2019年 · 第39卷第01期

X射线的影像学检查是现代化精准医疗中的重要环节，在诊治疾病和判断疾病转归及手术方案制定中发挥着不可替代的作用。随着数字X射线和CT检查的广泛应用，重复的和过度的X射线检查时有发生，使受检者接受了过多的或额外辐射剂量，引起辐射损伤。如何优化辐射剂量，达到既满足疾病的诊断，又能降低受检者的辐射损伤，是研究者和设备研发者关注的重要课题。以致X射线的辐射损伤引起了政府、社会、受检者和X射线检查工作者的高度关注。本文探讨了降低辐射剂量的方法，评述其进展。

目的 探讨正常体质量指数(BMI) (18 kg/m2≤BMI≤25 kg/m2)的患者在低管电压(80 kVp)条件下行冠状动脉和头颈部CT血管成像(CTA)"一站式"扫描中的应用价值。 方法 回顾性分析80例临床已完成冠状动脉和头颈部CTA"一站式"扫描的正常体质量指数患者，按不同的扫描方法分为A、B两组，每组连续抽取40例。A组扫描参数：管电压80 kV、冠状动脉CTA管电流550 mA、头颈部CTA管电流500 mA，B组扫描参数：管电压100 kV、冠状动脉CTA管电流450 mA、头颈部CTA管电流400 mA。将两组图像质量进行主观评价和客观评价。比较两组图像的主观评分、冠状动脉和头颈部CTA主干分支血管图像的CT值、对比噪声比(CNR)、图像噪声(SD)和有效剂量。 结果 两组图像质量均满足诊断要求，且两组图像质量主观评分差异无统计学意义(P>0.05)。A组与B组冠状动脉各主干分支、头颈部血管主干分支(颈总动脉、颈内动脉)的CT值和头颈部CTA背景噪声(SD)值差异有统计学意义(t＝4.737、6.552、3.359、2.165、2.685、4.617, P<0.05)，A组与B组冠状动脉CTA背景噪声(SD)值、头颈部血管(大脑中动脉)的CT值和CNR差异无统计学意义(P>0.05)。A组冠状动脉CTA有效剂量(1.16±0.20)mSv较B组(2.37±0.77)mSv降低约51.1%，A组头颈部CTA有效剂量(0.37±0.03)mSv较B组(0.71±0.17)mSv降低约47.9%。 结论 采用低管电压在冠状动脉和头颈部CTA"一站式"扫描时，图像质量主观评价满足诊断要求，图像质量客观测量CNR值与常规扫描方法基本保持一致，而患者接受的有效剂量降低约50%。

目的 探索单能量成像结合自适应统计迭代重建(adaptive statistical iterative reconstruction，ASIR)及自动能谱协议选择(automatic spectral imaging mode selection, ASIS)技术在个体化降低患者门静脉造影辐射剂量、对比剂剂量中的应用价值。 方法 回顾性收集华中科技大学同济医学院附属协和医院2017年1月至2017年4月120例临床需进行上腹部增强检查的受检者资料(男80例，女40例)，按扫描方案分为3组，每组各40例。A组采用常规120 kVp扫描，噪声指数(NI)＝10，对比剂用量为450 mgI/kg，图像采用50% ASIR重建；B、C两组采用能谱成像模式，NI＝10(B组)，NI＝13(C组)，对比剂用量均为300 mgI/kg，图像采用60 keV＋50%ASIR重建。采用单因素方差分析比较3组图像中门静脉、肝实质的平均CT值及其差值、图像噪声、信噪比(SNR)及对比噪声比(CNR)。由两位高年资放射科医师对3组图像进行主观图像质量评分。记录患者的容积CT剂量指数(CTDIvol)、剂量长度乘积(DLP)并计算有效剂量(E)。 结果 B、C两组对比剂用量较A组降低了约30%。A、B、C组图像的门静脉CT值分别为168.22±17.82、209.06±20.07、211.03±25.60，B、C组与A比较，差异有统计学意义(t＝－9.625、－8.680, P<0.05)。A、B、C 3组门静脉与肝实质CT差值分别为60.01±17.01、106.63±25.83、107.72±25.39，B、C组与A组比较，差异有统计学意义(t＝－9.536、－9.857, P<0.05)。SNR分别为8.48±1.41、12.64±2.94、10.77±1.94，CNR分别为5.16±1.80、8.13±2.54、7.32±1.84，图像质量评分分别为(3.53±0.68)、(4.75±0.54)和(4.53±0.64)分，B、C组的SNR、CNR和图像质量评分与A组比较，差异有统计学意义(t＝－8.082、－6.064、－6.050、－5.308、－8.912、－6.779, P<0.05)。A、B、C组CTDIvol分别为(12.15±5.02)、(12.34±4.18)、(10.03±3.13) mGy，DLP分别为(348.62±155.99)、(355.56±131.07)、(287.10±92.25) mGy·cm，E分别为(5.23±2.34)、(5.33±1.97)、(4.31±1.38) mSv，相对于A、B两组，C组的CTDIvol、DLP和E差异均有统计学意义(t＝2.274、2.147、2.147、2.812、2.702、2.702, P<0.05)，分别降低了19%。 结论 CT门静脉成像时，选择NI＝13，60 keV结合50%ASIR重建及ASIS技术可以个体化降低患者的对比剂剂量和辐射剂量，并提供满足诊断要求的图像。

目的 探讨宽体探测器CT在使用不同扫描模式、不同探测器宽度时在z轴方向上散射线的分布特点。 方法 使用美国GE Revolution 16 cm宽体探测器CT，在机架扫描孔洞中心轴(z轴)上，以一定间隔布放热释光剂量计(TLD)，分别在逐层扫描模式下使用4、8、16 cm和螺旋扫描模式下4、8 cm探测器宽度，对CT标准剂量模体进行扫描，扫描条件：管电压为120 kV，有效管电流为200 mAs，扫描长度为16 cm，螺旋扫描时螺距分别为0.984∶1、0.516∶1。所有扫描重复4次，曝光后将所有TLD测量值除以4，并对数据进行统计学分析。 结果 z轴方向上，人体头侧散射线剂量值均高于人体足侧(Z＝－2.366、－2.197、－2.366、－2.371、－2.028、－2.236、－2.028, P<0.05)。逐层扫描时，不同探测器宽度的散射线分布差异有统计学意义(χ2＝28.000, P<0.05)，均为探测器4 cm时最大，16 cm时最小，最大差值为67.5 μGy。螺旋扫描时，不同探测器宽度的散射线分布差异有统计学意义(Z＝－3.233、－2.982, P<0.05)，均为探测器8 cm时最大，4 cm时最小，其中螺距0.516∶1时最大差值为97.67 μGy。螺旋扫描相同探测器宽度及有效管电流条件下，螺距为0.516∶1时高于螺距为0.984∶1的散射线，差异有统计学意义(Z＝－3.296、－3.296, P<0.05)，其中探测器宽度为8 cm时最大差值为49.95 μGy。 结论 宽体探测器CT不同探测器宽度的选择，可显著影响辐射场的分布和辐射值，应根据具体的临床需求选择合理的探测器宽度和相关参数，从而降低受检者、近台操作医务人员以及陪护人员的辐射剂量。

目的 使用常规辐射剂量评估参数与体型特异性剂量估计方法比较不同年龄段儿童和成人肺部CT扫描时所受辐射剂量的差异。 方法 回顾性连续抽样华中科技大学同济医学院附属协和医院2017年1月至2018年7月肺部CT扫描患者，共406例，按照年龄分为6组(0～2岁、3～6岁、7～10岁、11～14岁、15～18岁、18岁以上)。基于MATLAB平台开发的dicom数据处理软件，抽取每例患者的容积CT剂量指数(CTDIvol)值、剂量长度乘积(DLP)值，同时根据美国医学物理师学会(AAPM) 220报告提出的体型特异性剂量估计(SSDE)方法，计算每例患者的水当量直径Dw及SSDE值。分析分别使用两种方法时，不同年龄段儿童和成人肺部CT扫描时所受辐射剂量的差异。 结果 各年龄组CTDIvol值均显著低于SSDE值，差异有统计学意义(t＝－36.36、－32.83、－30.36、－28.74、－23.89, P<0.05)，不同年龄组SSDE值较CTDIvol值分别增加137%、94%、79%、57%、42%。成人组的CTDIvol值同样低于SSDE值，差异有统计学意义(t＝－21.92, P<0.05)，SSDE值较CTDIvol值增加41%。随着年龄的升高，各年龄组儿童患者CTDIvol值、DLP值、Dw值、SSDE值逐渐升高，并均明显小于成人组，差异有统计学意义(F＝63.39、203.28、89.27、103.44, P<0.05)。各年龄组的转换系数f随着年龄的增加显著降低，均明显高于成人组，差异有统计学意义(F＝109.83, P<0.05)。 结论 在肺部扫描中，相比于成人，CTDIvol会严重地低估儿童所受的辐射剂量，年龄越小的患者，被低估得越严重，而SSDE方法考虑到受检者体型差异，能够更准确地反映不同患者所受的辐射剂量。

目的 探讨小儿床边X射线摄影时，不同附加滤过与管电压、管电流组合条件对图像质量和辐射剂量的影响。 方法 利用日本岛津无线平板移动数字化X射线摄影(DR)机和荷兰Artinis公司CDRAD 2.0体模，采用小儿床边日常工作的50 kV管电压、1.40 mAs管电流曝光，得到图像质量因子反数值(IQFInv)。再于移动DR机束光器开口处附加1 mm铝、2 mm铝、1＋2 mm铝和0.3 mm铜4种滤过组合，并分别采用50、66、83、100 kV 4种管电压与不同的管电流组合对体模曝光。所有曝光后图像分析得到IQFInv值。采用Pearson相关及回归分析管电压、管电流对IQFInv值的影响，并且找到与日常工作图像质量IQFInv值相当的各附加滤过与管电压、管电流组合。采用瑞典RTI公司Barracuda诊断水平剂量仪，测量各滤过与管电压、管电流组合的入射体表剂量，每种组合测量20次。 结果 各种滤过及管电压、管电流组合摄影条件图像质量比较，在测试范围内管电压与IQFInv值呈正相关(r＝0.49, P<0.05)；管电流也与IQFInv值呈正相关(r＝0.36, P<0.05)。随着附加滤过的增加，需要更大的管电流才能得到所需的图像质量。同时随着附加滤过的增加，各级管电压之间IQFInv值差距加大。各种滤过及管电压、管电流组合摄影条件下，采用附加滤过后入射体表剂量变化范围为(30.58±0.21)～(10.49±0.09)μGy。各组之间差异均有统计学意义(t＝－15.306～514.585, P<0.05)。各种附加滤过均能有效减少入射体表剂量。同时随着滤过的增加和管电压的增加，入射体表剂量减少更为明显。但是超过83 kV管电压以后，各种附加滤过的入射体表剂量都呈上升趋势。 结论 附加滤过是有效降低小儿床边X射线摄影入射体表剂量的方法。在保证图像质量的前提之下，高原子序数的附加滤过与次高千伏的管电压以及匹配的管电流组合是最优的小儿床边X射线摄影条件。

目的 探讨第2代双源CT大螺距扫描联合智能调制技术及迭代重建技术在急诊主动脉夹层成像中的临床应用价值。 方法 连续纳入临床怀疑主动脉夹层成像的急诊患者40例，按随机数表法分为对照组和试验组，每组各20例。对照组行常规扫描，试验组行大螺距联合智能调制技术及迭代重建技术扫描。对主动脉平均CT值、平均噪声、信噪比(SNR)、对比噪声比(CNR)、有效剂量，图像整体质量和主动脉根部图像质量进行评价和分析。 结果 40例患者均成功完成CT主动脉夹层成像。对照组与试验组的图像整体质量无差异(P>0.05)；但试验组主动脉根部图像质量比对照组好，差异有统计学意义(χ2＝22.556, P<0.05)。对照组主动脉平均CT值、平均噪声略高于试验组，但试验组的SNR、CNR高于对照组，差异有统计学意义(t＝－21.042、－15.924、8.530、11.495, P<0.05)。对照组有效剂量(10.59±3.89)mSv明显高于试验组的(6.39±0.81)mSv，差异有统计学意义(t＝－12.327, P<0.05)。 结论 双源CT大螺距扫描联合智能调制技术及迭代重建技术能保证图像整体质量，降低有效剂量，可作为急诊CT主动脉夹层的对照成像方法。

目的 研究端粒酶抑制因子X1(PinX1)对食管癌细胞放射敏感性及活性氧(ROS)水平的影响。 方法 食管癌细胞分为对照组(未做细胞转染)、照射组(8 Gy X射线)、PinX1组(转染pDsRed1-PinX1至过表达)、照射＋PinX1(转染pDsRed1-PinX1至过表达后8 Gy X射线照射)。MTT测定细胞增殖，流式细胞术测定细胞凋亡，Western blot测定细胞中含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶3(Caspase-3)和含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶9(Caspase-9)的活化水平，二氯二氢荧光素-乙酰乙酸酯(DCFH-DA)法测定细胞中ROS水平，集落形成实验测定放射敏感性。构建EC9706细胞致裸鼠皮下移植瘤模型，每组20只，小鼠每4天接受5次8 Gy剂量的γ射线局部照射，分析异种移植小鼠模型中PinX1过表达与放射敏感性的关系。 结果 与对照组相比，照射组和PinX1组细胞的存活率从100%降低至(67.92±4.71)%和(83.14±4.01)%，差异有统计学意义(t＝9.433、4.957，P<0.05)，细胞凋亡率从(6.47±1.46)%升高到(44.38±4.16)%和(25.42±2.78)%，差异有统计学意义(t＝12.882、6.439，P<0.05)，细胞中Caspase-3活化水平升高(t＝6.655、2.531，P<0.05)，Caspase-9的活化水平升高(t＝3.775、3.088，P<0.05)，细胞内ROS水平升高(t＝12.110、7.339，P<0.05)。与照射组相比，照射＋PinX1组细胞存活率从(67.92±4.71)%下降至(52.73±5.58)%，差异有统计学意义(t＝8.942，P<0.05)，细胞凋亡率从(44.38±4.16)%升高至(55.29±4.98)%，差异有统计学意义(t＝3.707，P<0.05)，细胞中Caspase-3活化水平升高(t＝15.435，P<0.05)，Caspase-9的活化水平也升高，(t＝17.990，P<0.05)，ROS水平升高(t＝4.526，P<0.05)。过表达PinX1的EC9706细胞放射敏感性增加，增敏比为1.408。过表达PinX1的细胞裸鼠移植瘤体积明显减小。 结论 PinX1抑制食管癌细胞增殖，诱导食管癌细胞凋亡，增加食管癌细胞放射敏感性。

目的 回顾分析初诊拟行根治性放疗颈段食管癌(CEC)患者的复发模式和生存结果。 方法 检索2008年8月至2017年5月初诊拟行根治性放疗的CEC患者，整理相关资料，总结临床特征和复发模式，并行生存分析。 结果 97例CEC患者符合条件，均为鳞癌。中位年龄59岁(18～78岁)。病变局限颈段34例，超出颈段63例。气管、甲状腺和主动脉受侵患者分别为69、7、6例。Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期(非区域淋巴结转移)患者分别为11、80、6例。中位大体肿瘤完成放疗剂量66 Gy，46例≥66 Gy，51例<66 Gy。中位随访时间14.90个月，中位无进展生存(PFS)和总生存(OS)时间分别为16.03和23.30个月。1、2、3年PFS分别为56.86%、30.35%和26.34%。1、2、3年OS分别为72.54%、47.94%和40.81%。61例随访中发现治疗失败，其中40、27和18例分别发生局部复发、区域复发和远处转移。单因素分析显示，甲状腺受侵患者与无甲状腺受侵患者比较，PFS和OS差异有统计学意义(χ2＝5.773、13.461, P<0.05)；气管受侵患者与无气管受侵患者比较，OS差异有统计学意义(χ2＝4.283, P<0.05)。多因素分析显示，主动脉受侵患者、甲状腺受侵患者与无主动脉受侵患者、无甲状腺受侵患者比较，PFS和OS差异有统计学意义(χ2＝6.796、4.548、13.421、10.581, P<0.05)；大体肿瘤放疗剂量≥66 Gy与大体肿瘤放疗剂量<66 Gy比较，OS差异有统计学意义(χ2＝5.296, P<0.05)。 结论 根治性放疗颈段食管癌治疗失败以局部区域复发为主，甲状腺、气管和/或主动脉受侵是预后不良因素，大体肿瘤放疗剂量≥66 Gy可能利于提高OS，但需前瞻大样本数据进一步证实。

目的 探讨Ⅳ期非小细胞肺癌(NSCLC)同期放化疗后生存状态(karnofsky performance status of posttreatment，KPSpost)变化对生存的影响及其相关因素。 方法 322例中纳入分析279例，病理学确诊的初治Ⅳ期NSCLC，其中男性198例、女性81例；鳞癌166例、腺癌87例、未分型22例；中位年龄58岁(22～80岁)；完成化疗≥2个周期同期原发肿瘤剂量≥36 Gy治疗。Kaplan-Meier法并Log-rank检验和Cox回归模型进行总生存(OS)的单因素和多因素分析，χ2检验及Logistic回归分析探讨KPSpost的相关因素。 结果 KPSpost改善198例、降低81例。单因素及多因素分析均显示KPSpost改善，生存期延长。χ2检验和logistic回归多因素分析均显示KPSpost改善与完成化疗4～6个周期同期原发肿瘤剂量≥63 Gy、获得近期疗效呈正相关，与血小板不良反应、放射性食管炎分级呈负相关。 结论 Ⅳ期非小细胞肺癌同期放化疗KPSpost是OS的独立影响因子。化疗4～6个周期同期原发肿瘤剂量≥63 Gy、近期疗效获益有利于KPSpost改善，3～4级的血小板不良反应和放射性食管炎显著降低KPSpost。

目的 比较Portal Dosimetry(PD)和PTW OCTAVIUS 1500矩阵结合Octagonal模体(Oct1500)两种剂量验证方式在Halcyon™加速器治疗计划剂量验证中的表现。 方法 选取在Halcyon™做临床试验的20例入组患者，包括22个IMRT/VMAT治疗计划和74个辐射野，分别采用两种验证方式和多种γ 2D评估策略进行剂量验证，对比验证方式及评估策略之间的验证结果，为Halcyon™治疗计划验证方式和评价策略的选择提供数据支持。 结果 Oct1500方式74个辐射野和22个治疗计划γ 2D通过率分别为95.26±3.59、95.01±3.62(局部剂量)、99.05±1.35、98.57±1.96(最大剂量)，两种评估策略之间差异有统计学意义(Z＝－7.220、－4.108, P<0.05)；PD方式为84.11±1.35(1 mm/1%)、99.07±1.35(2 mm/2%)、99.86±1.35(3 mm/3%)，3种评估策略之间差异有统计学意义(Z＝－7.475、－7.475、－6.906, P<0.05)；74个辐射野全局剂量、3 mm/3%的评价策略两种验证方式之间差异有统计学意义(Z＝－5.072, P<0.05)。 结论 两种剂量验证方式均可用于Halcyon™治疗计划剂量验证；PD方式在验证效率和由空间分辨率所致的剂量验证精度方面优于Oct1500。推荐使用2 mm/2%(PD)和全局剂量、3 mm/3%(Oct1500)评估策略。

目的 评价螺旋断层调强放疗(TOMO)设备升级后，能否用5.0 cm动态钨门替代2.5 cm固定钨门治疗中段食管癌。 方法 对中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院收治的10例局部晚期根治性中段食管癌患者进行研究。在TOMO计划系统分别设计2.5 cm固定钨门(FJ2.5)、2.5 cm动态钨门(DJ2.5)和5.0 cm动态钨门(DJ5.0)计划。比较3种计划的靶区适形度指数(CI)、均匀性指数(HI)和危及器官(OAR)受量以评价计划质量；比较出束时间和机器跳数以评价效率。 结果 3种计划的靶区CI和HI均满足临床要求。与DJ5.0计划相比，FJ2.5计划的双肺V5和平均剂量、正常组织V5、V10和平均剂量均增加，差异有统计学意义(t＝9.751、4.163、11.840、10.321、3.745, P<0.05)，DJ2.5计划的心脏V30、V40、平均剂量和最大剂量、正常组织V20和平均剂量均降低，差异有统计学意义(－2.454、－3.275、－4.192、－6.435、－4.139、－6.431, P<0.05)。与DJ2.5计划相比，FJ2.5计划的双肺V5、V20、V30和平均剂量、心脏V30和平均剂量、脊髓和脊髓计划体积(PRV)最大剂量、正常组织V5、V10、V20和平均剂量均增加，差异有统计学意义(t＝8.289、6.142、3.137、8.895、3.597、4.565、3.782、5.429、16.421、12.496、8.286、11.933, P<0.05)。与FJ2.5和DJ2.5计划相比，DJ5.0计划的平均出束时间分别缩短43.9%和42.8%，平均机器跳数分别减少42.8%和43.8%。 结论 若综合考虑计划质量和执行效率，建议采用5.0 cm动态钨门技术用于中段食管癌螺旋断层调强放疗，不但可以有效缩短治疗时间、提高射线利用率，而且与2.5 cm固定钨门技术相比双肺和正常组织保护更好。若只考虑计划质量，建议采用2.5 cm动态钨门技术，其计划质量好。

目的 通过调查全国15个省市不同级别医疗机构使用数字和屏片设备开展X射线摄影时受检者的入射体表剂量(ESD)，为制定适合我国国民体质特征的X射线摄影诊断参考水平提供数据。 方法 按照《医用辐射危害评价与控制技术研究》实施方案的要求，选择年龄在20～70岁的受检者，男性体重在55～80 kg，女性体重在50～70 kg；采用热释光探测器(TLD)测量不同X射线摄影程序中成人受检者ESD，每台设备同一体位患者应不少于10名受检者；测量部位包含头颅、胸部的后前位(PA)和侧位(LAT)，腹部、骨盆、腰椎、胸椎的前后位(AP)和腰椎、胸椎的LAT等。 结果 共在全国15个省的342家医院调查了19 975例X射线摄影受检者，1 813台不同类型X射线摄影设备，包括屏片X射线摄影、计算机X射线摄影(CR)和直接数字化X射线摄影(DR)设备，对于这3种类型的设备，不同摄影体位时受检者ESD的平均值分别为头颅PA：1.75、1.90、1.15 mGy；头颅LAT：1.69、1.46、1.03 mGy；胸部PA：0.75、0.65、0.36 mGy；胸部LAT：1.81、1.26、0.88 mGy；腹部AP：4.37、3.77、2.15 mGy；骨盆AP: 3.73、3.56、2.75 mGy；腰椎AP：5.49、5.84、4.17 mGy；腰椎LAT：12.01、9.37、6.82 mGy；胸椎AP：4.53、3.65、2.49 mGy；胸椎LAT：6.91、6.43、4.15 mGy。 结论 不同照射部位X射线摄影致受检者ESD有较大的差异。DR设备致受检者的ESD均低于屏片设备；除胸椎AP外，DR设备致受检者ESD均低于CR设备。在所有检查部位中，CR和屏片设备所致受检者ESD的差异均无统计学意义。