2024年 · 第40卷第02期

目的 探究计算机体层成像图像中L1腰椎横突水平的肌肉脂肪浸润指数（intramuscular adipose tissue index，IATI）与维持性透析患者全因死亡风险的相关关系，以期为改善透析患者预后提供参考依据。 方法 该研究为多中心回顾性队列研究。回顾性收集2017年1月1日至2019年12月31日东南大学附属中大医院、南京医科大学附属泰州人民医院、扬州大学附属医院、苏州大学附属第三医院4家三甲医院的维持性血液透析或腹膜透析患者的临床资料。IATI为低衰减值肌肉（low attenuation muscle，LAM）密度/骨骼肌密度比值。采用受试者工作特征曲线确定IATI的最佳切点值，并作为临界值将患者分为高IATI组和低IATI组，比较2组基线临床资料和L1椎体层面测量参数的差异。随访截至2022年12月23日，随访终点事件定义为患者3年内发生全因死亡。采用Kaplan-Meier生存曲线和Log-rank检验分析2组患者生存率及其差异。多因素Cox回归分析法分析IATI与维持性透析患者全因死亡的相关性。多因素Logistic回归分析法分析高IATI的影响因素。 结果 该研究纳入维持性透析患者478例，年龄（53.55±13.19）岁，男319例（66.7%），血液透析365例（76.4%），腹膜透析113例（23.6%）。低IATI（<0.42）组376例（78.7%），高IATI（≥0.42）组102例（21.3%）。高IATI组患者年龄≥60岁比例（χ2=24.746，P<0.001）、糖尿病比例（χ2=5.570，P=0.018）、空腹血糖（t=-2.145，P=0.032）、LAM密度（t=-3.735，P<0.001）、LAM指数（t=-7.072，P<0.001）及LAM面积/骨骼肌面积比值（Z=-9.630，P<0.001）均高于低IATI组，而男性比例（χ2=11.116，P=0.001）、血清白蛋白（Z=2.708，P=0.007）和骨骼肌密度（t=12.380，P<0.001）均低于低IATI组。Kaplan-Meier生存分析结果显示，低IATI组3年生存率显著高于高IATI组（Log-rank χ2=19.188，P<0.001）。多因素Cox回归分析结果显示，IATI<0.42［<0.42/≥0.42，HR（95% CI）：0.50（0.31～0.83），P=0.007］为维持性透析患者全因死亡的独立保护因素，年龄≥60岁［HR（95% CI）：2.61（1.60～4.23），P<0.001］、糖尿病［HR（95% CI）：1.71（1.06～2.78），P=0.029］和高中性粒细胞/淋巴细胞比值［HR（95% CI）：1.04（1.00～1.07），P=0.049］均为维持性透析患者全因死亡的独立危险因素。经逐步Cox回归分析校正，IATI<0.42仍是维持性透析患者全因死亡的独立保护因素［<0.42/≥0.42，HR（95% CI）：0.45（0.27～0.76），P=0.003］。多因素Logistic回归分析结果显示，低骨骼肌密度［OR（95% CI）：0.84（0.81～0.88），P<0.001］和高三酰甘油［OR（95% CI）：1.39（1.07～1.82），P=0.015］均为IATI≥0.42的独立影响因素。 结论 L1腰椎横突水平IATI<0.42是维持性透析患者全因死亡的保护因素。高质量骨骼肌局限性肌肉脂肪变性可能降低维持性透析患者全因死亡的风险。

目的 探讨行透析前计划自体动静脉内瘘（arteriovenous fistula，AVF）术的非糖尿病肾脏疾病（non-diabetic kidney disease，NDKD）患者启动血液透析（hemodialysis，HD）的影响因素。 方法 本研究为前瞻性队列研究。选取2015—2018年在西安交通大学第一附属医院肾脏内科行AVF手术的非透析NDKD患者为研究对象，并收集手术时一般资料及临床指标。依据慢性肾脏病流行病学协作公式估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）分为3组：eGFR<10 ml·min-1·（1.73 m2）-1组，10≤eGFR<15 ml·min-1·（1.73 m2）-1组及eGFR≥15 ml·min-1·（1.73 m2）-1 组；依据年龄分为2组：<65岁组和≥65岁组。术后随访1年，主要终点事件为患者启动规律HD，次要终点事件为首次HD是否使用AVF。采用多因素Cox比例风险回归模型分析非透析NDKD患者AVF术后1年内启动HD的影响因素。采用Logistic回归模型分析非透析NDKD患者AVF术后首次HD使用AVF的影响因素。 结果 研究共纳入220例计划建立AVF的NDKD患者，年龄（48.1±16.2）岁，男性143例（65.0%），基线eGFR 7.7（6.6，9.2）ml·min-1·（1.73 m2）-1，胱抑素C（3.93±1.12）mg/L，血白蛋白（36.0±4.0）g/L，24 h尿蛋白量（2.22±1.36）g，血磷（1.71±0.53）mmol/L。与eGFR<10 ml·min-1·（1.73 m2）-1组及10≤eGFR<15 ml·min-1·（1.73 m2）-1组相比，eGFR≥15 ml·min-1·（1.73 m2）-1组患者血红蛋白水平（F=3.112，P=0.047）、6个月内启动HD比例（Fisher值=6.832，P=0.020）较高；与10≤eGFR<15 ml·min-1·（1.73 m2）-1组及eGFR≥15 ml·min-1·（1.73 m2）-1组相比，eGFR<10 ml·min-1·（1.73 m2）-1组患者开始透析时间较短（H=6.295，P=0.043），其他指标差异均无统计学意义（均P>0.05）。与年龄≥65岁组相比，年龄<65岁组中血清白蛋白（t=2.076，P=0.039）、三酰甘油水平（t=1.995，P=0.048）较高，但3个月内启动HD比例（χ²=4.033，P=0.045）及6个月内启动HD比例（χ²=5.012，P=0.025）较低，其他指标差异均无统计学意义（均P>0.05）。从AVF建立到启动规律HD的中位时间为84（49，174）d，术后3个月内、6个月内、1年内启动HD治疗的患者分别为112例（50.9%）、152例（69.1%）、202例（91.8%）。多因素Cox比例风险回归模型分析显示，血清胱抑素C水平高（HR=1.283，95% CI 1.121～1.469，P<0.001）的NDKD患者在AVF术后1年内更早启动HD。156例（70.9%）患者在首次HD时使用AVF，在AVF术后≤90 d、91～180 d、≥181 d首次HD治疗时使用AVF的患者分别为72例（64.3%）、40例（100.0%）、44例（88.0%）。多因素Logistic回归分析未发现NDKD患者首次HD使用AVF的相关因素。 结论 胱抑素C可能是NDKD患者AVF术后1年内启动HD的独立相关因素。

目的 探讨超声引导下血管腔内治疗对自体动静脉内瘘（autogenous arteriovenous fistula，AVF）血栓形成的有效性和安全性。 方法 该研究为单中心回顾性队列研究，回顾性分析2018年8月至2021年6月在河北医科大学第一医院因AVF血栓形成行超声引导下血管腔内治疗患者的资料，根据所采用的手术方式不同分为2组，其中行经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）+钻孔取栓术治疗的患者为A组，单纯PTA治疗的患者为B组。随访1年，对比2组手术技术成功率、初级通畅率、次级通畅率及并发症情况。 结果 共入组152例，其中A组74例，B组78例。2组患者性别、年龄、糖尿病及高血压人数占比、AVF血栓形成时间差异均无统计学意义（均P>0.05）；相比B组，A组血栓段直径及长度更大［13.0（9.0，16.0）mm比6.0（5.0，6.5）mm，Z=-9.362，P<0.001；12（8，15）cm比3（3，4）cm，Z=-10.061，P<0.001］，AVF建立时间更长［5（2，7）年比2（1，5）年，Z=-2.698，P=0.007］。总体手术成功率为96.7%（147/152），其中A组95.9%（71/74），B组97.4%（76/78），2组间差异无统计学意义（χ2=0.004，P=0.952）。Kaplan-Meier生存分析结果显示，总体AVF血栓形成人群术后3、6、12个月的初级通畅率分别为87.1%、71.4%和56.6%，次级通畅率分别为97.1%、96.4%和94.1%。A组3、6、12个月的初级通畅率分别为82.4%、66.7%和53.6%，次级通畅率分别为95.7%、94.2%和89.7%，B组3、6、12个月的初级通畅率分别为91.5%、73.2%和59.7%，次级通畅率分别为98.6%、98.6%和98.5%。A组与B组术后初级及次级通畅率在3、6、12个月时间点的差异均无统计学意义（均P>0.05）。A组手术时长长于B组［2.0（1.9，2.0）h比2.0（1.0，2.0）h，Z=-5.181，P<0.001］，但2组均未发生严重并发症。 结论 两种手术方式在AVF血栓治疗中疗效确切，安全可靠，有较高的临床应用价值。

目的 总结维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者感染新型冠状病毒（新冠）的临床特征及分析死亡的危险因素，为早期发现危重症患者并及时采取干预措施提供临床数据。 方法 该研究为横断面调查研究。研究对象为2022年12月1日至2023年1月31日山西省4家地域代表性三甲医院血液透析中心的MHD患者，通过发放新冠感染情况调查表、查阅医院病历系统和门诊血液透析信息化系统等方式收集患者人口学特征、透析相关指标、实验室检查和新冠感染临床特征等资料。按照新冠感染患者研究期间是否发生全因死亡将其分为存活组和死亡组，比较2组患者基线资料的差异。采用多因素Logistic回归模型分析新冠感染MHD患者死亡的危险因素。 结果 该研究纳入MHD患者519例，研究期间新冠感染508例（97.88%），存活组474例，死亡组34例。新冠感染MHD患者临床症状表现多样，最常见的首发症状为发热（314例，61.81%），其他首发症状包括咳嗽咳痰（66例，12.99%）、乏力（66例，12.99%）、纳差（20例，3.94%）、呼吸困难（20例，3.94%）、肌肉疼痛（14例，2.76%）及腹泻（8例，1.57%）。与存活组比较，死亡组患者年龄较大（t=5.229，P<0.001），男性比例（χ2=12.319，P<0.001）和糖尿病肾病比例（χ2=49.423，P<0.001）均较高，红细胞（t=-5.060，P<0.001）、淋巴细胞（t=-2.614，P=0.011）、中性粒细胞（t=-5.117，P<0.001）、血清白蛋白（t=-2.940，P=0.012）、血清前白蛋白（t=-3.519，P=0.001）、血磷（t=-3.309，P=0.002）、血肌酐（Z=-3.607，P<0.001）、总三酰甘油（Z=-2.486，P=0.013）、总胆固醇（Z=-3.291，P=0.001）、低密度脂蛋白胆固醇（Z=-3.292，P=0.001）水平均较低。新冠感染患者中，使用非甾体抗炎药退烧194例（38.19%），使用抗生素抗感染154例（30.31%），使用抗病毒药物治疗98例（19.29%），接种新冠疫苗225例（43.29%）。多因素Logistic回归分析结果显示，低红细胞（OR=0.256，95% CI 0.014～0.429）、低淋巴细胞（OR=0.487，95% CI 0.193～0.826）、低血清白蛋白（OR=0.613，95% CI 0.329～0.917）、高年龄（OR=1.227，95% CI 1.066～1.412）及合并糖尿病（OR=1.126，95% CI 1.025～1.235）是新冠感染MHD患者死亡的独立影响因素。 结论 MHD患者感染新冠的临床表现多样。低红细胞、低淋巴细胞、低血清白蛋白、高年龄及合并糖尿病是MHD患者感染新冠死亡的独立危险因素。加强对MHD患者尤其是老年的管理，及时改善和纠正贫血及营养不良，可能降低新冠感染MHD患者死亡的风险。

目的 分析成人维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者透析初期贫血状态，探究透析初期贫血状态与MHD患者早期及长期生存率的关系。 方法 该研究为回顾性队列研究。回顾性收集浙江省透析质量控制中心登记系统中2013年1月1日至2020年12月31日新进入MHD患者的基线人口学和临床资料，根据患者透析初期血红蛋白水平将其分为高血红蛋白组（血红蛋白≥110 g/L）、中血红蛋白组（80 g/L≤血红蛋白<110 g/L）及低血红蛋白组（血红蛋白<80 g/L），比较3组患者基线资料的差异，分析8年间MHD患者血红蛋白的变化趋势。随访终点为患者转腹膜透析、肾移植、死亡或截至2021年12月31日。早期死亡定义为MHD患者开始接受透析治疗后6个月内发生的全因死亡事件，长期死亡定义为透析6个月以上发生的全因死亡事件。Kaplan-Meier生存曲线和Log-rank检验分析患者的生存率并比较3组患者生存率的差异。采用多因素Cox回归模型分析透析初期贫血（血红蛋白<110 g/L）与MHD患者早期死亡及长期死亡风险的关系。 结果 该研究纳入MHD患者36 216例，年龄（61.3±15.5）岁，男性22 163例（61.20%），透析初期血红蛋白为（89.33±20.89）g/L，血红蛋白（≥110 g/L）达标5 952例（16.43%）。低血红蛋白组12 232例（33.78%），中血红蛋白组18 032例（49.79%），高血红蛋白组5 952例（16.43%）。3组间性别分布、年龄、慢性肾小球肾炎比例、糖尿病肾病比例、糖尿病比例、心脑血管疾病比例、肿瘤比例、临时导管比例、长期导管比例、自体动静脉内瘘比例、血肌酐、血磷、血钙、C反应蛋白、全段甲状旁腺素、血白细胞、血小板、血清白蛋白、三酰甘油和总胆固醇的差异均有统计学意义（均P<0.05）。8年间MHD患者血红蛋白水平呈逐年升高趋势，依次为（88.48±22.07）g/L、（88.52±21.43）g/L、（87.86±21.29）g/L、（88.93±20.69）g/L、（88.87±20.69）g/L、（90.03±20.47）g/L、（90.74±20.31）g/L和（90.31±20.54）g/L。MHD患者发生早期死亡2 176例（6.01%），发生长期死亡6 557例（18.10%）。Kaplan-Meier生存曲线分析结果显示，低血红蛋白组早期生存率显著低于高血红蛋白组（Log-rank检验，χ2=57.115，P<0.001）和中血红蛋白组（Log-rank检验，χ2=49.918，P<0.001）；低血红蛋白组（Log-rank检验，χ2=107.097，P<0.001）和中血红蛋白组（Log-rank检验，χ2=47.430，P<0.001）长期生存率均显著低于高血红蛋白组。多因素Cox回归分析结果显示透析初期血红蛋白<80 g/L是MHD患者早期死亡的独立影响因素（以血红蛋白≥110 g/L为参照，HR=1.307，95% CI 1.096～1.559），而透析初期80 g/L≤血红蛋白<110 g/L和血红蛋白<80 g/L（以血红蛋白≥110 g/L为参照，分别HR=1.108，95% CI 1.021～1.203；HR=1.228，95% CI 1.127～1.339）是MHD患者长期死亡的独立影响因素。 结论 MHD 患者透析初期血红蛋白达标率较低，透析初期血红蛋白<80 g/L为MHD患者早期死亡的独立危险因素，透析初期血红蛋白<110 g/L是MHD患者长期死亡的独立危险因素。

目的 通过记录含透析过程总时长达48 h的长时程心率变异性（heart rate variability，HRV）并进行相关分析，探讨维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者心脏自主神经功能障碍的影响因素。 方法 本研究为单中心横断面研究，入选2021年10月1日至2022年12月31日在北京大学人民医院血液透析中心行MHD的患者，排除快速型心律失常、植入起搏器及动态心电图记录时长不足48 h的患者。动态心电图于平卧位休息5 min后在血液透析开始时记录，48 h后结束。收集患者的人口学资料、并发症、实验室资料、透析相关数据及HRV数据。使用多因素线性回归模型分析HRV的影响因素。 结果 共110例患者纳入分析，女性37例（33.6%），年龄（57.8±14.8）岁，36例（32.7%）患有糖尿病，中位透析龄73.00（27.75，130.25）个月，血磷（1.6±0.4）mmol/L，ln［N端B型钠尿肽前体（N-terminal pro B-type natriuretic peptide，NT-proBNP，ng/L）］8.4±1.2。全部正常窦性R-R间期的标准差（standard deviation of all normal R-R interval，SDNN）为（90.6±27.9）ms，相邻的R-R间期差值的均方根（root mean square of successive differences in R-R interval，RMSSD）对数（ln［RMSSD（ms）］）为3.2±0.8，低频对数（ln［低频（ms2）］）为3.4±1.3，高频对数（ln［高频（ms2）］）为3.1±1.4，ln［低频/高频比］为0.28±0.64。校正年龄、冠心病、糖尿病、血红蛋白、血磷、25-羟基维生素D（25-OH-D）后，血钠（β=2.042，95% CI 0.021～4.064，P=0.048）和ln［NT-proBNP（ng/L）］（β=-7.027，95% CI -12.247～-1.808，P=0.009）是SDNN的独立相关因素（调整后R2=0.218）。在以ln［低频（ms2）］为因变量的单因素线性回归分析中，糖尿病与MHD患者ln［低频（ms2）］具有相关性（β=-0.659，95% CI -1.171~-0.146，P=0.012），但在多因素模型中未观察到糖尿病与ln［低频（ms2）］的相关性有统计学意义。校正糖尿病、冠心病、透析龄、血红蛋白、血磷、血清白蛋白、透析前后收缩压、透析前舒张压后，年龄（岁）增长（β=-0.011，95% CI -0.019～-0.003，P=0.007）、ln［NT-proBNP（ng/L）］升高（β=-0.151，95% CI -0.253～-0.048，P=0.004）与ln［低频/高频比］下降独立相关。在分别以ln［高频（ms2）］和ln［RMSSD（ms）］为因变量的多因素线性回归模型中，校正了相关因素后，血磷（mmol/L）升高是ln［RMSSD（ms）］下降（β=-0.421，95% CI -0.777～-0.065，P=0.021）和ln［高频（ms2）］下降（β=-0.752，95% CI -1.325～-0.180，P=0.010）的独立相关因素。 结论 血磷升高是MHD患者副交感神经功能减退的独立相关因素；NT-proBNP升高与SDNN、低频/高频比下降相关，提示在MHD患者中需要重视血磷及容量的管理。高龄MHD患者自主神经功能障碍严重，在长期的血液透析中需要引起关注。

目的 探索通过腺嘌呤诱导的肾衰竭大鼠构建腹主动脉腔静脉内瘘（abdominal aortocaval fistula，ACF）模型，为后续机制及干预研究提供合适的动物模型。 方法 选择成年雌性Sprague-Dawley大鼠（250～300 g），按6∶1比例采用区组随机分组法随机分为肾衰竭组（n=60，0.75%腺嘌呤饲料）和对照组（n=10，不含腺嘌呤的相同饲料），喂饲4周后，肾衰竭组按1∶1比例采用区组随机分组法选取30只行开腹手术构建ACF模型（肾衰竭+ACF组）。通过血肌酐及血尿素氮检测及Masson染色评估肾衰竭模型的建立，应用小动物超声成像系统验证ACF模型的构建情况。ACF手术6周后取材，心脏采血法取血并留取ACF大鼠血管组织进行病理学（HE染色）研究。 结果 喂饲4周时，与对照组（n=10）比较，肾衰竭组（n=10）大鼠血肌酐［（63.8±23.5）μmol/L比（33.0±3.8）μmol/L，Z=3.651，P<0.001］和血尿素氮［（13.1±6.9）mmol/L比（5.3±0.6）mmol/L，Z=3.254，P=0.001］水平均较高。Masson染色结果显示肾衰竭组肾小管间质炎性细胞浸润、肾小管上皮细胞萎缩、间质纤维化及血管损伤等病理改变。ACF术后5只大鼠死亡，存活率为83.3%。多普勒超声结果显示，肾衰竭+ACF组通畅（23/25）的ACF吻合口处探及动脉向静脉分流的湍流血流。HE染色结果显示，肾衰竭+ACF组ACF静脉流出道出现典型的偏心性新生内膜增生。 结论 腺嘌呤诱导的肾衰竭大鼠ACF模型构建成功，ACF表现典型的偏心性新生内膜增生，该模型可为自体动静脉内瘘新生内膜增生的机制研究及干预研究提供可靠的动物模型。

慢性活动性EB病毒（chronic active Epstein-Barr virus，CAEBV）感染使肾脏受累的病例较为罕见。该文报道1例以IgA肾病（IgA nephropathy，IgAN）起病的儿童多系统损害CAEBV感染病例。患儿以间断性肉眼血尿起病，肾活检示局灶增生性IgAN，予甲泼尼龙冲击继口服泼尼松治疗。治疗随诊过程中出现间断血EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）载量升高和EBV抗体异常，EBV及金黄色葡萄球菌混合感染所致肺炎、阑尾周围脓肿和全血细胞减少，考虑CAEBV感染。进一步检查，超声心动图示肺动脉高压，头颅CT示双侧基底节区多发钙化，骨髓活检示骨髓EBV-DNA 6.5×103拷贝/L。肾组织免疫组化示CD8（散在+），约50个/高倍镜视野（HPF）；CD4（灶性+），局部约40个/HPF；CD68（-）；EBV潜伏膜蛋白1（-）；EBV编码的小RNA（散在+），约25个/HPF。感染EBV的淋巴细胞亚群检测示CD4+ T细胞EBV-DNA 3.4×104 拷贝/100万个细胞，CD8+ T细胞EBV-DNA 3.3×105拷贝/100万个细胞，B细胞EBV-DNA 1.25×104拷贝/100万个细胞，NK细胞/NK T细胞EBV-DNA 2.3×104拷贝/100万个细胞。临床诊断为IgAN（EBV相关性）和CAEBV感染。目前予泼尼松口服治疗，建议造血干细胞移植，治疗随诊中。

D-二聚体是交联纤维蛋白的降解产物。D-二聚体水平升高提示血液高凝状态和继发性纤溶亢进，可作为凝血与纤溶系统激活的生物标志物，常规用于血栓性疾病的诊断。D-二聚体水平受年龄、妊娠、血糖、感染、肝衰竭、癌症及卒中等因素影响。D-二聚体水平升高与肾脏疾病密切相关。该文通过综述D-二聚体的产生机制及影响因素、D-二聚体与肾脏疾病的关系以及D-二聚体对肾脏疾病患者预后的预测价值，为肾脏疾病的诊断和治疗提供参考。

红细胞生成刺激剂（erythropoiesis-stimulating agents，ESAs）是临床上治疗肾性贫血的常用药物，目前可供临床医师选择的有短效ESAs和长效ESAs。短效ESAs在我国已广泛使用，历史悠久，国内外有众多指南共识。长效ESAs具有半衰期长、输注频次低、患者治疗依从性好等优势，近年来临床研究取得重要进展，但是尚缺乏长效ESAs临床规范使用的指导意见。为此，中国非公立医院协会肾病透析专业委员会组织相关专家制定了《长效红细胞生成刺激剂治疗肾性贫血中国专家共识》，本共识主要介绍了长效ESAs的分类、作用机制与药效学特点，在肾性贫血治疗中应用的适应证、时机、方案，特殊人群应用，不良反应及处理等，以指导长效ESAs类药物在肾性贫血治疗中的规范化使用。

连续性肾替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是临床危重症患者重要的治疗手段。危重症患者常常需要同时接受抗菌药物和CRRT治疗。在CRRT期间，抗菌药物的药代动力学和药效学均可能受到影响，目前尚缺乏CRRT期间抗菌药物治疗剂量的推荐和建议。国内临床医学、药学、重症医学以及感染病学专家成立CRRT抗菌药物剂量调整共识专家组，围绕CRRT因素、药物特性、患者因素及CRRT期间各类抗菌药物使用基本原则进行证据检索，并充分讨论，制定了该共识，以期为CRRT期间合理使用抗菌药物提供指导建议。