2023年 · 第43卷第08期

放疗是食管癌综合治疗的重要组成部分。近年来，免疫联合化疗已经成为晚期食管癌一线标准治疗，局部晚期食管癌多项Ⅲ期免疫联合放疗研究正在进行中，免疫联合放化疗作为局部晚期食管癌患者的一种新的治疗策略，尚缺乏充分的循证医学证据。因此，结合食管癌免疫联合放化疗最新的研究数据，组织中国抗癌协会肿瘤放射治疗专业委员会、中华医学会放射肿瘤治疗学分会、中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会专家组成员深入研究讨论，共同制定了该共识。详尽阐述了可手术食管癌、不可手术局部晚期食管癌以及晚期食管癌放疗联合免疫治疗推荐及疗效评价方法，同时对放疗联合免疫治疗常见并发症及放疗相关问题进行讨论，以期指导临床实践。

目的 研究电离辐射对胎肝与骨髓来源造血干/祖细胞(hematopoietic stem and progenitor cells，HSPCs)的影响差异。 方法 取14.5 d小鼠胎肝及8周龄小鼠骨髓，分选c-Kit+细胞体外接受60Co单次5、10 Gy照射，检测HSPCs中细胞凋亡、线粒体活性氧(ROS)水平、集落形成能力、DNA损伤情况。将12只CD45.1背景的C57BL/6J小鼠按随机数表法分成骨髓组(BM)和胎肝组(FL)，60Co全身照射，第1次4.5 Gy照射，间隔30 min后再进行第2次5 Gy剂量照射，6 h后进行移植，12周后检测嵌合率、谱系分化以及细胞周期。分选胎肝及骨髓的c-Kit+细胞检测线粒体压力。 结果 与骨髓HSPCs相比，照射后胎肝HSPCs的细胞凋亡比例显著升高(t＝16.21、12.27，P<0.05)，ROS水平显著增加(t＝68.72、18.89，P<0.05)；集落形成能力显著降低，在5 Gy时胎肝HSPCs成集落能力显著降低，照射剂量为10 Gy时完全不能形成集落(t＝12.41、15.67、9.46，P<0.05)；γ-H2AX免疫荧光染色结果显示，照射后胎肝HSPCs的DNA损伤更加严重，形成的Foci数量显著升高(t＝2.27、2.03，P<0.05)。这些结果表明，胎肝HSPCs对辐射更加敏感。移植结果显示，移植胎肝HSPCs的嵌合率低于骨髓细胞(t＝5.84，P<0.05)；在移植嵌合小鼠的骨髓与脾脏中，胎肝细胞组髓系细胞的比例高于骨髓细胞组，提示胎肝HSPCs体内重建能力低于骨髓HSPCs，并且更容易向髓系分化。细胞周期检测结果显示胎肝组S期比例显著高于骨髓组(t＝2.89，P<0.05)。线粒体压力结果显示胎肝HSPCs基础呼吸能力(t＝39.19，P<0.05)、质子泄漏(t＝6.64，P<0.05)、三磷酸腺苷(ATP)产生(t＝9.33，P<0.05)、耦联效率(t＝7.10，P<0.05)均高于骨髓c-Kit+细胞；呼吸储备能力(t＝5.53，P<0.05)低于骨髓细胞。 结论 利用多种方法对照射后胎肝及骨髓来源的HSPCs进行检测，明确了电离辐射对两种不同HSPCs功能的影响，为深入探索放射对不同发育阶段造血干细胞的影响奠定基础。

目的 采用基于放射组学的机器学习方法，探索盆腔肿瘤不同调强放疗技术下γ通过率(GPR)分类预测模型的可行性，并比较了4种集成树模型的分类性能。 方法 回顾性收集了409例使用不同调强放疗技术的计划，采用基于模体测量方式的三维剂量验证结果，γ通过率标准为3%/2 mm、10%剂量阈值。提取基于剂量文件的放射组学特征构建预测模型。分别采用随机森林、自适应增强、极端梯度提升树和轻量级梯度提升机4种机器学习算法，并且通过计算灵敏度、特异度、F1分数及曲线下面积(AUC)值来评估它们的分类性能。 结果 随机森林、自适应增强、极端梯度提升树、轻量级梯度提升机模型的灵敏度和特异度分别为0.96、0.82、0.93、0.89和0.38、0.54、0.62、0.62，F1分数和AUC值分别为0.86、0.81、0.88、0.86和0.81、0.77、0.85、0.83。其中极端梯度提升树模型的灵敏度达到0.93，特异度、F1分数和AUC值均为最高，要优于其他3种模型。 结论 针对采用不同调强放疗技术的盆腔肿瘤调强计划，使用基于放射组学的机器学习方法来构建伽马通过率分类预测模型具有一定的可行性，能够为将来GPR预测的多机构合作研究提供基础。

目的 初步探讨运用ArcCHECK对宫颈癌超长靶区进行剂量验证的可行性。 方法 回顾性选取超长靶区(靶区长度≥ 26 cm)和常规靶区(靶区长度< 26 cm)的宫颈癌患者各50例，运用容积旋转调强放疗(VMAT)技术完成计划设计，使用ArcCHECK采集验证剂量。在ArcCHECK的中心点处(iso)摆位完成常规靶区组的剂量检测(Short－0 cm)，随后将ArcCHECK沿出床方向平移5 cm(iso 1)，分别完成超长靶区组(Long－5 cm)和常规靶区组(Short－5 cm)的剂量检测。分析各组计划的几何参数(靶区长度和靶区体积)、机器参数(机器跳数和照射时间)，以及在不同检测条件下的γ通过率。 结果 超长靶区组的靶区长度、靶区体积、机器跳数和照射时间均大于常规靶区组(t ＝ 2.61~18.56，P < 0.05)，常规靶区组在iso 1处的γ通过率明显低于iso处的γ通过率(t ＝ 2.14~8.17, P < 0.05)。在iso 1处，超长靶区组的γ通过率明显低于常规靶区组(t ＝ －4.70~－2.73, P < 0.01)。各组γ通过率在3%/3 mm和3%/2 mm的标准下均能满足临床需求。 结论 摆位中心和靶区长度是影响验证结果的主要因素，对于超长靶区可通过移动摆位中心的方式进行剂量验证，从而确保患者治疗的精确性。

目的 研究医用X射线工作者的肿瘤发病风险，为职业受照人群肿瘤效应研究提供科学依据。 方法 采用回顾性队列研究的方法，纳入上海市医疗机构1950—1980年间从事放射工作的715名医生为放射组，同时期同家医疗机构未从事放射工作的738名医生为对照组，收集调查对象的基本信息和肿瘤发病情况。计算该队列1980—2021年间累计观察人年数，采用logistic回归模型，计算调整性别、出生年份、开始工作年代等因素后放射组各种恶性肿瘤的相对危险度，并对性别等混杂因素进行放射组全癌发生风险的分层分析。 结果 该队列共完成随访1 369人，其中放射组668人，对照组701人，总观察人年数为52 980人年。截至2021年12月31日，该队列恶性肿瘤患者共199人。logistic回归分析结果显示，放射组恶性肿瘤发病风险明显高于对照组，实体癌和全癌的调整相对危险度RR分别1.49(95%CI：1.08~2.05，P＝0.015)和1.40(95%CI：1.02~1.92，P＝0.036)，其中放射组罹患甲状腺癌的相对危险度明显升高(RR＝10.06，95%CI：2.05~49.62，P＝0.005)。分层分析结果显示，在女性和开始工作年龄为21~25岁组中，放射组全癌发生风险高于对照组。 结论 上海市医用X射线工作者罹患甲状腺癌、实体癌及全癌的相对危险度明显升高，提示该职业受照人群，特别是女性和开始工作年龄为低年龄组的人员应注意加强医疗实践活动中的辐射防护。

目的 通过对医院中子照射器(IHNI)的超热中子束流辐射特性参数和剂量学特性参数的检测，为建立硼中子俘获治疗(BNCT)设备中子束流的质量控制检测方法提供参考。 方法 通过对比各项检测结果的不确定度与欧洲联合研究中心(EC-JRC)推荐的偏差值，分析评估相应检测方法的可行性。 结果 超热中子注量率的不确定度为2.7%；热中子与超热中子注量率比值的不确定度为3.1%；快中子空气比释动能率与超热中子注量率比值的不确定度为9.3%；γ空气比释动能率与超热中子注量率比值的不确定度为8.7%；中子注量率空间分布的不确定度为2.7%；模体内热中子注量率的不确定度为1.8%；模体内中子和γ射线剂量率的不确定度分别为17.1%和4.0%。 结论 模体内中子剂量率测量结果不确定度高，需要进一步研究该项检测方法来提高检测结果的准确度；其余检测项测量结果不确定度低，检测结果准确度预期能满足欧洲联合研究中心的推荐允许偏差值，检测方法可行。

目的 对常见职业性放射性疾病诊断标准在放射工作人员中应用情况进行调查，为卫生标准的修订、宣贯和标准化管理提供依据。 方法 采用整群随机抽样的方法，在2021年1~5月对国家职业性放射性疾病上报系统信息中有上报病例的1市、7省、1集团的放射工作人员开展对标准的知晓、辐射健康效应和职业性放射性疾病诊断的认知情况及对诊断工作建议的调查并分析。 结果 2 839名被调查放射工作人员，对不同诊断标准的知晓率、知晓标准的途径、复杂诊断标准中内容的知晓率、电离辐射不同效应概念的知晓率、申请职业性放射性疾病诊断所需材料的知晓情况存在差异(χ2＝416.06、2 924.14、83.45、895.67、815.94，P<0.001)。对电离辐射确定性效应和随机性效应的正确理解率分别为80.63%和43.64%。对申请职业性放射性疾病诊断需要提供资料中职业病危害因素接触史、职业健康监护档案、个人剂量监测等资料认可率较高，分别为96.79%、94.72%、93.55%。参加过上岗前相关知识培训率80.20%，在岗期间培训率81.19%，未参加过任何培训3.77%。对职业性放射性疾病诊断工作建议较多的是加强培训，重视个人剂量监测、职业健康检查，强化卫生监督执法力度等。 结论 放射工作人员对部分诊断标准知晓率偏低，对诊断程序知晓率较高，仍要加强电离辐射健康效应及职业性放射性疾病诊断标准的宣贯、培训并不断优化职业性放射性疾病诊断程序。

目的 调查分析杭州市区水中90Sr和137Cs放射性水平和来源。 方法 2012—2020年，选取杭州市区3个水质监测点：钱塘江水(杭州市重要饮用水源)、末梢水(居民直接饮用水)、西湖水(游客密集区域，水体每月与钱塘江水交换1次)，分别在丰水期和枯水期采集水样并用放射化学法测定样品中90Sr和137Cs的活度浓度，根据137Cs和90Sr活度浓度获得活度比(137Cs / 90Sr)。 结果 2012—2020年，末梢水中90Sr和137Cs的活度浓度范围分别为(2.0±1.1)~(7.4±0.4)mBq/L, (0.45±0.06)~(7.1±0.6)mBq/L，137Cs / 90Sr活度比值范围为0.07 ~ 2.40；钱塘江水中90Sr和137Cs的活度浓度范围分别为(3.7±1.1)~(17.0±4.4)mBq/L，(0.28±0.01)~(15.0±4.5)mBq/L，137Cs/ 90Sr活度比值范围为0.03 ~ 0.90；西湖水中90Sr和137Cs的活度浓度范围分别为(2.2±0.5)~(11.0±2.0)mBq/L, (0.32±0.04)~(7.9±1.9)mBq/L，137Cs / 90Sr活度比值范围为0.05 ~ 1.20。 结论 杭州市区水中90Sr和137Cs活度浓度处于本底水平，远低于世界卫生组织《饮用水质量指导标准第四版》建议的浓度限值(90Sr和137Cs均为10 Bq/L)。

目的 研究不同程度的偏中心计划对肺癌立体定向放疗(SBRT)计划质量和执行准确度的影响，为肺癌SBRT的临床计划设计提供参考。 方法 首先，选取10例肺癌SBRT患者，将计划等中心置于肿瘤质心位置，设计等中心参考计划。将计划等中心置于偏离肿瘤质心1、3、5、8及10 cm位置，设计偏中心计划，共计60个，分析这些偏中心计划相对于参考计划的剂量学差异。然后，引入不同程度的位置误差(0~5 mm)，利用Octavius 4D高分辨率剂量验证系统，测量这些计划的伽马通过率(GPR)，完成240次计划验证，分析参考计划和偏中心计划的执行准确度对位置误差的鲁棒性。 结果 偏中心计划的剂量梯度指标略差于等中心计划，差异无统计学意义(P>0.05)。随着偏中心距离增加，正常肺平均剂量(MLD)和V20以及支气管Dmax略微有升高趋势。MLD在偏中心距离1、3和10 cm，较等中心计划分别升高了0.8%、0.8%和1.9%，差异具有统计学意义(z＝－2.34~－1.99，P<0.05)，V20在偏中心距离1、5和10 cm，较等中心计划分别增加了2.0%、2.5%和3.7%，差异具有统计学意义(z＝－2.11~－1.99，P<0.05)。当位置误差达到5 mm时，偏中心距离5 cm及以上计划的GPR平均降幅在1.0%以上，最高可达3.5%，差异均具有统计学意义(z＝2.13~2.75，P<0.05)。 结论 偏中心计划的剂量学质量略差于等中心参考计划，其执行准确度对位置误差的鲁棒性变差。应尽量避免偏中心距离过大的(≥5 cm)计划设计与治疗。

目的 评估在儿童腹部检查中，同源双能CT(SF-DECT)是否能在低剂量条件下提高图像质量。 方法 采用儿童体模进行初步研究，并于2020年6月至12月期间前瞻性招募20名4~6岁的儿童进行临床验证。分别采用常规单能CT (SECT)和SF-DECT扫描体模和儿童的的腹部区域，比较SF-DECT和SECT在各剂量下(1、2、3和4 mGy)CT值、图像噪声、对比噪声比(CNR)和图像主观评分。 结果 在体模研究中，3和4 mGy剂量条件下，与SECT相比，SF-DECT的图像噪声分别降低了18.9%和23.6%，肝脏和肾脏CNR分别最多增加了12.8%和31.9% (Z＝ 3.00、5.17，P<0.001)。在儿童SF-DECT扫描中，随着扫描剂量的增加，图像噪声降低(Z＝4.64，P<0.001)，肝脏和肾脏CNR增加(Z＝3.78、3.39，P<0.001)。在体模研究和患者研究中，SF-DECT扫描图像的主观评分均优于SECT(Z＝1.96~3.80，P<0.05)。 结论 与SECT相比，SF-DECT能够提高儿童腹部扫描图像质量。该技术在优化儿童腹部CT扫描方面有一定前景，但需要进行深入的临床研究来验证结果。

目的 探讨不同辐射剂量下深度学习图像重建算法(DLIR)相对于常规迭代重建算法(ASIR-V)对腹部体模CT图像质量的改善价值。 方法 根据管电压设置100 kV组与120 kV组，每组按照容积剂量指数(CTDIvol)不同(2、4、6、8、10、15 mGy)分为6组进行常规扫描，获得基于滤波反投影(FBP)算法的CT图像，并使用不同权重迭代重建算法(ASIR-V 50%、80%、100%)及不同等级深度学习重建算法(DLIR-L、DLIR-M、DLIR-H)进行图像重建，共获得84组图像。对比分析不同重建方式下各CTDIvol组图像各部位CT值、噪声、信噪比(SNR)、对比噪声比(CNR)及主观评分的变化规律。图像质量主观评分比较采用Kruskal-Wallis H检验，客观指标和辐射剂量比较采用单因素方差分析及配对样本t检验。 结果 同一管电压下，各CTDIvol组不同重建条件下各部位的噪声、SNR、CNR差异均有统计学意义(F ＝415.39、315.30，P<0.001)，且ASIR-V 50%与DLIR-L图像的噪声、SNR、CNR差异无统计学意义(P>0.05)；主观评分之间差异均有统计学意义(100 kV组：H＝13.47，P＝0.036；120 kV组：H＝12.99，P＝0.043)，且两名医师的主观评分一致性较高(Kappa>0.70)，其中DLIR-H图像质量评分最高，DLIR-M与ASIR-V 50%图像质量主观评分基本一致；100 kV组图像质量主观评分整体较120 kV略高。以CTDIvol为15 mGy组ASIR-V 50%图像作为参照，在满足诊断需求的前提下，低中高等级的DLIR可以分别降低辐射剂量超过30%、70%、85%。 结论 DLIR算法不仅能够显著降低图像噪声、提高图像质量，而且可以在满足诊断需求的前提下有效降低辐射剂量；推荐临床应用100 kV结合中、高等级DLIR行腹部低剂量CT扫描。

与常规放疗技术相比，FLASH治疗技术在保护正常组织方面具有优势，但剂量率提升100倍以上。如果按照现有标准对机房进行屏蔽设计，将显著提升改造成本，且仍有可能无法满足标准要求，导致FLASH治疗技术无法开展。通过调研国内外标准及文献，分析了FLASH治疗技术对机房屏蔽设计带来的挑战，并着重对比了不同国家在放疗机房屏蔽设计时采用的剂量率控制标准。部分国家屏蔽设计时采用考虑实际治疗工况下的平均剂量率；我国主要采用考虑居留因子条件下的瞬时剂量率方法进行控制。如果在我国开展FLASH治疗技术，瞬时剂量率的要求将很难满足。为了提高FLASH等高剂量率放射治疗技术，在管理目标限值不变的前提下，建议考虑对现有标准进行修订，采用一定时间内的平均剂量率限值进行控制，或增加FLASH治疗条件下的控制标准。

放射治疗是肿瘤治疗的主要方法之一，但周围的健康组织由于也受到一定剂量的照射，可能造成放射性损伤，甚至个别患者程度较为严重。可注射的水凝胶有望通过将邻近器官与肿瘤部位实现"间隔(Spacing)"，提高靶区的放射剂量，降低放疗期间周围健康组织和器官受到辐射损伤的风险，从而提高患者的生存质量，是降低放疗相关不良反应潜在的有效治疗策略。本文对水凝胶在不同肿瘤放射治疗中发挥间隔和保护作用的最新进展进行综述。

乳腺X射线摄影在乳腺癌的筛查和诊疗中发挥了重要作用，但X射线的使用在提高乳腺癌检出率的同时也会增加乳腺癌的发病风险，这种风险随着辐射剂量的增加而变大。乳房腺体组织是辐射敏感组织，国际社会非常关注乳腺X射线摄影检查中受检者平均腺体剂量的评估。传统的二维乳腺X射线摄影和数字乳腺体层合成摄影中受检者剂量学研究已较为成熟，较新的乳腺锥形束CT扫描中受检者剂量的评估方法尚在研究阶段。本文对不同类型乳腺X射线摄影检查设备中受检者辐射剂量的评估方法及辐射剂量相关影响因素的研究现状进行综述和探讨。