2019年 · 第35卷第12期

目的 探讨维持性血液透析（MHD）患者发生肺炎的危险因素。 方法 回顾性分析2013年7月至2018年7月于四川大学华西医院血液透析中心接受MHD治疗患者的临床资料。按照患者随访期间发生肺炎与否分为肺炎组和无肺炎组。随访时间从患者入院接受MHD起始，所有患者均随访至患者死亡，或退出血液透析，或转至其他中心，或至研究截止日期（2019年4月）。比较两组患者的基线临床资料及肺炎组肺炎发生时和基线临床资料的差异。采用二元Logistic逐步回归法分析MHD患者发生肺炎的危险因素。采用Kaplan-Meier生存曲线比较两组患者生存率的差异，Log-rank法进行显著性检验。以多因素Cox风险比例回归模型法分析MHD患者死亡的危险因素。 结果 （1）311例MHD患者被纳入本研究，男178例（57.2%），有75例（24.1%）患者发生肺炎。与无肺炎组比较，肺炎组患者年龄较大，血白细胞计数较高，血肌酐、血白蛋白和血清镁水平较低（均P<0.05）。两组在女性占比、合并基础疾病占比的差异亦有统计学意义（均P<0.05）。（2）75例MHD患者发生肺炎时距离透析初始时间为（10.69±9.82）个月。与基线值比较，患者发生肺炎时血红蛋白、血白蛋白水平下降（均P<0.01）。（3）Logistic回归分析结果显示，相比女性，男性发生肺炎的风险较低（OR=0.438，95%CI 0.242~0.795，P=0.007）；血白蛋白每增加1 g/L，肺炎的发生风险降低6.4%（OR=0.936，95%CI 0.885~0.991，P=0.022）。Kaplan-Meier生存曲线分析结果显示，肺炎组与无肺炎组患者5年累积生存率的差异有统计学意义（60.6%比84.4%，χ2=16.647，P<0.001）。（4）多因素Cox回归分析结果提示，长透析龄（HR=0.870，95%CI 0.832~0.909，P<0.001）和高血白蛋白水平（HR=0.898，95%CI 0.845~0.955，P=0.001）是MHD患者生存的保护因素；肺炎（HR=3.008，95% CI 1.423~6.359，P=0.004）是MHD患者死亡的独立危险因素。 结论 MHD患者发生肺炎时血红蛋白和血白蛋白水平较低，低血白蛋白水平是MHD患者发生肺炎的危险因素，合并肺炎的MHD患者生存时间低于无合并肺炎患者。

目的 探讨覆膜支架治疗血液透析患者不同分支中心静脉完全闭塞的临床疗效。 方法 选取2015年10月至2018年6月期间就诊于中山大学附属第一医院的25例血液透析合并中心静脉完全闭塞患者为研究对象，所有患者均接受经皮腔内血管成形术（PTA）+覆膜支架植入术（PTS）治疗。根据术中血管造影测量病变血管周围正常血管直径，植入不同直径大小的覆膜支架。手术成功且随访资料完整。按照支架植入血管部位的不同将患者分为锁骨下静脉组、头臂静脉组和上腔静脉组3组。分析并比较3组患者支架直径大小、初始通畅时间以及辅助初始通畅时间。 结果 锁骨下静脉组、头臂静脉组和上腔静脉组植入支架直径分别为（10.29±0.42）mm、（12.29±0.32）mm和13.00 mm。锁骨下静脉组与上腔静脉组、头臂静脉组支架直径的差异有统计学意义（均P<0.05）。截至随访终点，锁骨下静脉组、头臂静脉组和上腔静脉组支架初始通畅时间分别为（10.57±2.00）个月、（19.40±3.28）个月和（32.75±3.28）个月，上腔静脉组支架初始通畅时间较其他两组明显延长，差异有统计学意义（均P<0.05）。锁骨下静脉组与头臂静脉组间支架初始通畅时间的差异无统计学意义（P=0.072）。锁骨下静脉组、头臂静脉组和上腔静脉组支架辅助初始通畅时间为（15.57±3.20）个月、（25.14±2.39）个月和（39.00±3.03）个月，3组间辅助初始通畅时间的差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 不同部位血管植入不同直径的覆膜支架术后血管通畅时间存在差异，管腔支架直径越大，支架通畅时间越长。注意保护管径较小的血管至关重要。

目的 旨在评估无糖皮质激素的免疫抑制治疗在膜性肾病（membranous nephrology，MN）合并2型糖尿病患者中的疗效和安全性。 方法 回顾性分析2009年1月至2017年1月在浙江大学医学院附属第一医院就诊的2型糖尿病合并肾活检证实的MN患者，分为无糖皮质激素组和对照组。无糖皮质激素组患者使用除糖皮质激素外的1种或联合2种免疫抑制剂，包括他克莫司、环孢素、雷公藤多苷、静脉注射环磷酰胺等；对照组患者采用糖皮质激素联合上述免疫抑制剂治疗。比较2组患者的疗效及不良反应发生率。 结果 本研究共纳入了64例患者，无糖皮质激素组26例，对照组38例。12个月时，无糖皮质激素组总缓解率为69.24%，对照组为73.68%（P=0.500）；中位随访33个月（12~106个月），对照组2例患者进入血液透析，其中1例患者在透析1年后死亡；无糖皮质激素组1例患者意外死亡，没有患者进入透析。对照组所有患者血糖均升高，而无糖皮质激素组患者中只有5例患者血糖升高，且这5例患者均使用他克莫司。 结论 采用不联合糖皮质激素的免疫抑制方案治疗MN合并2型糖尿病患者，可减少对血糖水平的影响，具有一定的治疗缓解率。

目的 探讨孤立肾患者肾功能不全的发生率及危险因素。 方法 回顾性选取2012年1月至2019年1月就诊于兰州大学第二医院的孤立肾成年患者为研究对象，所有患者经肾脏超声或泌尿系CT等影像学检查确诊为单侧肾缺失。按照估算的肾小球滤过率（eGFR）水平，患者被分为eGFR<60 ml·min-1·(1.73 m2)-1组和eGFR≥60 ml·min-1·(1.73 m2)-1组，比较分析两组患者的一般资料、实验室检查及肾脏大小等指标，并采用Logistic回归模型分析孤立肾患者肾功能下降的相关因素。 结果 （1）共323例孤立肾患者被纳入研究，男性203例（62.8%），年龄为（53.8±15.8）岁，中位病程为10.0年；先天性孤立肾89例（27.6%），合并高血压150例（46.4%），合并蛋白尿136例（42.1%），出现肾功能不全134例（41.5%），进展为终末期肾脏病29例（9.0%）。（2）与eGFR≥60 ml·min-1·(1.73 m2)-1组（n=189）相比，eGFR<60 ml·min-1·(1.73 m2)-1组（n=134）患者的年龄、平均动脉压、血肌酐、血尿酸、空腹血糖及合并高血压和蛋白尿比例较高，先天性孤立肾比例、血红蛋白、血浆白蛋白、残肾长径较低，差异均有统计学意义（均P<0.05）。（3）多因素Logistic回归分析结果显示，年龄增加（每增10岁，OR=1.752，95%CI 1.455~2.109，P<0.001）、贫血（OR=2.327，95%CI 1.356~3.994，P=0.002）、高尿酸血症（OR=5.097，95% CI 2.873~9.042，P<0.001）及高尿蛋白水平（尿蛋白定性每增加1+，OR=1.515，95%CI 1.197~1.919，P=0.001）是孤立肾患者肾功能不全的独立危险因素。 结论 孤立肾患者肾功能不全的发生率为41.5%。孤立肾患者可出现不同程度的高血压、蛋白尿及eGFR下降等肾脏损伤表现，年龄增加、贫血、高尿酸血症及高尿蛋白水平为孤立肾患者肾功能不全的危险因素。

目的 研究恶性高血压伴和不伴原发性肾病患者的临床病理特点和预后以及其影响因素。 方法 回顾性分析2010年1月至2018年12月临床诊断为恶性高血压、肾病理证实为恶性高血压肾损害且具有完整临床病例资料的患者。根据临床和肾脏病理将患者分为恶性高血压肾损害无原发性肾病患者（恶高组）和伴有原发性肾病患者（恶高肾病组）。收集住院临床基线资料及随访资料，分析比较两组患者的临床病理特征和预后以及其影响因素。 结果 共有31例住院患者入选，其中恶高肾病组18例，年龄（32.5±6.5）岁，男性12例，原发性IgA肾病比例较高（16/18）；恶高组13例，年龄（34.7±8.1）岁，男性12例。恶高肾病组血浆白蛋白明显低于恶高组[（32.7±6.4）g/L比（38.5±7.3）g/L，P=0.027]，24 h尿蛋白明显高于恶高组[（4.03±2.71）g比（1.45±0.98）g，P=0.002]，临床非均一性血尿发生比例明显高于恶高组（14/18比0，P=0.001）。恶高肾病组球性硬化数、球性硬化比率≥50%患者的比例、系膜细胞增生和新月体患者比例均明显高于恶高组（均P<0.05），但肾小球毛细血管袢缺血性皱缩比例明显低于恶高组（P<0.01），重度肾小管萎缩/间质纤维化患者比例明显高于恶高组（P<0.01）。两组患者肾小血管和微血管的急性损伤和慢性病变发生比例差异无统计学意义。Cox回归分析发现，只有急性肾小管损伤（刷状缘脱落、小管上皮细胞扁平化）是肾功能好转的预测因素（HR=5.956，95%CI 1.198~29.614，P=0.029）。以终末期肾病（ESRD）为研究终点，Kaplan-Meier生存分析显示，恶高肾病组的肾脏累计存活时间明显短于恶高组[（24.1±9.3）个月比（56.6±12.4）个月]，肾脏累积存活率明显低于恶高组（11.6%比53.3%，Log-rank χ2=5.022，P=0.025）。多因素Cox回归分析发现，重度肾小管萎缩/间质纤维化是恶性高血压患者进展至ESRD的风险因素（HR=5.870，95%CI 1.372~25.112，P=0.017）。 结论 恶性高血压伴有原发性肾病比不伴原发性肾病患者临床病理更严重，远期肾脏存活预后更差。急性肾小管损伤（刷状缘脱落、小管上皮细胞扁平化）是恶性高血压肾损害患者1年内肾功能好转的唯一预测因素，而肾小管萎缩/间质纤维化是恶性高血压患者进展至ESRD的风险因素。肾活检对判断近期和远期预后具有不可替代的作用。

目的 探讨甲状旁腺全切+自体移植（TPTX+AT）和甲状旁腺全切（TPTX）两种术式治疗继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）临床疗效的差异。 方法 检索PubMed、EMBASE、Cochrane Library从数据库建库至2017年6月的相关文献，纳入筛选后符合要求文献并进行Meta分析，比较TPTX+AT组和TPTX组患者术后SHPT症状改善、SHPT持续、复发、再次手术、术后甲状旁腺功能低下、手术时间和住院时间的差异。 结果 11项研究共1212例患者被纳入本研究。Meta分析结果显示，两组患者术后SHPT症状改善和术后SHPT持续的发生率的差异无统计学意义（分别RR=1.03，P=0.70；RR=0.81，P=0.67），TPTX组术后SHPT复发和再次手术率低于TPTX+AT组（RR=0.25，P<0.01；RR=0.19，P<0.01）。TPTX组术后甲状旁腺功能低下的发生率较高（RR=2.68，P<0.01），手术时间较短（MD=-17.3，P=0.01），两组住院时间的差异无统计学意义（MD=-0.06，P=0.98）。 结论 与TPTX+AT术式比较，TPTX术式可减少术后SHPT的复发率和再次手术率，缩短手术时间，但术后甲状旁腺功能低下发生率较高。

目的 探讨临床诊断的急性肾损伤（AKI）患者进展为急性肾脏病（AKD）的危险因素。 方法 回顾分析2018年1月1日至2018年12月31日郑州大学第一附属医院收治的AKI患者的临床资料，根据患者的转归分为非急性肾脏病组和急性肾脏病组，比较两组患者的临床特征、实验室检查，用Logistic回归法分析AKI患者发生AKD的危险因素，绘制受试者工作特征曲线（ROC），评估各危险因素对AKI患者发生AKD的预测价值。 结果 共纳入AKI患者254例，186例发生AKD，发生率为73.2%。AKI 1期、2期、3期的AKD发病率分别为20.0%、46.7%和83.5%。多因素Logistic回归分析显示，峰值Scr升高（确诊AKI后7 d内的峰值）（OR=2.561，95% CI 1.584~4.140，P<0.001）、蛋白尿（OR=2.952，95% CI 1.162~7.500，P=0.023）及全段甲状旁腺素（iPTH）水平升高（OR=1.757，95%CI 1.104~2.797，P=0.017）是AKI患者进展为AKD的独立危险因素。ROC曲线显示，峰值Scr升高（确诊AKI后7 d内）是预测AKI患者发生AKD的重要指标（AUC=0.798，P<0.001）。 结论 峰值Scr升高（确诊AKI后7 d内）、蛋白尿及iPTH升高是AKI患者进展为AKD的独立危险因素，可为临床AKD的防治提供新的依据和思路。

目的 针对我国肾脏疾病临床实践指南进行评价，为遴选符合我国临床实际、高质量的肾脏疾病指南以及今后指南的规范化制定提供参考依据、提出改进建议。 方法 利用计算机及手工检索中国临床指南文库、中国生物医学文献数据库、维普数据库、万方数据库和中国知网等，检索起止时间为2013年1月至2018年7月。按照既定纳入和排除标准筛选公开发表的国内肾脏疾病指南，按照中国临床实践指南评价体系系统分析和评价我国肾脏疾病指南现状。 结果 共纳入18部国内肾脏疾病临床实践指南，涵盖肾小球肾炎、肾病综合征、终末期肾病等病种。总体得分范围为30~68分，平均得分为47.3分；在科学性/严谨性、有效性/安全性、经济性、可用性/可行性和利益冲突5个评价领域的平均得分分别为20.1分、12.8分、0.5分、9.9分和3.9分。其中，8部（44.4%）指南的整体印象评价为强推荐，10部（55.6%）指南为弱推荐。 结论 我国肾脏疾病指南在科学性/严谨性、经济性等方面存在不足，与循证指南的要求存在一定差距。中国临床实践指南评价体系可作为符合我国国情的指南评价工具，但是其实用性和可行性仍需进一步验证和完善。

本研究旨在探讨可溶性CD146（sCD146）浓度与血液透析（HD）患者水负荷的关系及其在评估水负荷状态中的作用。筛选郑州大学第一附属医院血液净化中心长期血液透析的患者49例，收集患者临床相关资料；透析前后采血，利用酶联免疫分析法测血浆sCD146浓度；测生物电阻抗，计算体内多余水量（MEXF）。据透前MEXF分为水负荷过多组（36例）和水负荷正常组（13例）。筛选郑州大学校医院体检健康的研究对象（10例），晨起空腹采血。比较组间基线及临床资料，受试者工作特征曲线（ROC）评价透前sCD146诊断HD患者水负荷过多（OH）的价值，Logistic回归法分析sCD146升高的影响因素。结果发现，水负荷过多组患者年龄、透前细胞外液量（ECV）、MEXF、左心房内径及sCD146均高于水负荷正常组（P<0.05）。HD患者血浆sCD146浓度高于健康人（P<0.05）。透前sCD146浓度诊断OH的ROC曲线下面积为0.780（95%CI 0.622~0.938，P=0.003），最佳截断值为288.85 μg/L（敏感度69.4%，特异度92.3%）。Logistic回归分析结果显示，MEXF是sCD146升高（>288.85 μg/L）的独立影响因素（OR=1.987，95%CI 1.287~3.066，P<0.005）。作者认为sCD146有可能作为HD患者水负荷状态评估的新指标。

报道1例紫癜性肾炎合并遗传性抗凝血酶Ⅲ缺乏症致颅内静脉窦血栓形成病例，遗传性抗凝血酶Ⅲ缺乏症经基因检测确诊。全外显子测序发现患儿SERPINC1基因杂合无义突变（c.1171C>T；p.Arg391X；EX6）及HABP2基因杂合错义突变（c.1063T>C；p. Cys355Arg；EX9）。患儿及其母亲和舅舅均检测出SERPINC1基因杂合无义突变，患儿及其父亲则检测出HABP2基因杂合错义突变。

本文报道1例迟钝爱德华菌致腹膜透析相关性腹膜炎的罕见病例，该患者为中年女性，因"慢性肾小球肾炎，慢性肾脏病5期"规律进行腹膜透析治疗3年，因进食鱼生1 d后出现腹痛、腹泻，伴透析液混浊等症状，透出液细菌培养结果示迟钝爱德华菌，经用阿米卡星抗感染后治愈。

本研究回顾性分析了17例以头静脉为主要流出道的动静脉内瘘血液透析患者，这些患者因内瘘丧失功能接受了血管造影检查。头静脉弓直径狭窄≥50%作为狭窄组（CAS），临床干预策略包括：（1）介入治疗包括球囊扩张或支架植入术；（2）转位手术。对于接受转位手术的患者留取流出道狭窄静脉组织及非流出道侧支静脉作对照进行组织病理学分析。17例患者中，自体动静脉内瘘14例，移植物动静脉内瘘3例，年龄为（58.7±11.5）岁，男性8例，经数字减影血管造影检查证实CAS 5例，约占29.4%。未处理1例，支架植入术1例；经皮腔内球囊扩张术，后发生再狭窄给予植入支架1例；头静脉转位手术2例。HE染色提示狭窄静脉组织表现为偏心性不规则的内膜增生（NIH），EVG弹性纤维染色提示内弹力层断裂。本研究提示头静脉弓狭窄在以头静脉为主要流出道的动静脉内瘘血液透析患者中发生率较高，其狭窄的病理表现为NIH，免疫组化提示其细胞成分除了内皮细胞以外，还出现了肌成纤维细胞、平滑肌细胞及巨噬细胞。

狼疮肾炎（LN）是系统性红斑狼疮（SLE）的常见并发症，其发病机制尚不明确，基因、环境因素刺激及表观遗传修饰异常等均与SLE发病有关。主要启动机制是凋亡细胞增加或凋亡产物吞噬清除机制缺陷以及中性粒细胞胞外诱捕网（NET）的累积，导致自身抗原持续暴露于免疫系统，在干扰素（IFN）的介导下，固有免疫系统和适应性免疫系统持续激活，引起SLE病程慢性化。自身免疫反应形成的自身抗体可与系膜基质或肾脏固有细胞表面抗原结合形成原位免疫复合物，也可与肾小球植入抗原结合形成免疫复合物。免疫复合物的沉积可激活局部免疫反应和炎性反应，释放炎性介质，促进免疫细胞的浸润，加剧局部免疫炎性反应。肾脏固有细胞在炎症环境下的反应与肾脏损伤及LN的进展有关。

急性肾损伤（AKI）后约50%存活患者遗留永久性的肾功能减退，因此，AKI后慢性肾脏病（CKD）的发生和进展是决定存活患者远期预后的关键因素。利用合适的动物模型来研究疾病机制是寻找有效和特异干预措施的主要途径之一。本文系统综述了目前在基础研究领域应用较多的AKI后转化为CKD的啮齿类动物模型，并比较了不同动物模型间的差异及其优缺点，有助于学者们优选出合适的动物模型，从而更深入地探索AKI后慢性化转归的关键机制。