2005年 · 第21卷第06期

肾活检病理学的诞生、发展和完善与穿刺针等器械的改进、医学影像学的进步、病理学的仪器和试剂以及技术的发展密不可分.医学发展的历史证明,仅从临床症状和检验指征进行疾病的诊断和治疗,毕竟存在一定的缺陷和局限性.将病变的器官或组织通过病理形态学方法,客观地展现于医生的视野,必能使其思维得以升华,进而为其诊断和治疗奠定坚实的基础,所以,肾活检的病理诊断在肾脏病学的发展历程中,起到了不可估量的作用。

众所周知,肾穿刺活组织检查,包括光镜、免疫荧光和电镜检查,对于肾脏疾病,尤其是肾小球疾病的组织病理学分类或病理诊断常起决定性作用[1].而其诊断的正确与否,又直接关系到对肾病患者的合理治疗及其预后判断.因此,对每一个肾穿刺病例,我们历来主张将上述3种检查做全、做好,进而有可能通过仔细、综合的判断和分析,对其做到正确诊断和随后的合理治疗.然而,在我日常遇到的对肾活检组织切片进行会诊的过程中,常发现国内有相当数量的医院,包括一些三级甲等医院所提供的肾穿刺活组织检查的资料很不完整.一些来上海寻求病理会诊的患者带来的只有组织切片,并没有提供免疫荧光染色结果,更多见者则缺少电镜图像或电镜报告.面对这样一些千里迢迢赶来会诊,又极其渴望得到明确诊断的患者时,我既表示由衷的同情,但同时又感到十分为难和无奈,因为对某些肾病的诊断,必须建立在完整的检查结果的基础之上。

管型是尿沉渣的主要成分之一.正常人在不同的生理状况下,尿液中偶尔可见到透明管型,但在病理情况下,管型则对各种肾脏疾病的诊断提供了一定信息.各种原发性及继发性肾脏疾病患者行肾活检时,组织切片中经常能见到大小不一、形态各异、组织成分不同的管型.然而有时观察者常常认为,肾脏病患者有管型就表示存在蛋白尿和(或)血尿,而不重视对管型进一步分析,更很少对其成分提出进一步检查的建议.肾组织切片中存在的各种管型是否暗示不同的临床病理状态?对疾病的诊断是否有价值?我想谈谈日常观察肾组织切片时对"管型"的一些看法。

目前已有不少关于病毒感染对肾脏影响的研究,尤其随着器官移植的开展以及免疫抑制剂的使用,病毒感染所致肾脏疾病的机率显著增加,移植患者病毒感染的及时发现并控制已成了移植物存活的关键。

目的 探讨甲醛固定、石蜡包埋的肾穿刺组织做免疫荧光染色的可行性.方法选择10例膜性肾病、25例IgA肾病及10例狼疮肾炎患者的肾穿刺组织.对石蜡切片进行脱腊、修复抗原及直接免疫荧光染色,并将染色结果与冰冻切片染色结果进行比较.结果在本实验条件下,二甲苯浸泡30 min、胃蛋白酶消化10 min为最适脱蜡及抗原修复条件,抗体稀释至特异荧光强度足够及非特异荧光背底最弱为当.应用上述条件对石蜡切片进行直接免疫荧光染色,其结果与冰冻切片染色的诊断符合率达100%,而石蜡切片具有组织结构保存好、免疫沉积物清晰、易于判断结果及免疫荧光淬灭时间长等优点.结论石蜡切片免疫荧光染色可作为冰冻切片免疫荧光染色的补充手段,它无需低温保存即能转运肾组织至肾脏病理诊断设备及水平较好的医院做免疫荧光检查,于国内推广具有现实意义。

目的 分析抗磷脂综合征(APS)致肾损害的临床特点,旨在提高对该类疾病的认识.方法回顾性分析北京协和医院1983年至2004年期间91例APS中肾损害的临床特点及其中8例的肾组织学表现.结果原发性APS(PAPS)13例(14.3%);继发性APS(SAPS)78例(85.7%),其中系统性红斑狼疮(SLE)55例(占SAPS的70.5%).APS伴肾损害共82例(90.1%),男性20例、女性62例;PAPS肾损害发生率为76.9%,SAPS为92.3%;发生肾损害时年龄为(38±14)岁,肾损害前病程为(4.9±6.8)年.肾损害临床表现主要为蛋白尿(92.7%)、肉眼血尿(2.4%)、镜下血尿(76.8%)、高血压(33.0%)、肾功能不全(18.3%),其中12.2%为肾病综合征.14例(15.4%)出现急性肾功能不全,病因包括血栓性微血管病、肾动脉栓塞、肾静脉血栓形成等.肾组织学检查8例,均为SLE所致PAPS,APS肾病占62.5%,表现为肾小血管、肾小球毛细血管血栓形成以及肾小叶间动脉内膜增生、洋葱皮样改变.结论APS肾损害比较常见,临床上以蛋白尿最为多见,可伴血尿、高血压,可引起血栓性微血管病、肾动脉栓塞或肾静脉血栓形成,致肾功能急剧恶化。

目的 了解原发性IgA肾病中微血管损害及新月体形成(V/C)的临床、病理特点.方法以2004年确诊并行肾穿刺活检证实的87例伴V/C损害的原发性IgA肾病与同期135例不伴V/C损害的原发性IgA肾病以及伴有V/C的狼疮肾炎患者的临床、病理资料进行比较.结果原发性IgA肾病中较常发生V/C损害,发生率为39.19%;而V/C损害受累小球数占肾小球总数的(14.08±12.75)%.37.9%伴V/C损害的IgA 肾病患者血清肌酐升高.血压、尿蛋白等临床指标在有与无V/C损害的两组IgA肾病间均无显著性差异.原发性IgA肾病患者的球性硬化发生率(135例/222例,64.86%)、球性硬化数与肾小球总数的比率[(26.98±24.68)%]均显著高于LN组[30例/73例,40.00%,(16.18±18.80)%].结论原发性IgA肾病中V/C损害发生率较高,出现常缺乏明显临床表现,并可能导致肾单位的缓慢、持续性、"非显性"丢失,最终进展至终末期肾衰。

目的 探讨透射电镜检查在冷球蛋白血症肾损害诊断中的作用.方法我院近6年来接受的肾活检病例中,透射电镜观察发现肾组织内有类似冷球蛋白沉积形成的特殊有形结构的病例共16例,对其临床、病理特征及超微结构改变进行分析.结果4例血冷球蛋白检测阳性,诊断为冷球蛋白血症肾损害;其余12例未进行血冷球蛋白的检测,诊断为可疑的冷球蛋白血症肾损害.临床上表现为蛋白尿及镜下血尿,部分病例有肾病综合征、高血压及轻至中度肾功能不全.病理改变以膜增生性肾小球肾炎为主要病理类型,伴有毛细血管内细胞增生及单核细胞浸润,可见肾小球内皮细胞下及毛细血管腔内的嗜复红蛋白沉积形成白金耳或微血栓样结构.透射电镜检查可见肾小球内皮细胞下及毛细血管腔内的沉积物形成特殊的有形结构,表现为微管状、纤维样、晶格样或颗粒样等结构.大部分病例是通过电镜检查首先观察到肾组织内的特殊结构后才提示冷球蛋白血症肾损害的存在.结论透射电镜检查发现肾组织内特殊结构的沉积物是诊断冷球蛋白血症肾损害的重要依据。

目的 分析银屑病合并肾损害的临床病理特点.方法回顾性分析北京协和医院1983年至2004年有肾活检结果的银屑病并肾损害患者6例,分析其临床及病理特点.结果男性2例,女性4例,平均年龄38岁.肾损害在银屑病发病后平均16年(7～30年)被发现.2例表现为无症状性镜下血尿和蛋白尿;3例表现为慢性肾炎综合征;1例为肾病综合征.6例均有中大量镜下血尿,其中2例有发作性肉眼血尿;蛋白尿平均为2.05g/24 h(0.01～5.42 g/24 h);血压4例正常,2例升高;Scr均正常.肾组织免疫荧光检查发现系膜区IgA沉积4例,系膜区IgG沉积1例,免疫荧光阴性1例.光镜表现均不严重,轻度系膜增生3例,中度系膜增生3例;均无新月体形成;慢性肾小管间质病变不明显;2例肾内动脉内膜增生、管腔狭窄.结论在银屑病合并肾损害中,系膜增生性肾小球肾炎并不少见,可能与银屑病存在一定关系。

Ⅲ型胶原肾小球病又名胶原纤维性肾小球病(collagenofibrotic glomerulopathy),是1979年由日本学者首次报道的一种新型肾小球疾病,其病理特点为肾小球内有显著的Ⅲ型胶原沉积.临床首发症状主要为肾病综合征(NS)或大量蛋白尿,呈缓慢进展,最终发展为肾功能衰竭[1-3].近年来本病在世界各地均有陆续报道[1-11].为提高对Ⅲ型胶原肾小球病的认识,现报告1例。

肾病综合征(NS)由慢性淋巴细胞性白血病(CLL)引起者十分少见(＜2%).据最近英文文献统计,由CLL或B细胞淋巴瘤所引起的肾小球病全世界仅有43例,其中最常见者是膜性增生性肾小球肾炎(MPGN),其次是膜性肾炎(MGN)[1].在同一病例中,同时被证实为膜性肾炎合并肾淀粉样变者极其罕见,现报告1例。

免疫类晶体肾小球病(immunotactoid glomerulopathy,ITG)是一种较为少见的肾小球病,电镜检查显示肾小球内存在有序性微管状或原纤维结构沉积为其特点.现报告1例淋巴细胞增生症伴糖尿病合并免疫类晶体肾小球病病例。

电子致密物沉积病(DDD)一直归属膜增殖性肾小球肾炎(MPGN)Ⅱ型,后来发现其与补体代谢障碍有关,1995年WHO肾小球疾病病理学分类中,已将其列入了代谢异常性肾疾病[1].病理特征性改变为电镜下肾小球毛细血管基底膜内大量条带状电子致密物沉积.自1998年我国台湾省首次报道2例DDD以来[2],国内散在病例报道总共十余例.我科收治1例DDD患儿,报告如下。

目的 比较单次持续缓慢低效血液透析(SLED)和连续静脉静脉血液滤过(CVVH)对重症急、慢性肾衰竭(ARF、CRF)患者的疗效及其血流动力学变化.方法14例重症ARF、CRF患者随机接受SLED、CVVH治疗各10 h.测定治疗前后血电解质、肾功能、白介素6(IL-6)、β2微球蛋白(β2-MG)水平,治疗后1 h BUN、置换液和透出液尿素氮水平.计算溶质清除指数(SRI)、IL-6下降率、β2-MG下降率、血磷下降率.记录超滤量和治疗中血压等临床指标变化.结果14例患者均无失衡反应及严重低血压发生,无电解质紊乱,无血液净化相关性死亡.CVVH组:平均超滤量(3.30±1.95)L,SRI为(39.97±15.29)%,IL-6的下降率为(-22.81±85.30)%;β2-MG下降率为(35.01±24.83)%,血磷下降率为(24.40±23.20)%.SLED组:平均超滤量(5.40±2.96)L,明显高于CVVH组(P＜0.05);一过性低血压发生率5/14,与CVVH组无显著性差异(P＞0.05);SRI为(72.27±9.71)%,比CVVH组明显升高(P＜0.01);IL-6下降率为(-32.86±63.68)%,与CVVH组比较无显著性差异(P＞0.05);β2-MG下降率为(39.97±15.29)%,与CVVH组比较无显著性差异(P＞0.05);血磷下降率为(49.23±18.61)%,明显高于CVVH组(P＜0.01).结论SLED血流动力学稳定,对低分子毒素的清除较CVVH组高.SLED是治疗重症ARF、CRF的一种有效措施。

目的 探讨腹膜透析高血压患者血压与容量超负荷和水盐的关系.方法随机选择我院门诊连续3个月随诊的165例腹膜透析患者,分为血压持续升高组(PH,33),血压波动组(IH,58),血压正常组(PN,74),而IH组又分为血压正常(IH-N)和血压升高两组(IH-H).用生物阻抗分析仪评估患者的容量指标.结果3组在年龄、性别、透析时间的构成比上均无显著性差异.PH组的体重比IH组和PN组高(P＜0.05).生物阻抗分析显示,PH组和IH-H组的细胞外液(ECW)、总体液量(TBW),高于IH-N组和PN组(P＜0.01).总液体清除量在PH组和IH-H组均高于IH-N和PN组(P＜0.05).与PH组和IH-H比较,总钠清除量和血钠浓度在IH-N和PN组均低(P＜0.05).3组的总尿素清除指数Kt/V均无显著性差异.结论腹膜透析患者发生高血压时伴明显容量超负荷,而且在容量超负荷时钠和液体的清除均明显增高,提示饮食中水盐的摄入增加是患者出现容量超负荷的主要原因。

目的 搜索常染色体显性多囊肾病(ADPKD)患者与正常成人尿液蛋白质组中有丰度差异的蛋白质成分.方法制备ADPKD患者(PKD1突变)及正常成人尿液蛋白组样品,同位素编码的亲和力标签法标记蛋白质、筛选被标记肽段,二维液相色谱-串联质谱法分离鉴定被标记肽段,从而鉴定蛋白质.通过计算两同位素试剂标记的相同肽段指纹峰面积比,寻找有丰度差异的蛋白质.根据被鉴定肽段的可信度,从鉴定出的蛋白质中选出6种,免疫印迹法验证其在两尿液蛋白组样品中的丰度差异.结果两尿液蛋白质组共鉴定出尿蛋白质106种,ADPKD患者尿液中水平较正常上调者48种,下调者45种.其中多囊蛋白1、肝细胞生长因子、单核细胞趋化蛋白3及孕激素受体等5种蛋白丰度差异为免疫印迹所证实.结论包括多囊蛋白1在内的多种蛋白质成分在ADPKD患者尿液中丰度发生改变,差异蛋白包括生长因子、凋亡调节蛋白、细胞外基质成分、受体、参与胞浆运输的蛋白质、酶类、细胞信号蛋白、转录因子及转录调节因子等,这些蛋白质信息可能为寻找与ADPKD发病相关的蛋白提供部分实验依据。

目的 探讨p38丝裂素活化蛋白激酶(MAPK)信号通路在狼疮肾炎(LN)尿蛋白介导近端肾小管上皮细胞(HK-2)表达骨调素(OPN)中的作用.方法收集狼疮肾炎患者24 h的尿液提纯总蛋白,体外刺激HK-2细胞,分别用逆转录-聚合酶链式反应(RT-PCR)和Western印迹法观察应用p38 MAPK特异性阻断剂SB203580对HK-2细胞表达OPN mRNA及蛋白的影响;免疫荧光法检测OPN及其受体CD44在细胞中的表达.结果狼疮肾炎患者尿蛋白可刺激HK-2细胞OPN mRNA及蛋白上调表达,并呈时间和浓度依赖性,而SB203580可明显抑制这一作用.结论狼疮肾炎尿蛋白可通过p38 MAPK途径刺激HK-2细胞OPN mRNA和蛋白上调表达。

目的 研究霉酚酸酯(MMF)对大鼠肾脏缺血再灌注(I/R)损伤诱导的肾小管上皮细胞凋亡的保护作用及机制.方法Wistar大鼠随机分为假手术组、I/R组、I/R+MMF组.双侧肾动脉夹闭30 min再灌注18 h制作动物模型.观察肾功能及肾脏病理改变.以原位末端标记(TUNEL)及DNA电泳方法检测肾小管上皮细胞凋亡情况.RT-PCR法测定肾组织肿瘤坏死因子α(TNF-α)mRNA表达.Western印迹法测定肾组织半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶(caspase)3、8蛋白表达.结果肾脏缺血30 min再灌注18 h后,大鼠肾功能明显减退,肾脏病理改变明显,大量肾小管上皮细胞凋亡,肾组织中TNF-α mRNA表达及caspase-3、-8蛋白表达显著增加.MMF能显著改善肾功能和肾脏组织病理学改变,减轻肾小管上皮细胞凋亡,显著下调TNF-α mRNA表达及caspase-3、-8蛋白表达.结论MMF能抑制肾脏I/R损伤诱导的肾小管上皮细胞凋亡,保护肾功能,其作用至少部分是通过减少肾组织局部TNF-α含量,从而影响了caspase依赖的外源性凋亡途径实现的。

目的 通过整体模型探讨晚期糖基化终产物(AGEs)负荷对动脉粥样硬化斑块炎症反应程度的影响.方法50只新西兰白兔随机分为5组.A组:喂饲高胆固醇饲料,同时注射AGEs修饰的兔血清白蛋白(AGEs-RSA);B组:喂饲高胆固醇饲料,同时注射未加修饰的兔血清白蛋白(RSA);C组:单纯喂饲高胆固醇饲料;D组:喂饲普通饲料;E组:喂饲普通饲料,同时注射AGEs-RSA.10周后分离主动脉全段,油红O染色测定主动脉粥样斑块内脂质含量;免疫组化法计数斑块内浸润的巨噬细胞、T淋巴细胞以及平滑肌细胞的迁移增生.结果喂饲高胆固醇饲料各组动物主动脉均可见粥样硬化斑块形成,斑块病变部位可见不同程度的脂质沉积、巨噬细胞、T淋巴细胞浸润及平滑肌细胞迁移增生.A组粥样斑块中脂质含量[(71.86±8.30)%]显著多于B组[(53.76±3.72)%]和C组[(56.67±9.20)%](P＜0.05);粥样硬化斑块病变部位浸润的巨噬细胞[(23.1±8.5)个/0.01 mm2]、T淋巴细胞[(15.1±3.8)个/0.01 mm2]和平滑肌细胞[(19.2±5.7)个/0.01 mm2]较B组[巨噬细胞(14.4±5.9)个/0.01 mm2、T淋巴细胞(9.1±2.6)个/0.01 mm2、平滑肌细胞(12.9±3.8)个/0.01 mm2]和C组[巨噬细胞(15.4±4.4)个/0.01 mm2、T淋巴细胞(10.5±2.2)个/0.01 mm2、平滑肌细胞(13.8±3.9)个/0.01 mm2]显著增多(P均＜0.05).喂饲普通饲料的D组和单纯注射AGEs-RSA的E组未见粥样斑块形成,动脉壁亦未见明显细胞炎症反应.结论循环AGEs潴留可增加动脉粥样硬化斑块中脂质沉积,促进病变局部巨噬细胞、T淋巴细胞浸润及平滑肌细胞的迁移增生,促进动脉粥样硬化病变局部的细胞炎症反应。

我们以C反应蛋白(CRP)、白细胞介素6(IL-6)作为炎症标志物,观察应用辛伐他汀(Sim)治疗对维持性血液透析(MHD)患者炎症标记物的影响。

运动致急性肾衰竭(EIARF)甚为罕见,现将我院收治的两例患者的临床资料及肾脏病理报道如下. 例号1男,44岁,于2002年11月7日下午参加爬楼梯比赛并率先奔至22楼,当时大汗、乏力、头晕,休息1 h后缓解.回家后3～4 h内仅排尿100～200 ml,遂大量饮水,次日白天尿量＜100 ml,并出现眼睑和下肢水肿.当晚查尿常规:尿蛋白3+,WBC 2～4/HP,RBC 1～3/HP.B超示无尿潴留,双肾大小正常.BUN 15.8 mmol/L,Scr 655 μmol/L,尿酸983μmol/L,予呋塞米肌注及口服治疗,但每天尿量400～500ml,水肿及症状加重,11日晚尿常规:蛋白±,余正常.BUN 29.7mmol/L,Scr 1055 μmol/L尿酸746 μmol/L,诊为"急性肾衰竭",于12日收入院.入院查体血压140/95 mmHg,体重95 kg(较平时增加10 kg),双下肢水肿,余无异常.15日肾穿刺病理报告:全片11个肾小球,其中2个已硬化;肾小球系膜基质轻度增多,系膜细胞未见明显增生;肾小管上皮细胞小灶性肿胀、坏死,少数小管扩张,坏死部分肾小管灶性萎缩伴再生和少量细胞管型;间质水肿,有中等量炎症细胞浸润和灶性分布伴纤维化.免疫荧光无异常.肾血管无明显病变.经对症支持治疗,12月10日复查BUN 7.1 mmol/L,Scr 88 μmol/L,尿酸329 μmol/L.尿常规正常。

文献报道血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)会加重慢性肾衰、透析、肾移植患者贫血或造成人类重组红细胞生长素(EPO)抵抗.我们探讨ACEI对肾功能正常的激素敏感型肾病综合征(NS)患儿红细胞参数的影响。

尿微量白蛋白(microalbuminuria,MAU)和心率变异度(heart rate variability,HRV)目前被公认是检出糖尿病肾病(DN)和糖尿病心脏自主神经病变最敏感的指标.我们采用24 h动态心电图对糖尿病患者进行HRV的测定,以探讨自主神经病变对DN的影响。

原发性小血管炎继发肾盂积水少见,现报告1例以提高对该病的进一步认识. 男性,52岁,因多系统损害1年多伴急性肾衰竭15d转本院肾内科.1年多来反复咳嗽、咳痰、膝、踝关节痛、低热.血糖升高.CT示两肺下叶肺间质纤维化.超声提示左心房扩大合并二尖瓣轻度关闭不全、少量心包积液、左心室舒张功能减低、双肾积水、双输尿管扩张。

计量单位实行国务院1984年2月颁布的《中华人民共和国法定计量单位》，并以单位符号表示，具体使用参照中华医学会编辑出版部编辑的《法定计量单位在医学上的应用》一书。血压计量单位恢复使用毫米汞柱(mmHg)，但在文中首次使用时应注明mmHg与kPa的换算系数(1mmHg=0．133kPa)。人体的血药浓度测定，同人体其他检测值一样，分母用L，不用ml或dl。单位符号可以与非物理量的单位(如：人、台、次等)的汉字构成组合形式的单位，如：次／min。

2005年4月29日出版的《中国新闻出版报》又一次公布了新闻出版总署、全国“扫黄”“打非”工作小组办公室宣布取缔的非法期刊名单。在被取缔的60种期刊中有医学期刊16种，加上2004年7月13日和11月19日公布的非法报刊名单中的11种医学期刊，非法医学期刊达27种。