2022年 · 第38卷第05期

目的 基于多层感知（multilayer perceptual，MP）神经网络技术开发用于评估肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）的神经网络模型，并与改良版中国基于肌酐的GFR评估公式（C-GFRcr）和美国慢性肾脏疾病流行病学协作组（Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration，CKD-EPI）基于肌酐的GFR评估公式（CKD-EPIcr公式）对比，探讨MP神经网络模型评估GFR的临床适用性。 方法 以开发改良版中国基于肌酐的GFR评估公式所用的684例慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患者作为研究对象，随机选择其中454例患者资料作为开发组，以剩余230例作为测试组，建立MP神经网络GFR评估模型，以国际公认的参考标准双血浆法GFR作为参考值（rGFR），对改良版中国基于肌酐的GFR评估公式计算的GFR（C-GFRcr）、CKD-EPIcr公式计算的GFR（EPI-GFRcr）以及MP神经网络模型评估的GFR（M-GFRcr）进行相关性、平均偏差、绝对偏差的平均值、精确度和准确性的比较。 结果 684例CKD患者中男性352例，女性332例，年龄（49.9±15.8）岁。M-GFRcr与rGFR相关性最高（皮尔逊相关系数=0.93，P<0.001）。M-GFRcr的平均偏差要低于C-GFRcr（Z=9.929，P<0.001）和EPI-GFRcr（Z=10.573，P<0.001）；M-GFRcr的绝对偏差的平均值同样低于C-GFRcr（Z=3.953，P<0.001）和EPI-GFRcr（Z=4.210，P<0.001）；M-GFRcr的±15%准确性要高于C-GFRcr（χ2=26.068，P<0.001）和EPI-GFRcr（χ2=23.154，P<0.001）；M-GFRcr的±30%准确性同样高于C-GFRcr（χ2=8.264，P=0.001）和EPI-GFRcr（χ2=11.963，P=0.001）。在CKD不同分期验证的结果显示：CKD早期（CKD 1~2期），M-GFRcr的平均偏差要低于C-GFRcr（Z=7.401，P<0.001）和EPI-GFRcr（Z=8.096，P<0.001）；M-GFRcr的绝对偏差的平均值同样低于C-GFRcr（Z=4.723，P<0.001）和EPI-GFRcr（Z=4.946，P<0.001）；M-GFRcr的±15%准确性要高于C-GFRcr（χ2=23.547，P<0.001）和EPI-GFRcr（χ2=26.421，P<0.001）；M-GFRcr的±30%准确性同样高于C-GFRcr（χ2=12.089，P=0.001）和EPI-GFRcr（χ2=16.168，P<0.001）。CKD中晚期（CKD 3~5期），C-GFRcr、EPI-GFRcr和M-GFRcr适用性差别不大。 结论 与改良版中国基于肌酐的GFR评估公式和CKD-EPIcr评估公式相比，MP神经网络模型在评估CKD患者GFR的准确性方面得到了显著改善，特别是在CKD早期。

目的 探讨狼疮肾炎（lupus nephritis，LN）患者肾脏复发的风险因素以及时间分布特点。 方法 回顾性收集2004年1月至2008年12月在东部战区总医院肾内科住院且经肾活检确诊的LN患者的临床、病理以及随访资料。按照入选者发生临床缓解后是否再复发分为复发组和未复发组，比较两组患者临床病理资料的差异。采用多因素Cox比例风险回归模型法分析LN患者肾脏复发的风险因素。用复发风险时间曲线图分析LN患者肾脏复发风险及时间分布。 结果 共814例LN患者入选本研究，年龄（30.24±10.90）岁，男性112例（13.8%）；完全缓解419例（51.5%），部分缓解395例（48.5%）；复发组367例，首次肾脏复发时间为治疗缓解后的（3.21±2.70）年。多因素Cox回归分析结果显示，年龄（HR=0.976，95% CI 0.966~0.986，P<0.001）、AI评分（HR=1.039，95% CI 1.013~1.065，P=0.003）、诱导治疗后缓解状态（HR=0.671，95% CI 0.504~0.894，P=0.006）以及诱导治疗后的24 h尿蛋白量（HR=1.297，95% CI 1.115~1.508，P=0.001）、A-dsDNA（HR=1.450，95% CI 1.139~1.846，P=0.003）、补体C3（HR=0.223，95% CI 0.128~0.389，P<0.001）是LN患者诱导治疗后肾脏复发的独立影响因素。复发风险时间曲线图呈单峰状，复发高峰时间在维持治疗后第2年，不同亚组分析结果显示复发时间类似。 结论 年龄、肾病理AI评分、诱导治疗后缓解状态、24 h尿蛋白量、A-dsDNA及补体C3是LN患者复发的影响因素。LN患者肾脏复发的高峰时间段为维持治疗的第2年。

目的 分析不典型膜性肾病（membranous nephropathy，MN）患者的临床病理表现特征、治疗效果及肾脏预后，为该类患者的临床诊治提供依据。 方法 回顾性收集和分析2008年1月至2020年6月在北京大学第一医院确诊、治疗和随访的不典型MN和同期原发性MN患者的临床资料，比较两组患者临床病理、实验室指标、治疗反应及肾脏预后的差异。免疫荧光法检测两组患者肾组织磷脂酶A2受体（PLA2R）抗原的表达，酶联免疫吸附法检测患者血清抗PLA2R抗体水平。比较PLA2R相关MN组与非PLA2R相关MN组患者临床病理指标的差异。Kaplan-Meier生存曲线（Log-rank检验）和多因素Cox回归法分析不典型MN患者肾脏不良预后的影响因素。主要随访终点事件为肾功能不全，定义为终末期肾病或估算肾小球滤过率（eGFR）较基线值下降>30%且<60 ml·min-1·(1.73 m2)-1。 结果 65例不典型MN患者入选本研究。与原发性MN组（n=324）相比，不典型MN组患者年龄较小（Z=-4.229，P<0.001），合并血尿比例（χ2=5.555，P=0.018）、24 h尿蛋白量（Z=2.228，P=0.026）较高，eGFR较低（t=-5.108，P<0.001）；肾组织IgG4沉积阳性比例较低（χ2=8.081，P=0.004），IgA（χ2=16.969，P<0.001）、IgM（χ2=9.281，P=0.002）沉积阳性比例较高。两组患者在性别组成、血白蛋白、抗PLA2R抗体阳性比例、抗PLA2R抗体水平、肾脏C3/C1q沉积阳性比例等项目上的差异无统计学意义（均P>0.05）。不典型MN组患者接受肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（49.3%比57.1%）、钙调磷酸酶抑制剂（27.7%比19.1%）、环磷酰胺（21.5%比23.8%）治疗的比例与原发性MN组的差异无统计学意义（均P>0.05）。两组在临床缓解率（80.0%比77.2%）、部分缓解率（44.6%比44.1%）、完全缓解率（35.4%比33.1%）、自发缓解率（36.9%比42.6%）、环磷酰胺治疗缓解率（85.7%比81.8%）、钙调磷酸酶抑制剂治疗缓解率（88.9%比79.0%）、复发率（30.8%比26.8%）等项目上的差异亦无统计学意义（均P>0.05）。中位随访时间30.0（21.5，61.5）个月，不典型MN组有15例（23.1%）患者eGFR下降>30%，其中7例（10.8%）eGFR下降>50%，3例（4.6%）进入终末期肾病，两组在肾脏不良预后比例上的差异无统计学意义（均P>0.05）。Kaplan-Meier生存曲线分析结果显示，年龄>39岁（χ2=10.092，P=0.001）、eGFR≤100 ml·min-1·(1.73 m2)-1（χ2=5.491，P=0.019）、合并肾小管间质损害（χ2=6.999，P=0.008）、肾病未缓解（χ2=22.952，P<0.001）的患者中发生肾脏不良预后的时间更早。多因素Cox回归分析结果显示，肾病未缓解（HR=12.604，95%CI 2.691~59.037，P=0.001）是不典型MN患者发生肾脏不良预后的独立影响因素。 结论 不典型MN与原发性MN在治疗反应及肾脏预后等方面无明显差异，可以参考原发性MN的治疗指南和经验进行临床诊治。

目的 探讨继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism，SHPT）维持性血液透析患者接受甲状旁腺切除术（parathyroidectomy，PTX）后补钙量与临床指标的相关性、术后发生低钙血症的危险因素以及PTX术后补钙量对患者远期预后的影响。 方法 本研究为单中心回顾性研究，入选2014年10月至2021年3月因SHPT在复旦大学附属华山医院接受PTX的维持性血液透析患者为研究对象，手术方式为甲状旁腺全切除+前臂自体移植术或甲状旁腺全切除术。根据术后第1周内补钙量分为补钙量高于均值组（>16.05 g/周）和低于均值组（≤16.05 g/周）；根据术后第1周平均血钙水平分为低钙组（≤2.1 mmol/L）与非低钙组（>2.1 mmol/L），比较两组患者间临床指标的差异。Pearson或Spearman相关分析临床指标与术后第1周补钙量的相关性。Logistic回归分析法分析患者术后发生低钙血症的影响因素。Kaplan-Meier法绘制生存曲线，Log-rank检验比较两组患者累积生存率的差异。 结果 98例血液透析合并SHPT患者入选本研究，患者PTX术后血钙、血磷及血甲状旁腺素（iPTH）水平较术前显著下降（均P<0.05）。多元线性回归分析结果显示，年龄（β=-0.160，P=0.030）与术后第1周补钙量呈负相关，术前iPTH（β=0.004，P=0.025）和C反应蛋白（β=0.186，P=0.011）与术后第1周补钙量呈正相关。Logistic回归分析结果提示，术前血碱性磷酸酶升高（OR=1.002，95% CI 1.000~1.004，P=0.018）和血红蛋白降低（OR=0.977，95% CI 0.954~1.000，P=0.048）是患者术后发生低钙血症的独立影响因素。术后第1周补钙量高于均值组患者SHPT复发率高于补钙量低于均值组（10.26%比0，P=0.023），两组全因死亡率的差异无统计学意义（17.95%比5.08%，P=0.086）。低钙组与非低钙组患者SHPT复发率的差异无统计学意义（8.3%比1.8%，P=0.451），两组全因死亡率的差异亦无统计学意义（12.5%比12.7%，P=1.000）。Kaplan-Meier生存曲线结果显示，低钙组与非低钙组患者累积生存率的差异亦无统计学意义（Log-rank检验χ2=0.147，P=0.702）。 结论 PTX可显著降低SHPT患者血iPTH水平，改善钙磷代谢。年龄、术前血iPTH和C反应蛋白水平与患者术后第1周钙需求量相关。术前碱性磷酸酶升高和血红蛋白降低是患者术后发生低钙血症的独立危险因素。纠正术前电解质紊乱、改善感染和贫血有利于降低患者术后低钙血症的发生。

目的 比较不同透析方式对继发性甲状旁腺功能亢进症（secondary hyperparathyroidism，SHPT）患者甲状旁腺切除（parathyroidectomy，PTX）术后生存预后的差异，分析患者生存预后的影响因素。 方法 回顾性收集和分析2014年4月至2019年5月在佛山市第一人民医院确诊的SHPT并接受PTX治疗的透析患者的临床资料。按照患者术前透析方式的不同分为血液透析（hemodialysis，HD）组和腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）组，比较两组患者基线临床资料和心脏彩色超声检查结果的差异。Kaplan-Meier生存曲线比较两组患者累积生存率的差异。多因素Cox回归模型法分析患者全因死亡的影响因素。用受试者工作特征曲线（ROC曲线）预测患者全因死亡的风险。 结果 共99例患者被纳入本研究，94例患者完成随访，其中死亡23例。与PD组（n=45）比较，HD组（n=54）患者透析龄、血压、全段甲状旁腺素、碱性磷酸酶、总心脏瓣膜钙化率、二尖瓣瓣膜钙化比例、舒张末期室间隔厚度（IVST）和左心室质量指数较高（均P<0.05）。中位随访时间为46.00（32.75，60.25）个月，Kaplan-Meier生存分析结果显示，HD组与PD组患者累积生存率的差异无统计学意义（Log-rank检验χ2=0.414，P=0.520）。多因素Cox回归分析结果显示，年龄增加（HR=1.066，95%CI 1.017~1.118，P=0.008）、收缩压>140 mmHg（HR=2.601，95%CI 1.002~6.752，P=0.049）及IVST增厚（HR=1.269，95%CI 1.036~1.554，P=0.021）为PTX术后患者全因死亡的独立影响因素。ROC曲线分析结果显示，年龄、透析龄和IVST预测透析患者PTX术后全因死亡的截断值分别为51.5岁（AUC=0.673，95%CI 0.545~0.802，P=0.013）、75.0个月（AUC=0.654，95%CI 0.528~0.780，P=0.027）和13.5 mm（AUC=0.680，95%CI 0.557~0.803，P=0.010）。年龄、透析龄、IVST、左心室肥厚及收缩压>140 mmHg联合预测患者PTX术后全因死亡的AUC为0.776（95%CI 0.677~0.875，P<0.001）。 结论 HD与PD患者PTX术后累积生存率无显著差异，年龄增加、收缩压>140 mmHg及IVST增厚是透析患者PTX术后全因死亡的独立危险因素。

目的 探讨气肿性尿路感染（emphysematous urinary tract infection，EUTI）的影响因素及预后。 方法 回顾性分析2013年12月至2020年6月在山东大学齐鲁医院青岛院区诊断为EUTI的患者临床资料，选取同一时间段非气肿性尿路感染患者作为对照组。比较两组患者基线资料的差异。采用二元Logistic回归分析法分析EUTI的影响因素。 结果 （1）24例EUTI及53例非气肿性尿路感染被纳入本研究。与非气肿性尿路感染相比，EUTI组患者血红蛋白水平较低（t=-5.245，P<0.001），血尿素氮（Z=-4.361，P<0.001）、血清肌酐（Z=-4.543，P<0.001）、血糖（Z=-2.608，P=0.009）及三酰甘油（Z=-2.408，P=0.016）水平均较高，而糖尿病（χ2=13.453，P<0.001）和慢性肾脏病（χ2=17.936，P<0.001）者均较多。血清肌酐升高是尿路感染者发生EUTI的影响因素（OR=1.011，95% CI 1.001~1.020，P=0.025）。（2）大肠埃希菌是24例EUTI患者中最常见的致病菌（14例，58.3%），其他致病菌包括肺炎克雷伯菌（2例，8.3%）、屎肠球菌（1例，4.2%）、泛菌属（1例，4.2%）和混合菌（1例，4.2%）。大肠埃希菌感染的EUTI患者中有10例为超广谱β-内酰胺酶阳性菌。（3）预后不良组（n=4）和预后良好组（n=20）住院天数（Z=-2.457，P=0.014）、休克（P=0.002）、自身免疫疾病（P=0.022）、血白细胞（Z=-2.091，P=0.036）、血尿素氮（t=2.432，P=0.024）的差异均有统计学意义，进一步Logistic回归分析未得出EUTI预后的影响因素。 结论 血清肌酐升高是尿路感染者发生EUTI的独立影响因素，大肠埃希菌是最常见的致病菌且超广谱β-内酰胺酶阳性菌比例高。

目的 探讨巨噬细胞雄激素受体（androgen receptor，AR）是否通过调控白细胞介素（interleukin，IL）-1β基因表达影响高磷诱发的血管平滑肌细胞钙化。 方法 采用人单核细胞系THP-1细胞，利用染色质免疫沉淀实验检测AR是否与IL-1β启动子的雄激素受体元件（androgen receptor element，ARE）序列结合，通过荧光素酶分析实验检测AR是否调控IL-1β基因表达。基因沉默THP-1细胞的AR，用携带载体或shRNA的慢病毒转染THP-1细胞，流式细胞术分选出带荧光标记的阳性转染细胞THP-1ARsc（对照组）和THP-1ARsi（沉默单核细胞AR），Western印迹法检测THP-1ARsc、THP-1ARsi细胞的AR表达水平，通过佛波酯（50 ng/ml）诱导获得巨噬细胞MФARsc（对照组）或MФARsi（沉默巨噬细胞AR），酶联免疫吸附试验检测MФARsc或MФARsi条件培养基的IL-1β表达水平。用MФARsc或MФARsi的条件培养基加入磷酸盐（磷酸二氢钠，终浓度2.5 mmol/L）后对人主动脉平滑肌细胞（human aortic smooth muscle cells，HASMC）进行培养，茜素红S染色分析HASMC的钙化情况，Western印迹法检测成骨细胞标志物RUNX2和HASMC标志物SM22α的表达水平；中和实验分析IL-1β介导巨噬细胞AR对HASMC钙化的影响。 结果 AR与IL-1β启动子的ARE序列结合并调控IL-1β基因表达。与MФARsc细胞比较，MФARsi细胞条件培养基的IL-1β蛋白表达水平显著下降（P<0.001）。与MФARsc条件培养基比较，MФARsi条件培养基HASMC钙沉积显著减少，RUNX2蛋白表达下降而SM22α蛋白表达增多（均P<0.05）；MФARsi条件培养基+IgG抗体组较MФARsc条件培养基+IgG抗体组HASMC钙化显著抑制，MФARsc条件培养基+IL-1β抗体组较MФARsc条件培养基+IgG抗体组HASMC钙化显著抑制，而MФARsi条件培养基+IgG抗体组和MФARsi条件培养基+IL-1β抗体组均较MФARsc条件培养基+IL-1β抗体组HASMC钙化抑制程度更大（均P<0.05）。 结论 巨噬细胞AR通过与IL-1β启动子内的ARE序列结合调控IL-1β的表达，IL-1β介导巨噬细胞AR对高磷诱发HASMC钙化的影响。

探讨IgA肾病（IgA nephropathy，IgAN）患者血清及尿液半乳糖缺陷IgA1（galactose-deficient IgA1，Gd-IgA1）水平与临床病理及肠黏膜屏障损伤指标的相关关系。酶联免疫吸附测定法检测血尿Gd-IgA1、炎性因子及肠黏膜屏障损伤指标水平。IgAN组45例，健康对照组25例。结果显示IgAN组患者血清炎性因子肿瘤坏死因子α和白细胞介素6及血尿Gd-IgA1水平高于健康对照组人群（均P<0.05）；Spearman秩相关分析结果显示尿Gd-IgA1水平与血肌酐、24 h尿蛋白量及肾脏损伤程度呈正相关（均P<0.05）；IgAN组患者肠道黏膜屏障损伤指标细胞黏附分子1、D-乳酸、脂多糖、二胺氧化酶水平高于健康对照组人群（均P<0.05），且与尿Gd-IgA1水平呈正相关（均P<0.05）。本研究结果提示尿Gd-IgA1水平与IgAN严重程度及肠道黏膜屏障损伤指标相关。

我们报道1例狼疮肾炎合并假性肠梗阻病例，患者临床表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐及排气、排便减少。腹部CT检查示小肠袢扩张伴有气液水平和肠壁增厚，伴双侧肾盂积水。经糖皮质激素冲击治疗后胃肠道症状缓解。肾穿刺活检病理报告为狼疮肾炎Ⅱ型。提示肾内科医师应关注常见病的罕见合并症，早诊断、早治疗可避免不必要的外科手术或胃肠道的不可逆损伤，改善患者的预后。

颈内静脉带隧道和涤纶套导管是临床上常用的血液透析永久性血管通路，但置管手术的一系列并发症可能造成严重后果，甚至危及生命。我们报道左侧颈内静脉带隧道和涤纶套导管误入纵隔，在数字减影血管造影引导下成功调管2例，同时结合自身经验及相关文献分析该并发症的处理。

结节病是一种病因未明的多系统肉芽肿性疾病，最常累及肺部，30%的患者有肺外表现，常累及皮肤、眼、中枢神经系统和肾脏等。本文报道1例多系统受累结节病伴急性肾损伤的病例。患者为老年女性，临床表现为高钙血症、高钙尿症、肾功能不全、周围神经损害、多发淋巴结肿大和葡萄膜炎，肾脏病理提示非干酪样肉芽肿性间质性肾炎，经糖皮质激素治疗后症状缓解，肾功能改善。肾结节病在肾活检病例中罕见，该病例有助于提高临床医生对结节病肾损害的认识。

光声成像（photoacoustic imaging，PAI）是利用激光的热效应产生声波而成像的新型成像技术，其成像方式有较强的穿透力和安全性，能够动态成像且对血流灌注敏感，有可被应用于肾脏病诊断的潜力，尤其在急性肾损伤的诊疗方面。目前PAI在乳腺、甲状腺等器官中已有一些试验性的临床应用，但应用在肾脏成像的报道还比较少。本文将对PAI的历史与基本原理、PAI在AKI诊断中的应用进展以及未来PAI在肾脏病诊疗中的潜在应用展开综述。

足细胞位于肾小球基底膜外侧，其足突对维持正常肾小球滤过屏障的结构和功能起重要作用。足细胞细胞骨架包括中间丝、微管以及肌动蛋白。足细胞的肌动蛋白骨架紊乱在多种肾脏疾病中被广泛报道。本文就足细胞骨架蛋白的分类、功能、足细胞骨架调控通路及其潜在治疗靶点的研究进展进行综述。

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）已成为全球性的公共卫生问题。"肾脏病预后质量倡议（Kidney Disease Outcome Quality Initiative，KDOQI）"和"改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）"工作组先后制定了CKD临床实践指南。为提高我国CKD防治水平，在参考国外指南基础上，结合中国特点，我们组织上海市肾脏病专家制定了《CKD筛查　诊断及防治指南》，并于2017年发表。该指南对各级全科医师和肾脏病专科医师均有参考价值，有力推动了对CKD的认识和提高了对CKD的管理水平。近年来CKD研究又取得了很多重大进展，基于临床证据的积累及各种新药的问世，上海市肾内科临床质量控制中心专家组对2017年版《CKD筛查　诊断及防治指南》进行了更新和修订，内容主要包括CKD筛查的对象和方式、进展的评估及防治等方面。

心力衰竭（heart failure）是透析（dialysis）患者的第二大心血管疾病。透析患者一旦合并心力衰竭，生存率显著下降。尽管国内外已颁布了多部普通人群心力衰竭相关的临床指南或专家共识，但由于透析患者肾功能极差甚至没有残余肾功能、慢性并发症多，加上血液透析（hemodialysis，HD）和腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）治疗本身的特殊性、可变性及局限性，使透析患者与普通人群在心力衰竭诊断、治疗及管理等方面均存在很大的不同。故而现有国内外指南和共识并不完全适用于透析人群，迫切需要透析患者心力衰竭管理的指导性文件，以指导、规范心力衰竭的诊疗。鉴于此，中华医学会肾脏病学分会和中关村肾病血液净化创新联盟组织专家组制定了这部《中国透析患者慢性心力衰竭管理指南》。该指南基于循证医学证据及临床经验，就心力衰竭诊断、危险因素管理、HD管理、PD管理、药物管理及其他管理等问题做了系统的介绍，反映了当今透析患者心力衰竭诊疗的新观点及未来发展趋势，有利于进一步加强临床医生对透析患者心力衰竭的认识、规范透析患者心力衰竭的临床管理流程，对改善透析患者预后具有重要价值。