2025年 · 第41卷第08期

目的 评估达雷妥尤单抗治疗单克隆免疫球蛋白沉积病（monoclonal immunoglobulin deposition diseases，MIDD）肾损害患者的疗效及安全性。 方法 该研究为病例系列分析研究，纳入2021年12月至2023年10月在上海交通大学医学院附属瑞金医院肾脏内科开始接受达雷妥尤单抗治疗的MIDD肾损害患者作为研究对象，收集其确诊时及随访期间的临床资料，评估其血液学、肾脏疗效，并记录不良反应事件。 结果 该研究共纳入7例MIDD患者，男女比例为5∶2，年龄为46（43，52）岁，1例为轻-重链沉积病，余6例为轻链沉积病。5例为经治患者（一线与二线治疗为环磷酰胺、硼替佐米、地塞米松方案），2例为初治患者，其中1例确诊时已开始血液透析。接受达雷妥尤单抗治疗前，7例患者血清游离轻链差值（difference of serum free light chain，dFLC）为52（7，295）mg/L；除1例透析患者外，余6例24 h尿蛋白量为1.1（0.2，4.7）g，血肌酐为178.5（157.8，279.8）μmol/L，估算肾小球滤过率为33.9（24.2，41.1）ml·min-1·（1.73 m2）-1。患者接受达雷妥尤单抗的治疗剂量为17（10，20）次，治疗时间为17（9，23）个月，随访时间为24（13，32）个月。治疗后，5例经治患者中，1例基线dFLC<20 mg/L复查骨髓微小残余病灶阴性，余4例达到或优于完全缓解；肾脏疗效评估中，除1例为部分缓解外，余4例均达到或优于非常好的部分缓解（very good partial response，VGPR）；2例初治患者中，血液学疗效均达到或优于VGPR，1例肾脏疗效达完全缓解，另1例依赖透析。7例患者dFLC为4.9（2.1，11.5）mg/L，其中6例非透析患者24 h尿蛋白量为0.19（0.06，0.42）g，血肌酐为153.0（120.8，188.0）μmol/L，估算肾小球滤过率为40.4（35.2，57.3）ml·min-1·（1.73 m2）-1。达雷妥尤单抗治疗期间，无严重不良反应发生。 结论 达雷妥尤单抗用于治疗MIDD肾损害患者具有良好的疗效和安全性。所有患者均获得高质量血液学缓解，肾脏达到或优于VGPR的缓解率较高，肾功能改善。

目的 总结和分析成人血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）患者的临床特征、治疗方案及转归，以提高临床医师对TTP的认识。 方法 该研究为病例系列分析研究，回顾性收集和总结2013年8月至2024年11月东南大学附属中大医院诊治的成年TTP患者的临床资料，分析临床表现、实验室检查、治疗方案及转归。采用Kaplan-Meier法和多因素Cox比例风险回归模型分析使用利妥昔单抗治疗与患者生存结局的相关性。 结果 该研究纳入24例TTP患者，女性14例（58.33%），男性10例（41.67%），年龄（58.38±15.03）岁（范围21～87岁）。首发症状以神经系统异常（嗜睡、昏迷、突发言语或意识不清）多见（10例，41.67%）；5例（20.83%）患者存在“五联征症状（发热、微血管病性溶血性贫血、血小板减少、肾功能不全及神经系统症状）”；13例（54.17%）患者存在“三联征症状（微血管病性溶血性贫血、血小板减少、神经系统症状）”；23例（95.83%）患者存在贫血；20例（83.33%）患者表现为神经系统异常，其中10例死于神经系统事件；14例（58.33%）患者出现肾功能不全；9例（37.50%）患者出现大片皮肤淤血瘀斑；除1例合并肺腺癌，1例合并骨转移瘤外，其余患者均无活动性肿瘤。24例患者TTP风险评估评分（PLASMIC评分）均≥4分，其中11例（45.83％）患者PLASMIC评分≥6分。24例患者中，14例（58.33%）患者接受了血浆置换治疗；7例（29.17%）患者因病情进展迅速、高龄或病情重等未接受血浆置换，而仅接受成分输血及糖皮质激素（激素）治疗，预后较差；3例（12.50%）患者因经济因素只接受成分输血及激素治疗，出院不久后死亡。8例接受血浆置换、激素联合利妥昔单抗治疗的患者中，1例死亡，4例存活，3例失访。24例患者最终死亡15例（62.50%），存活4例，失访5例（出院时仍存活）。Kaplan-Meier生存分析结果显示，使用利妥昔单抗患者生存率显著高于未使用利妥昔单抗患者（Log­rank检验，χ2=13.185，P<0.001）。多因素Cox比例风险回归分析结果显示，未使用利妥昔单抗是患者死亡的独立相关因素（HR=10.453，95% CI 1.309～83.436，P=0.027）。 结论 TTP患者多以神经系统症状起病，可累及多系统，神经系统受累患者预后欠佳。TTP患者病情进展快，病死率高，快速识别并及时治疗对改善TTP患者的预后至关重要。血浆置换、激素联合利妥昔单抗治疗可能降低TTP患者的病死率。

目的 调查院内急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）患者住院期间血钠水平及血钠波动情况，并探讨其与院内死亡风险的相关性。 方法 该研究为单中心回顾性研究。纳入2018年1月1日至2020年12月31日于北京大学第一医院住院且至少行2次血钠检测的成年院内AKI患者为研究对象。血钠异常包括低钠血症（<135 mmol/L）和高钠血症（>145 mmol/L）。将患者分为低钠血症组、正常血钠组和高钠血症组，比较3组患者临床资料的差异。采用血钠变异系数评价住院期间血钠波动程度。采用限制性立方样条分析AKI发生时血钠水平与院内死亡的相关性，采用泊松回归分析探讨AKI发生时、入院时血钠异常以及血钠变异系数与院内死亡的相关性。 结果 共纳入院内AKI患者1 475例，年龄66.0（55.0，78.0）岁，男性850例（57.6%），基线估算肾小球滤过率为77.3（50.4，97.6）ml·min-1·（1.73 m2）-1。AKI发生距离入院时间为8（4，15）d。入院时低钠血症及高钠血症发生率分别为19.6%（289/1 475）和2.6%（39/1 475），AKI发生时低钠血症及高钠血症发生率分别为24.0%（354/1 475）和12.7%（188/1 475）。低钠血症组、正常血钠组及高钠血症组年龄、AKI初始分级分布、心力衰竭比例、脑卒中比例、弥散性血管内凝血比例、脓毒症比例、急性呼吸窘迫综合征比例、休克比例、肾前性病因比例、袢利尿剂比例、醛固酮拮抗剂比例、入院时血钠、AKI发生时血钠、住院最低血钠、住院最高血钠及血钠变异系数的差异均有统计学意义（均P<0.05）。限制性立方样条分析结果显示，AKI发生时血钠水平与院内死亡呈“U”形相关性。泊松回归分析结果显示，在校正年龄、性别、慢性合并症数量、AKI初始分级、基线估算肾小球滤过率及急性疾病状态数量后，以正常血钠为参照，AKI发生时低钠血症（RR=1.56，95% CI 1.14～2.13）和高钠血症（RR=1.71，95% CI 1.23～2.39）均与院内死亡风险增加有关；入院时低钠血症与院内死亡风险增加相关（RR=2.13，95% CI 1.62～2.79），高钠血症与院内死亡风险无相关性（RR=1.22，95% CI 0.62～2.44）。进一步校正入院时及AKI发生时血钠水平后，血钠变异系数仍与院内死亡风险增加相关（RR=1.23，95% CI 1.14～1.33）。 结论 血钠异常在院内AKI患者中常见。AKI发生时血钠水平与院内死亡成“U”形相关性，血钠异常及血钠波动均与死亡风险增加相关。

目的 基于机器学习算法构建妊娠相关急性肾损伤（pregnancy-related acute kidney injury，Pr-AKI）患者发生不良妊娠结局的预测模型。 方法 该研究为单中心回顾性研究。选择2013年1月至2020年12月于新疆医科大学第一附属医院住院的Pr-AKI患者作为研究对象，收集患者一般资料、实验室指标及胎儿情况等，将患者分为不良妊娠结局组和理想妊娠结局组。不良妊娠结局定义为发生包含死胎、围产儿死亡、早产（妊娠达28周，但不足37周）、低出生体重儿（<2.5 kg）中任意一项或多项事件，而理想妊娠结局定义为未发生不良妊娠结局事件。将数据随机划分为训练集（70%）和验证集（30%），在训练集中使用Logistic回归、决策树、随机森林、K近邻、支持向量机、轻量级梯度提升算法，分别构建Pr-AKI患者发生不良预后的预测模型。为评估各模型预测效能，绘制各模型受试者工作特征曲线并计算其曲线下面积（area under curve，AUC），结合召回率、精确率、准确率、F1值，选择最优预测模型。对于选择的最优预测模型，通过可视化工具包SHAP（SHapley Additive exPlanations）与递归式特征消除策略，对该模型的特征变量进行筛选和压缩。此外，通过校准曲线和临床决策曲线评价各模型的效能。选用最佳预测模型在验证集中进行内部验证，并收集2021年1月至2023年6月该院住院Pr-AKI患者（72例）数据进行验证（时间序列验证集）。 结果 该研究共纳入441例患者的458次妊娠进行分析，其中277例次（60.5%）发生不良妊娠结局事件。基于训练集数据，21个特征变量被筛选出来用于构建模型。6个模型中，随机森林模型性能最好（AUC=0.86，召回率=0.784，精确率=0.813，F1值=0.790，准确率=0.806），进一步压缩变量后，共筛选出12个临床指标用于构建模型，其中蛋白尿、收缩压、最高血肌酐是排名前三的相关因素，其余相关因素包括：重度子痫前期、基线血肌酐、血清白蛋白、舒张压、谷草转氨酶、血尿酸、白细胞计数、血清胱抑素C和胆固醇。在多种机器学习模型中，随机森林模型表现出较好净收益和最广获益范围，在内部验证集（AUC=0.80）、时间序列验证集（AUC=0.72）中均表现出良好性能。 结论 该研究使用不同的机器学习算法成功构建了Pr-AKI患者发生不良妊娠结局的预测模型，并将随机森林模型转化为临床应用程序，为便捷、快速识别Pr-AKI患者不良妊娠结局提供了参考。

目的 探讨血清巢蛋白-2（nidogen-2，NID-2）与慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患者胸主动脉钙化的相关性，并构建基于NID-2的风险预测模型，评估其预测胸主动脉严重钙化及心脑血管事件风险的价值。 方法 该研究为前瞻性队列研究。纳入2022年1月至2023年1月于东南大学附属中大医院就诊的CKD 3～5D期患者。收集患者一般资料及实验室检查资料，采用Syngo.via软件评估其胸主动脉钙化体积，采用酶联免疫吸附测定法检测血清NID-2水平。根据胸主动脉钙化体积将患者分为无钙化组、轻度钙化组及严重钙化组，前25%定义为无或轻度钙化组，后75%定义为严重钙化组。随访时间为1年，随访期间，记录患者是否出现心脑血管事件或全因死亡。采用Logistic回归分析筛选CKD患者胸主动脉钙化的相关因素，并基于筛选因素构建列线图模型。采用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC曲线）、校准曲线和决策曲线评价列线图模型的区分度、校准度和临床实用性。 结果 该研究纳入132例患者，其中男性91例（68.94%），年龄（56.51±16.37）岁，CKD 3～5期（非透析）患者60例（45.45%），CKD 5期（透析）患者72例（54.55%）。健康人群（n=20）、透析患者（n=72）及非透析患者（n=60）血清NID-2水平的差异具有统计学意义（H=70.651，P<0.001）。在透析患者中，无或轻度钙化组和严重钙化组血清NID-2水平差异无统计学意义（Z=350.00，P=0.426）；在非透析患者中，严重钙化组血清NID-2水平显著高于无或轻度钙化组（Z=242.00，P=0.019）。在非透析患者中，血清NID-2水平与胸主动脉钙化体积存在显著相关性（r=0.40，P<0.001）；在透析患者中，血清NID-2水平与胸主动脉各节段钙化体积均无相关性（均P>0.05）。单因素Logistic回归分析结果显示，年龄、血红蛋白、血清白蛋白、估算肾小球滤过率、NID-2、高血压、2型糖尿病及脑梗死是非透析患者胸主动脉钙化的相关因素（均P<0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示，年龄（OR=1.22，95% CI 1.08～1.50，P=0.010）是非透析患者胸主动脉钙化的独立相关因素。将单因素Logistic回归分析中筛选的相关因素纳入列线图，构建非透析患者胸主动脉严重钙化预测模型，结果显示该模型ROC曲线的AUC为0.94（95% CI 0.89～0.99），敏感度为83%，特异度为95%；将上述变量纳入列线图构建非透析患者心脑血管事件预测模型，该模型ROC曲线的AUC为0.95（95% CI 0.90～1.00），敏感度为95%，特异度为87%。 结论 在非透析患者中，严重钙化组血清NID-2水平显著高于无或轻度钙化组。血清NID-2水平与非透析患者胸主动脉钙化相关。NID-2联合年龄、血红蛋白、血清白蛋白、估算肾小球滤过率、高血压、2型糖尿病及脑梗死构建的列线图模型对非透析患者胸主动脉严重钙化及心脑血管事件发生风险均有较高的预测价值。

该文回顾了1例复杂、长程的包裹性腹膜硬化症（encapsulating peritoneal sclerosis，EPS）患者的诊治及随访经过。患者男性，40岁，腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）治疗11年，因难治性腹膜炎拔除PD导管并诊断为EPS，予以转血液透析（hemodialysis，HD），并口服他莫昔芬抑制腹膜纤维化等治疗。HD治疗4个月后患者接受了同种异体肾移植术，但移植3个月余后因急性排斥反应移植肾失功，遂转回HD治疗至今。自诊断EPS 7年以来，患者因反复肠梗阻以及腹腔包裹性积液伴感染而多次住院，经抗感染、胃肠减压、营养支持、心理干预等治疗后好转出院。该病例提示，需警惕长腹透龄和腹膜炎患者EPS的发生，停止PD、转HD或肾移植不能逆转EPS；但通过优化营养、水化、预防感染和心理干预等综合管理，患者仍可获得长期生存。

该文报道1例以需紧急血液透析的急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）为初发临床表现的边缘区淋巴瘤病例。患者男性，69岁，以发热、乏力、AKI为初发临床表现，血肌酐1 105 μmol/L，接受紧急中心静脉置管和血液透析治疗。血清免疫固定电泳示单克隆IgM和λ轻链阳性，自身抗体检测示抗SSA抗体和抗SSB抗体阳性。肾活检提示肾间质大量非典型B细胞浸润和λ轻链限制性表达。经骨髓活检检查确诊为边缘区淋巴瘤。采用血液透析和规范的苯达莫司汀联合利妥昔单抗化疗后，肾功能明显改善，随访期间肾功能稳定。AKI可能成为淋巴瘤的初发临床表现，因此淋巴瘤是值得注意的AKI的鉴别诊断病因之一。

患者男性，15岁，新型冠状病毒感染后2周出现腹痛伴黑便，继而出现肉眼血尿、蛋白尿，伴炎症指标明显升高。消化内镜发现空、回肠多发溃疡，肾穿刺活检提示系膜增生性肾小球肾炎伴新月体、袢坏死、系膜区IgA沉积。诊断为无紫癜的IgA血管炎可能，大剂量糖皮质激素治疗后病情好转。

IgA肾病（IgA nephropathy，IgAN）为临床上最常见的原发性肾小球肾炎。系膜增生与IgA免疫复合物沉积是IgAN的典型病理改变。动物模型是探究疾病发病机制和诊疗方案、评价药物安全性和有效性的重要工具。目前IgAN动物模型种类繁多，包括人源化和非人源化动物模型，二者在造模原理、方法、时间及病理改变等方面差异较大。人源化动物模型更贴近人类IgAN发病方式，逐渐成为研究热点。该文从IgAN动物模型造模方法与时间、各模型特点与意义等方面详细阐述目前常见的IgAN模型，重点综述了IgAN人源化动物模型的研究进展，为IgAN的基础研究提供参考和启发。

中心静脉病变是血液透析患者血管通路病变常见的并发症之一，严重影响血液透析的顺利进行，症状性中心静脉病变是治疗的重点及难点。经皮腔内血管成形术和经皮腔内支架置入术是治疗中心静脉病变的主要手段，锐性开通和Mother-child等技术的进步，高压球囊、药物涂层球囊及覆膜支架等器材的出现提高了治疗的成功率。但在临床应用中仍存在一些问题需进一步探讨，如病变治疗原则、导丝通过技术要点和支架如何选择等。该文对中心静脉病变的治疗原则、病变通过技术、治疗技术及其进展进行了综述。

具有肾脏意义的单克隆免疫球蛋白病（monoclonal gammopathy of renal significance，MGRS）是一组由单克隆免疫球蛋白或其组分直接或间接导致肾脏损害的疾病。早期正确诊断MGRS，并针对致病B淋巴细胞或浆细胞克隆实施靶向疗法，对改善患者肾脏预后具有重要意义。肾活检作为确诊MGRS的金标准，不仅是明确诊断的关键手段，更是实现MGRS精准分型必不可少的环节。为帮助临床医师合理、规范地运用肾活检技术，在疾病早期准确诊断MGRS，MGRS肾活检诊断专家建议专家组组织编写了《MGRS肾活检诊断专家建议》。该建议深入阐述了MGRS的最新分类标准、肾活检适应证、检查方法和内容以及单克隆免疫球蛋白检测和克隆鉴定的方法，并凝练形成了6项具有临床指导价值的推荐意见，旨在为临床实践提供最新的循证依据，推动MGRS诊疗水平的提升。