2024年 · 第33卷第11期

机器人立体定向放射治疗系统通过安装在六关节工业机器人机械臂上的一套紧凑型X波段6 MV直线加速器，从多个角度对肿瘤实施精准照射，并通过一对正交X射线成像系统提供治疗摆位和治疗过程中的图像引导。考虑其与常规医用直线加速器质量保证方法的差异，由国家癌症中心/国家肿瘤质控中心提出，多家医疗单位共同参与制定了本指南。本指南为临床应用的机器人立体定向放射治疗系统CyberKnife（CK）做了整体的功能概述，给出了临床应用CK系统的组织和机构建立人员、设备、技术流程、操作规范及文档记录等方面的质量保证要求，为CK系统的全面质量保证方案提供指导。

传统观点认为心脏不良反应是放射治疗的晚期不良反应。从经典放射生物学的角度来看，心脏这类非增殖且高度分化的组织，应当对电离辐射有着较强的抵抗力。但随着对放射性心脏损伤（RIHD）认识的深入，研究者们发现辐射可以引起心脏的多种病理生理变化，包括内皮功能障碍、炎症、血栓形成和心脏纤维化等，并且随着放射剂量的增加，这些损伤过程可能会显著加速。当前多学科联合治疗模式下，肿瘤患者的疗效取得了显著改善，生存期的延长导致更多的患者面临治疗相关心脏不良反应的风险，RIHD也因此逐渐成为目前的研究热点之一。本文系统介绍近年来RIHD发生情况、放疗技术与RIHD、检测与诊断方法、发生机制及治疗措施等情况。

手术、放疗和化疗是目前抗肿瘤治疗的主要方案。约有70%的恶性肿瘤患者需要接受放疗。然而，放射线对人体正常组织造成的损伤仍然是临床实践中难以避免的问题。在对肝癌、结直肠癌、宫颈癌、前列腺癌等腹部和盆腔肿瘤进行放疗时，由于上述器官解剖位置与小肠邻近，不可避免地会引发一定程度的肠道损伤。放疗导致的小肠损伤称为放射性小肠损伤。临床上，对于接受盆、腹部放疗的患者，放射性小肠损伤的发生率较高，这不仅影响了肿瘤患者的生存质量，而且限制了放疗效果。本文系统介绍放射性小肠损伤的研究进展。

放疗是恶性肿瘤的主要治疗方法之一，但其治疗的同时会导致正常组织出现放射损伤。放射性皮肤损伤（RISI）是放疗引起的主要不良反应之一，其主要临床表现为皮炎、溃疡、糜烂以及坏死等，严重影响肿瘤放疗患者的生活质量及治疗效果，甚至影响患者总生存期。RISI的病理机制尚不明确，研究表明，炎症反应及氧化应激是引起RISI的主要原因。RISI根据发病时间的不同可以分为急性RISI和慢性RISI，根据损伤的严重程度可以制订不同的治疗策略。本文对RISI的临床表现、分级、发生机制、预防及治疗等方面的研究进展进行了全面地总结。

听力损伤是包括鼻咽癌在内的头颈部肿瘤放射治疗的常见并发症之一，损伤可分为急性或迟发性，影响听觉器官的所有结构，导致传导性、感音神经性或混合性听力损失。高达40%的患者在根治性放疗期间出现中耳急性不良反应，而约1/3的患者出现晚期感音神经性听力损失。放疗总剂量和肿瘤部位是听力损伤风险相关的最重要因素。传导性及感音神经性听力损伤机制各不相同。新的放疗技术（三维适形放疗、调强放疗、质子治疗）使剂量分布更好，对非靶器官的剂量更小，对正常组织保护的可行性逐渐增大。本文介绍近年来放射性听力损伤发生情况、损伤机制、损伤相关因素、诊断方法及治疗措施等方面的研究进展。

吞咽困难是头颈部肿瘤放化疗的主要并发症。近年来，随着多学科联合治疗的推进，头颈部肿瘤获得了更高的肿瘤控制率，但同时带来了更高的晚期放射性吞咽困难发生率。放射性吞咽困难可以导致患者长期无法自然进食、营养缺乏、体重减轻，甚至还有误吸和吸入性肺炎的风险，极大地降低了患者的生活质量，而晚期放射性吞咽困难也成为限制增大治疗强度的主要原因。因此，深入了解头颈部肿瘤放射性吞咽困难发生发展的机制，积极探寻有效的防治措施，对于提高头颈部肿瘤患者的生存率及生活质量有着重要意义。本文总结了头颈部肿瘤放射性吞咽困难的发生机制、发生情况和危险因素，以及在测量报告方法和防治措施等方面的进展。

目的 探讨再程调强放疗（IMRT）、程序性死亡受体1（PD-1）联合单药化疗用于根治性放化疗后局部失败的食管癌患者的有效性及安全性，并对相关因素进行分析。 方法 回顾性分析2014年6月—2023年6月，兴化市人民医院收治的80例根治性放化疗后局部失败的食管癌患者，其中40例进行再程IMRT（再程IMRT组），放疗剂量为45.0~60.0 Gy，1.8~2.0 Gy/次，5次/周。另40例进行PD-1免疫治疗联合单药化疗（免疫化疗联合组）。采用Kaplan-Meier法进行单因素分析并计算累积生存率，log-rank法行生存显著性检验，Cox比例风险回归模型进行总生存（OS）期、无进展生存（PFS）期和局部控制（LC）生存时间的影响因素多因素分析。 结果 随访截至2023年12月，随访率为100%。再程IMRT组l、2年OS率分别为66.1%、18.9%，中位OS期为10.1个月。免疫化疗联合组l、2年OS率分别为72.3%、36.9%，中位OS期为12.4个月。两组OS率差异有统计学意义（χ2=3.89，P=0.049）。再程IMRT组l、2年PFS率分别为47.4%、31.6%，中位PFS期为8.5个月。免疫化疗联合组l、2年PFS率分别为70.0%、64.2%，中位PFS期为11.9个月。两组PFS率差异无统计学意义（χ2=2.66，P=0.103）。再程IMRT组l、2年LC率分别为68.6%、62.3%，中位LC生存时间为8.9个月。免疫化疗联合组l、2年LC率分别为72.8%、66.7%，中位LC生存时间为12.0个月。两组LC率差异无统计学意义（χ2=0.18，P=0.672）。再程IMRT组，2级放射性食管炎发生率为82.5%（33/40），2级放射性肺炎发生率为32.5%（13/40）。免疫化疗联合组，Ⅰ~Ⅱ度外周血白细胞减少40.0%（16/40），Ⅰ~Ⅱ度外周血血小板减少发生率为50.0%（20/40），中重度贫血发生率为27.5%（11/40），1~2级甲状腺功能异常发生率为20.0%（8/40）。单、多因素分析显示：失败部位（χ2=9.01，P=0.011）、近期疗效（χ2=7.78，P=0.005）分别是影响OS期的独立预后因素；近期疗效（χ2=31.63，P<0.001）是影响PFS期的独立预后因素；近期疗效（χ2=17.64，P=0.001）也是影响LC生存时间的独立预后因素。 结论 食管癌根治性放化疗后局部失败，采用PD-1免疫治疗联合单药化疗较单纯再程放疗具有更好的生存预后，但需关注相关药物不良反应。

目的 设计并评价一种新型弧形多通道直肠腔内施源器，以增强对直肠中上段肿瘤的剂量覆盖并降低对直肠壁的压强。 方法 回顾性分析2022年7月至2022年8月北京大学第三医院200例中国无直肠病变人群盆腔MRI图像，基于图像数据设计并制造了具有人群一般特征的直肠体模与硬软两类材质的新型弧形施源器。对比常规直筒施源器和两种新型弧形施源器对体模直肠壁的形变、最大压强与稳定压强，以及GTV的D90%、D100%、V100%、V150%、V200%和危及器官的D2 cm3、D1 cm3、D0.1 cm3。采用方差分析或Kruskal-Wallis H检验比较三组施源器差异，Dunnett多重比较检验进行配对比较。 结果 硬软两类材质的新型弧形施源器造成体模肠壁的形变均较小。硬质弧形施源器和软质弧形施源器对直肠壁的最大压强分别为（0.606±0.182）kPa、（0.481±0.229）kPa，稳定压强分别为（0.207±0.137）kPa、（0.055±0.097）kPa，均显著小于直筒施源器（P<0.001、<0.001，P=0.024、<0.001），降幅达到或接近50%。在确保靶区剂量的前提下，硬质弧形施源器和软质弧形施源器设计计划中的危及器官的D2 cm3、D1 cm3、D0.1 cm3比直筒施源器显著降低（均为P<0.001）。 结论 新型弧形多通道直肠腔内施源器可显著降低直肠壁压强和形变，同时能在不牺牲靶区剂量覆盖的情况下降低危及器官的剂量，有一定的治疗优势。

目的 比较个体化蒙特卡罗（MC）模拟计算与商用治疗计划系统（TPS）剂量计算（TG43算法）的结果，探索宫颈癌后装计划组织不均匀性校正对剂量计算准确性的影响。 方法 利用适用于近距离放射治疗的MC代码egs_brachy构建192Ir放射源模型并验证模型的准确性。选取2022年1月至2023年5月在中山大学肿瘤防治中心已完成治疗的宫颈癌后装计划患者8例，导出其影像资料与治疗计划参数，通过自编程序在患者个体化CT图像上重建放射源驻留点的位置和驻留时间等相关计划信息，计算MC剂量分布并与TPS计算结果对比。探讨当直肠前壁充满气体时，MC模拟结果与TPS计算结果的差异。另外在MC模拟计算时分别设置5种不同的计算范围，将不同计算范围的MC模拟结果与TPS剂量分布相对比，并结合MC计算时间分析，筛选出合理的MC计算范围。利用Python中的scipy.stats库对剂量学比较结果进行独立样本t检验，比较指标包括靶区的D90%，以及危及器官的Dmax、Dmean、D2 cm3。 结果 MC模拟与TPS的计算结果对比，除直肠前壁Dmax差异可以达到3%外，计划靶区的D90%，以及危及器官如膀胱、小肠的Dmean，膀胱后壁Dmax差异均在±1%以内。2%/2 mm标准下，γ通过率均>98%。而当直肠前壁充满气体时，相对于MC，TPS高估了直肠前壁的D2 cm3和Dmean，差异分别为6.06%（t=-6.80，P=0.002）和5.35%（t=-6.57，P=0.003）。均质水模体测试显示：当MC剂量计算范围与TPS剂量框一致时，会低估水中剂量分布（约4%），将MC模拟计算范围在TPS计算范围基础上外扩2 cm后，二者在均质水中剂量计算差异约为1%，计算时间较基于全域CT的MC计算节省至少8 h。 结论 TPS现有的TG43算法能保证宫颈癌后装计划剂量计算达到临床的基本精度要求，推荐有条件的单位采用组织不均匀校正算法进一步提高后装计算的准确性。

目的 比较Monaco系统的蒙特卡罗（MC）算法网格间距（GS）和不确定度（SU）对临床计划验证γ通过率的影响，为日常放疗患者的质量保证（PSQA）提供参考。 方法 回顾性选择2023年7—11月中国医学科学院肿瘤医院深圳医院已治疗的20例患者计划，其中头部鼻咽癌5例，胸部肺癌2例、食管癌3例、乳腺癌5例，腹部宫颈癌4例、直肠癌1例。所有患者的计划均在同一天由同一物理师在同一台机器重新测量得到测量的剂量分布文件。Monaco系统的GS选取2、3、4 mm共计3种（分别为GS2、GS3、GS4），SU选取SUCP1、SUCP2、SUCP3、SUCP4、SUCL1共计5种百分比不确定度，分别重新计算验证计划，每例临床计划总计15个验证计划。采用3%/2 mm的评价标准分析γ通过率，统计每个计划不同GS和SU的γ通过率。采用双侧配对样本t检验分析同一病例计划不同GS和SU的γ通过率。 结果 所有患者计划，以GS2的γ通过率为基准，相同SU不同GS的γ通过率差异均具有统计学意义（P<0.05）。对于SUCP1，GS3、GS4的γ通过率比GS2分别降低0.4%、1.4%；对于SUCP2，GS3、GS4的γ通过率比GS2分别降低0.5%、1.5%；对于SUCP3，GS3、GS4的γ通过率比GS2分别降低0.5%、1.5%；对于SUCP4，GS3、GS4的γ通过率比GS2分别降低0.5%、1.5%；对于SUCL1，GS3、GS4的γ通过率比GS2分别降低0.7%、2.0%。以SUCP1的γ通过率为基准，相同GS不同SU，在GS2的时候，本研究所选取的SU其γ通过率差异均无统计学意义，在GS3和GS4时，SUCP4和SUCL1相比SUCP1差异具有统计学意义（GS3时，P=0.049和0.012；GS4时，P=0.045和<0.001），γ通过率分别降低0.1%、0.4%，0.2%、0.6%。 结论 GS和SU值均在一定程度上影响Monaco系统的MC算法的临床计划验证γ通过率，推荐Monaco系统的MC算法日常PSQA，选取GS2，SU选取SUCL1计算验证计划。

目的 评估自主设计的客观结构化临床考核方式（OSCE）用于放射肿瘤学住院医师规范化培训模拟结业技能考核与年度技能考核的效果。 方法 香港大学深圳医院住院医师规范化培训放射肿瘤科基地教学小组采用自主设计的考站结构、标准化问题设计、标准化任务设计进行不同病种的技能考核，前瞻性观察其在2019级至2021级放射肿瘤学专业住院医师规范化培训年度考核、模拟结业考核中的实施效果。采用配对t检验比较双考官独立评分之间的差异，考核结束后调查考生与考官对不同考站以及整体实施情况的反馈。 结果 共18位住院医师参加了不同疾病种类的67次3站式技能考核，其中包含2次补考。3站双考官之间的分数配对、等级配对检验差异没有统计学意义（t=0.85、-0.68、-1.16；P=0.401、0.499、0.255）。共有91.3%的住培医师反馈，OSCE可以反映其平时的真实临床能力水平。 结论 本套OSCE考核方案，实现了客观化、标准化、高效率，达到了使培训医师熟悉结业考核形式、检验其综合临床胜任力的目标，是一个可复制的、较灵活的结构化考核模式。

新辅助放化疗结合手术是局部晚期食管癌患者的标准治疗，但患者对新辅助放化疗的反应存在明显异质性。现有的常规检查手段在预测新辅助放化疗疗效方面的价值有限。影像人工智能，尤其是影像组学和深度学习技术，通过自动化量化和分析医学影像中的大量信息，显示出预测新辅助放化疗疗效的巨大潜力。本综述归纳总结了基于CT、正电子发射计算机体层成像（PET-CT）及其他影像模式的人工智能研究，并指出了当前研究的局限性和未来的发展方向。

阿尔茨海默病是一种危害严重且缺乏有效治疗手段的神经退行性疾病。近年来，研究人员尝试利用低剂量放射治疗阿尔茨海默病，并在动物模型和临床试验中取得了一些进展。目前的研究表明，低剂量放疗能够通过减少β淀粉样斑块沉积、降低中枢神经系统炎症水平等多种机制改善阿尔茨海默病患者的认知功能。本综述通过梳理目前的临床前及临床研究，提出低剂量放射治疗阿尔茨海默病的可能机制，并讨论未来研究的方向与面临的挑战。