2023年 · 第32卷第08期

放疗计划系统是实施放疗的核心设备之一。随着放疗技术的发展，放疗计划系统的功能也日趋复杂。国际原子能机构（IAEA）报告的放疗差错和事故中，相当一部分比例是由放疗计划系统质量保证不规范或其应用不当造成的。放疗计划系统的质量保证是物理师的工作职责，也是保证放疗安全和质量的必要条件。本指南主要为物理师开展工作、履行职责提供指导性意见。指南内容涵盖了放疗计划系统质量保证的机构、组织和人员、设备要求，放疗计划系统的验收、调试、常规质量保证，以及系统管理与安全的一般性要求。建议各机构参考本指南，制订本单位的放疗计划系统质量保证实践规程，从而保证放疗计划系统的正确应用。

目的 探讨偏侧鼻咽癌调强放疗原发灶临床靶区（CTV）的个体化优化方案的可行性。 方法 回顾性分析2016年10月至2018年2月于江苏省肿瘤医院连续收治的偏侧鼻咽癌初诊患者87例。偏侧鼻咽癌定义为肿瘤浸润不超过健侧侧壁。根据鼻咽肿瘤侵犯趋势，对原发灶CTV进行如下优化：CTV2健侧包及翼腭窝根部，不包及健侧卵圆孔，咽旁间隙水平健侧仅充分包及咽后外侧淋巴结，健侧颈内静脉不常规包及。评估失败模式和5年生存率［局部控制率（LCR）、无进展生存（PFS）、总生存（OS）］，采用Kaplan-Meier法计算；配对t检验和秩和检验法分析优化区域剂量变化及不良反应。 结果 全组中位随访59.5个月，5年LCR、PFS、OS分别为98.9%、86.5%、92.1%。CTV优化区域内无1例局部复发。健侧风险结构的优化使腮腺、颞叶、耳蜗、中耳剂量分别降低了13.45%、9.14%、38.83%、29.36%。观察到4例（4.6%）3级晚期听力损伤，均位于患侧。对比患侧，优化方案明显减轻了健侧的听力损伤（P<0.001）。其他3级晚期不良反应包括颅神经损伤、颈部皮下纤维化、视力损伤，各1例。 结论 偏侧鼻咽癌原发灶CTV采取个体化优化方案是安全的，剂量学优势明显，不良反应发生率低，值得临床推广。

目的 分析T1-2N0M0期非小细胞肺癌（NSCLC）患者体部立体定向放疗（SBRT）后的失败模式及生存情况。 方法 回顾性分析2012年1月至2018年9月在浙江省肿瘤医院接受SBRT的早期NSCLC患者病例。主要观察终点是疾病进展模式，分为野内复发、区域淋巴结复发及远处转移。采用Kaplan-Meier法生存分析计算总生存（OS）、无进展生存（PFS），log-rank检验进行单因素分析，Cox模型行多因素分析。 结果 共纳入147例患者，156个病灶，中位随访时间为44.0（16.5~95.5）个月。共57例（38.8%）患者发生进展，其中：复发患者14例（24.5%），1、3、5年的局部复发率分别为2.0%、10.9%、14.3%；远处转移36例（63.2%），1、3、5年的远处转移率分别为12.2%、22.4%、28.6%；复发合并远处转移的患者7例（12.3%）。全组患者的3、5、7年OS分别为80.5%、64.2%、49.9%，中位OS为78.4个月，3、5、7年的PFS分别为64.8%、49.5%、41.5%，中位PFS为57.9个月（95%CI为42.3~73.5个月）。单因素及多因素分析均显示生物等效剂量、年龄是影响SBRT疗效的因素（P均<0.05）。 结论 T1-2N0M0期非小细胞肺癌患者行SBRT后失败模式主要为远处转移，应筛选高危人群联合系统治疗以提高疗效。

目的 探讨治疗前小野寺预后营养指数（PNI）对接受根治性放化疗颈胸上段食管鳞癌（CUTESCC）患者预后的影响和对≥2级放射性食管炎发生的预测价值。 方法 回顾性分析河北医科大学第四医院2012年1月至2017年12月符合入组条件的163例CUTESCC患者的资料。应用受试者操作特征（ROC）曲线计算PNI预测患者预后的最佳截止值，对患者的预后进行单因素和Cox多因素分析。logistic二元回归模型用于单因素和多因素分析≥2级放射性食管炎（RE）的危险因素，将logistic多因素分析中具有统计学意义的因素用来构建预测≥2级RE的列线图。 结果 PNI的最佳截止值为48.57［曲线下面积（AUC）=0.653，P<0.001］。全组患者中位总生存（OS）和无进展生存（PFS）期分别为26.1、19.4个月。PNI≥48.57组（47例）患者的OS（χ2=6.900，P=0.009）和PFS（χ2=9.902，P=0.003）均显著优于PNI<48.57组（116例）。Cox多因素分析显示，患者cTNM分期和PNI为影响患者OS（HR=1.513，95%CI为1.193~1.920，P=0.001；HR=1.807，95%CI为1.164~2.807，P=0.008）和PFS（HR=1.595，95%CI为1.247~2.039，P<0.001；HR=2.260，95%CI为1.439~3.550，P<0.001）的独立性预测指标，近期疗效为影响患者PFS的另一独立性指标（HR=2.072，95%CI为1.072~4.003，P=0.030）。logistic多因素分析显示，病变最大横径（OR=3.026，95%CI为1.266~7.229，P=0.013）、大体肿瘤体积（GTV）（OR=3.456，95%CI为1.373~8.699，P=0.008）、处方剂量（OR=3.124，95%CI为1.346~7.246，P=0.009）和PNI（OR=2.072，95%CI为1.072~4.003，P=0.030）是影响患者出现≥2级RE的独立性因素。将这4项指标纳入列线图模型：ROC曲线分析显示，该模型可以较好地预测患者≥2级RE的发生（AUC=0.686，95%CI为0.585~0.787）；校正曲线显示，实际观测值与预测RE之间具有良好的一致性；决策曲线分析显示，在大多数阈值概率中列线图正净收益令人满意。 结论 治疗前小野寺PNI为接受根治性放化疗颈胸上段食管鳞癌患者的独立性预后影响因素；病变最大横径、GTV、处方剂量和PNI这4项指标为本组患者出现≥2级放射性食管炎的危险因素，建立包含这些因素的预测模型，预测价值更大。

目的 探讨基于CT图像的机器学习模型在预测局部晚期宫颈癌（LACC）患者同步放化疗（CCRT）后无进展生存（PFS）期中的价值。 方法 回顾性分析2015年9月至2021年10月山东省肿瘤医院收治的167例LACC患者，按7∶3比例随机分为训练集和验证集，采用单变量和多变量Cox回归分析筛选临床特征（P<0.1），采用最小绝对收缩和选择算子（LASSO）Cox回归分析筛选影像组学特征构建模型，分别预测1、3、5年PFS。结合所筛选的临床特征和影像组学特征，构建联合模型及列线图，并利用Kaplan-Meier曲线、受试者操作特征（ROC）曲线、一致性指数（C-index）及校准曲线评价。 结果 基于CT图像感兴趣区（ROI）提取1 409个影像组学特征。临床模型在训练集和验证集中预测1、3、5年PFS的表现均差于CT影像组学模型。联合模型在预测PFS方面表现最佳，在训练集中预测1、3、5年PFS的曲线下面积（AUC）分别为0.760、0.648、0.661，C-index分别为0.740、0.667、0.709，在验证集中预测1、3、5年PFS的AUC分别为0.763、0.677、0.648，C-index分别为0.748、0.668、0.678。 结论 基于CT影像组学和临床特征构建的联合模型的预测性能，优于基于单纯的影像组学模型或临床特征构建的模型，作为一种客观的影像分析方法，在预测LACC患者CCRT后PFS具有较好的预测效能，可为临床决策提供参考。

目的 基于日志文件与锥形线束CT（CBCT）进行鼻咽癌的剂量重建并验证患者全流程放疗计划执行的结果。 方法 回顾性选取15例于2022年2—9月在华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤中心接受速锐（Halcyon）加速器容积弧形调强放射治疗（VMAT）的鼻咽癌患者，记录患者所有分次放疗的日志文件与CBCT。分析日志文件中机器跳数（MU）、机架角度与多叶准直器（MLC）叶片位置；通过商用软件VelocityTM把CBCT和计划CT（pCT）转换为自适应CT（aCT），并分析aCT与pCT以及CBCT三者的相似性；根据日志文件修改原始计划并导入到计划系统中，在对应分次的aCT上计算剂量得到分次重建剂量，将所有分次重建剂量映射到pCT上得到累积剂量。比较累积剂量与原始计划剂量2 mm/2%和2 mm/3%的γ通过率以及二者在计划靶区（PTV）与危及器官（OAR）的剂量差异。 结果 患者分次放疗MU、机架角度、MLC叶片位置三者误差的均方根与第95百分位数均处于可接受的范围内。VelocityTM生成的aCT拥有CBCT的解剖结构和pCT的分辨率、对比度和噪声特性，可直接用于剂量计算。累积剂量与原始计划剂量相比，鼻咽原发灶PTVnx的V70 Gy、颈淋巴结PTVnd的V68 Gy、计划靶区PTV1的V60 Gy变化分别为-0.88%±1.91%、-2.99%±2.99%、-0.63%±0.93%，腮腺的V40 Gy变化为2.65%±2.63%；靶区累积剂量有下降趋势（P<0.05），腮腺累积剂量有上升趋势（P<0.05）；累积剂量和原始计划剂量二者2 mm/3%的γ通过率为97.3%±2.7%，86.7%患者的γ通过率>95.0%。 结论 基于日志文件与CBCT进行鼻咽癌患者全流程的剂量重建，根据剂量重建结果可以对靶区与危及器官的放疗效果进行定量评估。在原始计划高剂量覆盖率与适形度的情况下，重建结果显示靶区累积剂量覆盖率下降，腮腺累积剂量覆盖率上升。

目的 研究逆向优化过程中驻留时间差异限制参数对宫颈癌三维后装计划质量和位置误差鲁棒性的影响。 方法 回顾性选择2020年8月至2021年8月于中南大学湘雅医院接受宫颈癌三维后装治疗的20例患者。使用Eclipse计划系统进行计划设计，分别将计划系统中的驻留时间差异限制参数smooth值设置为0.00、0.25、0.50、0.75、1.00，采用逆向剂量体积优化算法生成不同的smooth计划，优化条件同原始临床计划，对比分析关键剂量学指标和总驻留时间差异。对施源器人为引入左右、腹背和头脚六个方向的位置误差（0.2~1.0 cm），评估不同smooth值对计划质量和鲁棒性的影响。每个病例133个计划，20例患者共计2 660个计划。采用Wilcoxon符号秩检验对结果进行统计分析。 结果 随着smooth值增大，调制因子逐渐减小，膀胱和直肠D2 cm3增大。smooth值为0.25、0.50、0.75、1.00计划的调制因子分别为0.72±0.09、0.63±0.08、0.55±0.08、0.51±0.06，均低于smooth值为0.00计划的调制因子0.75±0.05，差异均有统计学意义（P=0.004、0.002、0.002、0.002）；smooth值为0.50、0.75、1.00计划的膀胱D2 cm3分别为（475.4±41.0）、（483.7±46.2）、（489.0±46.8）cGy，均高于smooth值为0.00计划的膀胱D2 cm3，值为（469.8±41.8）cGy，差异有统计学意义（P均=0.002）；smooth值为0.50、0.75计划的直肠D2 cm3分别为（413.2±93.3）、（418.6±96.4）cGy，均高于smooth值为0.00计划的直肠D2 cm3，值为（410.2±91.5）cGy，差异有统计学意义（P=0.006、0.010）。当引入位置误差后，多数位置误差下不同smooth计划的高危临床靶区（HR-CTV）D90%接近，差异无统计学意义；smooth值为0.00计划的危及器官D2 cm3均低于其他smooth值计划，对于膀胱和直肠，此差异在多数位置误差下都有统计学意义（P<0.01）。 结论 驻留时间差异限制参数对计划质量影响较大，限制参数越小，计划质量越高；驻留时间差异限制参数对靶区和关键危及器官剂量学指标的位置误差鲁棒性影响不大。

目的 评估聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）抑制剂尼拉帕利对食管鳞癌细胞辐射敏感性的影响并初步探讨其机制。 方法 将人食管鳞癌ECA-109、KYSE-150细胞株分为对照组、尼拉帕利组、单纯照射组、联合组（尼拉帕利+照射）。CCK-8法测定细胞增殖水平的变化；克隆形成实验检测细胞存活率的变化；流式细胞术分析细胞周期及凋亡的变化；免疫荧光法检测细胞内γH2AX聚焦点的数量，蛋白质印迹法测定细胞中PARP-1、剪切体cleaved PARP、RAD51、丝裂原活化蛋白激酶MAPK［细胞外信号调节激酶1和2（ERK1/2）］、p-MAPK（ERK1/2）蛋白的表达。所有数据以x¯±s表示，两组间经正态性检验符合正态分布的数据采用独立样本t检验，多组样本之间采用单因素方差分析。 结果 在人食管鳞癌ECA-109、KYSE-150细胞株中，尼拉帕利+照射可显著抑制食管鳞癌细胞增殖，与单纯照射组相比，联合组细胞的平均致死剂量（D0）、准阈剂量（Dq）、2 Gy照射后细胞存活率（SF2）均下降。单纯照射对食管鳞癌ECA-109、KYSE-150细胞的凋亡作用有限，与单纯照射组相比，尼拉帕利+照射可进一步增加食管癌细胞的凋亡率（P=0.015、P=0.006）。在ECA-109细胞中，与单纯照射组相比，联合组细胞G2/M期阻滞显著增加（P<0.001）。在食管癌ECA-109细胞株中，与对照组相比，联合组在2 h后可显著诱导γH2AX聚焦点的形成，并延缓其修复（P<0.001），且联合组增强了照射诱导的PARP-1的裂解，降低了Rad51及p-MAPK（ERK1/2）的表达。 结论 尼拉帕利能增加食管癌细胞的辐射敏感性。其机制是通过抑制食管癌细胞增殖、促进细胞凋亡、抑制辐射诱导的DNA损伤修复和调控MAPK-ERK信号通路来增加食管癌细胞的辐射敏感性。

术前长程同步放化疗或短程放疗后即刻手术联合术后化疗是目前局部晚期直肠癌（LARC）主要的标准治疗之一。在此基础上的全程新辅助治疗（TNT）可改善无瘤生存、无远处转移生存并提高肿瘤完全缓解率，但3年的远处转移风险仍高于20%，病理完全缓解率不足30%，LARC的长期生存及不良反应有待改善。目前，免疫治疗已在多个癌种取得巨大成果，将免疫治疗引入直肠癌领域亟待研究。针对LARC近年出现多项免疫治疗联合术前放化疗的临床试验，同时也有不少免疫治疗结直肠癌的研究，其中免疫治疗多以程序性死亡蛋白-1（PD-1）/程序性死亡蛋白配体-1（PD-L1）抑制剂为代表，本文就上述研究进行综述。

以顺铂为基础的同步放化疗已成为局部晚期宫颈癌的标准治疗方法。与单纯放射治疗相比，同步放化疗提高了患者的局部控制率和生存率，但同时也增加了急性血液学不良反应的发生率。急性血液学不良反应的发生会导致治疗中断、疗程延长等，甚至影响疗效及预后。因此，如何降低同步放化疗引起的急性血液学不良反应的发生率和严重程度是临床研究的热点。研究表明，急性血液学不良反应与盆腔骨髓照射剂量体积参数之间存在相关性，随着现代放疗技术的不断发展，调强放疗以及图像引导放射治疗等精确放疗技术可在保证肿瘤组织照射剂量的同时，实现对周围正常组织的保护。本文将重点讨论宫颈癌放疗过程中保护骨髓的可行性并总结近年来的研究进展。

血管内皮生长因子（VEGF）在促进肿瘤血管成长、改变血管壁通透性中发挥了重要作用。随着对肿瘤热疗及肿瘤微环境的深入研究，越来越多的研究表明热疗对肿瘤微环境中的VEGF存在多重调控作用。本文结合目前国内外研究进展，就热疗对肿瘤微环境中VEGF及其相关细胞和因子作用做一综述，为肿瘤热疗结合免疫或靶向治疗的临床应用提供新的思路。

铁死亡是近年来发现的一种调节性细胞死亡新形式，表现为铁依赖性的、以多不饱和脂肪酸磷脂过氧化为特征的细胞死亡。最近研究发现放射治疗可以通过电离辐射诱导肿瘤细胞铁死亡，靶向铁死亡可与放射线协同发挥抑癌作用，不仅进一步深化了放射生物学的内涵，也为肿瘤放疗增敏提供了新的视角思路。本篇综述对铁死亡的发生及防御进行系统总结，重点分析了铁死亡在肿瘤细胞放射生物学效应中的关键作用及铁死亡在放疗增敏中的潜在应用前景。