2022年 · 第38卷第09期

目的 探讨机器学习算法构建脓毒症心肾综合征患者早期死亡风险预测模型的方法，为临床早期识别高危患者及精准治疗提供依据。 方法 入选同济大学附属同济医院2015年1月1日至2019年5月31日期间入院的脓毒症心肾综合征患者为研究对象，收集患者确诊时的临床表现、实验室检查及治疗情况等资料。研究终点事件定义为患者确诊后30 d内死亡。运用Python软件构建不同机器学习算法模型，采用受试者工作特征曲线下面积（AUC）评估各模型的预测效能。运用构建的最优模型筛选疾病相关风险因素，构建可视化决策树模型和半朴素贝叶斯（sNB）模型。 结果 340例患者入选本研究，其中114例（33.5%）患者确诊后30 d内死亡。支持向量机（SVM ）、随机森林（RF）、梯度提升树（GBDT） 、极端梯度提升（XGBoost）和轻量梯度提升（LGBM）5种模型的AUC值分别为0.652、0.868、0.870、0.754和0.852，其中GBDT模型预测患者发生终点事件的AUC值最优。依据GBDT模型特征重要度评分筛选出前10项患者预后的影响因素，包括序贯器官衰竭评估（SOFA）总评分、神经系统SOFA评分、血管活性药物应用史、高敏肌钙蛋白（cTNI）、年龄、肌红蛋白（MYO）、循环系统SOFA评分、慢性肾脏病史、心率和基线血肌酐值等参数，建立可视化决策树模型，模型共4层，15个节点，8个终端节点。依据SOFA总评分、MYO变化率、基线血肌酐值和年龄等4项影响因素建立决策树流程，模型预测患者发生终点事件的AUC值为0.690。sNB模型提示总SOFA总评分与神经系统SOFA评分、SOFA总评分与血管活性药物、cTNI与基线血肌酐值间的相互作用影响患者的短期预后。 结论 基于机器学习建立的脓毒症心肾综合征患者早期死亡风险预测模型结果提示，高SOFA评分仍然是预测脓毒症心肾综合征患者预后不良的首要危险因素。本研究建立的可视化决策树模型和sNB模型可在疾病早期针对高危患者进行临床判断，为脓毒症患者的精准治疗提供预测依据。

目的 探讨慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）非透析患者心脏瓣膜钙化（cardiac valve calcification，CVC）的发生率、危险因素及对预后的影响。 方法 回顾性纳入2018年1月1日至2019年12月31日在首都医科大学宣武医院肾内科住院治疗且进行超声心动图检查的CKD 1~5期尚未进入透析的患者，将患者分为CVC组和非CVC组，比较两组患者的临床资料。随访时间截至2021年11月1日，随访终点事件为全因死亡。应用Logistic回归模型和Cox回归模型分别分析CKD患者CVC和全因死亡的风险因素。 结果 入选563例CKD患者中，年龄（59.49±13.97）岁，男性352例（62.52%），CKD 1~3期325例（57.73%），CKD 4~5期238例（42.27%）。CVC 182例（32.32%），主动脉瓣钙化173例（30.73%），二尖瓣钙化55例（9.77%），双瓣膜（二尖瓣和主动脉瓣）钙化47例（8.35%），三尖瓣钙化1例（0.18%）。CVC组年龄（t=12.223，P<0.001）、CKD 4~5期比例（ χ2=10.854，P=0.001）、合并高血压比例（ χ2=7.811，P=0.005）、糖尿病比例（ χ2=8.424，P=0.004）、高脂血症比例（ χ2=9.331，P=0.002）及服用他汀类药物比例（ χ2=4.868，P=0.027）明显高于非CVC组，总胆固醇（t=2.243，P=0.025）、低密度脂蛋白胆固醇（t=2.025，P=0.043）、血小板计数（t=2.230，P=0.026）及估算肾小球滤过率（t=8.630，P<0.001）低于非CVC组。多因素Logistic回归分析结果显示，年龄≥60岁（≥60岁/<60岁，OR=7.412，95%CI 4.514~12.170，P<0.001）、CKD 4~5期（4~5期/1~3期，OR=2.791，95%CI 1.730~4.505，P<0.001）及合并高脂血症（OR=5.241，95%CI 3.283~8.367，P<0.001）为CKD患者出现CVC的独立影响因素。对563例患者进行随访，平均随访时间为26个月，其中死亡68例（12.08%），生存436例（77.44%），失访59例（10.48%）。多因素Cox回归分析结果显示，年龄≥60岁（≥60岁/<60岁，HR=2.157，95%CI 1.127~4.127，P=0.020）、血白蛋白<30 g/L（<30 g/L/≥30 g/L，HR=1.923，95%CI 1.037~3.568，P=0.038）及双瓣膜钙化（双瓣膜钙化/无瓣膜钙化，HR=2.516，95%CI 1.279~4.950，P=0.008）是CKD患者全因死亡的独立影响因素。 结论 CKD 1~5期非透析患者CVC的发生率为32.32%。高龄、更差的肾功能及合并高脂血症为CKD患者出现CVC的独立危险因素，高龄、低蛋白血症及双瓣膜钙化为CKD患者全因死亡的独立危险因素。

目的 探讨接受免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors，ICIs）治疗的肿瘤患者发生急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）的临床特征。 方法 对2015年10月至2020年12月期间首都医科大学附属北京世纪坛医院住院接受ICIs治疗的患者进行回顾性分析。AKI诊断采用2012版改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）标准，将患者分为AKI组和非AKI组，进一步按病因将AKI患者分为ICIs相关AKI（ICIs-AKI）组和其他病因AKI组。比较患者AKI相关的基本临床特征并采用多因素Logistic回归方法分析AKI发生的风险因素，进而采用敏感性分析评估ICIs-AKI发生的风险因素。 结果 本研究共纳入279例成年患者，其中男性175例（62.7%）。AKI组患者41例（14.70%），其中ICIs-AKI组25例（8.96%），其他病因AKI组16例（5.73%）。AKI组患者合并高血压、使用利尿剂、基线eGFR<60 ml·min-1·(1.73 m2)-1及同期发生肾外免疫相关不良事件（immune-related adverse events，irAEs）的患者比例较高，血浆白蛋白水平较低（均P<0.05）。ICIs-AKI组新发无菌性白细胞尿、血嗜酸性粒细胞>500个/ml、同期合并肾外irAEs、AKI发生后使用糖皮质激素治疗及终止ICIs治疗的患者比例较高（均P<0.05）。多因素Logistic回归结果显示，高血压（OR=3.424，95%CI 1.559~7.522，P=0.002）、使用利尿剂（OR=4.620，95%CI 2.111~10.112，P<0.001）、基线eGFR<60 ml·min-1·(1.73 m2)-1（OR=3.668，95%CI 1.336~10.070，P=0.012）和合并肾外irAEs（OR=9.909，95%CI 4.198~23.391，P<0.001）与接受ICIs治疗肿瘤患者AKI的发生密切相关；敏感分析结果与上述分析结果相似，ICIs-AKI的危险因素包括使用利尿剂、基线eGFR<60 ml·min-1·（1.73 m2）-1，合并肾外irAEs（OR=17.572，95%CI 6.302~48.995，P<0.001）也与ICIs-AKI的发生独立相关。 结论 接受ICIs治疗的患者中AKI发生并不少见。合并高血压、基线eGFR<60 ml·min-1·（1.73 m2）-1和利尿剂的使用是此类患者AKI的独立危险因素，当出现肾外irAEs时，患者应警惕ICIs-AKI的风险。区分ICIs-AKI与其他病因的AKI是临床工作者经常面临的挑战。

目的 分析抗中性粒细胞胞质抗体（antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）相关性血管炎（ANCA-associated vasculitis，AAV）初诊患者的临床特点及发生感染的危险因素。 方法 回顾性收集2012年9月至2020年9月在青岛大学附属医院初诊AAV患者（随访至少6个月）的临床资料。根据随访过程中是否发生感染，分为感染组和非感染组，分析两组患者的临床特点及感染情况，并进一步采用Cox回归模型分析发生感染的影响因素。 结果 共236例AAV患者被纳入本研究，女性128例（54.2%），男性108例（45.8%），中位年龄为66.00（59.76，71.99）岁。髓过氧化物酶（myeloperoxidase，MPO）-ANCA阳性者202例（85.6%），蛋白酶3（proteinase 3，PR3）-ANCA阳性者34例（14.4%）。其中感染组77例，非感染组159例。77例感染组患者共发生121次感染，54次感染（44.6%）发生在初诊后6个月内。感染组合并高血压病史、肺部基础疾病及接受激素冲击治疗和血浆置换的患者比例，肺部、肾脏、心脏、胃肠道受累率，及初诊时血肌酐、五因子评分（five factors score，FFS）显著高于非感染组，而估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）显著低于非感染组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。肺部（73.6%）是AAV患者的主要感染部位，最常见的病原微生物是细菌（64.0%），以铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌为主；其次是真菌（33.7%，以白念珠菌为主）。多因素Cox回归分析显示肺部受累（HR=1.682，95%CI 1.034~2.734，P=0.036）、胃肠道受累（HR=2.976，95%CI 1.219~7.267，P=0.017）是AAV患者发生感染的独立影响因素。 结论 AAV患者在初诊后6个月内感染的发生率较高。AAV患者最常见的感染部位是肺部，常见的病原微生物是铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、白念珠菌。肺部受累、胃肠道受累是AAV患者发生感染的独立危险因素。

目的 探讨自噬抑制剂3-甲基腺嘌呤（3-methyladenine，3-MA）在尿酸（uric acid）诱导的肾小管上皮细胞凋亡中的作用。 方法 （1）24只SD大鼠被随机分为4组：正常对照组、3-MA干预组、高尿酸血症肾病（hyperuricemic nephropathy，HN）模型组、HN+3-MA干预组，每组6只。根据大鼠体重，用蒸馏水将腺嘌呤（100 mg/kg）和氧嗪酸钾（1 500 mg/kg）混合制成混悬液，每天灌胃制备HN大鼠模型，对照组及3-MA干预组予等体积蒸馏水灌胃。3-MA干预组及HN+3-MA干预组在造模同时每天予3-MA（15 mg/kg）腹腔注射，对照组及HN组予等体积生理盐水腹腔注射，连续21 d。采用原位末端转移酶标记技术（terminal deoxynucleotidyl transferase-mediated dUTP-biotin nick end labeling assay，TUNEL）观察肾脏细胞凋亡，通过Western印迹法检测活化型caspase-3（cleaved caspase-3）和Bax的表达水平，免疫荧光染色检测肾组织cleaved caspase-3的表达定位情况。（2）用高尿酸（800 μmol/L）刺激人肾小管上皮细胞（HK-2），分别用不同浓度的3-MA或转染Beclin-1小干扰RNA（small interfere RNA，siRNA）干预细胞，采用Western印迹及免疫荧光染色检测肾小管上皮细胞的凋亡情况。 结果 与正常对照组相比，HN模型组大鼠肾小管上皮细胞凋亡明显上调（P<0.01），凋亡相关标志物cleaved caspase-3和Bax表达水平显著上调（均P<0.05）。与HN模型组相比，HN+3-MA干预组大鼠肾小管上皮细胞凋亡明显下调（P<0.01）。此外，高尿酸可诱导体外培养的HK-2细胞凋亡相关蛋白表达明显增加（均P<0.05），而使用不同浓度的3-MA或转染Beclin-1小干扰RNA可明显降低cleaved caspase-3和Bax的表达水平（均P<0.05）。 结论 自噬在尿酸诱导的肾小管上皮细胞凋亡中起重要作用，抑制自噬过度激活可能是防治HN进展的新策略。

探索三酰甘油-葡萄糖指数（triglyceride-glucose index，TyG指数）与冠状动脉性心脏病（coronary artery heart disease，CHD）及冠状动脉狭窄严重程度的相关性。回顾性分析2015年8月至2017年1月在东南大学附属中大医院行冠状动脉造影的慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）3~5期非透析患者的临床资料。最终共纳入884例患者，年龄（73.66±8.57）岁，男性424例（48.0%），女性460例（52.0%）；其中高血压675例(76.4%)，糖尿病264例（29.9%）；CKD 3a~5期依次为608例（68.8%）、229例（25.9%）、36例（4.1%）及11例（1.2%）。CHD 739例（83.6%），非CHD 145例（16.4%）。CHD组TyG指数显著高于非CHD组[7.20（6.82，7.64）比6.84（6.56，7.14），Z=7.143，P<0.001]。多因素Logistic回归分析结果显示，TyG指数升高是CKD患者发生CHD的独立影响因素（OR=3.037，95%CI 2.085~4.422，P<0.001）；TyG指数升高是CHD患者发生重度冠状动脉狭窄的独立相关因素（OR=1.448，95%CI 1.040~2.016，P=0.028）。本研究提示TyG指数与CKD 3~5期非透析患者CHD及冠状动脉狭窄严重程度密切相关。

免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors，ICIs）被应用于多种肿瘤的治疗，ICIs导致的免疫相关不良反应可发生在任何器官系统内，但极少累及肾脏。免疫相关不良反应肾损伤主要病理表现为急性间质性肾炎。本文报道1例经肾活检病理诊断明确的ICIs导致的急性肾损伤，并阐述其病因、临床表现及治疗。

新近研究发现TRIM8基因突变是儿童常染色体显性遗传神经肾脏综合征（neuro-renal syndrome）的遗传基础，表现为癫痫性脑病、局灶节段性肾小球硬化、运动或语言发育迟缓以及智力异常。我们报告2例表现为激素耐药的肾病儿童，1例病理表现为局灶节段性肾小球硬化合并发育迟缓并进展至终末期肾病，另1例病理表现为节段系膜增生性病变伴IgA沉积，全外显子组测序均未发现明显致病突变，经聚类分析明确为新发TRIM8无义突变（c.1461C>A，p.Tyr487*；c.1453C>T，p.Gln485*），为此类疾病提供了临床表现谱。

常染色体显性遗传多囊肾病（autosomal dominant polycystic kidney disease，ADPKD）是最常见的单基因遗传性肾病，约50%的患者在60岁时进入终末期肾衰竭，给家庭和社会带来巨大负担。ADPKD缺乏安全有效的治疗药物，主要原因是该病发病机制复杂，目前尚未完全阐明。补体旁路途径的异常激活可能通过促进囊肿上皮细胞增殖和肾间质炎性细胞浸润加速ADPKD进展，旁路途径有望成为治疗的新靶点。本文主要针对补体系统在ADPKD发病中的相关研究进展作一综述，以期为临床干预和治疗ADPKD提供新思路。

免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors，ICIs）作为针对细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4（cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4，CTLA-4）和程序性死亡蛋白1（programmed death 1，PD-1）或其配体PD-L1研制的系列抗体，在肿瘤治疗中取得良好效果，但其在提高生存率的同时，也带来了一系列不良反应。对于肾脏而言，最常见的不良反应是急性间质性肾炎（acute interstitial nephritis，AIN）。本文将从发病机制、临床表现、诊断和防治这几个方面对ICIs所致肾脏不良反应进行综述，以期更好地认识和处理肾脏相关免疫不良反应，改善患者的预后。

免疫性肾小球疾病是导致终末期肾病的主要原因之一。除了传统的糖皮质激素及免疫抑制治疗方案外，生物制剂越来越多地应用于免疫性肾小球疾病的临床治疗，显著改善了患者的临床症状及生存质量，为这类疾病的靶向治疗带来了曙光。然而，生物制剂在免疫性肾小球疾病中的应用尚缺乏统一的规范，制定既符合国际指南标准又贴近中国临床实践的免疫性肾小球疾病生物制剂治疗共识势在必行。为此，我国肾脏病领域专家依据国内外研究数据和临床经验，结合中国肾脏疾病患者的特点，在深入讨论的基础上制定了本共识。本共识内容包括免疫性肾小球疾病的分类及其发病机制，常用生物制剂及其作用机制，生物制剂的应用原则与方法、疗效与安全性、患者的选择与监测、常见问题与对策以及特殊人群应用的注意事项等方面，以期为临床医师提供具体的指导意见。