2022年 · 第31卷第12期

为了规范直肠癌放射治疗的靶区勾画和计划设计，国家癌症中心/国家肿瘤质控中心组织专家在全国多家肿瘤中心进行讨论及投票，选取典型病例制作图谱，并结合国际直肠癌靶区勾画指南/共识的推荐，由专业小组对研讨和调研结果进行汇总，形成本指南。本指南对直肠癌的诊疗概况以及放疗适应证进行了总结；在直肠癌调强放疗规范方面，从直肠癌术前及术后放疗的定位、靶区勾画、正常组织勾画、放疗剂量分割模式、放疗计划制订等方面进行分级推荐，并按照典型病例提供图谱参考，可有效地规范直肠癌放疗流程，为放疗质量控制提供参考。

在耿明英教授国家重点研发计划分课题“国产创新放疗设备在肿瘤‘精准治疗’中的应用示范”（2018YFC0114402）的推动下，由重庆市鼻咽癌放疗医师、物理师共同参与，针对鼻咽癌调强放疗（IMRT）淋巴引流区与危及器官（OAR）勾画等临床问题，通过文献调研、现场讨论、共识函审等方式，列举循证依据并达成推荐等级共识。鼻咽癌IMRT淋巴引流区和OAR勾画重庆共识的形成，可为放疗医师提供参考依据，提高鼻咽癌规范化治疗水平。

目的 探讨腮腺癌术后调强放疗（IMRT）缩小临床靶区对局部控制和患者生存的影响，并分析失败模式，为精准放疗时代腮腺癌术后放疗靶区勾画提供临床依据。 方法 回顾性分析行术后放疗的126例腮腺癌患者，根据CTV前界勾画不同分为腮腺前缘组（A组）和咬肌前缘组（B组），采用Kaplan-Meier法进行生存分析，log-rank检验行单因素分析，Cox回归模型行多因素分析腮腺癌的预后影响因素。 结果 A组和B组5年无局部复发生存（LRFS）率、无区域复发生存（RRFS）率、无远处转移生存（DMFS）率及总生存（OS）率分别为96.7%∶91.3%、96.7%∶90.2%、86.9%∶81.3%、86.0%∶81.4%，差异均无统计学意义。全部患者局部复发7例：A组2例，野内、外复发各1例；B组5例，4例野内复发，1例边缘区复发。单因素分析结果显示年龄是LRFS的影响因素，年龄、N分期和病理类型是OS的影响因素。Cox多因素回归分析显示年龄、N分期、病理类型为OS的独立影响因素。 结论 对于前界无腮腺外侵犯、术后切缘阴性的腮腺癌患者，缩小CTV前界体积未增加局部复发风险。与勾画至咬肌前缘相比，生存获益无明显差异。CTV勾画需根据风险因素区别对待。

目的 分析早期（ⅠB-ⅡA期）宫颈癌术后存在中危因素患者同步放化疗与单纯放疗后生存情况、失败模式、急性不良反应及预后因素。 方法 回顾性分析2016年1月至2018年12月宁夏医科大学总医院放疗科收治的早期宫颈癌术后存在中危因素的患者211例，单纯放疗（RT）组91例，同步放化疗（CCRT）组120例。卡方检验对比两组患者3、5年的总生存（OS）率和无进展生存（PFS）率、失败模式及急性不良反应的差异。采用Kaplan-Meier法进行OS及PFS的单因素分析，并进行log-rank检验；用Cox模型进行多因素预后分析。 结果 211例患者3、5年的OS率分别为95.0%、93.8%，PFS率分别为86.8%、83.2%。CCRT组和RT组患者的OS率分别为93.9%、96.5%（3年）、91.8%、96.5%（5年）（χ2=1.763，P=0.184），PFS率分别为84.4%、89.9%（3年）、79.3%、88.3%（5年）（χ2=2.619，P=0.106），两组均无差异。两组患者总复发率为15.64%，两组患者复发率、局部和远处失败模式的差异均无统计学意义（χ2=2.623，P=0.105；χ2=6.745，P=0.080），主要失败模式为局部区域复发及肺转移。多因素分析显示病理类型可能是OS的影响因素（χ2=3.849，P=0.05），侵犯深度是PFS的独立预后因素（χ2=4.095，P=0.043）。CCRT组急性胃肠道反应及骨髓抑制显著高于RT组（χ2=56.425、27.833，P值均<0.001）。 结论 早期宫颈癌术后存在中危因素的患者辅助放疗疗效好，主要失败模式为局部区域复发及肺转移。病理类型可能是OS的独立预后因素，侵犯深度是PFS的独立预后因素。同步放化疗较单纯放疗增加了急性胃肠道不良反应及骨髓抑制，但可耐受。单纯放疗和同步放化疗疗效无显著差异，需要进一步扩大样本量进行研究。

目的 明确宫颈癌全段腹主动脉旁淋巴结转移的解剖学分布，探讨临床靶区（CTV）的勾画边界。 方法 回顾分析86例宫颈癌转移至腹主动脉旁淋巴结的患者。应用CT增强影像、淋巴结与周围结构的三维重建图像，明确腹主动脉旁转移淋巴结的解剖学边界。 结果 86例左肾静脉以下腹主动脉旁转移淋巴结，位于腹主动脉分叉处至左肾静脉上缘之间，沿腹主动脉和下腔静脉周围分布，在十二指肠出现后，下腔静脉右前方未发现肿大淋巴结。所有转移淋巴结均位于双侧卵巢血管和输尿管内侧，肠系膜下静脉紧邻其左前方；自上而下位于肾静脉、十二指肠、肠系膜血管后方；位于腰椎体和腰大肌前方。27例左肾静脉以上腹主动脉旁转移淋巴结，位于双侧膈脚后方，在腹主动脉后方沿奇静脉、半奇静脉上行，25/27例位于食管贲门交界水平（平第11胸椎）之下，5/27例伴有下腔静脉后内侧和右侧膈脚之间转移淋巴结，上界至腹腔干水平。 结论 推荐全段腹主动脉旁淋巴结CTV勾画边界：上界，平第11胸椎（食管贲门交界水平）；左肾静脉以下侧界，肠系膜下静脉、卵巢血管和输尿管的内侧缘；左肾静脉以上侧界，双侧膈脚；前界，肾静脉以上腹主动脉的侧后壁、肾静脉、十二指肠、肠系膜血管的后缘；后界，腰椎体和腰大肌的前缘。

目的 评估基于一种深度学习网络模型2D-PE-GAN的鼻咽癌靶区自动勾画模型，对靶区勾画的工作效率的提高作用。 方法 模型采用生成对抗网络的架构，生成器采用UNet相似结构，并在生成器的每一层卷积操作后添加2D-PE-block，提升勾画准确度。实验数据使用130例鼻咽癌CT图像，模型训练前对图像进行预处理，通过对比UNet、GAN，以及添加注意力机制的GAN三种模型，使用Dice系数、豪斯多夫距离、准确率、马修斯相关系数、杰卡德距离，说明提出模型的有效性。 结果 相比于UNet、GAN、加入注意力机制的GAN，2D-PE-GAN网络分割CTV的Dice系数平均值提高了26%、4%、2%，分割GTV的Dice系数平均值提高21%、4%、2%。相比于加入注意力机制的GAN，2D-PE-GAN的参数和时间分别减少了0.16%、18%。 结论 与UNet、GAN、加入注意力机制的GAN三种模型相比，2D-PE-GAN用于鼻咽癌靶区勾画，分割准确度均有所提升，同时，与提出原因相似的注意力机制相比，使用2D-PE-GAN在分割准确度相差不大的情况下，能减少计算资源的占用。

目的 初步探讨MR加速器呼吸导航引导肝癌立体定向体部放疗（SBRT）的流程、可行性及应用优势。 方法 回顾分析2021年9—12月10例使用MR加速器接受呼吸导航引导，行SBRT的肝癌患者临床数据。所有患者均行CT模拟定位和Unity MR定位，采集平扫、增强和4D CT，及T1 3D、T2 3D MR影像。选择4D CT呼气末端图像设计参考计划，治疗前采集呼吸导航（呼气末端）T2 Navigator MR图像，并结合实时监控2D MR影像调整或修改靶区位置和形状，选择合适的在线自适应计划流程。目测定位CT、T2 3D MR和T2 3D Navigator MR图像显示肿瘤的清晰度；统计靶区体积变化；比较自适应计划和参考计划的剂量学差异；评估患者疗效和不良反应。 结果 在自由呼吸状态下，T2 3D Navigator MR图像质量明显优于常规T2 3D MR图像，可更清楚显示肿瘤及其边界。10例患者采用位置适应（ATP）和形状适应（ATS）自适应计划分别为37分次和22分次，3例患者肿瘤消退明显。自适应计划的靶区平均适形指数（CI）与参考计划无差异，但靶区外剂量跌落稍慢（P<0.05），尤其是ATS计划较明显。ATP自适应计划的正常肝平均受量与参考计划基本一致，但平均机器跳数明显增加，且差异有统计学意义（P<0.05）。ATS自适应计划的平均机器跳数、平均子野数和正常肝Dmean和V10 Gy比参考计划有所降低，V5 Gy轻微增加，但均无显著差异。7例患者进行放疗后1个月和3个月疗效评价，野内病灶控制较好，放疗不良反应轻微，未见≥3级不良反应。 结论 MR加速器的呼吸导航提高了自由呼吸状态下肿瘤和MR影像的目测清晰度，在肝脏肿瘤的精准自适应放疗特别是立体定向自适应放疗中展现了优势。

目的 探讨环状RNA对直肠癌放射敏感性的影响及其作用机制。 方法 通过基因测序筛选直肠癌放射敏感和放射抵抗组织（放化疗前活检组织）中的差异circRNAs，后通过细胞实验验证circRNAs对肠癌细胞的放射敏感性的影响。 结果 通过对直肠癌组织标本进行基因测序，发现64个在直肠癌放射敏感组织中高表达的circRNAs，36个在放射敏感组织中低表达的circRNAs。选取10个差异circRNAs，经qRT-PCR验证，发现circATL2在直肠癌放射敏感组织中高表达。后在细胞实验中，上调circATL2表达，能显著提高肠癌的放射敏感性。随后分析在直肠癌放射敏感组织中低表达的8个miRNA，通过双荧光素酶实验，验证了miR-205与circATL2是直接结合的关系。进一步的挽救实验，证实了直肠癌中circATL2通过miR-205调控直肠癌的放射敏感性。 结论 circATL2通过靶向吸附miR-205调控直肠癌的放射敏感性。

目的 探讨miR-26a在实验鼠放射性心脏损伤（RIHD）中的调节作用。 方法 以C57/BL6小鼠构建RIHD模型，检测心功能、纤维化、胶原蛋白1（COL1）、结缔组织生长因子（CTGF）及miR-26a的表达。双荧光素酶试剂盒检测CTGF是否是miR-26a的靶基因。在心肌成纤维细胞转染miR-26a up及miR-26a down慢病毒，构建miR-26a过表达和低表达细胞模型，检测心肌成纤维细胞的增殖、凋亡及CTGF的表达。 结果 小鼠心脏被辐射后心功能下降、心肌纤维化重塑，COL1和CTGF表达增加，miR-26a表达下降。双荧光素酶报告基因检测证实CTGF是miR-26a的靶基因。过表达miR-26a可抑制心肌成纤维细胞CTGF表达，抑制心肌成纤维细胞增殖，促进凋亡，分泌胶原蛋白；低表达miR-26a则得到相反的实验结果。 结论 miR26a可能通过靶向调控CTGF的表达，影响心肌成纤维细胞的功能，参与放射性心肌纤维化的过程，有望成为RIHD新的治疗靶点。

目的 探索lncRNA H19在结肠癌预后评估及辐射抗性调控中的作用，为结肠癌的诊疗提供新的潜在靶点。 方法 基于生物信息学技术分析lncRNA H19在结肠癌临床病理参数及预后评估中的价值。通过siRNA和过表达质粒转染调节lncRNA H19在结肠癌细胞HCT116及SW620中的表达。通过CCK8、EdU、克隆存活及流式细胞术检测调节lncRNA H19表达对X线辐射后结肠癌细胞增殖、DNA合成、辐射敏感性及细胞周期的影响。 结果 lncRNA H19在结肠癌组织中表达显著上调并与结肠癌患者的预后不良相关。lncRNA H19作为结肠癌的高风险因子，对于结肠癌的预后评估具有显著的优势（曲线下面积值为0.816）。进一步的实验表明，辐射可以诱导lncRNA H19在结肠癌细胞中高表达。敲低lncRNA H19（siRNA-H19）可以明显增加HCT116细胞对X线的敏感性，而过表达lncRNA H19（H19-OE）的SW620细胞辐射抗性增强。此外，流式分析显示敲低lncRNA H19可以增强X线诱导的G2/M期阻滞，提示lncRNA H19可能通过参与细胞周期调控影响结肠癌细胞的辐射敏感性。 结论 lncRNA H19在结肠癌预后评估及辐射抗性调控中发挥关键作用，可能作为增强放疗敏感性的潜在靶点。

目的 观察项目式教学（PBL）法在放射物理学临床带教中的效果。 方法 将32名放射肿瘤学专业住院医师作为研究对象，实验组（16名）采用PBL教学法，对照组（16名）采取传统讲授式教学法。轮转结束后，进行出科考核和问卷调查。问卷调查包括整体满意度、对理解所学习知识点的作用、对学习积极性的作用、是否增加了学习负担、是否提高了学习效率五个方面。 结果 实验组考核成绩为（86.31±5.41）分，高于对照组（75.28±5.91）分，差异具有统计学意义。实验组住院医师对PBL教学法整体满意。 结论 与传统教学法相比，PBL教学法能提高放射肿瘤学专业住院医师学习积极性、效率、成绩，并受到住院医师高度认可。

鼻腔鼻窦癌病理类型多样，发病隐匿，临床症状无特异性，诊断时多为局部中晚期。目前治疗以手术联合放疗伴或不伴化疗的综合治疗模式为主，但术后患者器官功能保留率低、生活质量差，预后欠佳。近年来，随着手术及放化疗水平的提高，诊疗取得了一定进展，但具体方案仍存争议。本文对鼻腔鼻窦癌的主要研究进展及争议做一综述。

中国当前对于食管癌术后放疗的推荐主要基于左胸径路不完全两野清扫研究数据（2B类证据）。而食管癌外科正处于术式变革期，已逐步由左开胸向右开胸过渡，由开放手术向微创手术过渡。右胸径路完全两野/颈胸腹三野清扫相较于左胸径路不完全两野清扫，可以更彻底地清扫上纵隔和颈部淋巴结，因而理论上具有更低的区域淋巴结复发率并延长生存期。但对于在新的技术条件下食管癌术后肿瘤复发模式及复发率相较于以往是否会发生明显变化，术后放疗是否仍具有局部控制和生存获益价值，术后放疗的适应证是否需要进行相应调整等问题尚未有定论。本文就当前阶段食管癌外科手术术式的变革、右胸径路开放手术的生存状况及其术后的失败模型进行了归纳和总结，以期评估在右胸径路开放手术条件下辅助放疗的价值。

辅助放疗已成为乳腺癌标准治疗的重要组成部分。与传统的术后放疗相比，新辅助放疗具有靶区勾画更准确、优化乳房重建放疗策略、肿瘤降期增加保乳手术机会、提高病理完全缓解率免除乳房手术等理论优势，并被近年来的临床研究所证实。但其最佳的靶区勾画、剂量分割、放疗-手术间隔时间、与全身治疗的联合应用等仍需前瞻性研究加以明确和优化，以期为早期乳腺癌患者提供最佳的治疗选择。

研究表明保乳术后大分割放疗与常规分割放疗相比，疗效相当且未增加不良反应，目前已成为全乳照射的优选方案。早期乳腺癌综合治疗后局部复发率低、生存时间长，放疗相关的不良反应是临床关注的焦点。而大分割放疗时代许多不良反应相关的危险因素尚不明确，有待进一步研究。本文就乳腺癌保乳术后大分割放疗的不良反应展开综述。

皮肤T细胞淋巴瘤是一组相对罕见的主要表现在皮肤的成熟T细胞淋巴瘤，其常见的亚型是蕈样肉芽肿（俗称蕈样霉菌病）。电子线全身照射作为重要的常规治疗手段之一，却存在着剂量分布不均、体位重复差、治疗时间过长等诸多缺点，从而影响疗效及患者预后。近年随着螺旋断层放疗系统的出现与逐步普及，越来越多的单位凭借其能治疗超长靶区和实现剂量雕刻式分布的特点，正逐步扩展其在全身皮肤照射治疗中的应用，以便进一步探讨其优劣并确认是否能取代传统电子线全身照射。本文对螺旋断层全身皮肤照射治疗的研究进展做一综述，介绍其治疗技术的发展、临床治疗效果及目前存在的顾虑和争议。

目前已在多个实体瘤中发现放疗可诱发淋巴细胞减少，且证实其与不良预后相关。放疗诱发的淋巴细胞减少受到患者年龄、淋巴细胞基线水平、肿瘤大小和位置及放疗方案（包括放疗剂量分割方式、照射体积及放疗技术）等相关因素影响。同时，一些药物和细胞因子可能有助于促进淋巴细胞恢复。探索放疗诱发淋巴细胞减少有效的预防和治疗手段，可能是未来进一步改善肿瘤患者预后的重要研究方向。