2022年 · 第31卷第11期

鼻咽癌的生物学行为决定了其靶区范围大且极度不规则，并被周围众多危及器官包绕。调强放疗技术能够满足肿瘤靶区肿瘤体积高剂量覆盖的同时，对周边正常组织进行很好的保护。以调强放疗为基础的综合治疗，使得鼻咽癌患者生存率明显提高，生活质量明显改善。鼻咽癌靶区的准确定义和优良的计划设计是保证鼻咽癌调强放疗疗效的基础。为推动鼻咽癌调强放疗在中国的普及和同质化应用，国家癌症中心/国家肿瘤质控中心组织国内大放疗中心编写了鼻咽癌靶区勾画和计划设计指南。本指南以已发布的国内外相关标准为依据，涵盖鼻咽癌诊疗常规，靶区定义、靶区勾画图谱和治疗计划设计等方面，旨在为国内各医疗单位鼻咽癌调强放射治疗的一致性提供参考依据。

目的 探讨室管膜下区（SVZ）放疗对胶质母细胞瘤（GBM）患者预后作用，并分析影响GBM患者的预后因素。 方法 回顾性分析2017—2020年南京医科大学附属肿瘤医院收治的52例GBM患者，根据同侧或对侧SVZ剂量中位值将患者分为高剂量组和低剂量组，比较两组患者生存差异并分析预后影响因素。 结果 全组患者中位无进展生存（PFS）期17.1个月（95%CI为12.4~30.7），中位总生存（OS）期38.3个月（95%CI为20.4~44.5）。单因素分析显示肿瘤是否累及SVZ、切除程度、MGMT基因甲基化状态是PFS的影响因素（P=0.039、0.009、0.039）。年龄、卡诺夫斯凯计分（KPS）、肿瘤是否累及SVZ、切除程度以及MGMT基因甲基化状态是OS的影响因素（P=0.018、0.043、0.038、0.020、0.019）。将SVZ剂量作为连续变量分析显示，SVZ剂量是PFS的影响因素（P<0.05），而不是OS的影响因素（P≥0.05）。无论肿瘤是否累及SVZ，高剂量组和低剂量组生存均无显著差异。多因素分析显示肿瘤是否累及SVZ、MGMT基因甲基化状态是PFS的独立影响因素，同样也是OS的独立影响因素（均为P<0.05）。而SVZ剂量相关变量在多因素分析中均无统计学意义。 结论 肿瘤累及SVZ的患者预后更差。增加同侧或对侧SVZ剂量并不能改善患者生存。SVZ放疗是否影响患者生存仍需前瞻性随机临床研究进一步证实。

目的 分析局部病灶侵犯严重的Masaoka-Koga Ⅲ期胸腺瘤的不同治疗模式疗效及预后影响因素。 方法 回顾性分析2000—2018年在郑州大学附属肿瘤医院接受手术治疗的局部晚期（Ⅲ期）胸腺瘤病例，治疗及随访资料完整可分析者133例。采用Kaplan-Meier法行生存率计算，log-rank法行组间生存对比，Cox回归模型行多因素分析。 结果 中位随访时间50（3~221）个月。全组中位总生存（OS）期为51（3~221）个月，中位无病生存（DFS）期为45（2~221）个月。根治性手术组比姑息性手术组生存率更优，前者5、10年OS率分别为88.2%、74.4%，后者分别为51.8%、32.4%（P<0.001），前者5、10年DFS率分别为72.2%、45.5%，后者分别为32.3%、16.1%（P=0.001）。手术联合放疗组相比单纯手术OS更优，前者5、10年OS率分别为82.8%、64.2%，后者分别为55.8%、50.2%（P=0.033），两组的DFS未见统计学差异（P=0.176）。多因素分析显示年龄<50岁（HR=0.264，P=0.001）、手术根治性切除（HR=0.134，P<0.001）、手术联合放疗（HR=2.778，P=0.009）与较好的OS独立相关，年龄<50岁（HR=0.550，P=0.046）、手术根治性切除（HR=0.555，P=0.042）、单个器官组织受侵（HR=0.111，P=0.003）与较好的DFS独立相关。 结论 局部晚期胸腺瘤根治性切除者OS和DFS明显优于姑息性切除者，是影响预后的最重要因素。手术联合放疗有着更好的OS，但仍需设计严谨合理的多中心前瞻性研究评估各种治疗模式疗效及预后影响因素。

目的 比较和验证常规分割放疗（CRT）和体部立体定向放疗（SBRT）在肺癌治疗中的差异。 方法 基于卷积运算和有限元法构建模型，模拟放疗中传递到循环淋巴细胞（CL）的放射剂量。选取3例肺癌患者进行模型模拟，临床CRT（10例次）和SBRT（10例次）进行验证。比较两种方式下CL累积剂量峰值（PCDC）差异，分析不同治疗时间、计划靶区（PTV）对CL累积剂量的影响，并验证临床CL变化规律。 结果 模拟集3例患者PTV分别为38、63、114 cm3，CRT的PCDC分别是1.26、1.79、2.54 Gy，SBRT的PCDC分别是0.84、1.22、1.55 Gy；同样PTV中，SBRT分别减少了0.42、0.57、0.99 Gy。验证集中，CRT和SBRT的CL变化值分别是（1.10±0.64）×109/L和（0.42±0.48）×109/L，差异有统计学意义（P=0.015）；CRT和SBRT组PCDC分别是3.56（2.79，3.82）Gy和1.24（0.697，1.73）Gy，差异有统计学意义（P<0.001）；CL变化值与PCDC呈正显著相关（r=0.455，P<0.05）。 结论 SBRT比CRT的PCDC、CL变化值更小；且随着PTV的增大，两者的PCDC差异可能越明显；CRT和越大的PTV可能对机体免疫功能产生越大的影响。

目的 分析胰腺癌根治术联合辅助放疗后局部复发与放疗靶区剂量的关系，为辅助放疗提供靶区范围及处方剂量参考。 方法 回顾性分析2012—2020年接受根治术后行辅助放疗的T1-4N0-2M0期胰腺导管腺癌患者138例，分析其局部复发的影响因素，以及局部复发部位与放射治疗靶区剂量的相关性。 结果 中位随访时间37.2个月，全组患者中位总生存（OS）期29.9个月，5年OS率为27.4%，中位无进展生存（PFS）期13.9个月，局部复发24例（17.4%），局部复发合并远处转移10例（7.2%）。其中可评估局部复发与放疗靶区剂量关系的共19例：首次局部复发位于腹主动脉旁、腹腔干旁和肠系膜上动脉旁的各有8、5和4例。单纯在PTV野内复发8例，其放疗剂量均在45 Gy以上。PTV野内、野外均复发8例，其中在剂量线40~52 Gy者3例，20~47.5 Gy者2例，0.5~52.5 Gy者3例。PTV野外者3例，均在剂量线0~20 Gy。 结论 胰腺导管腺癌根治术联合放疗后局部复发率较低。少部分患者发生放射野内高剂量范围内复发以及区域内野外复发，需探索更合适的靶区剂量及范围。

目的 精确评估乳腺癌保乳术后辅助质子放疗患者自由呼吸对质子束流末端截止位置的影响。 方法 选取20例乳腺癌保乳术后质子放疗患者，照射结束后10 min左右进行PET-CT扫描，图像在Raystation RV工作站上进行感兴趣区的确定和采样线的抽提，计算同一空间位置的预测感生放射性和由PET采集得到的真实感生放射性之间的空间差异ΔR50，将每对采样线的深度误差值ΔR50进行二维转化和束流视野投影。 结果 20例乳腺癌患者中位随访时间22个月，随访期内未观察到放射性肺炎的发生。20例患者进行了21例次验证，结果显示均匀分布的主视野、副视野的深度误差分别为（-0.75±1.89）mm、（-0.82±2.06）mm，序贯治疗的主视野、副视野深度误差分别为（1.81±1.87）mm、（1.32±1.74）mm，同步加量的主视野、副视野的深度误差分别为（-1.47±1.44）mm、（-1.48±2.11）mm。 结论 离线PET-CT在体生物验证结果显示，乳腺癌质子射线的束流末端截止误差在3 mm内，满足临床与物理师对乳腺癌治疗的精度要求。

目的 探讨改造常规医用加速器实现超高剂量率放疗（Flash-RT）的可行性，了解改造后Flash-RT射线束的物理性能。 方法 改造Varian 23CX医用加速器，使设备在等中心处的电子线辐射平均剂量率不小于40 Gy/s。设计相关物理测量方案对不同源皮距条件下的实际辐射剂量率、改造后射线束的百分深度剂量（PDD）曲线和离轴剂量分布等参数进行测量。 结果 使用HD-V2型胶片测量改造后9 MeV电子线的平均剂量率，出束设定时间为3、6 s一组的平均剂量率分别为97.9、99.27 Gy/s；在源皮距（SSD）为100、80、60 cm时，平均剂量率分别为99.3、168、297.5 Gy/s；改造后9 MeV射束PDD曲线的R100、R50分别为水下2.2、3.87 cm，电子射程Rp为4.58 cm，模体表面最大可几能量Ep，0为9.28 MeV，这些参数值均略高于常规9 MeV射束，表现为表面剂量略增加，高剂量坪区相对变宽；射野离轴剂量分布总体呈现中心轴最高，随离轴距离增加剂量逐渐下降的特点，在20 cm×20 cm，SSD为100 cm射野条件下，横向和径向离轴剂量分布曲线的半峰宽分别为16.6 cm和16.4 cm。 结论 改造后的常规医用加速器，射线束在等中心处的平均剂量率达到Flash-RT要求，在SSD为60 cm条件下平均剂量率远高于开展Flash-RT所需的至少40 Gy/s的要求。

目的 测量并验证商用质子治疗计划系统RayStation V10的计算精度及质子射程的计算精度，为该系统的临床运用提供参考。 方法 在上海瑞金医院质子治疗装置上，使用仿真头部模体验证RayStation的计算精度，扫描获取模体的CT数据并导入计划系统，追加设置水箱使其紧贴于模体后，在水箱适当深度设置一个立方体靶区，设计处方剂量为200 cGy（相对生物效应）且束流垂直穿过模体的单野验证计划，实施照射后，比较测量结果和计划系统计算结果。 结果 使用RayStation默认设置制订验证计划时，测量得到的纵向剂量分布相比计算结果往深的方向移动约4 mm，表明RayStation过高估计了模体中组织等效材料的水等效厚度。为研究该误差来源，用实际束流测量模体中软组织等效材料的水等效厚度，根据测量结果，微调RayStation默认设置，发现纵向扩展布拉格峰测量结果和计算结果的误差可以缩小到2 mm。 结论 使用RayStation默认设置计算仿真模体的阻止本领，可能带来较大射程误差。使用组织分割和实测模体的组织水等效厚度相结合的方法，可改善治疗计划系统在仿真模体上的射程计算精度。此方法有望成为减小此类剂量算法误差的有效手段之一。

目的 验证特拉唑嗪对全脑照射大鼠认知功能的保护作用并探索其机制。 方法 将64只1月龄雄性SD大鼠随机分为空白对照组、特拉唑嗪组、照射组、照射联合特拉唑嗪组（联合组）。照射组、联合组大鼠接受单次20 Gy照射。采用自发活动实验及Morris水迷宫实验在行为学水平评价特拉唑嗪对全脑照射后认知功能的影响。从幼稚神经元凋亡、神经发生障碍、小胶质细胞活化三方面入手，采用DCX+/Caspase-3+、BrdU+/NeuN+及Iba-1+免疫荧光计数分析其可能的细胞机制。 结果 给予特拉唑嗪干预后，大鼠的短时学习和记忆功能得到一定程度的改善（P=0.032）；联合组较照射组相比DCX+细胞数目增加约35%（P=0.038）；联合组较照射组BrdU+/NeuN+细胞数量增加约15%（P>0.05）；联合组较照射组Iba-1+细胞数量减少约49%（P=0.036）。 结论 特拉唑嗪可缓解受照大鼠放射性认知功能损害，其机制可能与减少辐射引起的海马幼稚神经元凋亡、抑制辐射诱导的小胶质细胞活化有关。

目的 探究BMAL1基因对耐放射鼻咽癌细胞株（5-8FR）增殖、迁移和侵袭能力的影响及分子机制。 方法 小剂量分次照射构建鼻咽癌耐放射细胞5-8FR，运用克隆形成实验结果拟合多靶单击模型并计算放疗增敏比。通过蛋白质印迹实验检测5-8FR和对照组5-8F细胞株中PI3K/Akt/MMP-2/9信号通路相关蛋白的表达。构建BMAL1基因的高表达及敲除载体，分别转染鼻咽癌细胞株5-8F和耐放射细胞株5-8FR，获得BMAL1基因过表达（pcDNA-BMAL1）及其对照组（pcDNA）和干扰（BMAL1-shRNA）及对照组（con-shRNA）的稳转细胞株。蛋白质印迹法验证感染效率，检测两组细胞过表达或干扰BMAL1基因后PI3K/Akt/MMP-2/9信号通路相关蛋白的改变情况。采用CCK-8法、划痕实验、Transwell法检测过表达及干扰BMAL1基因后耐放疗细胞株5-8FR增殖、迁移和侵袭能力的变化。 结果 鼻咽癌耐放射细胞株中BMAL1基因表达下调，PI3K/Akt通路蛋白及下游相关分子MMP-2、MMP-9表达增加，TIMP-2、TIMP-1表达降低。过表达BMAL1基因可抑制PI3K/Akt通路蛋白及下游相关分子MMP-2、MMP-9表达，促进TIMP-2、TIMP-1表达，抑制耐放射鼻咽癌细胞的增殖、迁移和侵袭能力，干扰BMAL1基因则结果相反。 结论 BMAL1基因可以逆转耐放射鼻咽癌细胞株PI3K/Akt/MMP-2/9信号通路相关蛋白的表达，并抑制耐放射鼻咽癌细胞株的增殖、迁移和侵袭能力。

目的 研究抑制小鼠肺组织CD47表达对放射性肺损伤的缓解作用，并探讨相关机制。 方法 健康雌性C57BL/6小鼠60只，随机分为正常组、空白组（仅全肺照射）、阴性组（全肺照射+气管滴注含无义序列shRNA的腺相关病毒）及阳性组（全肺照射+气管滴注含抑制CD47表达shRNA的腺相关病毒）。胸部照射后24 h、4周、12周，取其新鲜血，用RT-PCR法测定CD47 mRNA表达水平、碱水解法测定羟脯氨酸含量，免疫组织化学法检测兔抗小鼠微管相关蛋白1轻链3（LC3）表达水平。血清冻存ELISA法测定转化生长因子-β1（TGF-β1）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）含量。 结果 RT-PCR法结果显示小鼠肺组织CD47 mRNA相对表达水平阳性组较阴性组、正常组、空白组低（24 h：P值均<0.001；4周：P值分别为<0.001、0.003、0.001；12周：P值分别为0.009、0.002、0.005）。除阳性组外的三组CD47 mRNA表达差异不明显（P值均>0.05）；各组内CD47 mRNA的表达并未随时间的变化而有明显差异（P值均>0.05）。照射后24 h、4周、12周空白组和阴性组较正常组小鼠血清内TGF-β1含量升高（空白组，P值分别为<0.001、0.003、0.003；阴性组，P值分别为0.001、0.021、0.034）。同时，阳性组的血清TNF-α（照射后24 h、4周、12周P值分别为0.022、<0.001、<0.001），空白组的羟脯氨酸含量（照射后4周、12周P值分别为0.002、<0.001）均较正常组明显升高。免疫组织化学示：照射后24 h较4周、12周小鼠肺组织LC3表达量高（P值均<0.001），阴性组及空白组差别不明显（P>0.05）。 结论 抑制CD47表达可减轻放射导致的肺炎及肺纤维化程度，其机制与自噬作用的增强有关。CD47有望成为缓解放射性肺损伤的新靶点。

本文介绍一例随机信号干扰瓦里安VitalBeam医用直线加速器旋转托盘内的旋转变压器（或称编码器）的案例。本案例被瓦里安的中国、欧洲和美国技术专家认为是该技术平台（包括TrueBeam）的罕见故障。本文对比分析了VitalBeam与传统加速器的旋转托盘在结构与控制系统方面存在的差异，以便让同行对旋转变压器有更深刻的认识，同时总结了解决故障的逻辑与方法，为分析相关问题提供借鉴经验。本研究发现了联锁系统的不完善，可为瓦里安公司优化系统提供事实与技术依据。

鼻咽癌是中国南方高发的头颈部恶性肿瘤，局部复发是局部晚期鼻咽癌主要失败模式之一。局部晚期鼻咽癌在接受根治性放疗后，残留病灶的后程推量放疗存在争议。在以新辅助化疗+同步放化疗为主流的局部晚期鼻咽癌现代治疗模式下，对于经过病理或影像学确诊为局部残留的晚期鼻咽癌患者，放射治疗后程是否进行推量放疗、推量时机、推量方式、剂量等尚未达成共识。如何准确判断是否残留，如何精确勾画推量靶区，采用何种剂量分割可最大限度提高肿瘤的局部控制，是鼻咽癌临床研究需要继续关注的方向。

非小细胞肺癌（NSCLC）放疗联合免疫治疗，特别是联合程序性细胞死亡蛋白-1（PD-1）/程序性细胞死亡蛋白受体-1（PD-L1）免疫检查点抑制剂，已成为近年研究焦点。但联合治疗模式在给患者带来获益的同时，也改变了不良事件的发生率。目前尚无确切数据阐明在不同联合治疗模式下，不同分期肺癌患者的不良事件发生情况。本文针对放疗联合免疫治疗的各项研究，对各期NSCLC的不良事件，尤其是肺炎情况进行综述，以期为实现各期患者最大限度地获益提供参考。

目前不宜根治性手术治疗的局部晚期食管癌的标准治疗模式是根治性同步放化疗。放疗技术的进展、放疗剂量和放疗靶区范围的异同、同步化疗和免疫治疗等相关问题以及最新的研究成果是局部晚期食管癌治疗应关注的重点，本文对此进行综述，以期为临床治疗提供参考与帮助。

放疗为乳腺癌保乳治疗的重要组成部分，目前大分割已成为全乳照射的首选剂量分割模式。瘤床补量可进一步提高局部控制率，推荐高危患者行瘤床序贯补量。随着适形调强放疗的广泛应用，瘤床同步补量提供了剂量学优势和实践便利。本文就乳腺癌保乳术后瘤床补量指征及瘤床同步补量的研究进展进行综述，特别关注全乳常规分割瘤床同步补量和全乳大分割瘤床同步补量的安全性及疗效，并介绍目前正在进行的全乳大分割瘤床同步补量的Ⅲ期随机临床研究。

近年来，随着直肠癌治疗模式的发展，直肠癌患者的保肛率逐渐提升，除了需要保留肛门外形，肛门功能的保全也逐渐受到重视。本文对直肠癌放化疗后肛门功能相关研究的文献进行综述，阐述直肠癌患者肛门功能的评价标准和研究现状。