2018年 · 第27卷第10期

免疫检查点抑制剂单药有效率不足30%。放疗可以促进机体的抗肿瘤免疫应答，通过协同效应或互补机制增进免疫检查点抑制剂的疗效。笔者就放疗联合免疫检查点治疗的应用基础及面临的问题进行深入阐述。

目的 回顾分析IMRT治疗鼻咽癌的10年生存结果及失败模式，为鼻咽癌的优化治疗提供参考。 方法 收集2001－2008年间865例采用IMRT的鼻咽癌患者的临床资料。生存分析采用Kaplan-Meier法，Logrank检验和单因素分析，Cox模型多因素预后分析。 结果 中位随访时间为132.0个月，全组患者10年无局部复发生存(LRFS)、无远处转移生存(DMFS)、无进展生存(PFS)、肿瘤特异生存(DSS)分别为92.0%、83.4%、75.7%、78.6%。共210例死亡，其中124例(124/210，59.0%)死于远处转移，47例(41/210，22.3%)死于局部区域复发。DSS的独立不良预后因素包括年龄>50岁(P＝0.00)、LDH≥245 IU/L (P＝0.00)、Hb<120 g/L (P＝0.01)、T2－T4期(P＝0.00)、N1－N3期(P＝0.00)和GTV-nx>20 cm3(P＝0.00)。Ⅱ期鼻咽癌患者单纯放疗组与联合化疗组10年LRFS、DMFS、DSS均相近(P＝0.83、0.22、0.23)，Ⅲ期鼻咽癌患者联合化疗组10年LRFS、DSS均优于单纯放疗组(P＝0.01、0.01)但10年DMFS相近(P＝0.14)，Ⅳa＋Ⅳb期患者总体预后较差。 结论 IMRT改善了鼻咽癌患者的远期生存，远处转移成为最主要的失败模式；而Ⅰ－Ⅱ期患者采用单纯IMRT可取得满意生存结果，联合化疗可进一步提高Ⅲ期患者LRFS及DSS，而Ⅳa＋Ⅳb期患者治疗模式仍需更多探讨。

目的 采用质子碳离子笔形束扫描技术治疗头颈部脊索瘤软骨肉瘤患者的不良反应和近期疗效。 方法 2014－2016年共收治61例接受质子重离子治疗作为首程放疗的头颈部脊索瘤及软骨肉瘤患者，其中脊索瘤45例，软骨肉瘤16例；男39例，女22例；中位年龄38岁(14～70岁)，中位肿瘤最大直径4.1 cm (0～8.6 cm)。肿瘤原发部位以枕骨斜坡及颈椎为主。 结果 单纯质子治疗8例，质子＋碳离子治疗21例，单纯碳离子治疗32例，所有患者均顺利完成治疗。患者中位随访时间21个月(7～47个月)。未见3－4级急性不良反应，晚期不良反应仅1例放射性颞叶损伤。2年无进展生存率91%，2年总生存率100%。 结论 质子重离子治疗脊索瘤软骨肉瘤取得了较好的短期疗效，长期疗效及不良反应仍需要进一步随访。

目的 评价立体定向放疗(SBRT)与手术治疗Ⅰ－Ⅱ期非小细胞肺癌患者的临床疗效。 方法 回顾分析2012－2015年在浙江省肿瘤医院经SBRT或手术的120例早期非小细胞肺癌患者，对两组进行倾向得分匹配，各纳入60例符合要求病例。放疗组80%等剂量线作为处方剂量覆盖95%PTV，100%等剂量线覆盖100% IGTV，每次5～15 Gy，中位生物等效剂量100 Gy (57.6～150.0 Gy)；手术组VATS肺叶切除32例，楔形切除和肺段切除9例。 结果 两组患者均顺利完成治疗，随访率100%，中位随访时间32.3个月。3例手术患者90 d内因感染发生治疗相关死亡，SBRT组无治疗相关死亡(P＝0.079)。SBRT组3例患者随访期间因肿瘤外因素死亡(脑梗死、心脏病等)。12例患者出现局部区域复发，其中手术组5例，SBRT组7例(P＝0.543)。17例远处转移，其中手术组11例，SBRT组6例(P＝0.835)。中位无瘤生存期手术组38.4个月，SBRT组33.5个月(P＝0.178)；1、3年总生存率手术组分别为95%、83%，SBRT组分别为93%、83%(P＝0.993)。 结论 SBRT对早期原发性NSCLC总生存期与手术相当，二者局部控制率相近。

目的 探讨局限期小细胞肺癌(SCLC)术后行预防性脑照射(PCI)的疗效。 方法 回顾分析2003－2015年浙江省肿瘤医院收治的接受根治性手术治疗的52例局限期SCLC患者资料。根据术后是否行PCI治疗分为PCI组(19例，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期分别为5、5、9例)和非PCI组(33例，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期分别为12、5、16例)。采用Kaplan-Meier法生存分析，Cox模型多因素预后分析。 结果 PCI组和非PCI组中位总生存时间分别为32.9、20.4个月，2年总生存率高于非PCI组(72%∶38%，P＝0.023)；中位颅内无进展生存时间分别为32.5、17.1个月，PCI组2年颅内无进展生存率优于非PCI组(89%∶53%，P＝0.026)。亚组分析结果显示PCI治疗可使Ⅲ期患者总生存获益(P＝0.031)，而Ⅰ、Ⅱ期患者生存获益不显著(P＝0.924、0.094)。多因素Cox回归分析结果显示PCI是总生存的影响因素(HR＝0.330，P＝0.041)。 结论 SCLC术后行PCI治疗可降低术后脑转移的发生率，并使SCLC患者总OS获益。

目的 比较食管癌调强放疗病变局部同期加量与序贯加量的疗效及不良反应。 方法 回顾分析2006－2015年河北医科大学第四医院收治的行根治性放化疗的330例初治食管癌患者的病历资料。根据治疗方法的不同分为同期加量组(135例)和序贯加量组(195例)。330例患者均接受淋巴引流区预防性照射，经倾向性评分配比(PSM)后，2个组各有105例患者入组。Kaplan-Meier法生存分析，Cox模型多因素预后分析。 结果 PSM前同期加量组与序贯加量组1、3、5年局部控制率分别为80.1%、58.3%、46.7%与72.1%、44.9%、40.5%(P＝0.050)，总生存率分别为81.4%、51.9%、43.5%与80.5%、37.9%、22.3%(P＝0.014)。PSM后同期加量组与序贯加量组1、3、5年局部控制率分别为80.2%、54.2%、43.9%与75.5%、47.2%、41.2%(P＝0.264)，总生存率分别为78.9%、49.0%、40.8%与83.3%、41.7%、24.8%(P＝0.265)。多因素分析结果显示同期加量组中TNM分期为独立影响因素，而序贯加量组中TNM分期和化疗为独立影响因素。分层分析结果显示单纯放疗时同期加量组的局部控制率明显高于序贯加量组(P＝0.018)，总生存率也以同期加量组较高。 结论 食管癌根治性放化疗同期加量与序贯加量调强放疗的局部控制率和总生存率基本一致，但单纯放疗时同期加量组的预后生存期明显优于序贯加量组，但仍需大宗病例的多中心研究结果予以佐证。

目的 探讨低位直肠癌患者行术前同期加量IMRT联合卡培他滨化疗方案的可行性及治疗效果。 方法 选取2015－2016年301医院26例局部晚期直肠癌患者，肠镜下肿瘤下缘距肛缘5 cm内。放疗剂量分割模式：直肠肿瘤及转移淋巴结为58.75 Gy分25次(2.35 Gy/次)，盆腔淋巴引流区为50 Gy分25次，同步卡培他滨化疗(825 mg/m2，2次/d，5天/周)5周。同步放化疗结束后休息1周，继续辅以1个周期卡培他滨化疗(1　250 mg/m2，2次/d，连续14 d)。同步放化疗结束后6～8周行直肠TME。研究主要终点为获得ypCR及保肛手术率，次要终点为急性放化疗反应、TN降期率及术后并发症。 结果 26例患者均完成新辅助放化疗，其中25例患者已行手术治疗，1例患者因肛周水肿无法手术。术后ypCR率达32%(8/25)，保肛手术率为60%(15/25)；TN总降期率为92%(23/25)，R0切除率为100%。放化疗期间24例患者发生1、2级不良反应，2例患者发生3级放射性皮炎，未见≥4级急性不良反应。术后输尿管损伤1例，肠梗阻1例。 结论 低位直肠癌患者行术前同期加量IMRT联合卡培他滨化疗方案安全可行，ypCR、R0切除率及保肛手术率达到了预期效果，长期生存是否获益有待今后进一步研究。 临床试验注册 中国临床试验注册中心，注册号：ChiCTR-ONC-12002387。

目的 评价基于螺旋断层治疗的全骨髓全淋巴照射(TMLI)的预处理方案的可行性。 方法 选取7例急性淋巴细胞白血病与再生障碍性贫血儿童患者作为研究对象，中位年龄为7岁。处方剂量方案12 Gy分6次，2次/d。比较TMLI方案与基于螺旋断层治疗的全身照射技术(TBI)的靶区和危及器官受量，并对7例患者进行急性不良反应分级。 结果 相比TBI方案，TMLI方案危及器官的平均剂量减少4.2%～40.6%。肾脏平均剂量减少最大。只有1－2级不良反应被观察到，其中2例恶心，5例呕吐，1例厌食，1例红斑，3例腹泻，1例口腔黏膜炎。 结论 证实TMLI方案可行。与TBI方案相比，相同剂量TMLI方案的平均治疗时间并没有增加。TMLI方案的危及器官剂量减小，预测发病率减少，为清髓性预处理方案提供了一种策略。但TMLI方案的远期不良反应需要进一步临床评估。

目的 蒙卡剂量计算中的统计噪声会影响有效点剂量测量的精度。采用用户定义的球体积替代有效点，围绕有效点进行球体取样可降低随机误差提高剂量统计精度。 方法 将0.125 cm3电离室(IC)放置在圆柱型均匀模体的中心分别在0°和90°进行直接剂量测量。在扫描的CT体模系列中，勾画IC敏感体积长度，将等中心点定义为模拟有效点。根据测量模式在治疗计划系统中模拟所有射野，采用2 mm体素计算网格间距要求相对标准偏差≤0.5%。在不同的采样球半径(2.5、2.0、1.5、1.0 mm)下对3种不同电子密度(ED) IC模型(模型A食管腔电子密度0.210 g/cm3、模型B空气电子密度0.001 g/cm3和模型C默认CT电子密度)计算值与测量值进行比较，确定MC计算统计不确定度对剂量精度影响。 结果 在Monaco计划系统中对IC使用模型A且取样球半径为1.5 mm时，计算统计值与测量值的绝对平均偏差最小为0.49%。当IC使用模型B和模型C时，推荐统计采样球半径为2.5 mm，绝对平均偏差分别为0.61%和0.70%。 结论 在Monaco治疗计划中，对31010电离室的有效点测量模型推荐使用电子密度为0.210 g/cm3和取样半径为1.5 mm球体积替代有效点剂量测量以减小蒙卡随机统计误差。

目的 评估一种基于日志文件的三维独立剂量验证系统用于临床放疗质控的可行性。 方法 以三维水箱测量数据为基准，比较分析Mobius三维独立剂量验证系统计算的百分深度剂量、离轴曲线和输出因子与测量数据的一致性；并对17例鼻咽癌患者进行临床放疗计划的三维独立剂量验证和治疗过程中基于加速器日志文件的三维剂量验证，检测Mobius的剂量计算精度和剂量重建精度，同时也对每个病人分次间治疗的γ通过率(3%/3 mm)进行了统计分析，用以检测分次间治疗的稳定性。 结果 Mobius重新计算的百分深度剂量、离轴曲线、输出因子与三维水箱测量的数据具有较好的一致性；17例鼻咽癌患者临床放疗计划的靶区以及危及器官的DVH参数对比结果如下：治疗计划的三维独立剂量验证结果中最大偏差为－2.16%，治疗过程中基于加速器日志文件的三维剂量验证结果中最大偏差为0.18 Gy。17例鼻咽癌整体平均通过率为99.26%，分次间治疗的最大偏差为0.5%。 结论 Mobius的独立计算功能和剂量重建功能具有类似计划系统的精度，可快速进行临床放疗计划的三维独立剂量验证和治疗过程中基于加速器日志文件的三维剂量验证。从而为临床治疗提供安全、可靠的技术保障。

目的 测试射波刀VSI系统实施立体定向放疗的准确性和可靠性。 方法 对射波刀VSI系统的机器人系统、患者定位系统、目标定位系统、加速器系统、可变准直器系统5个子系统的性能分别进行测试，记录机器人系统机械臂到位精度、患者定位系统的床到位精度、目标定位系统的追踪精度、加速器系统相关剂量学参数和可变准直器系统重复性。对射波刀VSI系统综合投照精度进行端到端(E2E)的系统测试。 结果 机器人系统所有节点机械臂运动的平均到位偏差≤0.1 mm，单个节点最大到位偏差≤0.29 mm。可变准直器系统所有尺寸孔径重复性误差≤0.28 mm。床到位精度与追踪精度均<0.2 mm和0.5°。固定和可变2种类型准直器系统激光束与辐射射束中心偏差≤0.4 mm。6 mV射线的射线质与离轴比曲线等参数均在正常范围内。射波刀剂量输出稳定性、线性与随射束角度变化的差异均<1.0%。固定和可变2种类型准直器的透射因子均<0.4%。射波刀VSI系统综合投照精度的E2E测试最大偏差为0.87 mm。 结论 射波刀VSI系统能够准确、精确地实施立体定向放疗。

目的 探讨HT系统MVCT图像不同采集间距及配准条件对鼻咽癌放疗精度的影响，以期为鼻咽癌IGRT提供参考依据。 方法 应用头颈部仿真模体在HT系统上模拟x、y、z轴向的摆位误差并行MVCT扫描，将所获得的图像与计划CT图像进行配准，图像采集间距分别选择粗糙、正常和精细3种模式，配准条件分别设置为骨配准、骨和软组织配准和全图像配准。比较配准所得误差值与实际误差，评估不同采集间距及配准条件下鼻咽癌放疗精度的差异。 结果 图像采集间距分别为粗糙，正常和精细时，骨配准、骨和软组织配准、全图像配准的误差分别为(1.51±0.47)、(1.54±0.35)、(1.81±0.53) mm，(1.41±0.37)、(1.53±0.36)、(1.56±0.39) mm和(1.51±0.27)、(1.57±0.32)、(1.73±0.33) mm (P<0.05)。当配准条件设置为骨配准时，3种采集间距的精度相近(P>0.05)。当采集间距选择精细时，稳定性最高，但耗时最长。 结论 鼻咽癌HT前的MVCT扫描应结合临床实际情况选择合适的采集间距及配准条件。

目的 通过分析调强放疗计划设计参数与验证时γ分析通过率的关系，探讨各参数对调强验证通过率的影响。 方法 取不同参数水平下生成的调强照射野共457个，将γ分析(3%/3 mm)通过率作为观测变量，将优化设置的最小子野面积、子野序列中最小MU数、单一射野中子野数、子野转化模式以及计划系统生成平面剂量图的像素间距作为控制变量。 结果 在不同最小子野面积设置值、子野转化模式及计划系统生成的平面剂量图像素间距分组中，γ分析通过率差异有统计学意义(P<0.05)，子野数及序列中的最小MU数对验证结果的影响均较小(P>0.05)。 结论 应根据设备实际情况，在调强优化时选取合适的最小子野面积，尽可能地采用直接机器参数优化模式，并根据验证设备的最小探头间距选则合适的平面剂量图分辨率。

目的 观察成年雄性SD大鼠经单次大剂量电子线照射胃后的损伤变化，为胃癌术中放疗提供动物实验依据。 方法 将38只SD大鼠随机分为对照组与实验组，利用专利技术"小动物放射线精确照射试验台"对实验组大鼠胃进行单次6 MeV 20 Gy照射，照射后不同天数评估大鼠一般情况，观察胃的病理损伤及体重变化。 结果 SD大鼠胃受照射后14 d时，镜下观察损伤最重，28 d时已逐渐修复伴腺体萎缩，56 d时胃损伤已纤维素性修复。与对照组相比实验组第1周内体重下降(P<0.05)，第2周体重开始上升，但幅度低于对照组(P<0.05)，第6周时体重与对照组相近(P>0.05)。 结论 单次6 MeV电子线20 Gy照射SD大鼠胃后损伤最重在2周内，但无穿孔发生，8周内可修复恢复完全正常。

伴随着社会老龄化趋势的加剧，老年食管癌患者的比例在不断增加。鉴于老年患者的手术耐受性较差、合并症多等原因，放疗在老年食管癌的治疗中显得尤为重要。本文主要探讨老年食管癌综合治疗进展。

对于局部晚期直肠癌，新辅助放化疗后行手术切除，再行术后辅助化疗，已发展为标准治疗模式。新辅助治疗可使肿瘤病灶发生不同程度的退缩，部分患者术后病理证实达到完全缓解，有助于增加直肠癌患者根治性手术概率，并降低复发率，改善患者的远期预后。近年来，新辅助治疗疗效的预测和评估，成为临床医生关注的焦点。在影像学方面，常规的形态成像技术，不能够准确反映新辅助放化疗后肿瘤治疗效果，而DWI-MRI、DCE-MRI、PET-CT等功能成像技术不仅能够反映肿瘤退缩程度，还可以反映治疗前后肿瘤功能代谢方面的变化，因而更为准确。现对直肠癌新辅助放化疗影像学疗效评价方法的应用现状进行综述。

对晚期盆腔肿瘤患者采用同步放化疗可以提高其生存率，但血液等不良反应明显增多，常导致患者不能耐受而中断治疗。限定盆骨骨髓调强放疗(PBMS-IMRT)在降低盆骨骨髓照射剂量和体积方面具有明显优势，本文就PBMS-IMRT与其他照射方式的比较、放疗剂量学参数与血液不良反应的相关性以及勾画精确活性骨髓的影像学方法进行综述。