发症提供了关键临床参考。TBAD诊疗策略的革新与数智化技术的介入，正共同推动TBAD迈向个性化与精细化的终身管理新时代。

主动脉弓上分支血管的腔内重建是胸主动脉腔内修复术（TEVAR）治疗累及弓部病变的核心挑战。由于主动脉弓解剖形态特殊、血流动力学复杂且分支血管供应大脑，弓上分支的重建一度被视为腔内治疗的“禁区”。近年来，随着平行支架技术、开窗技术及分支支架技术的相继涌现和快速发展，主动脉弓部疾病的全腔内解决已成为现实。各类术式各有优劣，针对不同弓部解剖形态、病变范围、患者基础状况的个体化方案选择，是改善远期预后的关键。本文系统梳理主动脉弓上分支腔内重建主流技术的原理、适应证与局限性，重点探讨基于病变解剖特征、弓型条件、患者全身状况及急慢性期等因素进行个体化的策略选择，并对当前面临的瓶颈与未来发展方向提出思考，以规范主动脉弓病变微创治疗临床决策，推动主动脉弓腔内重建技术合理、安全开展。技术的多样化赋予了临床更多的选择，但也对术者的精准决策能力提出了更高要求——从“能不能做”到“怎么做更好”，个体化策略的制定将成为衡量弓部腔内治疗水平的关键标尺。

目的 比较血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）与动脉造影在腹主动脉瘤腔内修复术（endovascular aneurysm repair，EVAR）中对近、远端锚定区（腹主动脉及双侧髂总/外动脉）径线测量的准确性，并以计算机断层血管造影（computed tomography angiography，CTA）作为参照标准，评估两种术中影像方法与CTA测量的一致性；同时分析IVUS对术中支架打开不良的检出价值及患者30 d临床结局。 方法 回顾性纳入2025年10月至2026年3月于首都医科大学附属北京安贞医院血管外科中心接受EVAR治疗的AAA患者65例。收集术前CTA测量值、术中IVUS测量值及造影测量值，对腹主动脉、左髂动脉及右髂动脉三个部位进行比较（近、远端锚定区直径最大处）。采用Pearson相关分析评价IVUS及造影与CTA的线性相关性。对各方法与CTA之间的配对差值进行Shapiro-Wilk正态性检验；采用Wilcoxon配对符号秩和检验比较造影与IVUS两种测量方法相对CTA的绝对差值差异。另比较IVUS与造影对术中支架打开不良的检出率，并记录30 d死亡、内漏、支架通畅及再次干预情况。 结果 IVUS与CTA在腹主动脉、左髂动脉及右髂动脉的测量均呈极强正相关（R：0.924~0.984，均P<0.001），造影与CTA亦呈显著正相关（R：0.746~0.926，均P<0.001），但IVUS与CTA的相关性更高。Wilcoxon检验结果显示，在腹主动脉（W=1026.0，P<0.001）、左髂动脉（W=703.0，P<0.001）、右髂动脉（W=882.5，P<0.001）三个位置，造影与IVUS相对CTA测量的绝对差值差异均有统计学意义，IVUS相对CTA的测量差值均显著低于造影。术中支架打开不良发生率为21.5%（14/65），其中14例IVUS均可检出，造影检出3例，IVUS较造影识别出更多支架打开不良病例（校正McNemar χ²= 9.091，P=0.003）。无30 d死亡，无Ⅰ、Ⅲ型内漏，无再次干预，支架通畅率100%。 结论 在EVAR术中，以CTA为参照时，IVUS较传统造影能够获得更接近CTA的径线测量结果，在近、远端锚定区均表现出更高的一致性和更低的测量误差。同时，IVUS对术中支架打开不良具有更高检出能力。

目的 总结单中心采用腔内修复术治疗胸腹主动脉瘤（thoracoabdominal aortic aneurysm，TAAA）的早期临床疗效及并发症情况。 方法 回顾性分析2015年1月至2026年6月于北京协和医院血管外科接受腔内修复术的113例TAAA患者的临床资料。本组病例采用开窗（f-EVAR）、分支（b-EVAR）、烟囱（ch-EVAR）及联合应用等技术进行个体化内脏动脉重建。收集患者基线资料、手术细节、围手术期结局及随访数据，分析术后并发症及生存情况。 结果 本组患者男性占84.1%（95/113），平均年龄（63.3±16.0）岁，高血压患病率85.0%（96/113）。初次技术成功率为90.3%（102/113）。30d死亡2例（1.8%），30d并发症发生率为28.3%（32/113）。术后肾动脉狭窄/闭塞发生率为5.3%（6/113）。 结论 采用烟囱、开窗、分支及联合应用等个体化腔内修复技术治疗TAAA安全可行，早期疗效满意。围手术期肾功能保护及并发症管理是改善预后的关键环节。

目的 总结累及内脏分支复杂主动脉病变腔内治疗及分支重建策略，评价激光原位开窗在困难分支及失败补救中的作用。 方法 回顾性分析2020年1月至2025年12月本中心106例需内脏分支重建患者，记录病变类型、重建方式、技术成功、并发症及随访结局。 结果 夹层相关病变34例，动脉瘤性病变72例。计划重建靶血管298支，成功280支，补救前成功率94.0%；激光补救后成功率96.6%，最终成功率98.3%。体外开窗212支，成功率93.9%；开槽19支，成功率100%；激光原位开窗67支，成功率92.5%。30 d死亡6例（5.7%）。中位随访时间26.0个月，1年内漏率7.2%，末次随访内漏率8.3%；1年靶血管异常率15.7%，末次靶血管异常率12.5%；1年再干预率8.4%，末次再干预率9.4%。 结论 个体化体外开窗、开槽、激光原位开窗及烟囱补救可获得较高靶血管成功率。激光原位开窗则在夹层病变中假腔来源分支重建以及体外开窗失败补救中具有独特优势。

目的 探讨按monarchE标准分组的激素受体阳性、腋窝淋巴结转移1~3枚（病理学N1期，即pN1期）乳腺癌患者的预后，并探索其与21基因复发风险评分（RS）的相关性。 方法 回顾性收集287例pN1期乳腺癌患者的临床病理资料。所有患者均完成21基因RS检测，按照monarchE研究标准分为高危组和低危组并进行随访。采用Kaplan-Meier法进行生存分析，并在高危组内按不同RS阈值进行亚组分析。 结果 287例患者中，高危组占62.0%，低危组占38.0%。两组间在肿瘤大小、组织学分级、Ki-67增殖指数及RS方面的差异均有统计学意义（均P<0.001），而在淋巴结数目、雌激素受体（ER）及孕激素受体（PR）表达方面差异无统计学意义（均P>0.05）。两组在手术方式、化疗、放疗及内分泌治疗方面差异亦无统计学意义（均P>0.05）。中位随访74个月，高危组的无浸润性癌生存期（IDFS）及无远处复发生存期（DRFS）均显著劣于低危组（均P<0.05）。高危组内按不同RS阈值进一步分层显示，RS≥26组患者的DRFS显著劣于RS<26组（P=0.029）。 结论 在pN1期乳腺癌患者中，monarchE标准定义的高危组复发风险显著高于低危组，且高RS评分者的预后更差。此类高危复发患者亟需强化辅助治疗策略以改善长期生存结局。

目的 评价射频闭合术治疗原发性大隐静脉曲张的解剖学与临床疗效。 方法 回顾性分析2016年7月至2017年1月在本院接受ClosureFast射频闭合术治疗的原发性大隐静脉曲张患者185例（203条患肢，其中18例接受双侧手术）。术后于1、6个月及1、2、3年随访，并在约6年时完成末次随访。采用彩色多普勒超声评估靶静脉闭合、再通及新发反流；以患者为单位记录CEAP临床分级、静脉临床严重程度评分（VCSS）和慢性静脉功能不全生活质量量表20项版（CIVIQ-20）评分。VCSS和CIVIQ-20的纵向变化采用线性混合效应模型分析，缺失重复测量值在随机缺失假设下采用最大似然法处理，不进行单值填补。患肢闭合率同时进行完整病例分析、失访按失败计的保守性全队列分析，并对同一患者双侧患肢的相关性进行设计效应敏感性分析。 结果 术后3年超声随访率为100%（203/203），末次超声随访率为88.7%（180/203）。末次随访完成超声检查的180条患肢中178条闭合，完整病例闭合率为98.9%；失访按失败计的保守性全队列闭合率为87.7%（178/203）。在患者内相关系数取0~1的敏感性分析中，闭合率的区间估计变化有限，结论未发生实质改变。术后各时间点VCSS和CIVIQ-20评分均较术前改善（均P<0.05）。术前C4~C6患者占86.5%，末次随访时降至0；C0~C1患者由术前0增至86.5%。末次随访完成超声检查的180条患肢中，165条（91.7%）靶静脉呈纤维条索样改变；同时发现穿通静脉反流6条、小隐静脉反流2条及淋巴结静脉反流1条。 结论 射频闭合术治疗大隐静脉曲张可获得良好的六年左右远期解剖学闭合效果，并持续改善临床严重程度和生活质量。远期复发或新发反流多与穿通静脉及其他浅静脉系统相关，提示长期超声随访和个体化处理的重要性。

目的 本研究旨在精准识别机器人全胃切除术（RTG）与腹腔镜全胃切除术（LTG）中的风险区域、技术失误类型及其与临床结局的关系，为优化患者治疗效果提供依据。 方法 共纳入自2022年10月至2025年4月青岛大学附属医院90例胃癌患者，随机分为RTG组和LTG组。整个手术共分为8个任务区，使用观察性手术者可靠性评估法对未编辑手术录像失误类型进行甄别分类，进一步比较RTG组和LTG组的术中表现、短期临床结局及术中技术失误次数。 结果 在RTG组和LTG组中明确并鉴别的技术失误总数分别为（45.3±5.5比54.6±8.0，t=-4.95，P<0.001）。最常见技术失误区域是胰上淋巴结区，包括第5、7、8a、9、11p、12a组淋巴结、腹腔动脉周围及其三分叉处的淋巴结清扫。RTG组清扫淋巴结总数多于LTG组［（34.7±6.9）枚比（32.5±8.5）枚，t=-1.42，P=0.033］，尤其是在胰腺上缘的淋巴结［（13.3±3.9）枚比（9.9±4.3）枚，t=-3.58，P<0.001］。与LTG组相比，RTG组出血总次数（12.4±3.1比16.5±5.2，t=-2.35，P=0.013）、出血2级（6.3±2.7比8.3±3.7，t=-2.65，P=0.004）、术野可视化不足（4.0±1.9比6.1±2.5，t=-3.65，P<0.001）、镜头清洁次数（8.6±3.2比12.0±2.5，t=-3.86，P<0.001）、组织滑动（2.4±1.3比5.1±1.1，t=-5.23，P<0.001）、牵引力不足（3.7±1.1比5.2±2.9，t=-4.12，P<0.001）及过度牵引（3.7±1.2比2.6±1.8，t=-2.19，P=0.018）方面失误数显著下降，差异均有统计学意义。 结论 无论是术中表现还是近期临床结局，机器人手术系统的表现始终优于腹腔镜手术。胰腺上缘、幽门下区及膈下区域的淋巴结清扫是主要技术失误高发的危险区域，应予以特别关注。

腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是一种高致死率的血管外科常见疾病，早期常无明显症状，破裂后死亡率极高。传统的破裂风险评估主要依赖影像学测量最大直径，但其预测能力有限，难以全面反映动脉瘤的复杂生物力学和结构特征。近年来，人工智能（artificial intelligence，AI）技术在医学图像处理和个体化预测中的应用迅速发展，逐渐渗透至AAA的筛查、三维重建、形态学分析、血流动力学模拟及破裂风险评估等多个环节。本文系统阐述AI在AAA病理机制、诊断、治疗中的作用。同时讨论AI应用中的伦理问题，包括数据共享难、样本量少、模型可解释性差等问题，并展望了未来基于多模态数据融合与联邦学习的研究趋势。AI有望在提高诊断效率、优化手术时机判断和提升患者个体化管理中发挥重要作用，为AAA精准医疗提供技术支撑。

本文从医学教育百年代际演进的视角，系统论述第四代医学教育的内涵及其对外科学教学的系统性影响，并提出改革蓝图。医学教育演进可以概括为四代：第一代以 1910 年《弗莱克斯纳报告》为标志，确立“学科为中心、教师为主导”的科学化模式；第二代以认知科学兴起为契机，转向“学生为中心、课程整合”（如 PBL、器官系统整合课程）；第三代以胜任力为导向（CBE），推动“医教协同”与跨专业、转化式学习；第四代则以“健康为中心、跨界交叉融合、AI 赋能”为核心特征，是一场基于社会需求与科技驱动的系统性重构，而非机构内部的修补。虽医学教育不断演进，但外科学教学理想与现实之间仍存明显鸿沟，表现为：教育理念滞后，“重治疗、轻预防”，缺乏全生命周期健康管理思维；知识更新滞后与教材固化，前沿技术（手术机器人、AI 导航、3D 打印）未进课堂；教学方法的“伪创新”“伪智能”，AI 仅沦为“数字化传统课程”；评价方式单一，终结性考核压制了批判性思维等非认知能力评估；师资队伍“本领恐慌”与角色固化，难以驾驭新技术；技术与人文失衡加剧，临床直觉退化、医患沟通冷漠。为构建医学教育新范式，应做四大转变：①生态重塑——教师由知识传授者转为“导航者”与“成长合伙人”，学生成为学习主体，医学大模型承担“知识外包”；②场景延伸——物理空间与数字资源融合，实现“处处可学、时时可学”；③资源重组——从静态教材转向 AI 生成的动态知识流与个性化病例；④模式重塑——“师-生-机”三元协同，从被动接受转向主动探究。教师须从“知识讲授者”转变为“学习引导者”、“课程设计师”、“人机协作导师”、“胜任力评估者”；教学与教学管理应回归“教学学术”，推行循证医学教育、医学教育研究与常态化教学反思。从四个维度展开改革：重构课程体系（从疾病治疗走向全程健康支持、开设交叉学科课程）；革新教学方法（自主理论学习+真实案例+医患沟通与伦理决策训练）；重塑评价体系（基于大数据的学习档案袋、多维度胜任力指标、AI 驱动的 OSCE 考站）；促进教师发展（培育学者型与数智化师资）。总之，第四代医学教育是一场深刻的教育哲学革命，涉及目标、内容、方法、评价与师生关系的全方位重塑；唯有摒弃“昨天的逻辑”，才能培养兼具精湛手术技艺、数智素养、人文情怀与全球视野的未来外科医生。

回顾性分析我院2019年9月至2025年1月期间行三维可视化下腹腔镜肝门部胆管癌根治术23例患者的临床资料，其中Bismuth I型5例，Ⅱ型4例，Ⅲa型7例，Ⅲb型2例，Ⅳ型5例。术前三维可视化重建制定手术方案并在术中实时导航行双主刀模式下腹腔镜肝门部胆管癌根治术。中位手术时长370 min（范围：210~490 min），中位术中出血量380ml（范围：150~900 ml），术后中位住院时间为16.4 d（范围：9~37 d），术后出现并发症7例（胆瘘3例，消化道出血1例，肺部感染1例，急性肝衰竭1例，胃排空延迟1例），其中消化道出血介入治疗失败后经再次手术止血后好转，其余患者均经药物和积极引流治疗后好转，无围手术期死亡。术后均获得随访，随访11~60个月，中位生存时间28.3个月。本研究表明实时导航下行三维可视化腹腔镜肝门部胆管癌根治术是安全可行的。

本研究采集肝泡型棘球蚴病（hepatic alveolar echinococcosis，HAE）患者病灶组织及病灶旁组织，通过转录组测序筛选差异表达的circRNA和mRNA，并结合circBank、miRWalk、STRING、Cytoscape及DAVID等数据库和软件，构建circRNA-miRNA-mRNA调控网络，分析相关基因的生物学功能和信号通路。随后在15例HAE患者的病灶、病灶旁及远端正常肝组织中，采用qRT-PCR验证候选分子的表达，并通过双荧光素酶报告实验验证分子间的靶向关系。结果显示，HAE病灶组织中存在29个差异表达circRNA和1 122个差异表达mRNA，其中circRNA整体以下调为主。生物信息学分析和实验验证提示，hsa_circ_0001715、hsa-miR-205-5p与PICALM之间存在明确的靶向调控关系。qRT-PCR结果显示，hsa_circ_0001715和PICALM在病灶组织中表达降低，而hsa-miR-205-5p表达升高。双荧光素酶实验进一步证实，hsa_circ_0001715可结合hsa-miR-205-5p，hsa-miR-205-5p可靶向调控PICALM。本研究显示hsa_circ_0001715/hsa-miR-205-5p/PICALM轴可能参与HAE的病理过程。

血管周围脂肪组织（perivascular adipose tissue，PVAT）是指围绕脉管系统的脂肪组织聚集体，可呈现出白色、棕色、米色脂肪细胞的表型，在维持血管稳态、调节血管功能、提供结构支撑中发挥重要作用。通过与血管壁的双向相互作用，脂肪组织可以通过旁分泌和内分泌方式释放脂肪因子、活性氧及细胞外囊泡，这些因子介导免疫炎症反应并促使脂肪细胞表型转变。本文以PVAT的双向调控功能为核心，系统阐述PVAT在生理状态下的棕色/米色表型及其血管保护机制，在病理状态下的白化/炎症表型及其促进主动脉疾病进展的机制，并总结基于PVAT的影像生物标志物与治疗干预策略。

氰基丙烯酸酯闭合术是一种非热、非肿胀的下肢静脉曲张治疗方法，近年来获得广泛应用。氰基丙烯酸酯闭合术在静脉闭合率方面与传统热消融技术相当，且具有疼痛少、手术时间短等优势。然而，其亦伴随一些特有并发症，主要包括复合超敏反应与刺激反应现象、静脉内胶诱导血栓、感染、深静脉血栓和肺栓塞等。本文总结了氰基丙烯酸酯闭合术的操作原理、临床疗效、并发症及其管理策略，旨在强调规范化操作技术的重要性，从而有效减少并避免相关并发症，为临床安全、高效地应用氰基丙烯酸酯提供参考。

胆道肿瘤（biliary tract cancer，BTC）是一类高度异质性的消化道恶性肿瘤，传统化疗疗效已达瓶颈。受体酪氨酸激酶（receptor tyrosine kinases，RTKs）信号通路的异常激活是BTC的核心驱动事件，推动了诊疗模式从经验性化疗向基于分子分型的精准靶向治疗跨越。本文系统综述了FGFR、HER、VEGFR及PDGFR等关键RTK家族在BTC中的生物学功能与致癌机制，重点阐述了FGFR2融合、HER2扩增及ERBB3功能增益突变、VEGFR-2介导的免疫抑制微环境调控等机制研究进展。在临床转化方面，本文总结了FGFR抑制剂、HER2新型抗体偶联药物及双特异性抗体以及特瑞普利单抗联合仑伐替尼及化疗的GOLP方案等突破性研究成果。针对临床困境，本文指出基于DNA的筛选存在变异检测盲区、肿瘤时空异质性导致靶向人群筛选偏差以及靶点结构演变和旁路信号激活引发的继发耐药等瓶颈。未来，探索长读长测序与液体活检联合指导下的全病程动态管理模式是推动BTC靶向诊疗的方向。