2025年 · 第34卷第09期

放射治疗临床试验的质量与一致性直接关乎患者预后，并影响试验整体质量与效率。放射物理作为放射治疗全流程质量保证的核心，在相关临床试验中至关重要。然而，现有国内外共识与指南普遍缺乏贯穿试验全程的放射物理标准。本指南旨在填补这一空白，参考国内外现有规范，系统梳理临床试验流程，明确物理师及其他成员在放射物理实践中的职责。指南针对从模拟定位到治疗实施的关键环节提供具体建议，旨在为放射治疗临床试验建立统一的放射物理学实践基准，并为开展试验的团队提供质量保证指导。

放射性颌骨坏死是头颈部肿瘤放射治疗后最为严重的口腔并发症之一，其本质为放疗所致的颌骨病理性坏死。其定义为：放疗区域内，颌骨组织发生以炎症和坏死为主的骨质损害，并伴有软组织损伤，病程持续3个月以上且无法自行愈合。诊断时需排除原发肿瘤复发、药物相关性骨病变及放射性诱导的颌骨新生肿瘤等其他潜在病因。本文总结了放射性颌骨坏死的发生情况、危险因素、诊断、分类分期、剂量学参数、发生机制、治疗方法、预防等方面的进展。

头颈部肿瘤发病率在全球呈增长趋势，超过60%的患者初诊时即为局部晚期。放疗是头颈部肿瘤患者重要的治疗手段。现代放疗技术的进步和同步化疗的引入，显著提升了头颈部肿瘤的局部控制率和生存率，但也带来了不良反应管理的挑战。由于唾液腺与肿瘤解剖位置密切，特别是对射线高度敏感的腮腺和下颌下腺常受累，因此放射性唾液腺损伤是放疗后最常见的不良反应之一。放射性唾液腺损伤是辐射损伤了唾液腺的腺泡细胞和导管，导致腺体萎缩、纤维化，唾液分泌减少从而引起的口干及相关不良反应。其发生的概率及严重程度与唾液腺受辐射剂量及体积相关。放射性唾液腺损伤的防治，以优化放疗靶区、计划设计及对症支持治疗为主，多模态影像在无创损伤预测方面显示一定潜力，有望帮助实现放射性唾液腺损伤的早诊早治。未来随着基础研究的深入，再生医学、组织工程和分子生物学的研究发展，有望从信号通路、基因组学等方面深入研究放射性唾液腺损伤的分子机制及治疗策略，实现个体化精准防治，减少放射治疗不良反应，提高患者生存质量。

放射性食管损伤（RIEI）是胸部及头颈部恶性肿瘤放射治疗中常见的并发症，严重者可导致食管狭窄、穿孔等不良后果，显著影响患者的生活质量和治疗效果。随着放射治疗技术的进步，特别是非常规分割方案、同步放化疗以及分子靶向和免疫治疗的联合应用，RIEI的发生率呈现上升趋势。本文系统综述了RIEI的发病机制、临床表现、影响因素及防治策略的最新研究进展。防治策略包括传统的抗炎、营养支持，以及靶向治疗、自由基清除剂、微生态调节等新型干预措施。未来的研究应着重优化个体化防治方案，以降低RIEI发生风险并改善患者预后。

放射性直肠损伤（RRI）是指盆腔、腹腔及腹膜后肿瘤患者放疗中或放疗后的炎症性肠道并发症，呈现腹泻、腹痛、肛门坠胀感、血便等症状，严重者可出现直肠阴道瘘、肠梗阻、癌变等，严重降低患者生活质量。RRI的临床因素涉及放疗总剂量、肿瘤体积、放疗方式及患者相关危险因素。诊断主要依赖影像学检查（如CT、MRI和超声）、内镜检查及实验室检查。RRI发生机制与肠道上皮细胞破坏、干细胞损伤、微血管变化及微菌群失调相关。目前，RRI治疗无金标准，主要措施包括外科治疗、内科治疗、高压氧疗法以及粪便微生物群移植治疗等。本文综述了RRI的发生机制、诊断方法及治疗措施的最新进展。

由于治疗方式的进步，肿瘤患者的生存率与生活质量均有所提高。放射性血管损伤（RIVI）是放疗后常见的不良反应，主要表现为受照射区域毛细血管的损伤以及动脉粥样硬化。放疗通过内皮细胞损伤与衰老、氧化应激与炎症反应、血管生成与重塑等机制引起脑血管、颈动脉、冠状动脉以及大动脉等血管的放射性损伤。本文总结了RIVI的病理学表现、病理生理学机制、临床表现以及预防和治疗措施的研究进展，旨在为RIVI后续的研究提供帮助。

目的 调查中国立体定向放射治疗（SBRT）技术的应用现状，为促进该技术的学科发展提供参考。 方法 2024年1月至3月设计并在线发放调查问卷，调查对象为立体定向放射外科治疗专业委员会的委员单位，专业委员会涵盖全国30个省（区、市）的175个放疗单位。调查内容为SBRT技术的应用现状及其在早期非小细胞肺癌（NSCLC）治疗中的应用情况。对调查结果进行统计描述。 结果 共发放问卷175份，回收有效问卷130份，有效应答率为74.3%。81.5%（106/130）的单位已应用SBRT技术，99.1%的调查对象认为有必要进一步推广SBRT技术，但实际培训率仅为67.0%。SBRT设备配置情况：设备共计267台，类型多样化，以传统直线加速器为主，直线加速器、TOMO、射波刀、γ刀、质子/重离子设备分别占比76.0%（203台）、12.0%（32台）、6.4%（17台）、3.7%（10台）、1.5%（4台），多叶准直器叶片宽度≤0.5 cm的单位占比93.4%（99/106）。SBRT技术应用情况：2000年首个放疗单位开展SBRT技术，2015年后进入快速增长期，近10年持续稳步增长；SBRT技术主要应用于脑、肺、肝、骨、肾上腺、肾等部位，应用比例分别为97.2%、94.3%、86.8%、71.7%、56.6%、27.4%，而胰腺、转移淋巴结等部位应用比例不足5%。早期NSCLC中SBRT技术应用现状：应用单位占比90.6%（96/106）；治疗前多学科诊疗占比77%（74/96）；外周型、中央型病灶的应用单位均超过57.3%，而超中央型、>5 cm病灶的应用单位不足30%；不同单位在选择参考指南、剂量分割模式、超中央型概念上存在较大差异。 结论 我国SBRT技术正处于稳步增长期，但存在培训率低和规范性不足等问题，该调查结果为SBRT技术在国内的临床培训和推广提供了重要的参考依据。

目的 评估儿童患者利用笔形线束扫描（PBS）技术，进行部分椎体照射的全脑全脊髓质子放疗（VBSpCSI）的急性不良反应及相关影响因素，以及脊柱生长情况和生存结果。 方法 回顾性分析2020年1月至2022年12月，在河北一洲肿瘤医院接受基于PBS技术VBSpCSI治疗的70例患儿的病历资料，并继续随访至2023年11月。评估患儿的急性不良反应，并采用线性回归分析和受试者操作特征曲线探索椎体剂量与不良反应的关系。通过随访MRI测量患儿脊柱Cobb角，评估放疗后脊柱生长状况。应用Kaplan-Meier方法统计患儿的总生存（OS）和无进展生存（PFS）情况。 结果 患儿放疗时的中位年龄为6岁（范围2~16岁）。2名患儿（3%）发生≥3级胃肠道不良反应，7名患儿（10%）出现1级放射性食管炎。放疗期间患儿白细胞计数、中性粒细胞绝对值和淋巴细胞绝对值的最低值分别与椎体V5 Gy（P=0.009、0.006、0.001）、椎体V20 Gy（P=0.007、0.011、<0.001）呈显著负相关。当椎体V5 Gy<86.5%、椎体V20 Gy<73.2%时，≥3级骨髓抑制的发生率显著减少（P<0.001、=0.001）。患儿月龄较小及接受化疗也与急性血液学不良反应加重显著相关。43名具有MRI影像随访的患儿中，无患儿出现脊柱侧弯、后凸或慢性腰背疼痛。患儿3年OS、PFS率分别为95.7%、86.4%。 结论 对儿童患者使用PBS技术进行VBSpCSI，结果显示急性不良反应可控，椎体V5 Gy、V20 Gy与血液学不良反应呈现剂量-效应关系，非血液学不良反应的发生率较低。患儿的脊柱生长和生存情况短期内未见不良影响。

目的 探讨胸部肿瘤使用免疫治疗联合放疗的肺炎发生率及影响因素。 方法 回顾性分析2020年1月至2024年1月在武汉大学人民医院接受放疗且至少接受过2个周期免疫治疗的265例胸部肿瘤患者的病历资料。按治疗的先后顺序分为2类，放疗后序贯免疫治疗患者100例，免疫治疗后序贯放疗（119例）和免疫治疗同步放疗（46例）患者共165例。根据患者临床症状、体征、胸部CT表现确定治疗相关性肺炎的发生及分级。不同治疗方法的间隔时间窗与肺炎的关系采用皮尔逊相关分析。采用χ2检验对发生肺炎的影响因素进行单因素分析，采用logistic回归进行多因素分析。 结果 对于放疗序贯免疫治疗患者，肺炎发生率为12.0%（12/100），≥2级肺炎发生率为4.0%（4/100）；放疗与免疫治疗间隔时间窗与肺炎发生率、≥2级肺炎发生率呈强负相关（r=-0.88、-0.79，均为P<0.001）；放疗后间隔>7周行免疫治疗，肺炎发生率显著降低至5%（P=0.020），且无≥2级肺炎发生。对于免疫治疗序贯/同步放疗患者，免疫治疗同步放疗的肺炎发生率显著高于免疫治疗序贯放疗患者［65%（30/46）比44.5%（53/119），P=0.027］，≥2级肺炎发生率比较的结果与此相同［33%（15/46）比14.3%（17/119），P=0.014］。免疫治疗后行放疗间隔时间窗与肺炎发生率、≥2级肺炎发生率呈强负相关（r=-0.77、-0.83，均为P<0.01）。免疫治疗后间隔4周后行放疗，肺炎发生率显著降低（P<0.001）。肺炎发生率在不同的放疗部位（肺内、肺外）、总剂量（<60 Gy、≥60 Gy）、剂量分割方式（常规分割、大分割）分组间存在差异（P<0.001、=0.008、=0.031）；与年龄、性别、吸烟史、免疫药物类型（程序性死亡蛋白-1抗体、程序性死亡蛋白配体-1抗体）、放疗前免疫治疗周期数无关（均为P>0.05）。多因素分析显示，放疗部位为肺内、免疫治疗后放疗间隔时间≤4周为肺炎发生的独立危险因素（均为P<0.001）。 结论 放疗与免疫治疗联合的间隔时间窗是肺炎发生率的重要影响因素。放疗后间隔7周以上行免疫治疗，免疫治疗后间隔4周以上行放疗，可明显降低放射相关性肺炎的发生。

目的 比较局限于盆腔的肌层浸润性膀胱癌放化疗联合或不联合免疫保膀胱治疗的初步疗效及不良反应。 方法 回顾性分析2016年1月至2024年6月在中国医学科学院肿瘤医院接受放化疗±免疫保膀胱治疗的60例肌层浸润性膀胱癌患者的病历资料，并将其分为放化疗联合免疫组和单纯放化疗组，随访观察两组的生存情况、膀胱保留情况、肿瘤复发转移情况及早晚期放疗不良反应，组间比较采用Mann-Whitney U检验。通过Kaplan-Meier法计算总生存（OS）、无进展生存（PFS）、无局部进展生存（LRFS）及无远处转移生存（DMFS）率。生存率组间比较采用log-rank检验。 结果 联合免疫组23例患者中位随访时间20（14，26）个月，中位OS期、中位PFS期均未达到，2年OS率、PFS率、LRFS率及DMFS率分别为95.7%、70.7%、70.7%和92.9%，22例（96%）保留正常膀胱功能。程序性死亡受体配体1（PD-L1）的综合阳性评分（CPS）≥1的患者的1年PFS率，显著高于CPS<1的患者（100%比66.7%，P=0.004）。单纯放化疗组37例患者中位随访时间37（7，47.5）个月，中位OS期和中位PFS期分别为68、19个月，2年OS率、PFS率、LRFS率及DMFS率分别为92.0%、41.1%、60.9%和81.5%，33例（89%）保留正常膀胱功能。联合免疫组与单纯放化疗组相比，PFS率显著提高（χ2=4.38，P=0.036），OS、LRFS、DMFS率的差异没有统计学意义（均为P>0.05）。联合免疫组和单纯放化疗组急性血液学不良反应发生率分别为52%（12/23）、27%（10/37），晚期泌尿系统不良反应发生率分别为22%（5/23）、8%（3/37），两组早晚期不良反应差异没有统计学意义（均为P>0.05）。 结论 局限期肌层浸润性膀胱癌放化疗联合免疫保膀胱综合治疗，对患者的PFS有明显改善，不良反应与单纯放化疗保膀胱治疗相当，PD-L1状态有利于免疫治疗疗效。

目的 探索人工智能辅助压缩感知（ACS）技术加速鼻咽癌放疗MR模拟定位（MR-sim）的可行性及临床应用价值。 方法 前瞻性纳入30例拟于中山大学肿瘤防治中心行根治性放疗的鼻咽癌患者，在3.0 T MR-sim设备行头颈部MR-sim，分别采用ACS技术和并行采集（PI）技术，采集每位患者的横断面T1WI、T2WI、增强T1WI及脂肪抑制增强T1WI图像。采用配对样本 t检验或秩和检验，对比两种采集技术获取MR-sim图像的扫描时间、图像信噪比（SNR）、对比噪声比（CNR）；基于利克特量表5级评分法，对肿瘤病灶显示情况、病灶边缘清晰度、图像伪影及图像整体质量进行评分，并采用卡方检验对比2种技术的主观图像质量评分。分析基于ACS获取的MR-sim图像和基于PI技术获取的MR-sim图像，与CT模拟定位图像融合后勾画肿瘤靶区，并采用 Dice相似性系数（DSC）对肿瘤靶区勾画一致性进行评价。 结果 无论对于单个序列还是整体序列扫描，基于ACS技术的MR-sim采集时间都显著短于PI技术（P<0.001），其中基于ACS的MR-sim总体采集时间为（378.60±17.07）s，基于PI技术的为（694.93±17.07）s，时间节约45.52%。基于ACS技术和基于PI技术获取的MR-sim图像SNR、CNR及肿瘤病灶识别、病灶边缘清晰度、图像伪影、总体图像质量评分均基本一致（P>0.05）。基于ACS获取的MR-sim图像和基于PI技术获取的MR-sim图像，与CT模拟定位图像融合后获取的肿瘤靶区基本一致（P>0.05），原发肿瘤和颈部转移淋巴结平均DSC均接近于1。 结论 与传统的MR加速成像技术（PI技术）相比，ACS技术可以在不牺牲图像质量和不影响肿瘤靶区勾画的情况下，加速鼻咽癌MR-sim。

目的 比较EBT4与EBT3胶片的剂量标定系统的不确定度，评估EBT4胶片在放射治疗剂量测量中的有效性和准确性。 方法 对EBT4和EBT3胶片，用0~1600 MU的临床6 MV射线进行辐照，静置0和24 h后分别扫描，获得基于净光密度值的剂量标定函数。通过实验测试和数学计算，得到2种胶片在标定中由函数拟合、剂量分辨率、胶片不均匀度、扫描可重复性和扫描仪不均匀度所引入的剂量不确定度。采用独立样本t检验比较2种胶片的拟合不确定度和剂量分辨率的差异，采用方差齐性检验比较胶片不均匀度、扫描可重复性的差异。最后计算各项不确定度合成的总不确定度并进行数值的对比。 结果 在1~12 Gy的吸收剂量范围，EBT4胶片在相同静置时间下因函数拟合及剂量分辨率所引入的剂量不确定度均明显低于EBT3（P<0.01），而二者在不均匀度和扫描可重复性上的差异不大（P>0.05）。静置0 h的EBT4和EBT3胶片的总的剂量不确定度分别为5.65%和7.87%，而静置24 h的2种胶片总不确定度分别为4.73%和6.33%，EBT4胶片剂量标定系统的总不确定度更低。 结论 在相同条件下，EBT4胶片对比EBT3胶片具备更优更稳定的剂量不确定度，可以满足更高精度的辐射剂量测量的临床需求。

放射治疗在临界可切除及不可切除的局部晚期胰腺癌治疗中发挥重要作用。常规放疗提高了胰腺癌的局部控制效果，但未对总体生存产生显著改善。体部立体定向放疗采用单次高剂量照射与较少分次的大分割模式，增强了生物效应剂量，与全身治疗联合使用，在肿瘤治疗领域取得了显著的疗效。立体定向放疗对器官空间定位的精确度要求极高，因此，器官运动的精确管理和图像引导技术成为其成功实施的关键保障。以磁共振成像引导为主的在线自适应放疗与立体定向放疗相结合，能够实时评估器官在每次治疗过程中的变化，在线进行治疗计划的设计与优化，进一步提升了治疗的精确性。这种前沿放疗技术的综合应用，有望为胰腺癌的治疗带来新的突破性治疗模式。

人工智能技术正在放疗中广泛应用。但由于模型的可解释性较差、临床应用与训练时的数据域偏移，以及模型本身的不确定性等问题，人工智能技术与放疗临床流程的整合面临着一系列挑战。人工智能模型在应用于临床前必须进行特定病例质量保证。本文从图像配准、图像生成、感兴趣区分割和计划设计4个方面，对人工智能模型应用于放疗中的特定病例的质量保证方法进行回顾与总结。

相较于普通的光子放疗，粒子治疗具有明显的剂量学优势，这种剂量分布特点可以有效减少对周围正常组织的损伤，实现更加适形的剂量分布。但是在实际的临床实践中，治疗过程中的不确定性会降低这种优势。康普顿相机是一种新型的γ射线成像技术，通过探测粒子治疗过程中产生的特定能量γ射线，康普顿相机有望实现粒子治疗中的射程验证，进而最终实现粒子治疗过程中的剂量实时监测。本文从康普顿相机的成像原理开始，对康普顿相机在质子、重离子以及硼中子俘获治疗领域的研究现状等方面进行综述。