2019年 · 第35卷第10期

目的 分析探讨腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）患者不同血压水平对预后的影响。 方法 回顾性分析2008年1月1日至2017年6月30日在浙江大学附属第一医院肾脏病中心开始PD的终末期肾病患者6个月内居家血压水平，收集患者临床和预后资料，通过Cox比例风险模型和限制性立方样条图（restricted cubic spline）回归模型分析不同血压水平与PD患者全因死亡及心脑血管事件死亡之间的关系。 结果 共1663例PD患者被纳入本研究，其中女性737例（44.3%），中位随访时间29.9个月，收缩压（SBP）和舒张压（DBP）分别为（135.2±15.8）mmHg和（83.1±10.5）mmHg。至随访终点，共221例（13.3%）患者死亡，其中心脑血管原因死亡102例，占46.2%。以130≤SBP<140 mmHg或80≤DBP<90 mmHg作为参照，SBP<120 mmHg（HR=2.05，95%CI 1.29~3.27，P=0.001）、SBP≥150 mmHg（HR=1.83，95%CI 1.19~2.82，P=0.005）、DBP≥90 mmHg（HR=1.80，95%CI 1.21~2.68，P=0.005）的PD患者全因死亡风险增高。PD患者SBP水平与患者全因死亡呈"U"形关系，DBP水平与患者全因死亡呈"J"形关系。 结论 SBP水平过高、过低均会增加PD患者全因死亡风险，DBP过高亦会增加PD患者全因死亡风险，但无论SBP还是DBP都未观察到与心脑血管事件死亡风险有统计学意义上的关系，这个结果还有待多中心和前瞻性研究进一步证实。

目的 分析维持性血液透析（MHD）患者血清尿酸（SUA）水平与临床指标的关系，探讨其对MHD患者全因死亡和心血管死亡的影响。 方法 本研究为回顾性队列研究。选取2011年1月1日至2015年12月30日于中山大学附属第三医院血液净化中心接受MHD的患者进入队列，并按SUA水平四分位数的第一分位和第三分位将他们分为3组，比较其临床和实验室检查基线资料，采用Pearson相关分析法分析SUA水平与临床指标的关系，采用Kaplan-Meier法和Cox比例风险模型分析SUA水平对全因死亡和心血管死亡的影响。 结果 共201例患者被纳入本研究，患者年龄（56.9±16.7）岁，基线SUA水平为（531.1±137.9）μmol/L。以SUA四分位数的第一分位（442 μmol/L）和第三分位（620 μmol/L）为界点，将患者分为3组：组1（SUA<442 μmol/L，n=52）、组2（SUA 442~620 μmol/L，n=101）和组3（SUA>620 μmol/L，n=48）。结果显示，与SUA>620 μmol/L组患者相比，SUA<442 μmol/L组患者年龄较大，合并糖尿病及心脑血管疾病患者比例较多，超敏C反应蛋白水平较高，血清白蛋白、血磷及血肌酐水平较低，差异均有统计学意义（均P<0.05）。Pearson相关分析结果显示，SUA水平与血清白蛋白（r=0.135，P=0.047）、血磷（r=0.269，P<0.001）、血肌酐（r=0.333，P<0.001）呈正相关，与超敏C反应蛋白（r=-0.216，P=0.002）呈负相关。中位随访49.8个月，死亡患者中66例（32.8%）为全因死亡，32例（15.9%）为心血管死亡。Kaplan-Meier生存曲线显示，随着SUA水平降低，患者全因死亡（Log-rank χ2=18.27，P<0.001）和心血管死亡（Log-rankχ2=15.04，P=0.001）增加。进一步采用Cox比例风险模型校正年龄、性别、合并症等因素后发现，基线SUA水平每增加100 μmol/L，患者全因死亡风险下降20.1%（HR=0.799，95%CI 0.651~0.980，P=0.031），心血管死亡风险下降29.6%（HR=0.704，95%CI 0.524~0.946，P=0.020）；SUA>620 μmol/L组较SUA<442 μmol/L组患者的全因死亡（HR=0.332，95%CI 0.142~0.774，P=0.011）和心血管死亡（HR=0.140，95%CI 0.030~0.657，P=0.013）风险降低。 结论 在MHD患者中，基线低SUA水平增加全因死亡和心血管死亡的风险。

目的 探讨终末期肾病（ESRD）非透析患者左心室肥厚（left ventricular hypertrophy，LVH）的危险因素。 方法 纳入2019年1月至2019年7月中山大学附属第一医院的ESRD非透析患者，采集患者的人口学资料、生化指标。应用多频生物电阻抗分析仪（bioelectrical impedance analysis，BIA）测定患者容量负荷水平；用心脏彩色多普勒超声检测患者心脏结构改变。根据LVH诊断标准将患者分为LVH组及非LVH组，计算ESRD非透析患者的LVH发生率。用Logistic回归法分析患者LVH的危险因素。 结果 共105例患者被纳入本研究，年龄（47.03±12.56）岁（21~78岁），其中男性63例（60.5%），LVH发生率为70.5%（74/105）。与非LVH组相比，LVH组患者年龄、糖尿病占比、钙离子通道拮抗剂使用比例、夜间收缩压、细胞外液/身高（ECW/Height）及水肿指数（ECW/TBW）均较高，差异有统计学意义(均P<0.05）。Spearman相关性分析结果显示，糖尿病（r=0.345，P<0.001）、夜间收缩压（r=0.286，P<0.001）、夜间舒张压（r=0.251，P=0.012）、使用钙离子通道拮抗剂（r=0.381，P=0.013）、ECW/TBW（r=0.383，P=0.005）、ECW/Height（r=0.298，P=0.003）、脑钠肽（r=0.315，P=0.005）、24 h尿钾排泄量（r=-0.248，P=0.023）、24 h尿钠排泄量（r=0.257，P=0.025）及血红蛋白（r=0.307，P=0.018）均与LVH呈相关关系。Logistic回归分析结果显示，在校正了性别、年龄、糖尿病、夜间血压、降压药、ECW/TBW、尿钠排泄量、血红蛋白等因素后，夜间舒张压升高（OR=2.036，95%CI 1.144~3.623，P=0.016）、ECW/TBW升高（OR=1.232，95%CI 1.025~1.523，P=0.014）是ESRD非透析患者LVH发生的独立危险因素。 结论 LVH在ESRD非透析患者中的发生率较高。容量超负荷及夜间舒张压升高是ESRD非透析患者LVH发生的独立危险因素。

目的 探索维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者并发认知损害（cognitive impairment，CI）的发病情况、危险因素以及预后情况，为临床更好地认识和预防该并发症、改善MHD患者的预后提供依据。 方法 选取2000年1月至2014年7月在上海交通大学医学院附属仁济医院进行MHD（≥3月）、年龄≥18岁，并能够自愿配合进行认知功能蒙特利尔认知评估量表（montreal cognitive assessment，MoCA）评分的患者。排除病历资料丢失或不全以及不能配合完成研究的患者。根据MoCA评分将患者分成两组：认知损害组（MoCA<26）和非认知损害组（MoCA≥26），共随访3年，分别对两组的人口学资料、既往病史、血液透析资料、实验室检查和患者预后进行比较。应用多因素Logistic回归分析寻找MHD并发认知损害的危险因素，应用Kaplan-Meier生存曲线和Cox回归模型进行预后分析。 结果 共有219例MHD患者完成MoCA评分并符合纳入标准，年龄（60.07±12.44）岁，男性130例（59.4%），男女比为1.46∶1，认知损害发病率为51.6%，患者透析龄（100.79±70.23）个月。认知损害组（n=113）与非认知损害组（n=106）间年龄、透后收缩压、透前舒张压、透后舒张压、血小板、单室模型尿素清除指数（spKt/V）及教育程度<12年、糖尿病史、无尿患者比例的差异均有统计学意义（均P<0.05）。多因素Logistic逐步回归分析结果提示，教育程度<12年（OR=3.428，95%CI 1.919~6.125，P<0.001）、透后舒张压<73 mmHg（OR=2.234，95%CI 1.253~3.984，P=0.006）和spKt/V<1.72（OR=1.982，95%CI 1.102~3.564，P=0.022）是MHD患者发生认知损害的独立危险因素。Kaplan-Meier生存曲线分析提示，在3年随访期间MHD伴有认知损害患者生存率低于非认知损害患者（χ2=3.977，P=0.046）。多因素Cox回归模型分析显示，认知损害是MHD患者死亡的独立危险因素（RR=2.661，95%CI 0.967~7.321，P=0.058）。 结论 认知损害是MHD患者常见的并发症之一，也是MHD患者死亡的独立危险因素。MHD伴有认知损害患者病死率较非认知损害患者要高。教育程度<12年、透后舒张压<73 mmHg和spKt/V<1.72是MHD患者发生认知损害的独立危险因素。

目的 分析伴贫血的IgA肾病（IgAN）患者临床病理特征及预后的影响因素。 方法 回顾性分析于2006年1月1日至2016年12月31日在福建医科大学附属第一医院确诊为原发性IgAN患者的临床和病理资料。按照患者是否贫血分为贫血组和非贫血组，收集比较两组患者的临床和病理资料。以肾活检日期为起点，随访至2018年1月1日，采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，两组生存曲线的比较采用Log-rank检验；采用多因素Cox比例风险模型分析IgAN患者预后的影响因素。 结果 共纳入231例研究对象，男性122例（52.8%），男∶女=1.12∶1；年龄（34.8±10.1）岁（15~68岁）；其中贫血组70例（30.3%），非贫血组161例（69.7%）。与非贫血组比较，贫血组女性患者比例更高，血白蛋白更低，内皮细胞增殖（E1）、肾小管萎缩/肾间质纤维化（T1/2）、新月体形成比例（C1/2）更高，差异均有统计学意义（均P<0.05）。中位随访时间为6.3年（0.3~12.9年）。两组患者生存曲线比较，贫血组患者肾脏累积生存率低于非贫血组（χ2=15.234，P<0.001）。多因素Cox比例风险模型分析显示，合并高血压（HR=2.988，95%CI 1.276~6.999，P=0.012）、24 h尿蛋白量升高（HR=1.103，95%CI 1.046~1.163，P<0.001）、贫血（HR=3.820，95%CI 1.674~8.719，P=0.001）、估算肾小球滤过率（eGFR）<60 ml·min-1·(1.73 m2)-1（HR=3.725，95%CI 1.639~8.462，P=0.002）、肾小管萎缩/间质纤维化（T1/2）（HR=3.770，95%CI 1.026~13.852，P=0.046）、肾小球节段硬化/粘连（S1）（HR=4.211，95%CI 1.139~15.576，P=0.031）是IgAN患者发生不良肾脏预后的独立危险因素。 结论 伴贫血的IgAN患者临床病理表现相对较严重，肾脏累积生存率较低。贫血、肾小管萎缩/间质纤维化（T1/2）、肾小球节段硬化/粘连（S1）、高血压、24 h尿蛋白量升高、eGFR<60 ml·min-1·(1.73 m2)-1是IgAN患者发生不良肾脏预后的独立危险因素。

目的 了解脓毒症相关急性肾损伤（AKI）患者的全因死亡率，探讨凝血指标与脓毒症相关AKI全因死亡的相关关系。 方法 回顾性分析2016年6月10日至2018年6月10日在广西医科大学第一附属医院住院诊治的脓毒症相关AKI患者的临床资料，根据28 d的转归情况分为死亡组和存活组。比较两组间基线凝血指标水平及一般临床资料的差异，采用Cox回归模型分析影响脓毒症相关AKI全因死亡的危险因素，通过受试者工作特征曲线（ROC）评估独立危险因素对患者死亡的预测价值，采用Kaplan-Meier方法绘制生存曲线。 结果 共纳入214例脓毒症相关AKI患者，男女比为2.57∶1，年龄（57.90±16.96）岁。74.77%（160/214）的患者在诊断时至少合并一项凝血指标异常，37.38%（80/214）的患者合并多器官功能障碍综合征（MODS），44.86%（96/214）的患者接受过肾脏替代治疗（RRT）。28 d全因死亡率为28.04%（60/214）。死亡组（n=60）与存活组（n=154）间年龄及性别差异无统计学意义（P>0.05）。死亡组基线凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间（APTT）、国际标准化比率、凝血酶时间、降钙素原及肺部感染、凝血指标异常、MODS发生率均高于存活组（均P<0.05），而体重、血红蛋白、中性粒细胞百分比、血小板计数、凝血酶原活动度、血清白蛋白、RRT比例低于存活组（均P<0.05）。Cox回归分析提示，基线APTT延长是脓毒症相关AKI患者全因死亡的独立危险因素（HR=2.610，95%CI 1.077~6.326，P=0.034）。Kaplan-Meier生存曲线提示，APTT延长组28 d累积生存率低于非APTT延长组(37.1%比70.6%，Log-rank χ2=16.881，P<0.001)，平均生存时间短于非APTT延长组（21.79 d比24.73 d）。 结论 脓毒症相关AKI患者普遍存在凝血异常。凝血指标与患者全因死亡密切相关，APTT延长是脓毒症相关AKI患者全因死亡的独立危险因素。

目的 比较胰岛素样生长因子1受体（insulin-like growth factor-1 receptor，IGF-1R）抑制剂与胰岛素对2型糖尿病肾病（DKD）小鼠肾间质巨噬细胞浸润的改善作用。 方法 选取24只雄性C57BL/6小鼠，适应性喂养1周后，随机抽取6只作为对照组；其余小鼠高脂高糖喂养8周后，腹腔注射链脲佐菌素（30 mg/kg），72 h后随机血糖大于16.7 mmol/L，为2型糖尿病（DM）模型建立成功。DM小鼠8周后出现尿蛋白增加，即DKD造模成功。采用随机数余数法将DKD小鼠分为3组：DKD组、DKD+胰岛素组（胰岛素组，皮下注射1~2 U/d胰岛素）和DKD+IGF-1R抑制剂组（IGF-1R抑制剂组，给予30 mg·kg-1·d-1 IGF-1R抑制剂灌胃），每组6只，持续干预8周。血糖仪检测血糖；收集血液和尿液，生化仪检测血肌酐、尿素氮和尿蛋白等生化指标。收集肾脏组织，用苏木精-伊红染色（HE）和过碘酸希夫染色（PAS）检测肾脏病理变化，原位杂交检测细胞因子信号转导抑制因子2（suppressor of cytokine signaling 2，SOCS2）和胰岛素样生长因子1（insulin-like growth factor-1，IGF-1）mRNA，免疫组化检测SOCS2、F4/80、Toll样受体4（TLR4）、CD68蛋白的表达。 结果 相对于对照组，DKD小鼠血糖、血肌酐、血清尿素氮和尿蛋白排泄率明显较高（均P<0.05），且DKD小鼠肾小管间质中CD68+细胞、F4/80+细胞以及TLR4表达均明显较多（均P<0.05）。经胰岛素或IGF-1R抑制剂干预后，DKD小鼠血肌酐、血清尿素氮和尿蛋白排泄率均明显减少（均P<0.05）。胰岛素干预可以明显降低小鼠血糖（P<0.05），但对巨噬细胞无明显影响。IGF-1R抑制剂虽没有明显降低血糖，但是可明显降低DKD小鼠肾间质中CD68、F4/80阳性细胞数及TLR4蛋白的表达（均P<0.05）。相对于DKD组，胰岛素干预明显减少IGF-1蛋白和mRNA表达（均P<0.01），增加SOCS2 mRNA和蛋白表达（均P<0.01），且胰岛素组SOCS2蛋白表达与F4/80+细胞数具有相关性（R2=0.8461，P=0.005）。然而IGF-1R抑制剂组SOCS2表达无明显变化，但具有更好的抑制巨噬细胞浸润的效果。 结论 IGF-1R抑制剂抑制DKD小鼠肾间质巨噬细胞浸润效果较胰岛素好，可能与胰岛素使SOCS2表达上调激活了一些潜在通路，而IGF-1R抑制剂不使SOCS2表达上调相关。

本研究纳入狼疮肾炎（LN）患者159例，根据血清铁蛋白分为低铁蛋白LN组（n=81）和高铁蛋白LN组（n=78），探讨LN患者血清铁蛋白水平与疾病活动度及病理改变的关系。结果发现，LN活动组血清铁蛋白水平显著高于LN稳定组（Z=-3.892，P<0.01）。IV型LN患者的血清铁蛋白水平显著高于V型LN及IV+V型LN患者（P<0.05）。与低铁蛋白LN组相比，高铁蛋白LN组系统性红斑狼疮疾病活动指数（SLEDAI）评分、血尿素氮、血肌酐、血尿酸、24 h尿蛋白量、急性活动指数（AI）及慢性活动指数（CI）均较高（均P<0.05），血红蛋白、血浆白蛋白、补体C3及补体C4均较低（均P<0.05）。血清铁蛋白与SLEDAI、抗双链DNA抗体、血尿素氮、血肌酐、血尿酸、AI及CI呈正相关（均P<0.05），与补体C3、补体C4、血浆白蛋白及血红蛋白呈负相关（均P<0.05）。多重线性回归提示，性别、SLEDAI评分、抗双链DNA抗体、血红蛋白及AI是血清铁蛋白水平的独立影响因素（均P<0.05）。作者认为，血清铁蛋白可以反映LN疾病活动和肾脏病理的损害情况。

本文报告1例维持性血液透析7年继发甲状旁腺功能亢进症（secondary hyperparathyroidism，SHPT）并发多发转移性钙化的患者。与既往报道的SHPT转移性钙化不同，该患者同时出现多部位的钙化，其中包括肺转移性钙化（metastatic pulmonary calcification，MPC）、肩关节及肘关节周围软组织转移性钙化、全身血管严重钙化、足底钙化防御（calciphylaxis）。该患者接受了甲状旁腺切除术（parathyroidectomy，PTX），术后5个月关节处转移性钙化完全吸收，肺转移性钙化大部分吸收，但血管钙化无好转。

本文报道1例SLC4A1基因自发突变致远端肾小管酸中毒（distal renal tubular acidosis，dRTA）病例，该患者系中年男性，属于罕见发病人群，临床表现为严重低钾性周期麻痹、重度骨质疏松及肾结石，基因测序分析示SLC4A1基因c.1765C>T（p.R589C）自发突变。予补钾、纠酸、防治骨病、护肾等对症支持治疗后，四肢肌无力症状明显改善。本病例提示对髓质海绵肾（medullary sponge kidney，MSK）患者，无论起病年龄大小均应警惕合并dRTA的可能；对患者及亲属行基因测序可提高其早期诊断率。

急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是临床常见危重症，组织缺血缺氧是各种原因引起AKI的共同病理生理基础，肾脏缺血再灌注（ischemia reperfusion，IR）损伤是常用的AKI模型。脂肪酸氧化是肾小管上皮细胞（renal tubular epithelial cells，RTECs）能量的主要来源，脂肪酸氧化减少是IR肾损伤主要的病理生理改变之一。本文回顾了近年来脂肪酸氧化在IR肾损伤中的相关研究，对RTECs脂肪酸氧化过程和异常脂肪酸氧化在IR肾损伤发病及转归中的作用机制进行综述。目前研究发现，再灌注早期脂肪酸氧化水平下降可能减少ROS生成并减轻线粒体氧化应激水平，而长期脂肪酸氧化障碍则会造成RTECs能量生成不足和脂肪酸超载，不利于肾小管结构和功能恢复，持续性RTECs脂肪酸氧化不足可进一步促进IR肾损伤后肾小管萎缩和肾纤维化。改善RTECs的脂肪酸氧化水平可能是阻断AKI后肾纤维化发生发展的治疗新思路，但靶向调控脂肪酸氧化药物在IR肾损伤早期治疗中的价值尚需研究进一步探讨。

终末期肾病（ESRD）的患者不断增加，随之而来的血液透析血管通路相关的并发症也越来越受到医生的重视。中心静脉闭塞和外周血管资源耗竭成为血透通路医生面临的最棘手问题。本文结合文献和作者的经验综述维持性血液透析患者血管通路的最终解决方案，包括中心静脉闭塞的再通、非传统入路的带隧道导管、HeRO装置和一些复杂的开放式手术，希望可以为血液透析血管通路医生提供参考。

丙酮酸激酶（pyruvate kinase，PK）是糖酵解通路最后一步的限速酶，在调节细胞代谢中起着非常重要的作用。它除了行使糖酵解功能外，还可作为蛋白激酶以及核转录因子参与细胞增殖调控。本综述就成纤维细胞在肾间质纤维化中的作用、M2型丙酮酸激酶（PKM2）参与能量代谢、PKM2对成纤维细胞激活及增殖的影响以及PKM2调控肾纤维化的可能机制作一总结，为肾间质纤维化新的治疗方案提供理论依据。