2019年 · 第28卷第10期

目前心脏已成为胸部肿瘤、纵隔肿瘤、乳腺癌等放疗的重要危及器官，由于其解剖位置和结构成分相对放射敏感，放疗后引起的心脏不良反应已影响患者长期生存。本文就近年来关于放射性心脏损伤的基础研究方面进展论述如下。

目的 探讨医用射线防护剂放肤膏和比亚芬用于防治鼻咽癌颈部放射性皮肤损伤的初步疗效及护理。 方法 将中山大学肿瘤防治中心2016－2017年间收治的67例鼻咽癌调强放疗初治患者，对照组36例使用比亚芬涂抹放射野皮肤，试验组31例采用放肤膏涂抹放射野皮肤，比较两组放射性皮肤损伤程度及不良反应。 结果 两组均未发生4级放射性皮肤损伤。试验组1、2、3级放射性皮肤损伤发生率分别为45%、42%、13%，对照组分别为17%、64%、19%(P＝0.04)。放肤膏可以将放疗导致的皮肤损伤发生控制在2级以内，且1级损伤比例明显升高。 结论 医用射线防护剂在防治鼻咽癌放射性皮肤损伤方面优于比亚芬。

目的 探讨分析诊断级CT图像特征预测食管癌放疗效果的可行性。 方法 33例接受调强放疗的Ⅰ－Ⅳ期食管癌患者；治疗期间采用CT-on-rail影像系统获取CT图像，MIM图像系统获取大体肿瘤、脊髓和无照射组织(NIT)的容积、CT平均值、标准差、斜度等影像特征数据，并观察其变化。根据治疗后3个月随访结果将患者分为有效组(完全缓解＋部分缓解)24例、无效组(无变化＋进展)9例。采用自行设计Matlab软件动态分析组间差异。 结果 33例患者的肿瘤容积、CT平均值随照射剂量增加而逐渐减小，有效组、无效组容积和CT平均值分别减少42.46%、21.76%和5.76　HU和3.66　HU，有效组下降幅度较无效组更显著(P<0.005)；无效组的斜度随放疗剂量增加而下降，有效组的斜度变化趋势则相反，两组变化值分别为0.503和－0.450(P＝0.034)；脊髓和NIT随照射剂量增加无变化。 结论 分析放疗期间食管癌患者CT图像的特征数据可能早期预测放疗疗效。

目的 评估手术后接受现代放疗技术的非小细胞肺癌(NSCLC)患者术后有症状的放射性肺毒性(SRILT)发生率及风险因素。 方法 回顾性分析2002－2011年于中国医学科学院肿瘤医院行手术治疗且接受术后三维适形或调强放疗的NSCLC患者。采用不良反应评价标准3.0版进行放疗相关肺毒性分级，≥2级定义为SRILT。Logistic回归模型评估潜在的临床因素和剂量学因素。 结果 227例患者入组，包括190例肺叶切除术和37例全肺切除术者。23例(10.1%)患者发生了SRILT，均为肺叶切除术后放疗者。放射性肺炎2级17例、3级5例、4级1例。单因素分析结果显示术后同步放化疗、较大的PTV、平均肺剂量、V20－V40与SRILT发生率相关(P＝0.015、0.048、<0.001)，多因素分析结果显示术后同步放化疗、V20与SRILT发生相关(P＝0.017、0.009)。 结论 NSCLC术后放疗后SRILT发生率较低，同步放化疗及V20为SRILT发生的影响因素。

目的 观察放疗过程中食管癌患者外周血淋巴细胞与单核细胞比值(LMR)变化趋势，分析LMR变化与预后及放射性损伤间关系，为准确评估放疗反应和疗效提供预测指标。 方法 回顾分析2013－2015年符合入组条件患者248例，收集放疗前、放疗期间和结束时每周外周血常规检测结果，详细记录淋巴细胞计数及单核细胞计数并计算LMR，按照每项观察指标的中位数进行分级。采用Kaplan-Meier法、Cox、Logistic模型对病变长度、病变部位、临床分期以及LMR等数据进行统计学分析。 结果 LMR在放疗期间呈指数下降趋势。单因素分析显示LMR平均值为总生存(P＝0.011)及无进展生存(P＝0.017)的影响因素，LMR平均值对局部控制率的影响也接近有统计学意义(P＝0.053)，但对食管癌放疗后放射性食管炎及放射性肺炎未见明显影响。多因素分析结果的分层分析仍发现LMR平均值较高者预后较好，Logistic分析发现食管病变长度和照射方式是LMR平均值的影响因素。 结论 LMR在放疗期间呈指数下降趋势，下降幅度越大提示患者预后不良。照射范围越大，LMR下降幅度越大，对预后影响也越明显。

目的 检测NRAGE蛋白在食管鳞癌中表达，探索NRAGE与放疗疗效之间关系。 方法 采用免疫组化S-P法检测44例患者食管鳞癌组织NRAGE表达情况，结合患者临床数据行统计学分析。Cox模型多因素分析。 结果 食管鳞癌组织中NRAGE蛋白总体表达水平、核蛋白表达水平均与近期疗效呈负相关(P＝0.025、0.008)。NRAGE总体蛋白表达呈强阳性组和阳性＋弱阳性组3年生存率分别为16%和36%(P＝0.198)，NRAGE核蛋白表达呈强阳性组和阳性＋弱阳性组3年生存率分别为0%和41%(P<0.001)。多因素分析结果显示NRAGE核表达呈强阳性组比阳性＋弱阳性组的死亡风险高(P＝0.002)。 结论 食管癌组织中NRAGE蛋白总体表达程度与放疗近期疗效呈负相关，与远期生存不相关；NRAGE蛋白核内强阳性表达程度与放疗近期疗效呈负相关，与远期生存呈负相关。提示NRAGE可能是预测食管鳞癌放射抗性乃至放疗疗效的分子指标。

目的 观察立体定向放疗大肝癌的生存及不良反应。 方法 对2011－2014年在三0二医院收治的28例单发大肝癌行立体定向放疗患者进行观察。PTV处方剂量39～61　Gy分3～9次，其中20例同步介入治疗。Kaplan-Meier法计算总生存、无进展生存、局控率，Cox模型对总生存率影响因素进行分析，Logistic回归分析对放射性肝损伤的影响因素。 结果 1、2、3、5年总生存率分别为75%、57%、54%、22%，无进展生存率分别为59%、47%、36%、18%，局控率分别为92%、86%、86%、86%。4例患者出现放射性肝损伤，无因放射性肝损伤死亡病例。Child-Pugh分级是总生存率和放射性肝损伤的影响因素。 结论 初步认为立体定向放疗是大肝癌患者的可替代的安全的治疗手段。

目的 在保留并移位卵巢的ⅠB1－ⅡA2期根治术后需辅助放疗的年轻宫颈癌患者中，评估移位卵巢剂量学参数与临床不同卵巢功能状态之间相关性。 方法 回顾2015－2017年间86例患者疗前和疗后2年内移位卵巢功能和临床相关症状，并评价放疗技术中移位卵巢的剂量学参数以及移位卵巢的功能状态之间的相关性。术后放疗采用不同体外保护移位卵巢，68例IMRT或VMAT，18例二维等中心放疗。 结果 卵巢和PTV最近距离与卵巢剂量≥V5 Gy呈负相关(P＝0.025)。V8 Gy、Dmean与疗后FSH(为卵巢血清卵泡刺激素，FSH)呈正相关(P＝0.011、0.020)。即V8 Gy体积越大Dmean越高，疗后FSH越高卵巢功能越差。二维技术中≥V5 Gy低于三维技术，剂量降低明显。疗后卵巢功能正常者平均年龄33.4岁，而卵巢功能衰竭者平均年龄39.6岁(P＝0.007)。不同卵巢状态患者间保留卵巢数目、是否同步化疗均相近，但与疗前FSH、E2(雌二醇)水平相关，即疗前FSH水平越高E2越低，疗后卵巢FSH水平越高E2越低。疗前保留卵巢但功能衰竭者均进行了新辅助化疗且年龄略高。 结论 年龄，卵巢V8 Gy、Dmean，悬吊卵巢与PTV最近距离，疗前有无新辅助化疗及放疗技术均会影响移位卵巢功能的保护。

目的 评估接受放疗肿瘤患者的心理痛苦程度，并分析其影响因素，旨在为肿瘤放疗患者个性化心理干预提供理论依据。 方法 以方便抽样法对本院近1年余收治的157例肿瘤放疗患者采用资料收集和心理痛苦温度计评分进行横断面调查。肿瘤类型包括鼻咽癌、乳腺癌、宫颈癌等。Logistic回归分析影响因素。 结果 157例患者心理痛苦得分为4.07±0.19，其中有显著心理痛苦87例，占55.41%(评分≥4)。引起放疗患者心理痛苦的主要因素是抑郁、孤独、害怕、外貌改变、排尿改变、恶心、食欲不振、进食困难、腹泻、便秘、疼痛及放射性皮炎。Logistic回归分析结果发现只有恶心和排尿改变影响患者痛苦程度。 结论 半数以上接受放疗肿瘤患者存在明显的心理痛苦，情绪和身体问题是导致心理痛苦的主要原因。故关注这部分患者的心理健康，并积极处理导致心理痛苦的心理躯体症状是十分有必要的。

目的 评估多中心医师对鼻咽癌IMRT计划靶区和危及器官不同勾画方式的个体化差异，为多中心临床研究提供质量控制参考依据。 方法 随机抽取1例鼻咽癌患者CT图像，分别由10名不同放疗中心医师以手工方式勾画IMRT的计划靶区(PTV)和危及器官(OAR)，定义为"手工组"；使用基于模板自动分区软件ABAS勾画OAR再由医师修改和确认，定义为"自动＋手工组"；比较两种勾画方式的各个PTV和OAR体积最大/最小比(MMR)和离散系数(CV)。 结果 手工组不同医师勾画的鼻咽癌计划靶区和OAR体积均有较明显的差异，PTV的MMR和CV分别为1.72～3.41和0.16～0.39，其中差异最大的为PTVnd(PTVnd-L的MMR＝3.41，CV＝0.39)；各OAR的MMR和CV为1.30～7.89和0.07～0.67，其中颞叶、脊髓、啮合关节、视神经和垂体等的MMR均>2.0。与手工组相比，自动＋手工组的平均勾画时间缩短了68%，不同医师间勾画的OAR体积差异缩小，其MMR下降到1.04～2.44，CV减小到0.01～0.37。 结论 不同中心临床医生对鼻咽癌放疗计划的PTV和OAR勾画可能存在较大差别，自动＋手工勾画可以减少医生间的OAR勾画差异但小体积器官勾画差异仍达1.5倍以上。多中心临床试验需要统一审核PTV和OAR的勾画并评估勾画差异可能对临床结果的影响。

目的 采用基因转染技术观察USP28不同表达状态对ECA109细胞放射敏感性的影响，为食管癌的综合治疗提供理论依据。 方法 qRT-PCR检测USP28和c-Myc在食管上皮细胞Het-1A、食管癌细胞ECA109和放射抗拒细胞ECA109R中的表达。针对USP28基因和c-Myc基因设计特异性siRNA序列，构建pcDNA-USP28和pcDNA-c-Myc质粒，转染食管癌细胞ECA109，观察转染效果及相关蛋白表达情况。6　Gy X射线照射细胞，流式细胞仪检测各组的细胞凋亡情况。克隆形成实验评价放射敏感性。 结果 USP28和c-Myc在ECA109中的表达高于正常的食管上皮细胞Het-1A (P<0.05)，在ECA109R中的表达高于ECA109(P<0.05)。成功构建pcDNA-USP28和pcDNA-c-Myc重组质粒，转染结果显示与阴性对照组比较无论mRNA水平和蛋白水平，si-USP28组中USP28的表达明显下降，而在pcDNA-USP28组中USP28的表达明显上升。针对c-Myc的研究得到类似结果。与对照组比较，pcDNA-USP28组c-Myc在蛋白水平表达明显升高，si-USP28中c-Myc表达下降(P<0.05)。6　Gy照射ECA109后pcDNA-USP28组细胞凋亡率下降，放射敏感性下降；ECA109R中si-USP28组是细胞凋亡率增加，放射敏感性增强。 结论 USP28的蛋白表达与食管癌细胞的放射敏感性密切相关，其机制可能与USP28对c-Myc的表达调控有关。

目的 比较光学表面引导放疗系统Catalyst HD和皮肤标记线两种摆位方式在肺癌立体定向放疗(SBRT)中的摆位精度。 方法 选取24例SBRT病例，均采用仰卧位和真空垫固定，分别利用Catalyst HD(A组)和皮肤标记线(B组)进行摆位，并通过CBCT和定位CT刚性配准方式获取床左右(x轴向)、升降(y轴向)、进出(z轴向)、床旋转(Rtn)、进出倾斜(Pitch)、左右转动(Roll)配准误差。 结果 A组和B组六维度配准误差取绝对值后平均值±标准差依次为(0.13±0.12) cm和(0.25±0.19) cm、(0.26±0.15) cm和(0.13±0.11) cm、(0.23±0.19) cm和(0.35±0.29) cm、(0.43°±0.40°)和(0.80°±0.69°)、(0.48°±0.47°)和(0.79°±0.64°)、(0.62°±0.60°)和(0.88°±0.70°)。上述六组数据正态性检验除B组x轴向外均不服从正态分布，两组差异均有统计学意义(P<0.05)。两组数据中超限误差(>0.5　cm/2°)差异也有统计学意义(P<0.05)。 结论 Catalyst HD方式六维度配准误差均低于标记点方式(y轴向除外)，Catalyst HD方式摆位精度优于传统标记点，具有较好临床应用价值。

目的 初步探究发泡胶与真空垫在乳腺癌保乳根治术后IMRT体位固定中的精度差异。 方法 选取2017－2018月间本院收治保乳术后全乳大分割IMRT (42.56　Gy分16次)的乳腺癌患者40例，随机均分为发泡胶组和真空垫组固定。分次治疗前使用瓦里安Trilogy机载图像验证系统拍摄患者正侧位照片，并与计划系统重建的数字重建图像进行匹配验证获得两组患者在左右、头脚、腹背方向摆位误差。每名患者验证10次，共获得400组数据。采用独立样本t检验获得组间摆位误差，并计算临床靶体积至计划靶体积分次间摆位误差的外扩值。 结果 发泡胶固定组与真空垫组在左右、头脚、腹背方向摆位误差分别为(1.63±1.29) mm与(1.83±1.61) mm (P＝0.18)、(1.46±1.51) mm与(2.26±2.03) mm (P＝0.00)、(1.30±1.35) mm与(1.91±1.67) mm (P＝0.00)。临床靶体积至计划靶体积分次摆位误差的外扩值分别为2.19、2.51、1.57　mm与2.40、3.97、2.63　mm。 结论 两种固定方式均满足临床要求，但初步证明发泡胶固定摆位精度与重复性均优于真空垫组。

头颈部骨肉瘤为少见肿瘤，临床特点与复发模式不同于其他部位骨肉瘤。头颈部骨肉瘤发病年龄晚，局部复发率高，远处转移率低，局部复发为死亡主要原因。手术为主要治疗手段。手术切缘阳性、近切缘及手术切缘不确定者推荐术后放疗。化疗的作用尚有争议。针对复发转移、不可手术切除的骨肉瘤，有效的分子靶向治疗药物有待于继续探索。

全脑放疗曾作为脑转移的标准治疗为临床广泛应用，近年随着放疗技术的进步及系统治疗的发展，非小细胞肺癌患者生存期明显延长，放疗后对生活质量及神经认知功能的影响也不容忽视，全脑放疗的价值受到挑战。本综述旨在分析当前综合治疗背景下全脑放疗在非小细胞肺癌中的临床应用价值及未来主要发展方向。

局部晚期非小细胞肺癌的RTOG　0617研究显示进一步提高放疗剂量并没有带来生存获益，这促进了剂量提升策略的改变。目前多项研究通18FDG高摄取区域局部加量、同步加量调强放疗、改变剂量分割模式等探索更为有效的剂量提升手段，并取得一系列进展。PET-CT技术及调强放疗技术的广泛应用，为放疗剂量优化和提升提供了广阔空间。

大细胞肺癌在肺癌中并不常见，但其恶性程度高，侵袭性高，生存较差。目前虽然被定义为非小细胞肺癌，但其生物学特性、临床特性以及预后因素都与小细胞肺癌相似，目前治疗模式尚有争议。本文就大细胞肺癌目前的综合治疗状况研究进展做一综述。

患者安全是医院科室管理的立足之基，近年来江苏省肿瘤医院放疗中心高度重视患者安全，将精准理念引入放疗质控管理，推行质控规范化建设、正确识别患者、流程再造与信息化相结合、科内学习与多学科相结合、注重考核，医疗质量和患者安全得到明显提升。

CBCT图像基于图像单一层面及感兴趣区选择受个人主观性影响，造成图像质量比较上的困难。本文提出一种基于三维参数CBCT图像质量定量评价方法，层面由单层扩展为多层，像素扩展为体素，并探讨感兴趣区选取范围，以减少人为选择误差，实现三维参数对图像质量定量评价。