2023年 · 第39卷第05期

血管通路是血液透析患者的生命线。本文从血液透析患者的特点出发，结合国内外临床实践情况和创新理论，提出在血管通路临床实践中建立“以患者为中心”整合诊疗模式。该模式将血管通路规划融入肾脏替代治疗全流程，将病变局部与通路整体、患者整体状况相结合，同时兼顾患者社会心理特征，为患者提供最合适的通路规划。该模式的实施要求组建多学科协作的血管通路团队，设置与本中心工作相适应的工作岗位并制订和优化工作流程。

目的 探讨优化的人工血管部分切除术（improved partial graft excision，iPGE）治疗人工血管动静脉内瘘（arteriovenous grafts，AVG）感染的效果。 方法 该研究为单中心回顾性研究，分析2019年1月至2022年7月期间因AVG感染行手术治疗的病例资料，将纳入病例分为人工血管全切除术（total graft excision，TGE）组和iPGE组，分析两组病例术后再感染率和手术相关并发症，如出血、神经损伤、肢体缺血。分析iPGE组病例术后3个月、6个月的初级通畅率和次级通畅率。 结果 （1）一般资料：研究最终纳入47例，iPGE组14例，TGE组33例。平均年龄59岁（21～81岁），其中男性18例，女性29例，透析龄36（14，72）个月，AVG龄18（4，36）个月，最短AVG龄0.5个月，最长AVG龄72个月。（2）两组病例对比分析：iPGE组术后再感染率为21.4%（3/14），TGE组再感染率为0（0/33），iPGE组再感染率高于TGE组，差异有统计学意义（Fisher确切概率检验，P=0.022）。iPGE组除3例再感染病例外，另外11例患者最短随访5个月，最长随访18个月。iPGE组3个月初级通畅率为72.7%（8/11），6个月初级通畅率为72.7%（8/11）；3个月次级通畅率为100%（11/11），6个月次级通畅率为90.9%（10/11）。iPGE组无肱动脉破裂、神经损伤、肢体缺血病例；TGE组1例患者术后因肱动脉重建-自体静脉补片吻合部位渗血行二次修补术，其他病例无神经损伤、肢体缺血。 结论 AVG感染时，iPGE血流重建后可保留原内瘘，无需插管过渡；同时手术难度和风险相对较低。尽管该术式再感染较TGE略高，但仍处于文献报道的较低水平。术前评估把握合理的手术适应证、术中再评估和手术操作细节的把控是预防iPGE术后再感染的关键。对于特定的AVG感染患者，通路医师可尝试该术式。

目的 探讨肌少症对维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者生存预后的影响。 方法 回顾性队列研究，纳入2021年3月广州红十字会医院血液净化中心的MHD患者。收集患者的人口学资料、生化指标、握力及人体成分指标。根据患者是否合并肌少症将其分为肌少症组和非肌少症组，随访18个月，记录患者的生存状况。采用Kaplan-Meier法、多因素Cox回归模型及Fine-Gray竞争风险模型分析肌少症与MHD患者全因死亡、心脑血管疾病死亡及感染相关疾病死亡的关系。 结果 共纳入143例MHD患者，年龄65（58，74）岁，男性89例（62.24%）。肌少症患病率为25.17%（36/143）。与非肌少症组相比，肌少症组患者有较高的年龄（Z=3.486，P<0.001）、单室尿素清除指数（Z=3.634，P<0.001）、白细胞介素6（Z=3.434，P<0.001）和细胞外液/细胞内液比值（Z=2.477，P=0.013），有较低的体重指数（Z=-3.210，P=0.001）、血磷（t=2.475，P=0.015）、血肌酐（t=3.319，P=0.001）、血清白蛋白（t=2.851，P=0.005）、前白蛋白（t=3.384，P<0.001）、细胞外液（Z=-5.124，P<0.001）、细胞内液（Z=-5.417，P<0.001）、握力（Z=-3.796，P<0.001）及四肢骨骼肌质量指数（t=3.862，P<0.001）。Kaplan-Meier生存分析结果显示，肌少症组患者的总体生存率明显低于非肌少症组（Log-rank χ2=15.99，P<0.001）。多因素Cox回归分析结果显示，校正混杂因素后，肌少症是MHD患者全因死亡的独立影响因素（HR=2.75，95% CI 1.07～7.10，P=0.036）。Fine-Gray竞争风险模型分析结果显示，两组患者发生心脑血管疾病死亡风险的差异无统计学意义（SHR=4.99，95% CI 0.94～26.85，P=0.069），而肌少症组患者的感染相关疾病死亡风险是非肌少症组的5.76倍（SHR=5.76，95% CI 1.15～28.96，P=0.034）。 结论 肌少症在MHD患者中发生率较高，是MHD患者全因死亡和感染相关疾病死亡的独立危险因素。

目的 探究腹膜透析患者腹内压与临床症状的相关性。 方法 横断面研究，根据入选和排除标准纳入2021年1月1日至10月31日在北京大学第一医院接受腹膜透析的患者，以腹内压测量金标准——Durand法测定灌入2 L透析液后的腹内压，收集患者临床和实验室资料。按照腹内压≥18 cmH2O与否将入选者分为腹内压升高组和腹内压正常组。采用自行设计的半定量问卷调查患者腹胀、胃胀、反酸、打嗝和胸闷或憋气等5种临床症状的程度和频度，以及放空腹膜透析液后症状的缓解程度。采用Pearson相关或Spearman相关分析法分析各变量与腹内压的相关性。 结果 共194例腹膜透析患者入选该研究，年龄（51.6±12.9）岁，男性123例（63.4%），女性71例（36.6%），合并糖尿病60例（30.9%），中位透析龄24.0（10.0，54.0）个月，腹内压（16.2±4.3）cmH2O，腹内压升高70例（36.1%）。相关性分析结果显示，腹内压与体重（r=0.23，P<0.001）、体重指数（r=0.41，P<0.001）、体表面积（r=0.15，P=0.030）、三酰甘油（r=0.22，P=0.001）和超敏C反应蛋白（r=0.20，P<0.001）水平均呈正相关，与合并糖尿病（r=-0.14，P=0.034）和血钙（r=-0.15，P=0.034）水平均呈负相关。腹内压与5种临床症状频度总分值之间无显著相关性（r=0.122，P=0.092）。腹内压升高组患者胃胀频度高于腹内压正常组（P=0.002），两组患者在胃胀程度和放空透析液后症状缓解程度的差异均无统计学意义（均P>0.05）。两组患者在其余4项临床症状的程度、频度及放空透析液后症状缓解程度等方面的差异均无统计学意义（均P>0.05）。 结论 腹内压升高与临床症状关联度不大，提示仅根据患者主观感受调整透析液灌入量并不可靠，需常规监测腹内压。

目的 探讨miRNA-205在慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患者血管钙化中的作用及诊断价值。 方法 该研究分为体外细胞实验和回顾性队列研究。采用大鼠胸主动脉平滑肌细胞进行体外实验，茜素红染色法、钙含量检测血管平滑肌细胞（vascular smooth muscle cells，VSMCs）的钙化情况，碱性磷酸酶检测试剂盒测定碱性磷酸酶活性，Western印迹检测VSMCs成骨转录因子Runt相关转录因子2（Runt-related transcription factor 2，Runx2）、α平滑肌肌动蛋白（α-SMA）及平滑肌22α蛋白（smooth muscle 22α，SM-22α）的蛋白表达水平，实时荧光定量PCR检测VSMCs中miRNA-205和Runx2的表达含量。双荧光素酶报告基因实验验证miRNA-205与Runx2的靶向关系。回顾性选择2020年6月至2021年1月河北医科大学第四医院肾内科的CKD 3～5期非透析患者，并按照冠状动脉钙化积分（coronary artery calcium score，CACs）将患者分为无钙化组（CACs=0）、轻中度钙化组（0<CACs≤400）和重度钙化组（CACs>400）。采用Spearman相关分析法评价血清miRNA-205、Runx2与CKD患者血管钙化的相关性，Logistic回归模型及受试者工作特征曲线分析miRNA-205预测CKD患者血管钙化的价值。 结果 （1）与对照组相比，高磷组VSMCs钙结节较多，钙含量、碱性磷酸酶活性、Runx2蛋白表达均显著较高，α-SMA、SM-22α蛋白及miRNA-205表达水平均较低（均P<0.05）。过表达miRNA-205时，VSMCs钙化减轻，α-SMA和SM22α蛋白表达水平均升高，Runx2蛋白表达水平降低（均P<0.05）。双荧光素酶报告基因实验结果显示，miRNA-205-5p过表达后野生型Runx2 3’端非编码区质粒荧光素酶活性降低。（2）纳入CKD患者80例，年龄（57.50±14.93）岁，其中男性49例（61.3%）。无钙化组（n=26）、轻中度钙化组（n=30）和重度钙化组（n=24）患者miRNA-205和Runx2表达水平比较结果显示，钙化程度越高，miRNA-205表达水平越低，Runx2 mRNA表达水平越高（均P<0.05）。血清miRNA-205与CACs呈负相关（r=-0.50，P<0.01），Runx2与CACs呈正相关（r=0.55，P<0.01）。多因素Logistic回归分析结果显示，miRNA-205（OR=0.451，95% CI 0.122～0.873）是CKD患者发生血管钙化的独立影响因素。miRNA-205和miRNA-205联合Runx2预测血管钙化的受试者工作特征曲线下面积分别为0.796（95% CI 0.697～0.859）和0.924（95% CI 0.866～0.982）。 结论 miRNA-205通过靶向Runx2负向调控VSMCs成骨样表型转化进而抑制血管钙化，有望成为早期诊断CKD患者血管钙化的生物标志物。

目的 总结和分析儿童急性局灶性细菌性肾炎（acute focal bacterial nephritis，AFBN）的临床特点及危险因素。 方法 该研究为回顾性队列研究，收集2016年7月1日至2021年7月31日在首都儿科研究所附属儿童医院诊断为上泌尿道感染且同时接受过腹部增强CT检查患儿的临床资料。根据影像学检查结果将患儿分为AFBN组和急性肾盂肾炎（acute pyelonephritis，APN）组，比较两组患儿临床表现、实验室及影像学检查的差异。采用Logistic回归和受试者工作特征曲线分析AFBN的危险因素。 结果 共135例上泌尿道感染患儿入选该研究，年龄2.5（0.5，3.7）岁，男性68例（50.4%）。AFBN组67例（49.6%），APN组68例（50.4%）。两组患儿在发热最高体温、治疗后发热持续时间、有下尿路刺激征比例、合并尿路畸形/异常比例、血白细胞计数、中性粒细胞计数、降钙素原、C反应蛋白、脓尿比例、尿β2微球蛋白以及使用碳青霉烯类抗生素比例等项目上的差异均有统计学意义（均P<0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示尿路畸形/异常（OR=3.34，95% CI 1.23～9.10）和血白细胞升高（OR=1.25，95% CI 1.03～1.51）为AFBN发生的独立危险因素。受试者工作特征曲线预测AFBN发生的曲线下面积为0.668。 结论 尿路感染患儿发热峰值高、时间长，炎性指标及尿β2微球蛋白明显升高时提示AFBN可能。尿路畸形/异常和血白细胞升高是AFBN发生的危险因素。

目的 探究β羟基丁酸（β-hydroxybutyrate，β-HOB）对顺铂（cisplatin，CP）所致肾损伤的保护作用及其机制。 方法 10周龄雄性C57BL/6J小鼠被随机分为对照组、CP组和β-HOB+CP组：对照组不做任何处理；CP组和β-HOB+CP组于实验第8天一次性腹腔注射20 mg/kg顺铂制备肾损伤模型；β-HOB+CP组小鼠自实验第1天接受连续10 d的20 mmol/kg β-HOB腹腔注射，CP组连续10 d注射同体积生理盐水；第10天结束实验。HE染色评价肾组织损伤情况；取小鼠外周血测定血清尿素氮、肌酐水平；免疫组化法检测小鼠肾组织丝裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）、核因子κB（nuclear factor-κB，NF-κB）及凋亡指标胱天蛋白酶（Caspase3）、剪切型（Cleaved）-caspase3的蛋白表达；Western印迹法检测磷酸化（p）-MAPK/MAPK和p-NF-κB/NF-κB的蛋白相对表达量。体外细胞（HK-2细胞）实验分组：对照组、CP组、β-HOB+CP组及β-HOB+CP+Sappanone A（MAPK-p38激活剂）组。细胞免疫荧光法检测细胞p-MAPK、p-NF-κB、Caspase3和Cleaved-caspase3蛋白表达；流式细胞术检测细胞线粒体膜电位和细胞凋亡；TUNEL染色法检测细胞DNA损伤情况。 结果 体内实验结果显示，CP组小鼠肾组织病理损伤评分、血清尿素氮和血清肌酐水平均显著高于对照组（均P<0.05）；β-HOB+CP组肾组织病理损伤评分、血清尿素氮和血清肌酐水平均显著低于CP组（均P<0.05）。CP组小鼠肾组织p-MAPK、p-NF-κB、Caspase3及Cleaved-caspase3蛋白表达均显著高于对照组，β-HOB+CP组上述蛋白表达均显著低于CP组（均P<0.05）。体外实验结果显示，β-HOB+CP组细胞线粒体膜电位显著高于CP组，Caspase3、Cleaved-caspase3、p-MAPK和p-NF-κB蛋白表达、凋亡细胞比例及TUNEL染色阳性细胞数量均显著低于CP组（均P<0.05）；β-HOB+CP+Sappanone A组细胞线粒体膜电位显著低于β-HOB+CP组，Caspase3和Cleaved-caspase3蛋白表达量、凋亡细胞比例及TUNEL染色阳性细胞数量均显著高于β-HOB+CP组（均P<0.05）。 结论 β-HOB可减轻顺铂所致的肾损伤，其机制可能与抑制MAPK/NF-κB通路及减少细胞凋亡有关。

单中心回顾性队列研究，纳入2001年1月1日至2013年12月31日四川省人民医院新置管开始腹膜透析的患者，收集临床及实验室资料，分析腹膜透析患者的长期生存率、技术存活率及相关影响因素。随访截至2021年12月31日或发生终点事件（患者死亡或停止腹膜透析治疗）。使用Kaplan-Meier生存曲线估算腹膜透析患者的生存率和技术生存率。使用Cox比例风险回归模型分析腹膜透析患者死亡及技术失败的危险因素。纳入373例患者，年龄（52.1±15.8）岁，男性199例（53.4%）。随访期间，患者死亡154例（41.3%），转血液透析72例（19.3%），接受肾移植40例（10.7%）。Kaplan-Meier生存分析结果显示，患者1、3、5、7和10年的总体生存率分别为92.2%、76.6%、66.0%、52.4%和38.6%，技术存活率分别为93.5%、84.8%、74.2%、62.8%和44.5%。多因素Cox回归模型分析结果显示，年龄（HR=1.055，95% CI 1.039～1.073，P < 0.001）、有血液透析史（HR=2.212，95% CI 1.514～3.231，P < 0.001）、多次发生腹膜炎（HR=2.141，95% CI 1.194～3.837，P=0.011）、Charlson合并症指数（HR=1.525，95% CI 1.305～1.783，P < 0.001）及基线血清白蛋白（HR=0.951，95% CI 0.925～0.978，P < 0.001）是患者生存的独立影响因素。多次发生腹膜炎（HR=2.327，95% CI 1.274～4.250，P=0.006）及Charlson合并症指数（HR=1.244，95% CI 1.035～1.496，P=0.020）是患者技术存活的独立影响因素。腹膜透析患者具有较好的早期生存率和技术存活率，但长期结局需要进一步改善。腹膜炎是腹膜透析患者长期生存率低和技术存活率低的主要危险因素。

抗中性粒细胞胞质抗体（anti-neutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA）相关血管炎（ANCA-associated vasculitis，AAV）是由ANCA介导的以小血管壁炎性反应和纤维素坏死为特征的一类系统性疾病，AAV导致的肾脏损伤被称为ANCA相关肾炎（ANCA-associated glomerulonephritis，AAGN）。该文报道1例人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染合并AAGN的病例。患者为老年男性，临床表现为血尿、尿毒症，肾脏病理检查示AAV肾损伤。该病例为国内首次报道，同时复习相关文献，究竟两种疾病是重叠还是HIV相关肾炎的特殊病理类型，目前尚无定论。我们认为AAV有可能发生于HIV感染患者中，临床医师不应忽视HIV感染者出现ANCA阳性的现象，需加强对此类患者的随访。临床及肾脏病理检查为诊断HIV感染合并AAV的主要方法。此类患者存在免疫缺陷，机会性感染风险高，如何进行免疫抑制治疗及疗效评估，目前尚无明确的指南指引，需要制订个体化的治疗策略，使患者获得最佳疗效。

草酸盐肾病引起的急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是临床上AKI长期容易被忽视的原因之一。该文报道经肾活检确诊的继发性草酸盐肾病并发急性肾损伤2例，经积极治疗后患者肾功能恢复。该文复习了草酸盐肾病相关文献，以期提高临床医师对草酸盐肾病的认识。

本文报告1例以肾病综合征为首发表现，较为罕见的IgG4相关性肾病的诊治过程。患者男性，62岁，以双下肢水肿、泡沫尿为主要表现，既往有“肺恶性肿瘤史伴脑、淋巴结转移”病史。入院检测IgG4升高及肾小球滤过率下降，行肾穿刺活检病理考虑为膜性肾病，且合并IgG4相关性肾小管间质性肾炎。通过小剂量激素联合利妥昔单抗治疗后，随访9个月患者部分缓解且肿瘤无复发。

钙化防御（calciphylaxis）是一种多因素综合所致的血管性疾病，钙化缺血性病变引起伴有剧烈疼痛的皮肤损害。钙化防御好发于终末期肾病患者，其治疗面临巨大挑战，现有治疗建议主要基于临床经验和观察性研究报告，尚缺乏管理该疾病的临床实践标准或共识。因此，该文将基于国内外文献报道，对钙化防御的有效治疗手段和超说明书用药情况进行综述，为该疾病的临床治疗提供参考。

急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是全球范围内的常见疾病，其发病率和死亡率呈逐年升高的趋势。改善AKI患者预后的关键是早期诊断和早期干预。血钙为内源性肾毒性物质，其升高或降低对AKI的诊断与治疗有一定提示作用。该文综述了血清钙与AKI关系的研究进展，以期提高临床医师对血清钙在AKI诊疗中作用的认识。