2020年 · 第36卷第04期

目的 总结和分析非高血压的IgA肾病（IgA nephropathy，IgAN）合并肾小动脉微血管病变（microangiopathy，MA）患者的临床病理特点和预后。 方法 抽取北京大学第一医院IgAN前瞻性队列人群中非高血压成人患者，重新进行病理阅片，根据肾小动脉病变，分为MA组、动脉硬化病变（AS）组和无血管病变组，分析其临床病理及预后特点。复合肾脏终点事件包括终末期肾病或估算肾小球滤过率（eGFR）下降≥30%。采用Cox回归模型分析预后的危险因素。 结果 共420例IgAN患者被纳入本研究，其中37（8.8%）例患者合并MA，134（31.9%）例合并AS，其余249例无血管病变。相对于AS组或无血管病变组，合并MA的患者尿蛋白量更严重[1.47（1.08, 2.84）g/d比1.31（0.68，2.56）g/d、1.04（0.55，2.00）g/d，P=0.002]，肾功能更差[eGFR：（75.3±26.5）ml·min-1·(1.73 m2)-1比（85.7±27.0）ml·min-1·(1.73 m2)-1、（98.6±24.8）ml·min-1·(1.73 m2)-1，P<0.001]，并有更高的节段性肾小球硬化和（或）球囊粘连（S1）、肾小管萎缩/间质纤维化（T1/2）、细胞/细胞纤维新月体病变（C1/2）比例（均P<0.05）。随访期间，合并MA的患者发生终点事件比例更高[54.1%比33.6%、32.9%，χ2=6.491，P=0.039]。Cox多因素分析模型显示，MA是IgAN发生进展的独立危险因素（HR=1.872，95%CI 1.044~3.357，P=0.035），而其他类型血管病变不影响预后。 结论 非高血压IgAN患者合并MA不少见，这提示高血压并非导致IgAN血管病变的唯一危险因素。

目的 比较他克莫司（tacrolimus，TAC）与霉酚酸酯（mycophenolate mofetil，MMF）在难治性IgA肾病（IgA nephropathy，IgAN）患儿的临床疗效。 方法 难治性IgAN的诊断定义为：在联合肾素-血管紧张素系统（RAS）阻断剂及糖皮质激素序贯治疗后，仍表现为大量蛋白尿（≥50 mg·kg-1·d-1）。遵循病例对照匹配方法，回顾性选取2012年1月1日至2016年12月31日在东部战区总医院行肾活检确诊为难治性IgAN的患儿76例，根据治疗方案将患儿分为TAC组（38例）和MMF组（38例），比较两组24 h尿蛋白量（24hUP）、血清白蛋白（Alb）、血清肌酐（Scr）、血清尿酸（UA）、血糖（Glu）、不良反应发生情况以及疗效等。 结果 两组患者间年龄、性别比、血压、估算肾小球滤过率（eGFR）、24hUP、尿红细胞计数（U-RBC）、Scr、Alb、BUN、天门冬氨酸转氨酶（AST）、丙氨酸转氨酶（ALT）、Glu及病理牛津分型、加用免疫抑制剂前行大剂量甲泼尼龙冲击治疗比例差异均无统计学意义（均P>0.05），两组患者具有可比性。用药3个月起，两组患儿24hUP均较基线值明显降低，差异有统计学意义（均P<0.05），且在3、6、12个月时TAC组24hUP均显著低于MMF组（均P<0.05）。TAC组Alb在用药1个月后即较基线值明显升高（P<0.05），而MMF组在用药3个月后明显升高（P<0.05），其中TAC组Alb在1、3、6个月时均高于MMF组（均P<0.05），在12个月时两组Alb差异无统计学意义。TAC组的总有效率、完全缓解率及无效率自用药3个月起与MMF组差异均有统计学意义（均P<0.05），但随访期间部分缓解率、随访时点复发率及累计复发率两组间差异无统计学意义（均P>0.05）。其中TAC组在6个月时达到最大有效率（94.7%），而MMF组在12个月时达到最大有效率（68.4%），差异有统计学意义（χ2=8.756，P=0.003）。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（15.8%比21.1%，χ2=0.350，P=0.554）。但TAC组在治疗3个月时血糖高于MMF组，差异有统计学意义[5.02（4.72，5.22）mmol/L比4.42（4.19，5.07）mmol/L，Z=-2.745，P=0.006]。 结论 TAC与MMF治疗难治性IgAN均取得良好的治疗效果，但TAC组更快达到缓解水平，且缓解率更高。

目的 分析IgA肾病（IgAN）伴扁桃体炎患者辅助T细胞22（Th22）细胞及相关细胞因子、趋化因子轴的表达变化，探讨其与临床病理改变的关系。 方法 纳入2015年6月至2016年6月在中南大学湘雅医院经肾活检确诊为IgAN的患者为研究对象。按照肾脏病理类型及是否合并扁桃体炎分为IgAN合并扁桃体炎（IgAN+扁桃体炎）组、单纯IgAN（IgAN）组、系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）组和对照组（HC）组。采用流式细胞术检测外周血Th17、Th22细胞及Th22细胞CC型趋化因子受体（CCR）4、CCR6、CCR10表达阳性细胞占比；酶联免疫吸附法（ELISA）检测Th22细胞效应因子白细胞介素（IL）-22，促分化因子IL-1β、IL-6、TNF-α、CC型趋化因子配体（CCL）22、CCL20、CCL27水平。免疫组织化学方法（IHC）检测肾组织中CCL22、CCL20和CCL27的表达。比较分析各组临床病理指标、Th22细胞占比及相关趋化因子表达的差异。 结果 本研究共纳入44例IgAN患者，其中14例合并扁桃体炎，另纳入10例MsPGN患者及16例健康人作为对照。各组性别、年龄匹配，血压、肾功能、血脂等生化指标的差异无统计学意义（均P>0.05）。IgAN组、MsPGN组及IgAN+扁桃体炎组外周血Th22细胞、CCR10表达阳性细胞占比明显高于对照组，血清IL-22、IL-1β、IL-6、TNF-α、CCL20、CCL22、CCL27水平亦较高，且IgAN+扁桃体炎组更为显著（均P<0.05）。各组肾脏组织CCL20、CCL22、CCL27表达改变与其外周血变化一致。合并血尿的IgAN患者外周血Th22细胞占比显著高于无血尿组患者。病理分型（E1、S1或T1-2）较重的IgAN患者外周血Th22细胞占比显著高于病理分型较轻者（E0、S0或T0）。 结论 Th22细胞及CCL27/CCR10轴参与了IgAN发病过程，扁桃体炎可加重IgAN的临床与病理损伤。

目的 探讨血浆凝血因子VIII（factor VIII，FVIII）水平与IgA肾病（IgAN）患者临床参数及预后的关系。 方法 收集2016年1月至2016年12月中南大学湘雅二医院确诊的IgAN患者的临床资料。按照时间依赖的受试者工作特征曲线（ROC）得出的血浆FVIII预测IgAN预后的临界值，将患者分为高FVIII组（FVIII>140.50%）和低FVIII组（FVIII≤140.50%），比较两组患者肾活检时基线临床参数的差异。以估算肾小球滤过率（eGFR）下降≥30%或进入终末期肾脏病（ESRD）为终点事件，采用Kaplan-Meier生存曲线及Cox回归方程法分析血浆FVIII水平对IgAN患者预后的影响。 结果 共93例IgAN患者纳入本研究，中位随访时间为35.15（33.77，36.76）个月，12例（12.90%）患者发生终点事件。高FVIII组患者年龄、血肌酐、尿素氮、血三酰甘油、血总胆固醇、血浆纤维蛋白原、D-二聚体、24 h尿蛋白量、蛋白C、蛋白S和eGFR下降速率高于低FVIII组（均P<0.05）；eGFR、血白蛋白、中位随访时间低于低FVIII组（均P<0.05）。Kaplan-Meier生存分析结果显示，与低FVIII组比较，高FVIII组患者肾脏累积生存率降低（χ2=5.635，P=0.018）。在校正收缩压、eGFR、尿蛋白、肾小管萎缩/间质纤维化程度等因素后，多因素Cox回归分析结果显示，高血浆FVIII水平是IgAN患者肾脏预后不良的独立危险因素（HR=4.147，95%CI 1.055~16.308，P=0.042）。 结论 血浆FVIII水平与IgAN患者临床指标及预后相关，高血浆FVIII水平是IgAN患者肾脏预后不良的独立危险因素。

目的 探讨移植肾IgA肾病（IgAN）复发或新发的诱因及移植肾生存的危险因素。 方法 选取2012年11月至2018年12月浙江大学医学院附属第一医院经肾活检确诊为移植肾IgAN的患者，按照血肌酐（Scr）增高水平、估算肾小球滤过率（eGFR）下降率分为稳定组（Scr升高值<20 μmol/L，eGFR下降率<10%）和进展组（Scr增高但未达翻倍值，30%<eGFR下降率<60%），以及根据血肌酐翻倍、eGFR<15 ml·min-1·(1.73 m2)-1至慢性肾脏病5期设为失功组。回顾性分析和比较3组移植肾IgAN患者肾脏病理改变及临床特征。以eGFR<15 ml·min-1·(1.73 m2)-1至慢性肾脏病5期为随访终点事件，采用Kaplan-Meier生存曲线分析他克莫司（FK506）血浓度、尿蛋白和移植肾病理改变对移植肾生存率的影响。 结果 38例移植肾IgAN患者肾活检时尿蛋白/肌酐比值（UP/Cr）为（2.00±2.38）g/g，17例（44.7%）患者血肌酐增高，29例应用FK506患者中16例（55.2%）发病前FK506血浓度<4 μg/L。肾活检术后随访（23.2±22.2）个月，11例（28.9%）患者肾功能不全进展（进展组），7例（18.4%）移植肾失功（失功组）。失功组患者UP/Cr显著高于稳定组（P=0.001），肾穿前FK506血浓度显著低于稳定组[（3.05±0.71）μg/L比（5.03±1.62）μg/L，P=0.010]。Kaplan-Meier生存分析结果显示，FK506低浓度（<4.0 μg/L）、大量蛋白尿患者的移植肾生存率分别显著低于FK506血浓度≥4.0 μg/L、UP/Cr<2.3 g/g患者（分别P=0.020，P=0.001）；肾小球毛细血管袢内有炎细胞浸润和系膜区C1q沉积患者的移植肾生存率显著低于毛细血管袢内无炎细胞浸润和系膜区无C1q沉积患者（分别P=0.042，P=0.015）。 结论 FK506低浓度是移植肾IgAN复发或新发的诱因。大量蛋白尿、肾小球毛细血管袢内炎细胞浸润、系膜区C1q沉积以及FK506低浓度是移植肾生存率的影响因素。

目的 评估尿热休克蛋白（HSP）-70在心脏体外循环心肺转流术（CPB）后急性肾损伤（AKI）早期诊断中的价值。 方法 选取2018年5月至2018年7月在河南省人民医院接受CPB治疗的患者为研究对象。收集入选者术前及术后0、2、4、6、8、12、24、48 h尿液标本和临床资料。按照肾脏病改善全球预后组织（KDIGO）AKI诊断标准分为AKI组和非AKI组。酶联免疫吸附法测定尿HSP-70、金属蛋白酶组织抑制因子2（TIMP-2）和胰岛素样生长因子结合蛋白7（IGFBP7）水平；免疫比浊法测定尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）水平。绘制受试者工作特征曲线（ROC），计算尿HSP-70、[TIMP-2]×[IGFBP7]、NGAL诊断CPB术后发生AKI的临界值、敏感度及特异度。 结果 共纳入45例患者，其中AKI组24例，非AKI组21例。AKI组术后各时间点尿HSP-70、[TIMP-2]×[IGFBP7]和NGAL水平显著高于非AKI组，组间比较差异有统计学意义（均P<0.05）。AKI组尿HSP-70在CPB术后2 h达到峰值，明显早于尿[TIMP-2]×[IGFBP7]、尿NGAL达峰值时间（分别为术后12 h和术后4 h）。术后2 h尿HSP-70≥2.1 μg/L预测CPB术后AKI的曲线下面积（AUC）=1.00，灵敏度为100.0%，特异度100.0%；术后12 h尿[TIMP-2]×[IGFBP7]>19.1 μg2/L2预测CPB术后AKI的AUC=0.94，灵敏度87.5%，特异度100.0%；术后4 h尿NGAL>27.4 μg/L预测CPB术后AKI的AUC=0.95，灵敏度95.8%，特异度85.7%。术后2 h尿HSP-70≥2.1 μg/L预测CPB术后AKI的阳性预测值为100.0%，阴性预测值100.0%。 结论 CPB术后AKI患者尿HSP-70水平升高早于尿[TIMP-2]×[IGFBP7]、NGAL，尿HSP-70水平监测有助于AKI的早期发现。

目的 分析自体动静脉内瘘（arteriovenous fistula，AVF）使用的相关因素，为延长血液透析患者AVF使用寿命提供理论依据。 方法 采用回顾性调查研究，选取2004年10月至2017年6月在南昌大学第一附属医院行AVF手术并使用其进行维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）的患者为研究对象，探讨AVF使用寿命的影响因素。通过问卷调查、查阅医院病历系统和血液透析记录单等方式，记录患者的一般资料、透析资料和实验室指标。根据内瘘功能状态将患者分为失功组及通畅组，对比两组资料之间的差异。采用多因素Cox比例风险回归模型分析AVF使用寿命的影响因素，Kaplan-Meier方法绘制生存曲线。 结果 共纳入研究对象187例，内瘘失功组47例，通畅组140例，两组患者在糖尿病占比、血浆白蛋白水平、尿酸水平、甲状旁腺素（parathyroid hormone，PTH）水平之间的差异均有统计学意义（均P<0.05）。多因素Cox比例风险回归分析结果显示，糖尿病（HR=9.348，95%CI 3.507~24.918，P<0.001）和低白蛋白血症（HR=12.650，95%CI 2.925~54.714，P=0.001）是AVF使用寿命短的危险因素。Kaplan-Meier分析结果显示，合并糖尿病MHD患者AVF使用寿命明显短于未合并糖尿病的MHD患者（Log-rank χ2=13.191，P<0.001）；低白蛋白血症的MHD患者AVF使用寿命明显短于无低白蛋白血症的MHD患者（Log-rankχ2=13.591，P<0.001）。 结论 糖尿病及低白蛋白血症是AVF使用寿命短的危险因素，应积极制定干预方案，延长AVF的使用寿命。

本研究回顾性分析2017年1月至2018年12月于贵州省人民医院诊断为先天性心脏病（congenital heart disease，CHD）进行体外循环心肺转流术（cardiopulmonary bypass，CPB）且术后发生急性肾损伤（acute kidney disease，AKI）、小于4岁患儿共42例，分为存活组（23例，54.8%）和死亡组（19例，45.2%）。结果发现，死亡组患儿的体重更低（P<0.05），手术时间、麻醉时间、CPB时间、主动脉阻断时间均更长（均P<0.05），术中总入量、总出量均更多（均P<0.05），术后Scr、血乳酸（lactate，Lac）水平更高（均P<0.05），术后第1天液体入量更多（P<0.01），术后升压时间更长（P<0.05），术后AKI更严重，更多患儿进入儿童肾脏疾病风险分级损伤期（AKI-I）及衰竭期（AKI-F）（χ2=6.867，P<0.05）。Logistic回归分析结果提示，术后第1天液体入量多（OR=1.067，95%CI 1.010~1.128，P=0.021）和血Lac升高（OR=2.049，95%CI 1.099~3.822，P=0.033）是术后发生AKI的CHD患儿在院死亡的独立危险因素。本研究结果提示，<4岁CHD患儿CPB术后并发AKI的在院病死率高达45.2%，而尽量减少术后液体入量、尽快清除体内血Lac对于降低CHD患儿CPB术后并发AKI的在院病死率尤为重要。

单中心回顾性分析2016年1月至2019年8月经计算机体层摄影（CT）肺血管造影（CTPA）确诊的9例透析合并肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）患者，其中男性6例，年龄（66.5±27.6）岁，合并糖尿病者7例；使用透析导管患者7例，其中右颈内静脉临时管3例，右颈内静脉长期管2例，右股静脉临时管2例；2例下肢深静脉血栓形成。所有患者均伴有低氧血症、D-二聚体升高及低蛋白血症。至随诊终点，死亡3例，失访1例。透析合并PE的患者诊断易延误，常携带导管，多合并糖尿病及低蛋白血症。

本文报道1例芬兰型淀粉样变性合并膜性肾病，53岁女性，肾病综合征起病，血抗磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体阳性，肾活检提示肾淀粉样变性合并膜性肾病，肾组织多种物质染色不能明确淀粉样变性分型，基因检测提示凝溶胶蛋白（GSN）基因c.640G>A杂合突变，最终明确为芬兰型淀粉样变性。对于分型不明的淀粉样变性，基因检测可以辅助诊断。

肾小球足细胞胞质内大量髓样小体是法布里病（Fabry disease）的标志性病理表现。上述病变由非基因突变引发时往往被称为法布里病样变（Fabry disease-like changes）。既往有关于羟氯喹、氯喹及胺碘酮等药物引发法布里病样变的报道。本文将报告1例IgA肾病伴有法布里病样变的患者，经血管紧张素受体阻断剂（ARB）及中药汤剂治疗后，尿蛋白明显减少，肾功能稳定。

由于抗磷脂抗体相关性肾病（antiphospholipid antibody-associated nephropathy，APLN）缺乏特异的临床及组织病理学表现，其临床诊断存在一定难度。本例患者为中年女性，临床表现为血肌酐缓慢升高伴血压升高，少量尿蛋白，溶血性贫血，失蛋白肠病，辅助检查提示低补体血症，抗核抗体（ANA）阳性，抗心磷脂抗体（anticardiolipin，aCL）、抗β2糖蛋白-1抗体、狼疮抗凝物（lupus anticoagulant，LA）高滴度阳性。肾穿刺活检光镜及电镜均提示缺血性肾损害，且发现相对特征性的甲状腺样肾小管萎缩，未见电子致密物沉积。故综合临床和病理，诊断为系统性红斑狼疮（systemic lupus eythematosus，SLE）、继发性抗磷脂综合征（antiphospholipid syndrome，APS）、APLN可能性大。

糖尿病肾病（diabetic kidney disease，DKD）患病率高、并发症多、预后差，是迫切需要关注的慢性流行病。早期DKD损伤机制和治疗靶点的研究已由以肾小球损伤为中心转移到"糖尿病肾小管病（diabetic tubulopathy，DT）"研究。本文就DT的概念及其在DKD启动、进展中的作用机制和治疗靶点进行归纳，以期为早期DKD的诊断和治疗提供新的方向。

脓毒症是急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）发生发展的主要原因之一，其发病率和病死率一直居高不下。近年来的研究表明，线粒体功能障碍在脓毒症急性肾损伤（septic acute kidney injury，SAKI）中扮演着重要角色，并有望成为未来的治疗靶点。本文主要针对线粒体氧化应激、线粒体动力学、线粒体自噬、线粒体生物合成、线粒体DNA损伤和免疫应答等方向的研究进展综述，以利于继续寻找靶向线粒体的防护策略与相关生物标志物，帮助临床早期诊断和治疗SAKI，为改善患者生存与预后提供新的思路。

糖尿病肾病（DKD）是糖尿病最常见的微血管并发症之一，其发病机制复杂，治疗手段有限，寻找新的方法防治DKD已成为当今研究的重要方向。有研究发现，胰高血糖素样肽1受体激动剂（GLP-1RAs）具有不依赖于血糖的肾脏保护作用，可预防蛋白尿的发生，可能有助于延缓2型糖尿病患者估算肾小球滤过率（eGFR）的下降。本文就GLP-1RAs的肾脏保护机制及临床证据进行综述。