2019年 · 第35卷第08期

目的 探讨肾小球病并发肺孢子菌肺炎（pneumocystis pneumonia，PCP）患者的临床特点及预后不良的影响因素。 方法 回顾性分析北京大学第一医院2006年8月至2018年2月确诊的36例肾小球病合并PCP患者的临床及影像学资料。36例患者被分为存活组和死亡组，比较两组一般临床资料、PCP起病至确诊时间、血乳酸脱氢酶水平、基线估算肾小球滤过率（eGFR）、机械通气比例及急性生理学和慢性健康状况（APACHE）Ⅱ评分的差异。 结果 36例入选者中男27例，女9例，年龄（49.6±17.5）岁。所有患者均在接受免疫抑制治疗过程中发生PCP，中位治疗时间为2.5个月，均未接受过预防性PCP治疗。主要临床表现包括发热（100.0%）、呼吸困难（75.0%）及干咳（61.1%）。入院时35例（97.2%）存在低氧血症，17例（47.2%）为Ⅰ型呼吸衰竭。半数患者（15/30）CD4+T细胞计数低于200个/μl。28例胸部CT检查示均有磨玻璃影，其他常见表现包括网格样改变、实变及多发小结节。35例患者初始治疗使用甲氧苄啶-磺胺甲唑（TMP-SMX），磺胺相关急性肾损伤发生率为17.1%（6/35）。10例患者在住院期间死亡，直接死因均为呼吸衰竭。与存活组相比，死亡组患者年龄更大，PCP起病至确诊时间更长，机械通气比例及APACHEⅡ评分更高。 结论 PCP是肾小球病患者免疫抑制治疗过程中的严重并发症，早期诊断及治疗对改善患者预后至关重要。TMP-SMX治疗过程中需注意碱化、水化，警惕急性肾损伤的发生。

目的 探讨维持性血液透析（MHD）合并继发性甲状旁腺功能亢进症（SHPT）患者接受甲状旁腺切除术（PTX）后发生骨饥饿综合征（HBS）的影响因素。 方法 回顾性分析2013年1月至2018年6月在江苏省人民医院因SHPT接受PTX的MHD患者的临床资料，PTX手术方式均为甲状旁腺全切除联合自体前臂移植。收集入选患者一般临床资料和围手术期相关指标结果。按照术后最低血钙<2.00 mmol/L与否分为HBS组和非HBS组。比较两组患者一般临床资料和围手术期相关指标的差异；Logistic回归分析法分析影响患者术后发生HBS的危险因素；多元线性回归法分析患者静脉补钙维持时间、静脉补钙期间总补钙量和术后24 h内血钾最高值的影响因素。 结果 306例患者纳入本研究，所有患者术后均有不同程度的血钙水平降低，PTX术后最低血钙<2.00 mmol/L者230例（75.16%）。Logistic回归分析结果显示，术前透析前血钙系数（血钙较正常值下限每增高0.01 mmol/L的倍数值）偏低（B=-0.063，OR=0.939，95% CI 0.894~0.987，P=0.013）和术前血碱性磷酸酶（ALP）水平偏高（B=0.035，OR=1.033，95%CI 1.019~1.050，P<0.001）是发生HBS的独立危险因素。多元线性回归分析结果显示，术前血全段甲状旁腺素（iPTH）（B=0.017，P<0.001和B=0.041，P<0.001）、术前ALP（B=0.052，P<0.001和B=0.107，P<0.001）和术前血红蛋白（Hb）（B=-0.453，P=0.041和B=-1.058，P=0.007）是HBS患者静脉补钙维持时间和静脉补钙期间总补钙量的独立影响因素。术前透析前血钾（B=0.859，P<0.001）是术后24 h内血钾最高值的独立影响因素。 结论 术前血钙较低和血ALP较高的患者PTX术后易发生HBS；术前血iPTH和ALP水平较高、术前Hb水平较低的HBS患者术后需要加强补钙。术前基础血钾水平较高可增加PTX术后高钾血症风险。

目的 探讨血液透析患者血镁（Mg）水平与全因死亡的相关性。 方法 纳入2015年6月至2016年6月于贵州省7家血液透析中心行维持性血液透析（MHD）治疗3个月以上的门诊成人患者。收集并记录患者人口学资料、稳定透析3个月以上且第一年随访时的临床及实验室检查作为基线数据。所有患者随访至2018年6月30日。根据患者基线血Mg水平四分位数将所有患者分为4组。采用Kaplan-Meier法比较各组患者生存率。采用Cox回归模型分析Mg与全因死亡的相关性。采用Logistic回归分析低血镁水平的影响因素。 结果 共868例具有基线Mg数据的血液透析患者被纳入研究，年龄（55.47±16.17）岁，其中男性516例（59.4%）；低镁血症（Mg<0.7 mmol/L）患者11例（1.3%），高镁血症（Mg>1.05 mmol/L）患者432例（49.8%），Mg>2.0 mmol/L患者16例（1.8%）。Mg水平中位数（四分位数间距）为1.05（0.95，1.24）mmol/L。Mg四分位数组间比较显示，4组间年龄、血红蛋白、血清白蛋白、血钙、甲状旁腺素（PTH）、血肌酐、血尿酸和血尿素氮水平差异均有统计学意义（均P<0.05）。经过中位24个月的随访，207例患者死亡。Kaplan-Meier生存曲线显示基线血Mg≤0.95 mmol/L患者全因死亡率较高（Log-rank检验χ2=15.11，P=0.002）。但经年龄、合并症及生化指标（尤其是白蛋白）等校正后，4组患者全因死亡的风险比差异无统计学意义。多因素Logistic回归分析结果显示，低血清白蛋白（OR=0.946，95%CI 0.913~0.979，P=0.002）及低血尿酸（OR=0.994，95%CI 0.992~0.997，P<0.001）是基线血Mg≤0.95 mmol/L发生的危险因素。 结论 MHD患者中低镁血症少见，而高镁血症较常见。血Mg≤0.95 mmol/L与MHD患者全因死亡风险增加相关，但可能并非其独立危险因素。基线血清Mg≤0.95 mmol/L的发生与较低的血清白蛋白及血尿酸水平有关。

目的 分析载脂蛋白B（apolipoprotein B, ApoB）在慢性肾脏病（chronic kidney diseases，CKD）3~5期的糖尿病肾脏疾病（diabetic kidney disease，DKD）患者进展到肾脏替代治疗（RRT）中的预测价值。 方法 回顾性收集2011年1月到2014年11月在中山大学附属第三医院肾内科住院并随诊、临床资料详细完整的CKD 3~5期的DKD患者。按CKD-EPI公式计算估算肾小球滤过率（eGFR）。随访2年，按是否进入肾脏替代治疗分为未进入RRT组和RRT组。采用Cox回归分析分析DKD进展到RRT的影响因素；通过绘制受试者工作特征曲线（ROC）分析ApoB对随访2年内DKD患者进入RRT的预测价值。通过建立多个Cox模型，逐步校正影响因素，分析ApoB升高对DKD患者进展到RRT的影响。 结果 共纳入病例258例，其中男性156例，女性102例，年龄（66.13±11.88）岁（27~91岁）；CKD 3~5期患者分别为181、50、27例；未进入RRT组165例，RRT组93例。两组间比较发现，血红蛋白、红细胞压积、血磷、ApoB、血肌酐、尿素氮、血清胱抑素、eGFR及血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂、β受体阻滞剂使用比例方面差异有统计学意义（均P<0.05）。多因素Cox回归分析结果显示，ApoB是DKD患者2年内进入肾脏替代治疗的独立预测因素（HR=2.203，95% CI 1.352~3.589，P=0.002）。随访2年内，ApoB预测DKD进展到RRT的ROC曲线下面积为0.641（C-index=0.749，P<0.01）。经校正混杂因素后，Cox回归分析结果显示，ApoB每升高1 mmol/L，CKD 3~5期DKD患者进展到RRT的风险增加1.038倍（HR=2.038，95%CI 1.312~3.168，P=0.002）。 结论 ApoB是CKD 3~5期DKD患者进展到RRT的独立预测因素；ApoB每增加1 mmol/L，CKD 3~5期DKD患者进展到RRT的风险增加1.038倍。

目的 探讨术前血清同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平与心脏瓣膜置换术后急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）发生的关系。 方法 回顾性分析于2015年1月1日至2017年12月31日在广西医科大学第一附属医院接受心脏瓣膜置换术、年龄≥18周岁、术前未进行肾脏替代治疗、术前血肌酐（Scr）<178 μmol/L的非肾功能失代偿、术后48 h内存活并且术前测量过血清Hcy的患者的资料。将术后48 h内Scr升高超过26.5 μmol/L（0.3 mg/dl）或7 d内Scr升高超过基线1.5倍的患者诊断为AKI，据此将患者分为AKI组和非AKI组。将各个AKI影响因素进行组间比较，再采用多因素Logistic回归分析AKI发生的独立影响因素；将血清Hcy水平与AKI发生率做Spearman相关分析，探讨两变量间的关系；将是否发生AKI和血清Hcy水平作为变量绘制受试者工作特征曲线（ROC），分析术前血清Hcy水平预测心脏瓣膜置换术后AKI发生的价值。 结果 本研究共纳入810例研究对象，其中男375例，女435例；年龄（50±11）岁（19~78岁）。其中心脏瓣膜置换术后7 d内发生AKI患者共329例，发生率为40.6%，其中男性AKI发生率为45.9%，女性AKI发生率为36.1%。AKI组术前血清Hcy水平高于非AKI组[（15.74±4.55）μmol/L比（13.87±3.85）μmol/L，t=6.106，P<0.01]。多因素Logistic回归分析显示年龄（OR=1.030，95%CI 1.014~1.045，P<0.001）、体外循环时间（OR=1.011，95%CI 1.007~1.016，P<0.001）、Scr（OR=1.014，95%CI 1.005~1.023，P=0.002）、血清Hcy（OR=1.059，95%CI 1.017~1.103，P=0.006）、高水平Hcy（>13.64 μmol/L）（OR=1.465，95%CI 1.059~2.027，P=0.021）及中重度高同型半胱氨酸血症（HHcy，16≤Hcy≤100 μmol/L）[以正常HHcy（Hcy<10 μmol/L）为参照，OR=2.180，95%CI 1.245~3.816，P=0.006]是心脏瓣膜置换术后AKI发生的独立影响因素。Spearman相关分析结果显示术后AKI发生率随术前血清Hcy水平的升高而增加（rs=0.927，P<0.001）。ROC曲线结果显示，术前血清Hcy水平预测心脏瓣膜置换术后AKI发生的曲线下面积为0.701，界值为13.64 μmol/L，敏感度为61.3%，特异度为70.9%。 结论 术前血清Hcy水平是心脏瓣膜置换术后AKI发生的独立影响因素，术前血清Hcy水平越高，术后AKI的发生率越高。术前血清Hcy水平>13.64 μmol/L者术后发生AKI的风险增高。

目的 研究p53凋亡刺激蛋白2（apoptosis stimulating protein two of p53，ASPP2）在四氯化碳（CCl4）诱导的小鼠急性肾损伤（AKI）中的作用。 方法 雄性Balb/c小鼠32只，按随机数字表法将小鼠分为橄榄油对照组（对照组，n=8）和CCl4实验组（实验组，n=24）。用单次大剂量腹部注射CCl4的方法诱导小鼠AKI模型。实验组小鼠分别于CCl4注射后12 h、24 h和48 h处死，对照组小鼠于处理后24 h处死，收集小鼠血清和肾组织样本。自动生化仪上测定血清生化指标（Scr、BUN）；苏木素-伊红（HE）染色和高碘酸-希夫（PAS）染色观察小鼠肾组织病理学改变；免疫组化法观察肾脏中ASPP2的定位和表达；原位细胞凋亡检测小鼠肾组织细胞凋亡情况；Western印迹和实时荧光定量PCR法检测小鼠肾组织ASPP2蛋白和基因的表达水平。 结果 CCl4实验组小鼠血清Scr、BUN水平较对照组显著升高（均P<0.01）。肾组织病理学检查显示，实验组肾组织部分肾小管刷状缘脱落，肾小管上皮细胞坏死，细胞核崩解变性。TUNEL染色显示实验组肾组织细胞凋亡率较对照组明显增高（P<0.01）。与对照组相比，实验组小鼠肾组织ASPP2的表达随损伤时间的延长呈现先升高后下降的趋势，mRNA表达与蛋白质表达相一致，均于损伤后24 h达高峰（P<0.01）。免疫组化结果显示，ASPP2主要定位于肾小管上皮细胞细胞质。 结论 腹腔单次大剂量注射CCl4可诱导小鼠AKI。伴随肾组织损伤的加重，ASPP2表达逐渐升高，提示ASPP2可能是一促损伤因子。

目的 探讨大鼠慢性支气管炎（chronic bronchitis，CB）诱导产生抗中性粒细胞胞质抗体（antineutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA）的机制。 方法 用烟熏法联合气管内注入脂多糖（LPS）诱导建立CB大鼠模型，LPS和佛波酯（PMA）反复刺激CB发作。分为正常对照组（n=5）、对照+PMA组（n=5）、CB组（n=5）、CB+PMA组（n=6）。检测4组大鼠肾功能，HE染色观察大鼠肺、肾组织病理变化，ELISA法检测血清中髓过氧化物酶（MPO）-ANCA、蛋白酶3（PR3）-ANCA和中性粒细胞胞外诱捕网（NETs）标志物瓜氨酸化组蛋白H3（CitH3）的水平。采用Spearman秩相关分析CitH3与MPO-ANCA的相关性。应用免疫荧光染色和激光共聚焦显微镜观察MPO、CitH3在肺脏、肾脏组织的表达和定位。 结果 （1）CB+PMA组大鼠血清CitH3、MPO-ANCA水平随时间变化均呈上升趋势，第6周末CitH3、MPO-ANCA水平均高于正常对照组、CB组（均P<0.05）。大鼠血清CitH3水平与血清MPO-ANCA水平呈正相关（rs=0.490，P=0.024）。（2）CB组、CB+PMA组大鼠肺组织存在CB的病理表现，正常对照组、对照+PMA组大鼠肺组织未见明显异常。CB+PMA组大鼠肾脏组织中肾小球内及肾小管周围大量淋巴细胞浸润，炎性细胞黏附于血管壁，但尚未发现肾小球坏死。正常对照组、对照+PMA组和CB组大鼠肾脏组织未见明显异常。（3）CB+PMA组大鼠肺脏、肾脏冰冻组织免疫荧光双染激光共聚焦显微镜可观察到NETs沉积。 结论 CB大鼠在反复感染过程中，NETs在体内发生蓄积，其所含有的MPO抗原组分反复暴露，最终可导致MPO-ANCA的产生。

本文回顾性分析透析频率对接受延迟的间歇性肾脏替代治疗（prolonged intermittent renal replacement therapy, PIRRT）的急性肾损伤（AKI）患者30 d预后的影响。对研究对象采用倾向评分匹配法均衡组间混杂因素，得到高频组（≥6次/周）、低频组（3~5次/周）各117例。借助SPSS 17.0软件描述透析频次对研究对象生存及肾恢复的影响。结果发现，匹配前后，透析频次对肾恢复的影响均有统计学意义，对生存结局则均无明显影响。作者认为，对于实施了PIRRT的AKI患者，更应推荐高频透析。

抗中性粒细胞胞质抗体（antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）相关性血管炎（ANCA-associated vasculitis，AAV）是一组以中-小血管的微免疫性坏死性炎症为病理特点，血清中伴有ANCA存在的系统性血管炎。该病可累及多个系统，其中肾、肺为其最常累及的器官，而累及中枢神经系统者较为少见，特别是脑出血者罕见。本文通过报道两例ANCA相关性血管炎、肾炎伴脑出血患者的临床资料，结合文献进行分析和总结，旨在提高对ANCA相关性血管炎少见临床表现的认识，提高临床医生诊断水平，并有利于患者早诊断、早治疗及改善预后。

本文报告1例原发性高草酸尿症（PH）2型病例，临床上主要表现为双肾结石、肾功能不全和全血细胞减少，经骨髓活检证实骨髓中草酸盐沉积，并经基因检测发现乙醛酸还原酶/羟基丙酮酸还原酶基因的两个杂合突变，最终确诊为PH 2型。该症早期表现为反复出现尿路结石，晚期草酸盐可在肾脏以外多种组织器官沉积。本病例提示，对反复发作结石的患者要积极查找结石原因；对幼年起病或有结石家族史、肾功能受损，或伴有多系统受累临床表现的患者要想到PH的可能。

报告4例Castleman病（CD）继发肾损害病例。CD经淋巴结活检证实，肾损害经肾组织活检确诊。知网、万方、Pubmed及Medline网站上检索相关病例报道，复习119例CD继发肾损害患者的临床资料及预后。CD最常见类型为浆细胞型，最常见肾脏病理改变依次为血栓微血管病变（TMA）、淀粉样变（AA）及间质性肾炎。肾脏临床表现多为急性肾损害（AKI）、慢性肾脏病（CKD）及肾病综合征（NS）。局限型CD（UCD）治疗以手术切除为主，预后较好。多中心型CD（MCD）目前尚无统一治疗方法，最常单独用激素治疗。

IgG4相关性疾病是一类新近被认识的自身免疫性疾病，其致病机制尚处于逐步被认识阶段。多种基因学异常、职业暴露、感染、肠道菌群紊乱及过敏等均可能为疾病发生的使动因素。血清IgG4水平显著升高、组织中弥漫淋巴、浆细胞浸润及席纹状纤维化是IgG4相关性疾病的重要特点，循环中浆母细胞水平与疾病活动度及预后密切相关，而辅助性T细胞2、调节性T细胞、滤泡辅助性T细胞2及浆细胞样树突状细胞等可通过分泌多种细胞因子，促进B细胞类别转换、细胞外间质沉积，甚至直接引起组织损伤。本文就现有IgG4相关性疾病的致病机制研究进行综述。

继发性甲状旁腺功能亢进症（SHPT）是慢性肾脏病（CKD）患者最常见的并发症之一，可以导致骨代谢紊乱和心血管并发症，严重影响患者的生活质量和生存率。其发病机制主要包括维生素D系统异常、磷潴留及高磷血症、钙代谢紊乱及成纤维细胞生长因子23调节通路异常等，近年来发现哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）信号通路及微小RNA等也参与了SHPT的发生。本文就CKD患者甲状旁腺病变发生机制的研究新进展进行综述。

溶酶体不只是细胞的"垃圾站"，近年来其生理及病理生理作用越发受到重视。肾脏是富含溶酶体的器官，足细胞和肾小管上皮细胞等肾脏固有细胞的溶酶体结构与功能受损见于遗传性肾病、代谢性肾病以及肾间质纤维化等多种肾脏疾病中。已有报道显示，保护溶酶体功能可以维持损伤的足细胞和肾小管上皮细胞稳态，并可能有助于延缓上述肾脏疾病的进展。因此，明确肾脏病状态下肾脏固有细胞溶酶体损伤的原因、机制以及针对溶酶体的保护措施，对进一步明确肾脏损伤机制及寻找肾脏疾病治疗新策略具有较好的前景。本文将结合最新文献对近几年溶酶体在肾脏疾病中的作用作一综述，以期为溶酶体在肾脏疾病领域中的研究提供参考。