2021年 · 第30卷第10期

胃癌是我国高发的恶性肿瘤之一，且多数患者诊断时已处于进展期，放疗是多学科诊疗的重要组成部分。《中国胃癌放疗指南》由来自代表国内胃癌治疗领先水平的22家医院的放疗科、外科、内科、影像科的35位专家共同编写完成。作为中国首部胃癌放疗指南，将为我国胃癌放射治疗及综合治疗提供重要依据和参考，其在临床实践中的不断完善和更新，将会造福广大胃癌患者并促进学科的发展。

目的 探讨难以行常规分割放疗的局部晚期/晚期非小细胞肺癌(NSCLC)患者，45 Gy分15次大分割放疗的近期疗效和不良反应。 方法 回顾性分析2014—2018年间天津医科大学肿瘤医院64例无法手术的局部晚期/晚期NSCLC患者。使用Pinnacle 9计划系统设计计划，并采用调强放疗或容积旋转调强放疗行胸部大分割放疗(45 Gy分15次)。探讨其近期疗效、生存率和不良反应。 结果 中位随访时间为26个月。在可评价的58例患者中2例(3%)完全缓解，22例(38%)部分缓解，28例(44%)疾病稳定，6例(9%)疾病进展，局部控制率为90%。中位复发时间、总生存期分别为8.2、21.0个月，1、2、3年复发率分别为37%、28%、14%，总生存率分别为66%、43%、27%。放疗期间11例(17%)急性食管炎，12例(19%)急性肺炎，13例(20%)骨髓抑制，未发现≥3级食管炎和肺炎。 结论 45 Gy分15次大分割放疗在局部晚期/晚期NSCLC中安全有效，不良反应可控。

目的 探究调强放疗联合化疗对晚期非小细胞肺癌(NSCLC)患者血清细胞增殖抗原(PCNA)、肿瘤特异性生长因子(TSGF)、可溶性E-钙黏蛋白(SE-CAD)表达变化及与预后的关系。 方法 选取2016—2018年南京医科大学附属淮安第一医院收治的晚期NSCLC患者84例(ⅢA、ⅢB、Ⅳ期分别为29、30、25例)，均给予调强放疗联合化疗。检测对比不同TNM分期、治疗前后血清PCNA、TSGF、SE-CAD水平，并比较不同疗效患者血清PCNA、TSGF、SE-CAD水平。采用Logistic法分析血清PCNA、TSGF、SE-CAD水平与疗效关系。Kaplan-Meier法生存分析。 结果 Ⅳ期患者疗前血清PCNA、TSGF、SE-CAD水平高于ⅢB和ⅢA期[(584.11±60.25) pg/ml∶(531.06±51.37) pg/ml和(477.54±46.49) pg/ml、(96.13±7.54) U/ml∶(88.52±5.91) U/ml和(82.41±5.0) U/ml、(3.02±0.26) ng/ml∶(2.87±0.22) ng/ml和(2.71±0.15) ng/ml，均P<0.05]，ⅢB期高于ⅢA期(均P<0.05)。疗后血清PCNA、TSGF、SE-CAD水平低于疗前水平[(396.11±50.23) pg/ml∶(528.37±75.09) pg/ml、(74.81±4.72) U/ml∶(88.68±6.13) U/ml、(1.92±0.24) ng/ml∶(2.86±0.31) ng/ml，均P<0.05]。疗后18个月生存患者PCNA、TSGF、SE-CAD水平低于死亡患者[(332.51±54.32) pg/ml∶(444.92±60.07) pg/ml、(70.59±6.20) U/ml∶(78.05±8.44) U/ml、(1.71±0.24) ng/ml∶(2.08±0.27) ng/ml，均P<0.05]。血清PCNA、TSGF、SE-CAD水平与预后显著相关(均P<0.05)。84例NSCLC患者疗后客观缓解率为29%(24/84)。疗后血清血清PCNA、TSGF、SE-CAD高表达组生存曲线低于低表达组(均P<0.05)。 结论 血清PCNA、TSGF、SE-CAD水平在晚期NSCLC患者中呈高表达，与临床分期、预后密切相关，且有助于预测生存状况。

目的 探讨胸段食管鳞癌患者术后局部区域复发接受放疗患者不同照射方式的人群获益情况。 方法 回顾性分析2009—2014年间河北医科大学第四医院344例食管癌术后复发接受了调强适形放疗或同步化放疗患者的病历资料，分析患者的复发部位分布的情况、预后影响因素，并对接受选择性淋巴结照射(ENI)和累及野照射(IFI)两种方式的获益人群进行分层分析。 结果 术后单区域复发276例(80.2%)，其中≥2个区域复发68例(19.8%)。随访率96.2%。全组患者1、3、5年总生存率分别为53.6%、22.6%、16.4%，中位生存期12.8个月(95%CI为11.3~14.3个月)；1、3、5年无局部复发生存率分别为46.5%、16.9%、12.0%，中位生存期11.0个月(95%CI为9.6~12.4个月)；1、3、5年无进展生存率分别为39.8%、11.3%、6.7%，中位生存期7.9个月(95%CI为5.8~10.0个月)。全组多因素分析结果显示患者性别、阳性淋巴结对数比(LODDS)、化疗周期数均为患者预后的独立影响因素(P＝0.003、<0.001、<0.001)。亚组单因素分析结果显示对食管病变长度<5.0 cm、N0期、手术清扫淋巴结≤9个、术后阳性淋巴结转移区域数为0个、LODDS≤0.030患者进行ENI可使其受益(P＝0.032、0.012、0.001、0.012、0.014)；而对手术清扫淋巴结≥16个患者进行IFI可使其获益(P＝0.035)。 结论 放疗为食管癌术后局部区域复发患者的有效治疗模式，对于术前食管造影显示食管病变较短、术后病理N分期较早、LODDS评分较低和清扫淋巴结数目较少者可能应用ENI较IFI更能使其获益；而术中清扫淋巴结数目较多患者可能应用IFI较ENI更能使其获益。

目的 建立基于放射组学的生物标记物模型，预测局部进展期食管癌术前新辅助放化疗(nCRT)后病理反应。 方法 回顾性选取2008—2018年间112例局部进展期食管癌患者，均采用术前nCRT联合手术治疗。收集治疗前增强CT图像，手动描绘病变体积。使用Python软件中pyadiomics插件包提取共670个放射组学特征(包括肿瘤强度、形状和大小、纹理和小波特征)，运用逐步回归结合最佳子集方法筛选特征，最后采用Logistic回归模型建立预测模型。通过受试者工作特征曲线下面积(AUC)评估性能。 结果 全组患者的病理完全缓解率为58.0%(65/112)。最终模型包含10个放射组学特征，与结局相关性最大的为灰度特征(即图像的纹理信息)，其次为形状特征和体素强度相关特征。训练集、测试集AUC分别为0.750、0.870，敏感性分别为0.711、0.757，特异性分别为0.778、0.900。 结论 基于CT放射组学的多参数模型在不额外增加患者经济负担和侵入性操作前提下，能较好地、有效地预测食管癌nCRT病理反应和较好地指导个体化治疗。

目的 探讨"新辅助同步放化疗+巩固化疗+手术"的全新辅助治疗模式在局部晚期胃癌治疗中的安全性和疗效。 方法 2018—2020年间前瞻性纳入局部晚期胃腺癌或Siewert Ⅱ/Ⅲ型胃食管结合部腺癌患者28例，首先接受同步放化疗(CCRT)，放疗剂量为45 Gy，1.8 Gy/次，同步口服替吉奥40~60 mg，2次/d。CCRT后3周接受4~6周期SOX方案巩固化疗(CNCT)。CNCT结束后4~6周完成胃癌D2根治术。 结果 28例患者均完成新辅助治疗，治疗中≥3级不良反应在CCRT期间出现3例(11%)，分别为血小板下降、白细胞下降、食欲下降；在CNCT期间出现白细胞下降2例(7%)、血小板下降3例(11%)。共20例(71%)完成手术，达病理完全缓解者占50%。3例手术并发症分别为吻合口瘘、吻合口狭窄、感染，对症处理后好转。 结论 中期分析结果示局部晚期胃癌接受全新辅助治疗可获得显著的降期，治疗不良反应及手术并发症可耐受。

目的 分析乳腺癌全乳房切除术后单纯区域复发(RR)患者的预后，探讨放疗的价值和靶区。 方法 回顾性分析2001—2018年间144例全乳房切除术后无辅助放疗、首次孤立性RR的乳腺癌患者，主要研究终点为再次局部区域复发(sLRR)、远处转移(DM)、无进展生存(PFS)和总生存(OS)。 结果 RR后中位随访82.5个月，全组患者5年sLRR、DM、PFS和OS分别为42.1%、71.9%、22.9%和62.6%。局部治疗+全身治疗是sLRR (P<0.001)和PFS (P＝0.013)的独立影响因素。局部治疗时手术+放疗组的sLRR率最低(P<0.001)。手术+放疗组的5年原RR部位再次复发率最低(P<0.001)。做和不做胸壁放疗患者的5年胸壁复发率分别为12.1%和14.8%(P＝0.873)。非锁骨上复发者，做和不做锁骨上放疗的5年锁骨上复发率分别为9.9%和23.8%(P＝0.206)。非腋窝或内乳复发者，无论放疗与否，腋窝或内乳的5年复发率均<10%。 结论 单纯RR患者有较高的5年OS，推荐对复发部位行手术+放疗的局部治疗联合全身治疗。不建议常规对所有患者行胸壁、腋窝或内乳的预防放疗。锁骨上预防性放疗的价值需要进一步探讨。

目的 初步探讨3D打印模板辅助插植近距离治疗在髂血管旁孤立转移淋巴结的安全性和有效性。 方法 收集2018—2020年间就诊于河北省沧州中西医结合医院髂血管旁淋巴结转移的12例患者，应用3D打印模板辅助插植近距离治疗，处方剂量20~30 Gy 1次。疗后前3个月每个月复查CT，3个月后每3个月复查CT，评价治疗局控率、症状缓解率、不良反应。 结果 12例患者均顺利完成治疗和随访，1、3、6个月淋巴结达完全缓解分别为2、3、3例，部分缓解分别为9、8、8例，疾病稳定1例，疾病进展0例。症状缓解10例。急性放射性肠炎2例，骨髓抑制2例，给予对症处理后好转。 结论 3D打印模板辅助插植近距离治疗髂血管旁转移淋巴结可能安全有效、不良反应可耐受。

目的 基于日本经验建立局部效应模型(LEM)下前列腺癌碳离子治疗直肠剂量体积直方图(DVH)预测模型，为临床降低直肠不良反应发生率提供参考。 方法 收集局限期前列腺癌患者计划CT图像76例，采用微剂量动力模型(MKM)进行治疗计划；然后，基于与MKM计划相同的射野，采用LEM重新计算生物剂量获得LEM计划，并在LEM计划中提取直肠几何特征及DVH参数。采用线性回归法对其中61例计划信息进行建模，余15例计划用于验证。 结果 61例患者计划靶体积沿左右方向外扩1 cm后与直肠交叠部分体积同直肠体积比值可作为预测直肠DVH的特征参数。15例患者预测DVH同LEM计划DVH的拟合度优(R2＝0.964)，基于预测DVH进一步预测直肠不良反应与基于LEM计划DVH预测直肠不良反应的结果一致。 结论 线性回归方法可建立较为准确的前列腺癌碳离子治疗直肠DVH预测模型，可能为临床降低直肠不良反应发生率提供一定参考，还有待于临床大样本数据进一步验证。

目的 探讨MR灌注成像进行脑转移瘤(BMs)亚靶区分割的可行性，为BMs患者基于血流灌注异质性引导个体化放疗提供参考。 方法 选取96例BMs放疗患者，肿瘤内部有坏死组55例，无坏死组41例，每位患者放疗前行CT模拟定位及MR模拟定位。应用MIM Maestro6.8.8软件分别在强化T1WI图像和T2 Propeller图像中勾画大体肿瘤体积(GTV)及肿瘤坏死区(GTVN)，二者相减得肿瘤实性区(GTVS)。应用三维动脉自旋标记(3D-ASL)灌注成像的脑血流量图确定高灌注区(GTVH)与低灌注区(GTVL)。比较有、无坏死组亚靶区体积、占比及各亚靶区相关性。 结果 有、无坏死组GTV分别为19.56、7.34 cm3，GTV与坏死的ROC曲线AUC达0.749。有坏死组GTVN、GTVS、GTVH、GTVL占GTV比分别为20.47%、79.53%、33.03%、46.50%(P<0.05)，其中GTVS与GTV的r值达0.963，GTVL与GTV、GTVS的r值分别达0.849、0.840，高于GTVH与GTV、GTVS的r值0.683、0.764(均P<0.05)。无坏死组GTVH占GTV比高于有坏死组(58.95%∶33.03%，P<0.05)，GTVL占GTV比略低于有坏死组(41.05%∶46.50%，P>0.05)。GTVH与GTV的r值高于GTVL与GTV的(0.776∶0.574，P<0.05)。 结论 MR-3D-ASL可以定量分析BMs肿瘤靶区内异质性血流灌注，可用于指导亚靶区分割及肿瘤局部亚靶区剂量提升。

目的 分析心脏搏动对射波刀肺部动态追踪肿瘤位置不确定性的影响。 方法 选取48例肿瘤位置距离心脏位置较近的患者，导出其肺部动态追踪系统采集的治疗过程中的肿瘤运动位置曲线。对导出的肿瘤运动位置曲线进行滤波分析，将<1 Hz的呼吸运动波形和>1 Hz的心脏搏动波形进行分离。依据患者的滤波结果，按是否存在>1 Hz的心脏搏动波形，将患者治疗追踪数据分为两组。依据治疗时追踪系统采集的X线影像数据，比较两组治疗分次之间的追踪误差。 结果 对于准确建立心脏搏动模型的患者，身体左右、头脚和腹背方向，相关模型追踪误差分别为(1.45±0.99)、(0.46±0.21)、(0.70±0.54) mm；对于未准确建立心脏搏动模型的患者，身体左右、头脚和腹背方向的追踪误差分别为(1.52±1.17)、(0.63±0.37)、(1.07±0.62) mm。前者射波刀肺部动态追踪系统的追踪误差比后者在头脚、腹背方向分别减少28.34%、34.86%(P<0.05)。 结论 准确建立心脏搏动模型，射波刀肺部动态追踪系统的追踪精度将大幅提高。

目的 探究体表铅点标记辅助iSCOUT图像引导定位系统在乳腺癌调强放疗摆位误差监测及校正的应用价值，并计算PTV外放边界为临床提供参考。 方法 选取2019年间福建医科大学附属协和医院行乳腺癌改良根治术后调强放疗的25例患者，利用体表铅点标记辅助iSCOUT系统基于金标配准算法进行图像引导定位，分别记录3个平移方向左右(x)、头脚(y)和腹背(z)的初始摆位误差以及图像引导校正后的残余误差统计分析，进一步比较图像引导校正前后误差对计划剂量的影响，最后计算合理的计划靶体积(PTV)外放边界。 结果 25例患者在体表铅点标记辅助iSCOUT图像引导定位下进行150次摆位验证，x、y、z轴向残余摆位误差绝对值分别为(1.53±0.96)、(1.30±0.99)、(1.34±0.92) mm，均小于初始误差值的(2.63±2.12)、(2.41±2.45)、(3.07±2.77) mm (P<0.001)。残余误差导致的剂量偏差百分比也比初始误差的小，在PTV的D98%、D2%、Dmax，心脏Dmax、健侧乳腺Dmax、患侧肺及双肺Dmean等具有显著差异，与原计划偏差百分比分别由2.18%、3.19%、10.66%、8.75%、48.21%、10.50%、3.66%降低到0.38%、0.23%、2.31%、0.04%、13.78%、6.35%、0.41%(P<0.05)。图像引导后PTV外放边界估算得x、y、z轴向外放边界分别为1.87、1.75、1.69 mm。 结论 体表铅点标记辅助iSCOUT图像引导定位系统在乳腺癌放疗体位验证及校正中的应用具有可行性和应用价值，且为临床PTV外放边界提供新的参考。

目的 使用模体验证基于电子射野影像装置(EPID)在体三维剂量验证建模的准确性，并进行临床应用的初步研究。 方法 通过方野和调强计划在均匀和非均匀模体上检测EPID在体三维剂量验证系统应用于不同介质中的剂量计算精度和重建精度，比较不同剂量/距离一致性标准下的γ通过率。对临床病例进行靶区和危及器官剂量体积分析。 结果 方野在均匀模体中3%/3 mm标准平均γ通过率为(97.49±1.11)%，在非均匀模体中为(94.06±5.11)%(P>0.05)。不同出束方式的调强计划之间也相近(P>0.05)。临床病例疗前剂量验证3%/2 mm标准γ通过率为(97.96±1.84)%，在体三维剂量验证3%/3 mm标准为(90.51±6.96)%。临床病例中小体积和体积变化较大的危及器官有较大剂量偏差。 结论 基于EPID建立的在体三维剂量验证模型，经初步测试可应用于临床提供更全面的质量保证，为以后自适应放疗工作提供了技术保障。

目的 探讨沉默FAM83D对X线照射后食管鳞状细胞癌(ESCC)细胞增殖、存活能力及侵袭、迁移能力的影响及机制。 方法 采用免疫组化法检测69例ESCC患者组织中FAM83D、E-cadherin、vimentin的表达。免疫印迹法检测ECA109、KYSE30细胞FAM83D基因沉默效果。MTS、克隆形成实验和Transwell方法检测ECA109、KYSE30细胞增殖活性、存活能力及侵袭能力。流式细胞术和免疫印迹法检测ECA109、KYSE30细胞凋亡分布、上皮-间质转化(EMT)及凋亡相关蛋白表达。 结果 ESCC组织中55%(38/69) FAM83D强表达，36%(25/69) E-cadherin强表达，61%(42/69) vimentin强表达；FAM83D强表达与E-cadherin强表达呈负相关(r＝-0.350，P<0.01)，与vimentin强表达呈正相关(r＝0.470，P<0.01)。ECA109、KYSE30细胞沉默FAM83D后降低了FAM83D蛋白表达(P<0.01)。MTS和克隆形成实验数据显示照射后沉默FAM83D显著抑制了ECA109、KYSE30细胞增殖水平(P<0.05)、增加了放射敏感性(P<0.01)。照射后FAM83D shRNA组ECA109、KYSE30细胞侵袭力降低(P<0.01)、E-cadherin表达增加，而N-cadherin、vimentin、Snail、p-Akt、p-GSK-3β表达降低(P<0.01)。照射后FAM83D shRNA组ECA109、KYSE30细胞凋亡率明显增加(P<0.01)，同时Bcl-2、Mcl-1表达下调，Cleaved caspase-3的表达上调(P<0.01)。 结论 FAM83D与ESCC的侵袭发展密切相关。沉默ECA109、KYSE30细胞FAM83D表达联合X线照射降低了其增殖、侵袭和存活能力，诱导了细胞凋亡，增加了放射敏感性，该作用可能通过Snail/Akt/GSK-3β信号途径来调控EMT。

目的 探讨microRNA对小鼠放射性心脏损伤(RIHD)的调节作用，为其治疗提供一个新策略。 方法 基于Gene Expression Omnibus数据库的GSE147241数据集(包括正常心脏组织和照射心脏组织)进行生物信息学研究分析，以确定差异表达的基因。而后将30只雄性C57/BL6小鼠随机分为对照组、照射组、miR-133a过表达干预组。照射组和miR-133a过表达干预组心脏单次X线照射20 Gy，对照组不照射，饲养16周。超声心动检查心功能，Masson染色法检测心肌纤维化，qRT-PCR法检测心肌miR-133a、CTGF mRNA、COL-1 mRNA、COL-3 mRNA的表达，蛋白印迹法检测心肌组织CTGF、COL-1、COL-3的蛋白表达水平。 结果 miR-133a为照射组与对照组之间的差异基因。过表达miR-133a可以改善照射引起的心功能下降(P<0.01)和心肌间质胶原含量增多(P<0.01)，且过表达miR-133a可以降低照射引起的CTGF、COL-1、COL-3的mRNA及蛋白表达水平的增加(P<0.01)。 结论 照射使胶原蛋白合成增加致心肌纤维化重塑，而过表达miR-133a可以减少放射性心肌纤维化。

鼻咽癌(NPC)是常见的头颈部恶性肿瘤之一，放疗是NPC的主要治疗方法。化疗策略(诱导、同期、辅助)在放疗中的综合应用提高了局部晚期NPC的疗效。目前同期放化疗联合辅助或诱导化疗已被推荐为局部晚期NPC标准治疗方法。然而，标准治疗仍有许多不足之处，诱导及辅助化疗仍有许多争议，建立更加理想及个体化的局部晚期NPC放化疗方案仍是未来研究的方向。

放疗在早期子宫内膜癌术后患者的辅助治疗中具有重要作用。在有高中危复发风险的早期内膜癌患者中，阴道残端是最常见的复发部位。对于这部分患者，阴道近距离治疗(VBT)与外照射的局控率相近，但VBT的不良反应更轻。本文对VBT技术在早期子宫内膜癌术后的应用进展进行综述。分别从VBT的患者选择、阴道施源器的选择、放疗剂量分布的影响因素、影像引导的精准定位、放疗计划的制订和实施等方面进行详细阐述，并对近距离调强技术及新型质控仪器的应用进行介绍。

MRI技术无辐射，软组织分辨率高，因此MR引导下的放疗现已成为放疗领域的热点研究工作。放疗中精确勾画靶区是非常关键的，目前多为手动分割，耗时、主观且缺乏一致性，自动图像分割可以在不降低分割质量前提下提高效率和可重复性。本文综述了在放疗中MRI的自动分割方法，对不同放疗部位包括前列腺、鼻咽癌、脑部肿瘤以及其他器官，就自动分割目标、挑战和方法进行分析和讨论。

图像引导放疗应用于临床以来，锥形束CT (CBCT)已成为应用最广泛的图像引导设备。然而，CBCT的应用中仍存在一些问题需要注意，如患者摆位误差经CBCT校正前后均存在一定误差、CBCT难以校正肿瘤动态变化误差、患者靶区外放边界能否减小受CBCT应用频率影响、CBCT摄像条件还缺乏一定灵活性、CBCT实用性受到临床价值和应用成本影响等。只有充分认识CBCT应用中的问题，才能更加合理和科学地使用CBCT。