2023年 · 第39卷第06期

目的 探讨IgA肾病（IgA nephropathy，IgAN）患者肾组织系膜细胞2型补体受体（complement receptor 2，CR2）的表达及其参与补体C3沉积的可能机制。 方法 选取广东省人民医院2021年8月至2022年5月肾活检确诊的IgAN患者，按照系膜区补体C3沉积强度将患者分为补体C3沉积<2+组和补体C3沉积≥2+组，收集基线资料、血浆和肾组织样本（以肾癌周围正常肾组织作为对照组），采用酶联免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）检测患者的血浆IgA和补体C3浓度，比较不同补体C3沉积组IgAN患者的临床和病理指标、血浆IgA和C3浓度；采用免疫荧光法检测IgAN患者肾组织和肾癌周围正常肾组织中IgA、补体C3和CR2表达及共定位情况。体外培养系膜细胞，随机分为对照组和实验组，实验组使用IgA蛋白（2 g/L）刺激系膜细胞8 h，Western印迹法和实时荧光定量PCR法检测系膜细胞CR2的表达；通过基因本体（gene ontology，GO）和京都基因与基因组百科全书（Kyoto encyclopedia of genes and genomes，KEGG）富集分析分析两组差异基因的表达情况及不同功能组成。 结果 该研究共纳入75例IgAN患者，其中补体C3沉积<2+组25例，补体C3沉积≥2+组50例。补体C3沉积≥2+组尿红细胞计数为阴性、1+、2+、3+～4+者分别占2.0%、8.0%、18.0%、72.0%，较补体C3沉积<2+组（4.0%、4.0%、52.0%、40.0%）血尿更严重（Z=-2.320，P=0.020），同时补体C3沉积≥2+组牛津病理分型S1占比高于补体C3沉积<2+组（68.0%比40.0%，χ2=5.389，P=0.020），而两组在性别、年龄、24 h尿蛋白量、血肌酐以及牛津病理分型其他指标等方面差异均无统计学意义。ELISA检测结果显示，补体C3沉积≥2+组血浆IgA质量浓度较补体C3沉积<2+组高［3.62（2.95，5.53）g/L比2.72（2.15，4.24）g/L，Z=2.405，P=0.016］，而血浆补体C3质量浓度较补体C3沉积<2+组低［199.6（116.0，328.0）mg/L比319.2（158.3，454.5）mg/L，Z=-2.383，P=0.017］。Spearman相关分析显示系膜区补体C3沉积强度与IgA沉积强度呈正相关（rs=0.441，P<0.001）；免疫荧光结果显示，IgAN患者肾小球IgA和补体C3沉积存在共定位，CR2表达与补体C3沉积具有一致性，且CR2与补体C3共定位。体外细胞实验中，Western印迹和实时荧光定量PCR结果显示，IgA蛋白组CR2表达高于对照组（P<0.05），GO和KEGG富集分析发现IgA蛋白刺激引起系膜细胞发生活跃的通路变化。 结论 IgA蛋白刺激系膜细胞表达CR2参与补体C3沉积可能是IgAN补体C3活化的重要机制。

目的 探讨IgA肾病（IgA nephropathy，IgAN）合并急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）患者尿沉渣镜检及临床病理特点。 方法 该研究为回顾性研究。选取2013年1月31日至2015年7月31日在北京大学第一医院经肾活检确诊的IgAN患者为研究对象，根据肾活检时是否合并AKI将患者分为AKI组和非AKI组。肾活检当日留取中段晨尿样本行尿沉渣镜检，观察尿液中细胞及管型等有形成分改变。比较AKI组和非AKI组IgAN患者临床资料、尿沉渣及肾脏病理检查结果的差异。Logistic回归分析法分析临床病理和尿沉渣指标与AKI及尿沉渣指标与IgAN牛津病理分型评分的相关性。 结果 该研究纳入IgAN患者502例，年龄（36.1±12.1）岁，男性261例（52.0%）。IgAN患者肾活检时合并AKI 57例（11.4%），包括肉眼血尿相关AKI 10例、急性肾小管间质性肾炎10例、新月体性IgAN 9例、恶性高血压肾损伤6例及多种病因或病因不明22例。与非AKI组相比，AKI组患者男性比例、合并恶性高血压比例、24 h尿蛋白量、尿红细胞数及肉眼血尿、白细胞尿、尿沉渣有肾小管上皮细胞、颗粒管型比例均较高（均P<0.05）。肾病理改变方面，AKI组肾小管萎缩/间质纤维化（T2）及细胞/细胞纤维性新月体形成（C2）比例均高于非AKI组（均P<0.05）。Logistic回归分析结果显示，性别、24 h尿蛋白量、尿沉渣红细胞数、颗粒管型及肾小管萎缩/间质纤维化（T）评分均与AKI相关（均P<0.05）。尿沉渣中有红细胞、白细胞、红细胞管型、白细胞管型、颗粒管型及脂肪管型与毛细血管内增殖（E）及细胞/细胞纤维性新月体评分（C）均存在相关性（均P<0.05）；尿沉渣中有红细胞与系膜细胞增殖（M）评分存在相关性（OR=2.613，95% CI 1.520～4.493，P=0.001）；有红细胞（OR=1.723，95% CI 1.017～2.919，P=0.043）和脂肪管型（OR=2.646，95% CI 1.122～6.238，P=0.026）与节段硬化/粘连（S）评分存在相关性；有白细胞（OR=1.645，95% CI 1.154～2.347，P=0.006）和脂肪管型（OR=2.344，95% CI 1.202～4.572，P=0.012）与T评分存在相关性；上皮细胞管型与C评分存在相关性（OR=1.857，95% CI 1.174～2.939，P=0.008）。 结论 IgAN患者合并AKI较为常见，病因复杂，且临床病理改变较严重。尿沉渣镜检中红细胞、白细胞及相应管型等有形成分可一定程度上反映肾脏病理改变，能用于协助临床诊疗。

目的 探究IgA肾病（IgA nephropathy，IgAN）患者血清补体C3、C4水平与肾病理损伤程度的相关关系。 方法 该研究为回顾性研究。收集2019年12月1日至2022年12月31日在云南省曲靖市第二人民医院肾内科经肾活检确诊的原发性IgAN患者的临床和病理资料，根据IgAN牛津病理分型标准将患者分为肾病理损伤轻度组（<3项病理分型）和重度组（≥3项病理分型），比较两组患者血清C3、C4水平及其他临床指标的差异。采用Spearman相关法分析肾活检时患者血清C3、C4水平与估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）的相关性；多因素Logistic回归分析法分析IgAN患者病理损伤程度（重度/轻度）的影响因素，森林图描绘危险因素效应的强弱。 结果 共164例IgAN患者入选该研究，男性77例（47.0%），年龄（35.5±12.9）岁；轻度组60例，重度组104例。与轻度组比较，重度组患者年龄较大，血尿酸、低密度脂蛋白胆固醇、24 h尿蛋白量、血清C4水平及合并高血压、使用激素/免疫抑制剂、肾组织C3沉积、镜下血尿比例均较高，血红蛋白和血清C3水平均较低（均P<0.05）。Spearman相关分析结果显示，肾活检时血清C3水平与eGFR呈正相关（r=0.303，P<0.001），血清C4水平与eGFR呈负相关（r=-0.238，P=0.002）。多因素Logistic回归分析结果显示，血清C3（每增加0.01 g/L，OR=0.976，95% CI 0.957～0.996，P=0.018）、血清C4（每增加0.01 g/L，OR=1.091，95% CI 1.020～1.166，P=0.011）、血红蛋白（OR=0.969，95% CI 0.950～0.988，P=0.002）及血尿酸（OR=1.005，95% CI 1.001～1.009，P=0.012）是IgAN患者肾病理损伤程度（重度/轻度）的独立相关因素。 结论 血清C3和C4是IgAN患者肾病理损伤程度的独立相关因素。

目的 探讨儿童IgA肾病（IgA nephropathy，IgAN）伴局灶节段性肾小球硬化（focal segmental glomerulosclerosis，FSGS）的长期预后及与肾脏预后相关的危险因素。 方法 回顾性分析2004年1月至2018年12月在东部战区总医院初次行肾活检确诊为IgAN伴FSGS病变（IgAN-FSGS）且随访时间≥5年患儿的临床病理资料。终点事件为进入终末期肾病（end-stage kidney disease，ESKD）或估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）较基线值下降≥50%，定义为肾脏预后不良。比较达到终点事件组和未达到终点事件组IgAN-FSGS患儿的基线临床病理资料，通过Kaplan-Meier生存分析计算IgAN-FSGS患儿肾脏累积生存率，采用Cox比例风险回归模型分析IgAN-FSGS患儿肾脏不良预后的相关因素，以受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC曲线）及曲线下面积（area under the curve，AUC）评价各相关因素及联合指标对IgAN-FSGS患儿肾脏预后不良的诊断价值，并通过时间依赖ROC和时间依赖AUC对诊断价值进行验证。 结果 共204例IgAN-FSGS患儿被纳入该研究，其中男性132例（64.7%）；肾活检中位年龄为16（14，17）岁，中位随访时间为90.7（71.7，114.8）个月，有57例（27.9%）患儿发生终点事件。与未达到终点事件组（n=147）比较，达到终点事件组（n=57）患儿男性比例、高血压比例、24 h尿蛋白量、血肌酐、血尿酸、尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶、尿视黄醇结合蛋白水平以及肾小球节段性硬化（S1）≥25%、肾小管萎缩或间质纤维化（T1/T2）病变的比例较高（均P<0.05），血白蛋白、血清IgA、血清IgG水平较低（均P<0.05），而两组患儿用药种类的差异无统计学意义（均P>0.05）。Kaplan-Meier生存分析显示，以进入ESKD或eGFR较基线下降≥50%作为终点事件，IgAN-FSGS患儿的5年、10年和15年肾脏累积生存率分别为88.7%、67.6%和50.7%。多因素Cox回归分析结果显示，24 h尿蛋白量>1 g（HR=3.702，95% CI 1.657～8.272，P=0.001）、高尿酸血症（HR=3.066，95% CI 1.793～5.245，P<0.001）、S1≥25%（HR=2.017，95% CI 1.050～3.874，P=0.035）、T1/T2病变（HR=1.863，95% CI 1.021～3.158，P=0.016）是肾脏不良预后的独立相关因素。ROC曲线分析显示，S1≥25%（AUC=0.605，P=0.021，灵敏度26.3%，特异度94.6%）、T1/T2病变（AUC=0.624，P=0.006，灵敏度43.9%，特异度81.0%）、高尿酸血症（AUC=0.658，P<0.001，灵敏度52.6%，特异度78.9%）、24 h尿蛋白量>1 g（AUC=0.670，P<0.001，灵敏度87.7%，特异度46.3%）具有良好的评估IgAN-FSGS肾脏结局的效能。时间依赖ROC曲线验证结果显示，S1≥25%、T1/T2病变、高尿酸血症、24 h尿蛋白量>1 g联合诊断对肾脏预后有较好的预测价值，3年AUC=0.846，5年AUC=0.777。 结论 经中位随访90.7个月，27.9%的IgAN-FSGS患儿发生肾脏预后不良，IgAN-FSGS患儿5年、10年和15年肾脏累积生存率分别为88.7%、67.6%和50.7%。24 h尿蛋白量>1 g、高尿酸血症、T1/T2病变、S1≥25%是IgAN-FSGS患儿肾脏预后的危险因素。

目的 探讨医联体分级共管模式对移植物内瘘（arteriovenous graft，AVG）通畅率的影响，为进一步优化AVG管理提供依据。 方法 该研究为回顾性队列研究，分析郑州大学第一附属医院2018年1月1日至2021年12月31日建立AVG患者的临床及随访资料，根据是否加入分级共管模式分为医联体组和非医联体组，比较两组AVG通畅率及临床事件发生率。 结果 该研究共纳入328例次AVG，来自151个血液透析中心，其中医联体组189例次（57.6%），来自72个中心，非医联体组139例次（42.4%），来自79个中心。患者年龄（55.57±11.80）岁，男性130例次（39.6%），合并糖尿病126例次（38.4%）。该队列AVG随访15.5（9.5，26.2）个月，其中医联体组随访15.4（9.8，25.2）个月，非医联体组随访15.5（9.2，27.3）个月。医联体组通路血栓/闭塞的发生率（0.328次/患者年）、移植物夹层发生率（0.007次/患者年）、移植物感染发生率（0.030次/患者年）及导管使用率（0.043次/患者年）均低于非医联体组（0.589次/患者年、0.040次/患者年、0.054次/患者年、0.147次/患者年），而两组的诊室随访率相差不大，分别为1.91次/患者年和1.94次/患者年。医联体组中位一期通畅时间为17.4（95% CI 11.3～23.5）个月，中位一期辅助通畅时间为32.6（95% CI 25.0～40.2）个月，中位二期通畅时间为47.9（95% CI 40.0～55.8）个月，而非医联体组分别为12.3（95% CI 9.4～15.2）个月、19.4（95% CI 14.3～24.5）个月和34.6（95% CI 29.3～39.9）个月。医联体组6、12、24、36个月的一期通畅率分别为77.4%、62.2%、39.9%和26.6%，显著高于非医联体组（71.1%、50.1%、30.6%和13.4%）（Log-rank检验，χ2=4.504，P=0.034）。医联体组6、12、24、36个月的一期辅助通畅率分别为90.9%、84.3%、67.1%和46.1%，亦显著高于非医联体组（89.2%、75.7%、42.0%和16.6%）（Log-rank检验，χ2=10.655，P=0.001）。医联体组6、12、24、36个月的二期通畅率分别为96.8%、91.8%、84.2%和74.0%，同样显著高于非医联体组（89.9%、85.8%、69.3%和47.5%）（Log-rank检验，χ2=11.634，P=0.001）。多因素Cox回归分析结果显示，加入医联体为AVG一期通畅（HR=0.708，95% CI 0.512～0.980，P=0.037）、一期辅助通畅（HR=0.506，95% CI 0.342～0.749，P=0.001）和二期通畅（HR=0.432，95%CI 0.261～0.716，P=0.001）的保护因素。 结论 医联体分级共管模式可提高AVG的通畅率，并减少临床事件发生率。

目的 探讨咖啡酸苯乙酯（caffeic acid phenethyl ester，CAPE）是否通过激活核因子E2相关因子2（nuclear factor erythroid-2-related factor 2，Nrf2）/血红素氧合酶1（heme oxygenase-1，HO-1）信号通路减轻氧化应激损伤，从而改善腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）相关性腹膜纤维化。 方法 按随机数字表法将32只雄性Sprague-Dawley大鼠随机分为4组：对照组（CON组，0.9%生理盐水20 ml/d腹腔注射）、单独CAPE组（CAPE组，0.9%生理盐水20 ml/d+CAPE 10 mg·kg-1·d-1腹腔注射）、模型组［PD组，4.25%葡萄糖腹膜透析液（peritoneal dialysis fluid，PDF）20 ml/d腹腔注射，并于第1、3、5及7天予脂多糖0.6 mg/kg腹腔注射］及CAPE干预组（PD+CAPE组，在PD组基础上予CAPE 10 mg·kg-1·d-1腹腔注射），每组8只。腹腔注射持续28 d，第28天行腹膜平衡试验检测腹膜转运功能后处死大鼠，收集壁层腹膜和网膜组织进行后续检测。为进一步探讨机制，分离培养原代大鼠腹膜间皮细胞（peritoneal mesothelial cells，PMCs），用2.5%葡萄糖PDF刺激PMCs，加5 μmol/L CAPE干预，检测PMCs的形态和功能。应用Nrf2特异性抑制剂ML385阻断Nrf2探讨CAPE对PMCs保护作用与Nrf2/HO-1通路的关系。组织病理染色检测腹膜组织的结构变化，免疫组化分析Cleaved caspase-3、Bax、α平滑肌肌动蛋白（α-smooth muscle actin，α-SMA）、纤维连接蛋白（fibronectin，FN）及Ⅰ型胶原蛋白（typeⅠcollagen，Col-Ⅰ）的蛋白表达，Western印迹检测α-SMA、FN、转化生长因子β1（transforming growth factor β1，TGF-β1）、HO-1及细胞核内Nrf2（N-Nrf2）的蛋白表达量，细胞凋亡检测试剂盒检测细胞凋亡情况，流式细胞术检测活性氧（reactive oxygen species，ROS）表达，丙二醛（malondialdehyde，MDA）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）活性检测试剂盒分别检测MDA含量和SOD活性，细胞免疫荧光分析Nrf2蛋白的表达。 结果 与CON组相比，PD组大鼠腹膜较厚，凋亡相关蛋白Cleaved caspase-3、Bax、间皮下α-SMA、FN、Col-Ⅰ蛋白表达及MDA含量均较高，HO-1、N-Nrf2蛋白表达和SOD活性均较低（均P<0.05）；与PD组相比，PD+CAPE组大鼠腹膜形态明显改善，Cleaved caspase-3、Bax、α-SMA、FN、Col-Ⅰ蛋白表达及MDA含量均较低，HO-1、N-Nrf2蛋白表达和SOD活性均较高（均P<0.05）。与CON组相比，PD组大鼠超滤量较低，腹膜通透性较高，CAPE干预后大鼠腹膜转运功能显著改善（均P<0.05）。在体外培养的PMCs中，PDF抑制Nrf2核转位和HO-1蛋白表达，上调细胞内ROS水平，诱导细胞凋亡增多和α-SMA、TGF-β1和FN蛋白表达增加（均P<0.05）；CAPE可激活Nrf2核转位，增加HO-1蛋白表达，下调细胞内ROS水平，部分逆转PDF诱导的细胞凋亡及上皮-间充质转化（均P<0.05）；CAPE对PMCs的保护作用可部分被ML385抵消（均P<0.05）。 结论 CAPE可减轻PD对腹膜的氧化应激损伤，减少PMCs凋亡和上皮-间充质转化，改善腹膜纤维化及超滤功能。CAPE对腹膜的保护作用与激活Nrf2/HO-1通路有关。

该研究旨在阐明熊果苷（arbutin）在顺铂（cisplatin）诱导的肾小管上皮细胞损伤中的保护作用及机制。采用细胞计数试剂-8检测肾小管上皮细胞的活力，观察不同浓度熊果苷对肾小管上皮细胞的毒性作用和熊果苷起作用的适宜浓度。将肾小管上皮细胞分为对照组、熊果苷组、顺铂组、熊果苷+顺铂组，检测细胞凋亡、炎症水平，比较上述指标各组之间的差异。结果显示，当浓度超过100 µmol/L时熊果苷对肾小管上皮细胞表现出保护作用；熊果苷干预显著降低了顺铂诱导的肾小管上皮细胞的凋亡、炎性相关分子磷酸化p65（p-p65）和白细胞介素18（interleukin-18，IL-18）的升高，同时逆转了抗凋亡蛋白Bcl-2的降低。这提示熊果苷可通过抗凋亡、抗炎性反应减轻顺铂诱导的肾小管上皮细胞的损伤，有望成为临床治疗急性肾损伤的潜在新药物。

抗中性粒细胞胞质抗体（anti-neutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）相关性血管炎是一组以血清中能够检测到ANCA为突出特点的系统性小血管炎，杀菌通透性增强蛋白（bactericidal permeability increasing protein，BPI）是ANCA的靶抗原之一。BPI-ANCA相关性血管炎临床上虽并不多见，但合并支气管扩张并非偶然。该文报道1例BPI-ANCA相关性血管炎肾损害合并支气管扩张，并复习相关文献，探讨BPI-ANCA相关性血管炎的病例特点及支气管扩张与ANCA相关性血管炎的相关性，以提高临床医师对该类疾病的认识。

该文报道1例11年维持性血液透析患者右大腿局部损伤后出现肿块，结合临床、影像学及病理诊断为肿瘤样钙化的病例。给予患者强化透析、低钙透析、拟钙剂、非含钙磷结合剂、甲状旁腺全切及硫代硫酸钠等治疗，均未能使肿块完全消退，最终行肿块切除术。该患者的治疗过程可为类似患者的治疗提供参考。

原发性胆汁性胆管炎为一类自身免疫性疾病，部分患者可合并肾脏累及，其中肾小管酸中毒为常见累及形式，但较少同时出现范科尼综合征。该文报道1例因乏力、肾功能不全及胆管酶异常起病的66岁女性患者，表现为Ⅱ型肾小管酸中毒及完全性范科尼综合征，抗线粒体抗体强阳性，合并高IgM血症及Ⅲ型冷球蛋白血症。肾活检病理符合间质性肾炎改变，电镜下可见近曲小管上皮细胞线粒体形态异常。经足量激素治疗后肾功能部分改善，酸碱平衡及电解质紊乱恢复正常。

病原体检出对改善腹膜透析相关性腹膜炎患者的预后非常重要。该文报道1例采用宏基因组二代测序（metagenomics next-generation sequencing，mNGS）技术诊断由细小脲原体导致的腹膜透析相关性腹膜炎病例。患者为中年女性，因腹痛伴透出液浑浊入院，头孢他啶联合万古霉素等抗感染治疗效果不佳，传统离心法培养未见细菌生长，采用mNGS技术检出细小脲原体，改用多西环素抗感染治疗后患者炎症得到控制，提示mNGS技术对常规培养阴性的腹膜透析相关性腹膜炎患者病原体的检出有重要价值。该文通过病例报道结合文献复习，为此类患者的诊治提供了临床经验。

儿童特发性肾病综合征（idiopathic nephrotic syndrome，INS）是以大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿及高脂血症为特征的临床综合征，病程长，病情容易复发和迁延，因长期使用激素、免疫抑制剂所带来的远期并发症影响患儿的身心健康及生活质量。大多数激素敏感型肾病综合征患儿在成年前治愈，部分患儿成年后仍可能复发；激素耐药型肾病综合征患儿远期预后较差。迄今为止，国内追踪INS患儿10年以上的长期预后及其影响因素的研究报道较为少见。该文综述了INS患儿的远期预后的相关文献，从肾脏生存、生长、心理健康、学习工作、结婚生育、病情复发及远期相关并发症等方面分析INS患儿的远期预后现状，探讨INS患儿远期预后不良的影响因素，并提出改善远期预后的方法，以期为INS治疗的临床决策及随访管理提供参考。

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患者是罹患肌少症的高危人群，但目前尚无CKD患者合并肌少症诊断的统一标准。基于国际上已发表的共识，骨骼肌质量和功能是定义肌少症的关键参数，近年来对于其评估工具的精准性和适用性的需求促进了高分辨成像测量以及超声测量的研究进展。目前我国大部分地区对CKD合并肌少症的认识不足，临床漏诊、误诊现象普遍。该文综述了近年CKD合并肌少症的流行病学、评估方法以及防治的研究进展。