2020年 · 第29卷第08期

随着先进技术的迅速发展，放射治疗已进入精确放疗时代，精确放疗显著提高了肿瘤控制效果、降低了不良反应，对非小细胞肺癌(NSCLC)不同期别均发挥着重要作用。近年来，靶向治疗、免疫治疗等新疗法取得了突破性进展，为患者带来了生存获益。中华医学会放射肿瘤治疗学分会、中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会、中国抗癌协会放射治疗专业委员会和中国临床肿瘤学会肿瘤放疗专家委员会联合组织相关专家，在NSCLC现有医学证据基础上，结合专家意见制订了《中国非小细胞肺癌放射治疗临床指南(2020版)》，内容主要包括概述、诊断、早中晚期治疗原则、放疗技术和随访等，以期为中国临床医生和患者提供针对放疗的NSCLC循证医学指南，指导临床实践。

小细胞肺癌(SCLC)是严重威胁患者生命的常见恶性肿瘤之一。为了充分发挥好放疗在SCLC综合治疗中的重要作用，为患者带来生存获益，中华医学会放射肿瘤治疗学分会、中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会、中国抗癌协会放射治疗专业委员会和中国临床肿瘤学会肿瘤放疗专家委员会，组织相关专家，在SCLC现有临床研究证据的基础上，结合专家意见，制订了本指南。内容主要包括概述、诊断、不同分期SCLC的放疗和综合治疗原则、放疗技术等方面，以期为我国临床医生和患者提供针对SCLC放疗的循证医学指南，指导临床实践。

目的 调查2019新型冠状病毒病(COVID-19)疫情期间肿瘤放疗患者焦虑及抑郁情况。 方法 采用焦虑自评量表和抑郁自评量表，对COVID-19疫情期间101例肿瘤放疗患者进行横断面调查。 结果 COVID-19疫情期间肿瘤放疗患者焦虑和抑郁发生率分别为15.8%和27.7%，其中12.9%的患者同时患有焦虑和抑郁。焦虑总分平均值为49.4分(25～76分)，抑郁总分平均值为46.4分(25～83分)，均高于国内常模。年龄是影响焦虑的因素，居住在城市者更易出现焦虑和抑郁状态。 结论 COVID-19疫情期间肿瘤放疗患者存在焦虑和抑郁心理，疫情因素会使上述情况加重，应关注上述患者心理健康，积极疏导，减轻疫情因素对患者产生的心理影响。

放疗是鼻咽癌最主要的治疗手段，放疗技术与水平对鼻咽癌预后至关重要。由于调强放疗设备结构的复杂性以及放疗临床要求的精确性，必然对调强放疗流程提出了更高的要求。目前我国各放疗单位在设备配置、人员结构组成等方面存在差距，放疗同质化有待加强。且随着放疗信息管理系统、数字医学及人工智能技术在放疗领域的应用，原有流程已经满足不了新型精确放疗技术的应用需要。本流程旨在依据现有鼻咽癌放疗流程的基础上，结合目前放疗领域的最新进展，建立新的标准流程推荐，有力保证放疗的规范化、同质化，并实现鼻咽癌调强放疗的个体化。

目的 基于MRI技术分析下咽鳞状细胞癌咽后区域淋巴结转移率和高危影响因素，以指导临床靶区勾画。 方法 搜集中国医学科学院肿瘤医院2012－2018年间的下咽癌患者的临床资料，入组的患者需经病理确诊，并且在所有治疗前接受了头颈部MRI检查，并且其淋巴结转移诊断、临床靶区勾画都经过全科查房讨论审核确定。通过建立受试者工作特征曲线找到原发灶体积GTVp及淋巴结体积GTVnd的最佳界值，将患者区分为高GTVp组、低GTVp和高GTVnd组、低GTVnd组后，纳入患者出现咽后区域LNM的高危因素分析，分别用χ2检验和Logistic回归模型行单因素和多因素分析。 结果 最终纳入患者326例，所有患者颈部淋巴结转移率为90.5%，最常见的区域为Ⅱa区，其次为Ⅲ、Ⅱb、Ⅳ、Ⅶa (咽后)、Ⅴ区。咽后淋巴结转移率为21.5%，原发灶位于咽后壁患者中咽后淋巴结转移率为53.1%。单因素和多因素分析表明肿瘤原发于咽后壁、双侧颈部淋巴结转移、GTVp>47 cm3、GTVnd>22 cm3与咽后淋巴结转移显著相关(P值为0.002、0.020、0.003、0.023)。 结论 下咽癌咽后淋巴结转移发生率较高，尤其是原发灶位于咽后壁患者。同时具有双侧颈部淋巴结转移、较大肿瘤负荷患者容易出现咽后淋巴结转移。对于具有以上高危因素患者推荐临床靶区勾画时将咽后淋巴结引流区包括在内。

目的 分析局限期小细胞肺癌放化疗后行海马保护的脑预防性照射(PCI)的可行性。 方法 2016－2019年于浙江省肿瘤医院对进行PCI的小细胞肺癌患者随机分至常规组22例与海马保护组18例。根据RTOG 0933试验勾画靶区，海马保护组采用容积调强弧形治疗(VMAT)技术，放疗结束后对患者进行霍普金斯言语测试及脑MRI随访。 结果 海马体积(4.01±1.57) cm3，海马回避区体积(20.13±4.14) cm3，海马保护区域D100%为(7.19±0.38) Gy，Dmax为(14.38±1.18) Gy。霍普金斯言语测试中，放疗后1个月与放疗前(测试3、测试4、学习数、保留百分比)相比，以及放疗后1个月与放疗后(测试3、学习数)相比，海马保护组较常规组下降程度低。平均随访时间(17.00±8.47)个月，共2例患者出现脑部转移，均为常规放疗组且转移灶位于海马保护区之外。 结论 采用VMAT技术进行海马保护的PCI在剂量学上具有可行性，测试结果提示海马保护对于记忆的保护作用，值得临床上进一步推广。

目的 探讨驱动基因敏感突变Ⅳ期非小细胞肺癌分子靶向治疗后肿瘤体积变化规律及开始放疗时机。 方法 采用前瞻性研究方法通过模拟定位CT结果分析治疗前后每隔10 d原发肿瘤体积变化。当前后两次体积变化≤5%或治疗90天后终止定位和体积测量并实施放疗，记录放疗急性不良反应，比较实施和模拟放疗计划的相关参数。 结果 30例中29例纳入分析(1例脱落)，人表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂(EGFR-TKI)治疗后原发肿瘤体积均缩小，但退缩率和速度不一致，至终止定位时最大缩小90%、最小缩小28%；治疗40 d内平均体积缩小明显，每间隔10 d的平均体积不同(P<0.001)；40天后逐渐出现因原发肿瘤体积退缩率≤5%的病例，至90天仅1例体积退缩>5%，平均体积退缩速度减慢而趋于稳定，退缩率为49.15%～54.77%；70天平均体积略有增大后又缓慢缩小，每间隔10 d的平均体积相近(P>0.05)。终止定位后实施放疗病例的原发肿瘤可给予剂量为(69±7) Gy，发生2、3级急性放射性肺炎和放射性食管炎分别为2例和3例、1例和0例。按照实施放疗计划的技术、剂量参数分别设计EFGR-TKI治疗前和第40天的模拟放疗计划，全部显示实施计划显著优于EGFR-TKI治疗前模拟计划(P均<0.05)，而与第40天模拟放疗计划之间相近(P>0.05)。 结论 EGFR-TKIs治疗后Ⅳ期非小细胞肺癌的原发肿瘤退缩率随时间推移逐渐减缓，40天内缩小最显著而后缓慢缩小，每一病例的肿瘤退缩速度不一致，治疗后40天开始放疗可能是获得提高剂量并控制放射损伤的最佳时机。

目的 分析体部大分割放疗肺转移瘤的疗效及安全性。 方法 分析自2007－2019年中国医学科学院肿瘤医院收治的193例肺转移瘤患者，男124例，女69例，中位年龄58岁，中位KPS评分80分。原发肿瘤以肺癌(33.7%)、结直肠癌(21.2%)、头颈部肿瘤(13.5%)、乳腺癌(10.9%)为主。分析大分割放射治疗肺转移瘤的临床结果和不良反应。 结果 中位随访时间59.9个月(95%CI为55.1～64.6个月)，共治疗317个病灶，90.7%应用4D-CT定位，应用调强放疗(IMRT)、容积调强弧形治疗(VMAT)、螺旋断层治疗(TOMO)技术者分别占69.4%、28.0%、2.6%，中位大体肿瘤体积、计划靶体积分别为5.0(0.2～142.3)、12.0(1.0～200.1) cm3。处方剂量以60 Gy分4～15次为主，中位计划靶体积剂量60(45～70) Gy；生物等效剂量96(60～150) Gy。1、3、5年局控率分别为95.7%、91.3%、89.9%，原发肿瘤至肺转移诊断中位时间是局控率的影响因素(P＝0.027)。1、3、5年总生存率和无进展生存率分别为90.1%、60.8%、46.2%和54.3%、30.3%、19.9%，放疗前肺外远处转移和原发肿瘤至肺转移诊断中位时间是总生存、无进展生存的影响因素。未见>3级不良反应。 结论 图像引导放疗大分割精准放疗对肺转移瘤可取得安全且较好的结果。

目的 探讨接受新辅助放化疗的局部晚期食管鳞癌患者新辅助放疗剂量与病理完全缓解(pCR)的关系。 方法 收集2017－2019年间在四川大学华西医院肿瘤中心经病理确诊为食管鳞癌并接受新辅助放化疗和手术的116例局部晚期患者临床资料。116例患者中40～45 Gy组80例，≥45 Gy组36例，分析两组术后pCR率。 结果 全组患者的pCR率为38.8%(45/116)，40～45 Gy组与≥45 Gy组的pCR率分别为44%(35/80)和28%(10/36)(P＝0.105)。 结论 术前新辅助采用较高的放疗剂量不增加局部晚期食管鳞癌的pCR率，有必要进行前瞻性的临床研究确定合适的新辅助放疗剂量。

目的 评价TNM分期联合系统免疫炎症指数(SII)对老年食管癌是否具有更好的预测价值。 方法 回顾性分析118例接受放化疗的老年食管癌患者的临床资料，计算SII值。将SII及临床病理特征纳入Cox模型分析，得出预后指数(PI)方程。应用Kaplan-Meier法生存分析，根据PI分组预测患者生存并比较PI和TNM的预测价值。 结果 单因素分析显示SII、N分期、TNM分期均与总生存率密切相关(均P<0.01)，多因素分析结果显示SII、N分期是影响总生存率的因素。根据Cox分析结果得出PI＝0.961×SII分组＋0.523×N分期。根据PI及总生存期绘制受试者工作特征(ROC)曲线，得出临界值并分组。低危组1、2、3年总生存率明显高于高危组(HR＝0.365，95%CI：0.221～0.604，P<0.001)。SII-N预测总生存ROC曲线下面积优于TNM分期(0.707：0.560，P<0.001)。 结论 初步证明SII-N预后评分模型优于传统TNM分期，可能对老年食管癌治疗策略选择具有指导意义，值得进一步研究。

目的 研究体素内不相干运动扩散加权成像(IVIM-DWI)与动态增强MRI (DCE-MRI)在宫颈鳞癌同步放化疗(CCRT)早期疗效预测中的应用价值。 方法 纳入50例经病理证实的宫颈鳞癌患者，于CCRT前行IVIM-DWI和DCE-MRI扫描，测量所有患者治疗前IVIM-DWI定量参数ADC、D、D*、f及DCE-MRI定量参数Ktrans、Kep、Ve、Vp的值。并于CCRT结束后1个月行MRI复查，根据肿瘤缓解情况分为治愈组和残留组。对两组治疗前IVIM-DWI和DCE-MRI各参数进行比较。并通过绘制受试者工作特性(ROC)曲线找到最佳预测参数及其预测阈值。 结果 治愈组24例，残留组26例。治愈组治疗前的ADC、D和Ve值明显低于残留组(均P<0.05)，f值和Ktrans值明显高于残留组(均P<0.05)。其他参数均相近(均P>0.05)。D的ROC曲线下面积(AUC＝0.823)最大，其次是Ktrans (AUC＝0.754)，D与Ktrans的联合预测效能(AUC＝0.867)高于D、Ktrans单独预测，其敏感性分别为88.5%、85.8%、88.8%，特异性分别为70.8%、66.7%、79.2%。 结论 治疗前IVIM-DWI与DCE-MRI的定量参数对宫颈鳞癌CCRT早期疗效具有一定的预测价值，其中D值的预测效能最佳，D与Ktrans的联合应用可提高预测效能。

目的 探讨3D打印模板辅助标准化施源器在宫颈癌影像引导自适应近距离治疗(BT)中的应用。 方法 对23例外照射(45 Gy分25次)后宫旁受侵袭范围较大的ⅢB期宫颈癌患者行MRI引导自适应BT，处方剂量为7 Gy/次，共4次。根据外照射前后MRI中肿瘤消退情况确定BT范围，预估应用标准化腔内联合组织间插植(IC＋IS)施源器剂量欠量区域。对欠量区域虚拟经会阴组织间插植针道，并优化植入角度、间距、深度等。应用图形设计软件设计辅助插植模板，并使用3D打印技术打印辅助模板，并与标准化施源器结合紧密。在全麻条件下超声引导完成IC＋IS，术后对患者行MRI定位扫描。将定位MRI传入治疗计划系统进行靶区和危及器官勾画，并给予IC＋IS治疗计划设计优化，最终完成计划评估及治疗。 结果 3D打印个体化插植模板平均打印时间为(3.5±1.0) h，辅助模板共引导植入插植针382根，单分次(4.2±1.5)根，剂量权重比为(16.49±9.50)%。靶区EQD2Gy，α/β＝10剂量高危靶区D90%为(90.45±3.03) Gy，中危靶区D90%为(66.46±3.68) Gy。膀胱、直肠、小肠、乙状结肠的D2cm3EQD2Gy，α/β＝3分别为(82.69±2.60)、(73.20±2.52)、(69.35±3.32)、(69.39±3.27) Gy，均满足临床剂量要求。1年和2年局部控制率、无远处转移生存率、总生存率分别为96%和87%、87%和70%、96%和78%。 结论 利用3D打印技术制作的辅助插植施源器可以有效弥补现有标准化施源器在ⅢB期宫颈癌临床BT时大体积靶区剂量的不足，为晚期宫颈癌BT提供了较为有效的方法。

目的 研究基于全卷积网络的左侧乳腺癌放疗三维剂量分布预测方法，并对其预测精度进行评估。 方法 利用全卷积网络实现三维剂量分布预测。首先建立60例左侧乳腺癌患者的容积调强弧形治疗(VMAT)计划库，从库中随机选取10例作为测试集数据，其他50例作为训练集数据；然后，构建U-Net模型，利用该网络在器官结构矩阵和剂量分布矩阵间建立相关模型；最后，利用模型预测测试集病例的剂量分布，并将预测结果与实际计划结果比较。 结果 10例测试患者的PTV、患侧肺、心脏、双侧肺、脊髓的剂量平均绝对离差分别为(119.95±9.04)、(214.02±9.04)、(116.23±30.96)、(127.67±69.19)、(37.28±18.66) cGy。处方剂量80%、100%范围计划剂量和预测剂量的Dice相似性指数分别为0.92±0.01和0.92±0.01。处方剂量80%和10%范围内区域3 mm/3%标准的γ通过率分别为0.85±0.03、0.84±0.02。 结论 利用全卷积网络可实现左侧乳腺癌行VMAT患者的三维剂量分布预测。

目的 开发一种基于深度学习网络的乳腺癌调强放疗计划剂量分布预测的方法，并评估将其用于自动计划的可行性。 方法 从复旦大学附属肿瘤医院选取240例左侧乳腺癌患者，200例作为训练集，20例作为验证集，另外20例作为测试集。应用深度学习网络建立患者CT影像、靶区和危及器官的勾画图像与剂量分布的相互关系，达到预测新患者剂量分布的目的，并尝试将预测的剂量分布作为目标函数优化并生成治疗计划。 结果 临床治疗计划的剂量分布和预测的剂量分布相比，靶区(除同步加量的PTV48Gy)和危及器官的剂量值相近，且基于预测的剂量分布生成的治疗计划与预测结果基本相同。 结论 本研究实现了一种基于深度学习网络的乳腺癌调强计划剂量分布预测方法，有助于进一步实现自动设计治疗计划的目标。

目的 探讨三维后装治疗计划中一种逆向剂量优化算法(GBPO)的实现方法和结果。 方法 GBPO使用标准的二次目标函数，优化代码基于LBFGS算法。回顾性选择了7例使用不同施源器治疗的宫颈癌患者和15例使用了三管施源器治疗的宫颈癌患者，先用等剂量线定性评估GBPO计划的质量，然后统计剂量体积直方图(DVH)参数(CTV D100%、V150%，危及器官D0.1cm3、D1.0cm3、D2.0cm3)，评估GBPO计划、IPSA计划和Graphic计划之间的差异。 结果 对于使用不同施源器的7例患者，GBPO都可以优化出适形的剂量分布，GBPO计划、IPSA计划和Graphic计划之间靶区和危及器官的DVH参数相近。对于使用了三管施源器的15例患者，GBPO计划和IPSA计划之间DVH参数也相近，GBPO计划和Graphic计划之间危及器官DVH参数也相近，但是GBPO计划CTV的D100%高于Graphic计划(P<0.01)，V150%低于Graphic计划(P<0.01)。 结论 采用逆向剂量优化算法GBPO制订的计划在靶区覆盖和危及器官保护方面与IPSA计划相似，GBPO可集成在三维后装治疗计划系统中。

目的 探讨表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂对人非小细胞肺癌细胞放射敏感性的影响及其可能的机制。 方法 体外培养人非小细胞肺癌细胞H1299。CCK-8检测厄洛替尼对H1299的毒性作用，并计算IC50及IC20，将IC20作为后续试验的药物作用浓度。克隆形成实验检测射线联合厄洛替尼对H1299的作用，计算放射敏感性参数，绘制细胞存活曲线。流式细胞术检测细胞周期分布及凋亡。Western blot检测细胞EGFR/PI3K/AKT通路及凋亡相关蛋白表达。 结果 厄洛替尼对H1299具有一定增殖抑制作用，IC50为27.3 μmol/L、IC20为3.3 μmol/L。X射线联合IC20浓度厄洛替尼能够降低H1299的克隆能力，使G0/G1期、G2/M期比例增加，S期减少比例，细胞凋亡增加；抑制pEGFR及pAKT蛋白表达，增加凋亡相关蛋白Active Caspase 3、Cleaved PARP表达。 结论 厄洛替尼对H1299具有放射增敏作用，其可能的机制是厄洛替尼联合射线抑制EGFR/PI3K/AKT通路，降低细胞损伤修复能力，改变细胞生长周期，诱导细胞凋亡。

随着人类平均寿命延长，癌症对人类的威胁日益突出，已经成为我国城乡居民的第1位死因。随着病情进展，很多患者除了原发恶性肿瘤外，多数会有其他部位的转移瘤出现，因此选择有效的治疗方法至关重要。体部伽马刀治疗是一种精确的立体定向放疗方法，能够给予肿瘤较高剂量，并较好的保护周围正常组织。大量临床治疗结果显示体部伽马刀治疗肺转移瘤、肝转移瘤和肾上腺转移瘤可获得较高的局控率。本文就体部伽马刀治疗各类转移瘤进行综述。

胶质瘤是很常见的恶性脑肿瘤，目前主要治疗方法包括手术、放疗与化疗，但患者生存率较低、预后较差。上述方法的一些局限性促使人们寻找更有效、更安全的治疗方法。热疗是一种局部或全身加热，利用高温杀灭肿瘤细胞，从而达到治疗效果的方法。在胶质瘤治疗中有着如创伤性小、精确性高等优点，与放化疗联用可以改善预后。目前已作为一种具有极大潜在优势的胶质瘤治疗手段。本文主要介绍应用于胶质瘤治疗的热疗方法，热疗在胶质瘤治疗中的应用前景与应用现状，以及研究相对成熟且已上市的、可应用于胶质瘤热疗的设备及操作方法。

放射性口腔黏膜炎(ROM)是头颈部肿瘤放疗后最常见不良反应之一。ROM会引起患者口腔疼痛、进食困难、营养不良，甚至导致治疗中断。近年来，口腔微生物在ROM中作用逐渐受到重视。故针对ROM临床表现、发病机制，及微生物在ROM中的研究进展、机制通路和益生菌治疗进行综述。

肿瘤干细胞(CSCs)指肿瘤内部一类具有自我更新能力和多向分化潜能的细胞，虽然仅占整个肿瘤细胞的小部分，却是导致肿瘤发生、扩散和复发的"起源细胞"，这也正是肿瘤放疗失败的根源所在。CSCs对放疗具有耐受性，并以直接或间接方式促进肿瘤转移，因而被认为是肿瘤转移的基础。此外，CSCs的异质性可能是造成器官特异性转移的原因之一。长链非编码RNA (lncRNA)是一类长度>200个核苷酸，且无蛋白质编码能力的RNA分子，参与肿瘤发生和发展，并与肿瘤放射耐受性的形成密切相关。近年来肿瘤放射耐受性相关的lncRNA及其与CSCs关系的研究日益成为热点。本文就放疗后lncRNA介导的CSCs的调节以及lncRNA在肿瘤放射耐受中的作用进行综述。