2020年 · 第29卷第07期

体部立体定向放疗(SBRT)已成为重要的放疗技术。近年来，随着加速器机械性能的不断提高，基于加速器的SBRT应用逐渐兴起。本文从历史沿革、加速器构造技术进展、放射物理、临床应用方面阐述近年来基于加速器的SBRT进展，以期为基于加速器的SBRT发展助力。

目的 比较放疗、化疗和手术不同组合方式的综合治疗对局部晚期期头颈部鳞癌生存的影响。 方法 2002－2012年间222例局部晚期头颈部鳞癌进入术前同步放化疗与术前单纯放疗随机对照的临床研究。同步化疗采用顺铂30 mg/m2，单周方案，放疗采用常规技术或调强放疗技术。所有患者在放疗至50 Gy时进行疗中疗效评价，根据疗效决定患者后续治疗接受手术或继续原方案治疗。Kaplan-Meier法分析不同治疗方式的生存情况。 结果 全组随访中位时间59个月(7～139个月)。单纯放疗(R组84例)、同步放化疗(R＋C组67例)、术前放疗(R＋S组34例)、术前同步放化疗(R＋C＋S组37例)组5年总生存率分别为32%、44%、51%、52%(R＋C＋S组：R组P＝0.047)，5年无进展生存率分别为34%、48%、49%、61%(R＋C组：R组P＝0.081，R＋C＋S组：R组P＝0.035)，5年无远处转移生存率分别为70%、85%、65%、73%(R＋C组：R组P＝0.064，R＋C组：R＋S组P＝0.016)。 结论 综合治疗可提高局部晚期头颈部鳞癌的长期生存，联合化疗有提高无远处转移生存趋势。提高局部晚期头颈鳞癌总生存的最佳综合模式仍然需要进一步研究。

目的 比较基于4DCT呼气末时相、18F-FDG PET-CT及T2加权(T2W) MRI所勾画胸段食管癌大体肿瘤体积(GTV)、位置及长度差异，探讨食管癌原发肿瘤GTV勾画时PET-CT与MRI图像结合的必要性。 方法 26例拟行同步放化疗的胸段食管癌患者序贯完成增强3DCT、增强4DCT、PET-CT、增强MRI胸部定位扫描，基于3DCT图像形变配准。分别基于3DCT、4DCT的呼气末时相、PET-CT SUV 2.5、T2W-MRI和DWI图像勾画GTV获得GTVCT、GTV50%、GTVPET2.5、GTVMRI和GTVDWI。 结果 GTVPET2.5大于GTV50%(P<0.001)和GTVMRI (P＝0.008)，而GTVMRI与GTV50%接近(P＝0.439)。GTVMRI与GTV50%、GTVCT的适形指数(CI)大于GTVPET2.5与GTV50%、GTVCT的(P＝0.004、P＝0.039)，GTVMRI与GTVPET2.5的CI明显小于GTVMRI、GTVPET2.5与GTV50%、GTVCT的(P＝0.000～0.021)。镜检长度与GTVPET、GTVDWI长度相近(P>0.05)，且GTVPET2.5与GTVDWI长度接近(P＝0.072)。 结论 基于PET-CT SUV2.5与呼吸门控状态下T2W-MRI所勾画食管癌GTV和空间位置差异明显，PET-CT与MRI结合进行食管癌靶区勾画的必要性尚需探讨，但MRI-DWI可以代替PET-CT帮助基于CT图像勾画GTV时上下界的确定。

目的 回顾分析食管癌根治性调强放疗＋化疗时放疗靶区范围对生存的影响。 方法 收集2006－2015年在河北医科大学第四医院行根治性调强放化疗的360例食管癌患者临床资料，其中选择性淋巴引流区照射(ENI)者131例，累及野照射(IFI)者229例。化疗均以铂类为基础的方案。采用Kaplan-Meier法计算总生存(OS)率并Logrank法检验。 结果 随访至2018年12月底，随访率96%，中位随访时间64个月(95%CI为53～76个月)。中位生存时间24.0个月(95%CI为19.77～28.23个月)，1、3、5年OS率分别为76.1%、38.7%、21.0%。倾向评分配比法后均131例，ENI组和IFI组1、3、5年OS率分别为83.9%、48.6%、26.8%和74.0%、33.8%、17.5%(P＝0.011)。亚组分析显示男性、年龄≤66岁、颈胸上段、肿瘤长度≤7 cm、肿瘤体积≤50 cm3、T1-3期、放疗剂量>60 Gy和同期放化疗者均可从ENI中获益(P<0.05)。ENI组总失败率、局部区域复发率和内脏转移率均低于IFI组(P<0.05)，≥3级骨髓抑制高于IFI组(P<0.05)。 结论 食管癌患者接受根治性调强放化疗时，分期偏早及颈胸上段者可从ENI中获益。

目的 对非小细胞肺癌(NSCLC)吉西他滨化疗后急性放射性肺炎(ARP)的发生情况进行总结，阐明吉西他滨诱导化疗后发生急性放射性肺炎的高危因素及剂量学限制。 方法 回顾性分析2010－2017年间浙江省肿瘤医院放疗科收治的接受吉西他滨化疗＋胸部放疗的NSCLC患者191例，收集患者的基本信息、放化疗情况以及ARP情况。Logistic法单因素和多因素分析影响ARP发生的因素。 结果 共49例患者发生≥2级ARP，占25.7%。单因素分析显示吉西他滨累积剂量≥9.0 g发生ARP概率是<9.0 g的3.45倍(P＝0.015)，放疗剂量≥50 Gy与ARP发生有关(P＝0.008)，放化疗间隔时间在10周内ARP发生风险增加7.69倍(P＝0.047)；双肺V5Gy、V20Gy、V30Gy和平均肺剂量(MLD)均能有效预测ARP发生(P≤0.001)。多因素分析仅有放疗剂量(P＝0.044)和V5Gy(P＝0.02)是ARP发生的预测因素。 结论 对于接受吉西他滨化疗的NSCLC患者来说，吉西他滨累积剂量、化放疗间隔时间以及放疗剂量均与ARP的发生有关，同时应当限制双肺V5Gy、V20Gy、V30Gy和MLD，以减少ARP的发生。

目的 回顾性探讨伴恶性胸腔积液Ⅳ期NSCLC原发灶三维放疗的有效性和安全性。 方法 选择2007－2018年经病理诊断、初诊的伴恶性胸腔积液Ⅳ期NSCLC198例，按治疗状况分为未治疗组45例、药物治疗组57例、放疗组96例。分析放疗组和药物组近期疗效、总生存和不良反应。Kaplan-Meier法计算生存率并log-rank检验，Cox模型多因素预后分析。 结果 放疗组有效率为54%、无效率为46%，显著优于药物组的25%、75%(P＝0.007)；1、2、3、5年总生存和中位生存期放疗组分别为47%、18%、6%、1%和12个月，显著高于药物组的15%、3%、2%、0%和5个月(P<0.001)。多因素分析显示增加原发灶放疗是延长生存的影响因素(P<0.001), ≥63 Gy、4～6周期化疗有延长生存趋势(P＝0.063、0.071)，EGFR敏感突变者放疗联合分子靶向治疗总生存显著优于联合化疗而EGFR突变未知者(P＝0.007)。增加原发灶放疗未增加明显的不良反应(P>0.05)。 结论 伴恶性胸腔积液Ⅳ期NSCLC原发灶三维放疗可能延长患者总生存，增加三维放疗的不良反应可耐受。

目的 探索局部晚期直肠癌术前同步放化疗前后MRI指标与预后关系。 方法 回顾分析2015－2017年间在中国医学科学院肿瘤医院初治局部晚期直肠癌患者，具有放疗前、后MRI且接受手术且随访资料完整患者96例，均接受术前长程同步放化疗，放疗后6～13周接受根治性手术。对放化疗前4周内及之后4～8周的直肠MRI进行评价，并与3年无瘤生存(DFS)率进行相关分析。 结果 全组患者T3、T4期者分别为80例(83%)、16例(17%)，N0、N1-2期者分别为14例(15%)、82例(85%)，直肠系膜筋膜受侵[MRF (＋)]者69例(72%)，肠壁外血管侵犯[EMVI (＋)]者58例(60%)。全组患者接受术前放疗中位剂量为50 Gy，均接受同步化疗增敏。同步放化疗后T分期降期率及N分期转阴率分别为24%和50%，MRF (＋)率、EMVI (＋)率分别降至37%(P<0.001)和27%(P<0.001)。单因素及多因素分析均显示放化疗后MRI显示N分期、EMVI状态转变与患者3年DFS相关(P<0.05)。 结论 同步放化疗后MRI显示EMVI持续阳性、N1－N2期是DFS预后不良因素，提示改进治疗的必要性。

目的 探讨膀胱不同充盈状态下宫颈－宫体内靶区(ITV)在宫颈癌容积调强弧形治疗(VMAT)中的应用，期望获得更精确的宫颈癌调强放疗的计划靶区(PTV)。 方法 选取未手术宫颈癌放疗患者62例，随机分为研究组和对照组各31例。研究组采用膀胱3种充盈状态下的定位CT获得个体化的ITV、PTV与统一外放PTV进行VMAT对比，分析两组患者靶区及靶区内危及器官(OARs)的体积差异。比较两组CBCT验证中靶区脱出情况、放疗不良反应及近期疗效。 结果 两组靶区及靶区内OARs的体积相近(P>0.05)；研究组子宫脱出PTV率、脱出PTV体积显著低于对照组(P<0.05)；两组患者急性放疗不良反应相近(P>0.05)；1、2年总生存、无进展生存率相近(P>0.05)。研究组、对照组子宫复发为1、2例。 结论 采用膀胱不同充盈状态下宫颈－宫体个体化的ITV、PTV进行宫颈癌根治性VMAT能提高靶区精确性，从而提高局部控制。

目的 基于计划靶体积(PTV)和内靶体积(ITV)概念计划差异，论述PTV概念不适合于肺癌质子调强治疗(IMPT)计划，为临床提供参考。 方法 基于上海质子治疗示范装置固定束模型和商业化治疗计划系统软件，对6例肺癌患者在平均CT图像上分别制作基于PTV的常规IMPT计划(PTV-IMPT)和基于ITV稳健的IMPT计划(ITV-IMPT)。所有计划均设置3个射束，采用蒙特卡罗剂量算法进行最终剂量计算。评估PTV-IMPT和ITV-IMPT计划的计划质量和稳健性能。 结果 ITV-IMPT、PTV-IMPT计划的ITV适形指数分别为0.58、0.43，均匀指数分别为0.96、0.92，双肺V5Gy(RBE)分别为13.1%、13.5%，脊髓Dmax分别为8.9、9.5 Gy(RBE)，机器跳数分别为338、401 MU。在分别轻度扰动和重度扰动场景的7种状态下，ITV-IMPT、PTV-IMPT计划的靶区覆盖稳健性指数λ范围分别为0.003～0.032、0.02～0.28，双肺500 Gy(RBE)剂量体积指标ΔV5Gy范围分别为0.06～0.11、0.07～0.13。 结论 与PTV-IMPT比较，ITV-IMPT具有计划质量高、稳健性好的优势，具有重要的临床价值。因此，临床推荐使用ITV概念设计肺癌的质子调强计划。

目的 探索等效均匀剂量(EUD)在宫颈癌腔内联合插植近距离治疗(BT)计划中的应用。 方法 随机选取在天津医科大学肿瘤医院接受腔内联合插植BT的宫颈癌患者20例，分别进行基于EUD和混合EUD (h-EUD)计划的优化设计，分析比较计划结果与预先的混合逆计划优化(HIPO)计划间剂量学差异。为进一步评估EUD目标在优化设计中的作用，对所有病例增加了虚拟的均匀组织间插植实验。 结果 3种优化计划具有相似的适形指数，与HIPO计划相比，EUD计划的膀胱、直肠、小肠平均D2cm3分别减少了0.22、0.23、0.28 Gy，平均EUD分别减少了0.14、0.20、0.15 Gy；h-EUD计划的膀胱、直肠、小肠平均D2cm3分别减少了0.16、0.22、0.24 Gy，平均EUD分别减少了0.20、0.13、0.16 Gy (P均<0.05)。在虚拟插植实验中，EUD目标能对危及器官提供更加显著的剂量改善。 结论 宫颈癌腔内联合插植BT采用EUD优化方法能在保证靶区剂量基本一致，并有效降低正常组织受量、改善治疗计划。

目的 应用TG119报告中的测试例对联影公司URT-Linac 506C加速器和URT计划系统FF模型进行全面的评估。 方法 主要研究调强放疗(IMRT)和容积调强弧形治疗(VMAT)计划剂量目标、点剂量和剂量分布计算准确性。测试模体采用AAPM TG119号报告测试例模体，主要包括模拟多靶区、模拟前列腺肿瘤、模拟头颈肿瘤和模拟C形靶区(简单)等。使用指形电离室和胶片，在URT计划系统(临床实验版本)和URT-Linac 506C加速器上分别优化计算和测量剂量，并分析计划剂量和测量值之间的偏差。 结果 URT计划系统中的4个测试案例的计划剂量目标均满足TG119标准要求。对于不同案例点剂量验证，IMRT计划最大误差为2.62%，VMAT计划最大误差为3.90%，均满足TG119报告中点剂量误差小于4.5%的要求。复合剂量分布胶片测量结果的γ通过率IMRT计划均>97.50%，VMAT计划均>93.27%。 结论 URT-Linac 506C加速器和URTT放疗计划系统FF计算模型性能试验结果均达到TG119报告验证标准。

目的 依据TG100号报告提出的风险分析方法分析本中心调强放疗流程，改进质量控制方法，保证治疗安全和质量。 方法 基于TG100报告，成立风险分析小组。构建调强放疗总流程图以及各分支步骤；开展失效模式与影响分析方法，确定流程中所有潜在的差错模式；基于设定的评分标准评估该差错模式发生概率、被检查出的概率以及差错模式发生对临床产生影响的严重程度；计算每个差错模式优先值，并按优先值分值从高到低排序，取前20%范围为高危差错模式；对高危差错模式进行差错树分析，改进质量控制方法。 结果 调强放疗共有11个主步骤，41个支步骤，共发现180个差错模式。计算优先值范围为30～178，共36个高危差错模式。排在前5的高危差错模式优先值分别为摆位差错(178)、电子射野影像装置配准差错(172)、勾画错误(166)、计划执行差错(160)、既往剂量总结差错(156)。 结论 TG100号报告可操作性和实用性强，能够有效地系统化改进本中心调强放疗流程，为治疗提供安全和质量保证。

目的 探讨甘露糖对6个人非小细胞肺癌细胞系放射敏感性的影响及其可能机制。 方法 采用Western blot检测磷酸甘露糖异构酶在6个肺癌细胞系中的表达。利用MTT法观察甘露糖对肺癌细胞系的增殖抑制作用；分别给予对照组、甘露糖组0、2、4、6、8、10 Gy照射，采用平板克隆形成实验检测甘露糖对6个肺癌细胞放射敏感性的影响；流式细胞术检测对照组、甘露糖组、照射组及联合组细胞的凋亡情况。 结果 6个肺癌细胞系中磷酸甘露糖异构酶表达量各不相同，其中A549细胞表达量最高，H460细胞表达量最低。11.1 mmol/L甘露糖对A549、H460细胞系抑制作用相同，随着甘露糖浓度增加，对H460细胞系抑制作用更显著。采用11.1 mmol/L的甘露糖可明显增加H460细胞系放射敏感性及细胞凋亡率，而对A549细胞系放射敏感性和凋亡率影响不大。 结论 在磷酸甘露糖异构酶高表达的6个肺癌细胞系中，甘露糖可增强部分肿瘤细胞的放射敏感性。

目的 探讨lncRNA HOTTIP通过调控miR-663a表达对4个非小细胞肺癌细胞系放射敏感性影响。 方法 用0、2、4、6、8 Gy分别照射H838、H157、A549、H1299细胞系，采用克隆形成实验检测细胞存活情况。qRT-PCR检测细胞中HOTTIP和miR-663a表达水平。以A549、H1299细胞为研究对象，沉默HOTTIP表达、过表达miR-663a后用克隆形成实验检测细胞存活情况。流式细胞术检测细胞凋亡情况，Western blot检测Cleaved caspase-3、Cleaved PARP和γ-H2AX表达。双荧光素酶报告基因实验和qRT-PCR检测验证HOTTIP和miR-663a的靶向关系。 结果 HOTTIP在放射耐受的H157、A549、H1299细胞中表达上调，miR-663a表达下调。沉默HOTTIP或过表达miR-663a均可抑制A549、H1299细胞存活(放射增敏比分别为1.562、1.507)，促进Cleaved caspase-3、Cleaved PARP和γ-H2AX表达，促进放射照射诱导细胞凋亡。miR-663a是HOTTIP的靶基因，HOTTIP可负性调控miR-663a的表达。抑制miR-663a表达可逆转沉默HOTTIP对肺癌细胞系放射敏感性的影响。 结论 沉默HOTTIP通过上调miR-663a表达，抑制肺癌细胞系存活，促进其凋亡，从而提高肺癌细胞系的放射敏感性。

目的 基于小动物照射研究平台建造C57BL6/J小鼠放射性肠炎精准模型。 方法 将48只雌性小鼠随机均分为空白对照组、6 Gy照射组、9 Gy照射组及12 Gy照射组4组。基于SARRP，照射组小鼠接受全腹单次照射，剂量率为4 Gy/min。观察小鼠一般情况、体重、小肠病理改变。 结果 CT扫描后，勾画靶区及正常组织，根据4个预计划靶区剂量分布及脊髓保护，采用等中心水平对穿照射方案。6、9、12 Gy组平均照射时间分别为163、252、328 s。照射后15天6、9、12 Gy组小鼠的生存率分别为100%、100%、50%；照射后第5天6、9、12 Gy组小鼠体重较空白对照组明显下降(P＝0.035、P＝0.002、P<0.001)，10天后逐渐上升。随着照射剂量增加，肠黏膜绒毛和腺体损伤逐渐加重。与较空白对照组相比，9、12 Gy组绒毛长度明显缩短(P<0.001)；照射组肠壁厚度明显变薄(P<0.001)。 结论 SARRP在小鼠放射性肠炎模型建造中能够提供精准的靶区定位、计划的筛选和精确的剂量交付。6～9 Gy的单次全腹水平对穿照射能够成功地建造C57BL6/J雌性小鼠的急性放射性肠炎模型。

目的 研究BMI-1对胰腺癌SW1990细胞放射敏感性影响及可能机制。 方法 选取4 Gy X线及慢病毒下调BMI-1表达作为干预条件，用克隆形成实验观察对SW1990细胞增殖能力的影响，流式细胞仪检测对细胞凋亡及细胞周期的影响，Western blot检测对上皮间充质转化(EMT)的影响。 结果 克隆形成实验和流式细胞仪发现，与其他组比较，下调BMI-1表达并经4 Gy X线照射后细胞增殖能力最低，凋亡率最高(P<0.05)。流式细胞仪检测细胞周期发现，与对照组相比，4 Gy X线照射后细胞G0/G1期比例下降，G2/M期比例上升(P<0.05)；而下调BMI-1后细胞G0/G1期比例上升，G2/M期比例下降(P<0.05)。Western blot发现4 Gy X线照射后E-cadherin表达上调，而Vimentin表达下调(P<0.05)。 结论 下调BMI-1可增强胰腺癌SW1990细胞放射敏感性，其机制可能与细胞周期及EMT进程相关。

下咽癌是头颈部预后较差的恶性肿瘤，总体5年生存率仅为25%～35%。由于下咽重要的位置与功能，器官功能的保全与生存的提高同样重要，综合治疗的地位越来越突出。手术、放疗、化疗以及分子靶向治疗等手段的综合治疗模式不断更新，患者生存以及器官功能保全率逐渐升高。近年随着免疫治疗的兴起，免疫治疗联合放化疗在下咽癌治疗中的研究成为热点。本文主要介绍综合治疗的进展以及最近的临床研究热点。

随着影像学研究的广泛开展，已有研究发现临床影像学检查可以提供评估食管癌放化疗疗效的相关依据。现就多种影像学检查及影像组学检查在食管癌放化疗预后预测方面的临床价值进行复习与讨论。

同步放化疗是不可手术局部晚期食管癌的标准治疗模式，国际推荐根治性放疗剂量为50.0～50.4 Gy，但中国食管癌与西方国家在病理类型、生物学行为等方面大有不同，行根治性放疗剂量仍倾向于60 Gy。增加放疗剂量能否带来生存获益成为临床亟待解决的问题。有研究认为高剂量放疗可提高局控率、改善生存，但也有研究认为提高剂量未能带来生存获益，且可增加不良反应事件发生率。因此，本文就食管癌根治性放疗剂量对预后的影响进行探讨，并通过放化疗后疗效评估对放疗剂量做出适当调整，以期达个体化放疗。

目前的很多基础研究和临床研究，都在探讨血管内皮生长因子(VEGF)抑制剂与放疗、免疫治疗相结合的作用机制、联合方案、治疗疗效和不良反应等，现有研究证实抗VEGF治疗可以提高放疗对肿瘤的控制，但怎样在疗效最大化、伤害最小化的基础上将这3种治疗手段合理运用，仍有待进一步探索。本文将对抗VEGF治疗与放疗、免疫治疗联合抗肿瘤的相关机制及研究进展作一综述。