2018年 · 第27卷第08期

术前新辅助治疗是近年来局部进展期食管癌治疗领域的研究热点，越来越多的证据显示新辅助治疗联合手术较单纯手术治疗能明显改善局部进展期食管癌患者的生存，其中新辅助化疗和新辅助放化疗的重要作用已逐步达成共识，并纳入指南推荐。对于局部进展期食管癌，尤其是对于食管腺癌，新辅助化疗和新辅助放化疗都较单纯手术显著改善了患者的生存。两者相比，放疗的参与能否给患者带来更多的获益仍是当前研究的热点。此外，学者一般认为手术在新辅助治疗结束后的2－8周进行，但具体间隔多长时间更为合理，尚无统一定论。本文将就近年来关于局部进展期食管癌术前新辅助治疗的研究进展和存在的问题综述如下。

目的 采用患者评价和医生评价调查鼻咽癌IMRT治疗后存活>5年患者晚期损伤及其变化趋势。 方法 2014－2015年我院门诊随访根治性IMRT后存活时间>5年鼻咽癌患者，并在3年后再次门诊随访调查。晚期损伤的医生评价根据CTCAE 4.0标准，患者评价分为"非常好、好、一般、差、非常差"5个等级。 结果 第1次调查共116例患者，中位随访时间6.5年(5.0～11.3年)。到第2次调查，21例未定期随访，7例出现鼻咽局部复发和转移，7例出现第二原发肿瘤，仅81例患者符合最终分析。第1次调查时医生评价的≥2级晚期损伤以皮下纤维化(17例，21.0%)和听力下降(13例，16.0%)为主；常见的患者评价"差"以及"非常差"晚期损伤以龋齿(27例，33.3%)、皮下纤维化(17例，21.0%)和听力下降(12例，14.8%)。第2次调查时最常见症状加重或新增晚期损伤，分别为听力下降16例(20%)、龋齿16例(20%)和后组颅神经损伤9例(11%)。 结论 鼻咽癌根治性IMRT治疗后晚期损伤发生率高，长期存活患者皮下纤维化和听力下降是主要的晚期损伤，随着存活时间延长，听力下降、龋齿和后组颅神经损伤发生率增加，以及部分患者听力下降和龋齿级别加重。

目的 评价重组人白细胞介素-11(rhIL-11)预防全中枢照射所致血小板减少的疗效和不良反应。 方法 采用随机对照研究方法，将100例患者随机分为A组(rhIL-11预防治疗组50例)和B组(对照组50例)。A组患者放疗过程中血小板计数<100×109/L时或血小板计数较放疗前基线水平下降>50%即开始按50 μg·kg-1·d-1剂量给予rhIL-11皮下注射，1次/d，直至血小板数≥200×109/L时停药。B组患者当血小板计数<50×109/L时则按同样方案进行，直至血小板数≥100×109/L时停药。 结果 92例可评价疗效，rhIL-11可升高全中枢照射中血小板最低值(P<0.01)，缩短血小板减少症持续时间(P<0.01)，缩短放疗所需时间(P<0.01)。主要不良反应为注射部位疼痛、硬结、红肿、乏力等，但程度较轻。 结论 rhIL-11具有明显的促血小板生成作用，可显著减少全中枢照射过程中血小板减少的发生，保证放疗的顺利进行，不良反应较轻且较易处理。

目的 评估VMAT用于局部晚期非小细胞肺癌(NSCLC)放疗近期疗效和不良反应。 方法 2016年间无法手术的局部晚期NSCLC患者共58例接受同步放化疗或序贯放化疗，其中男47例。放疗剂量为38～66 Gy，53例(92%)患者放疗剂量≥56 Gy。放疗中位次数30次，单次剂量1.8～3.0 Gy。28例(48%)患者接受同步化疗。 结果 中位随访时间9个月，1年总生存率84%，1年无进展生存48%。11例(19%)患者发生症状性放射性肺炎，其中1例患者因为放射性肺炎死亡。31例(53%)患者在放疗后半年内CT发现无症状性肺局部纤维化。17例(29%)患者出现2级食管炎，10例(17%)患者发生≥3级不良反应，其中9例为白细胞减少。 结论 采用VMAT行局部晚期NSCLC胸部放疗近期疗效理想，不良反应可接受，肺炎风险未见增加。

目的 研究营养风险筛查工具(NRS-2002)对不可切除的局部晚期食管鳞癌(LAESCC)患者接受同步放化疗治疗的疗效及生存结果影响。 方法 回顾性分析2013－2015年浙江省人民医院放疗科行根治性同步放化疗治疗的LAESCC患者105例，营养状况的筛查使用营养风险筛查工具NRS-2002量表，率间比较采用χ2检验，Kaplan-Meier法计算生存率，Logrank法检验，Cox回归模型预后因素分析。 结果 37.1%的患者在同步放化疗前就存在营养风险，NRS-2002评分≥3分的患者≥3级不良反应发生率显著高于评分为1～2分者(P＝0.007)，所有患者的中位生存(OS)和无进展生存(PFS)分别为17.0个月和11.8个月，NRS-2002评分≥3分组的患者OS和PFS均显著低于评分为1～2分者(均P＝0.000)，进一步行多因素分析发现，评分≥3分是OS (P＝0.000)和PFS (P＝0.001)降低的独立预后因素。 结论 NRS-2002工具表明食管癌患者存在较高营养风险，而治疗前评分≥3分提示与不良反应增加及生存降低显著相关，值得进一步研究和应用。

目的 回顾分析局限于盆腔的肌壁浸润性膀胱癌放疗疗效及影响因素、膀胱功能保存情况及不良反应。 方法 自1999－2016年在我院接受放疗的肌壁浸润性膀胱癌患者45例(移行细胞癌41例)。全膀胱±盆腔淋巴引流区±局部补量放疗，膀胱中位剂量45 Gy，肿瘤局部中位剂量56 Gy，24例接受了同步化疗，14例接受了新辅助化疗，29例放疗前接受过经尿道膀胱肿瘤电切术。 结果 中位随访28个月(4～101月)，3年总生存率为51%，同步化放疗、单纯放疗3年总生存率分别为64%、30%(P＝0.001)，有无新辅助化疗的3年总生存率分别为59%和47%(P＝0.540)，放疗前有无局部电切的3年总生存率分别为58%和43%(P＝0.160)，有无复发的3年生存率分别为20%和79%(P＝0.001)。局部复发9例，远处转移14例，放疗后≥3个月肠道损伤发生率2级2例，泌尿道损伤发生率2级4例、3级2例。除7例因膀胱肿瘤未控或放疗损伤严重影响患者膀胱功能外，其余均保持了基本正常膀胱功能。 结论 盆腔局限性肌壁浸润性膀胱癌同步化放疗可取得优于单纯放疗疗效，膀胱癌放疗后大部分患者可以保存正常膀胱功能，不良反应可接受。

目的 探讨乳腺癌乳房切除术后放疗患者内乳淋巴引流区(IMN)非计划性照射时IMN受照剂量的影响因素。 方法 回顾性分析我院138例乳腺癌根治术后接受胸壁±锁骨上下淋巴引流区放疗(3DCRT、正向IMRT或逆向IMRT)患者资料，依据RTOG标准勾画患侧IMN，获取IMN非计划性受照剂量。分析患者IMN非计划性照射时IMN受照剂量与患者临床特征及放疗技术特定参数的相关性。 结果 IMN非计划性受照剂量平均为32.85 Gy (2.76～50.93 Gy)，7.3%患者达到了治疗剂量(≥45 Gy)，且达到治疗剂量组的患者体重、体重指数、体表面积以及胸廓横径(DT)指标均低于未达到治疗组的患者，而包含在胸壁PTV内的内乳PTV体积(IMNin)及IMNin占IMN计划靶区体积的比例(RIMNin)要高于未达到治疗组的患者。多元线性回归分析结果显示，患者体重、胸廓前后径(DAP)、DT、RIMNin及PTV体积均是IMN非计划性受照剂量的影响因素(P＝0.000、0.000、0.001、0.000、0.034)。 结论 乳房切除术后放疗的患者，IMN作为非计划靶区时，其受照剂量变化范围较大，部分患者可以达到治疗剂量，而且IMN非计划受照剂量受到患者某些体质特征、解剖学特征及放疗技术参数的影响，在进行相关研究设计或研究结果分析时对此应予以足够重视。

目的 探讨射波刀治疗腹膜后淋巴结转移癌的疗效和不良反应。 方法 81例恶性肿瘤术后出现腹膜后淋巴结转移的患者，其中33例伴腹痛或腰背部疼痛，7例伴一侧肾积水、输尿管扩张，8例伴单侧或双侧下肢肿胀。采用射波刀立体定向精确放疗，DT33～45 Gy分3～6次，观察患者症状的改善情况、肿瘤客观反应率和放射不良反应。 结果 所有患者治疗后4周，疼痛、下肢肿胀症状完全缓解，肾积水完全消失；每隔2～3个月行增强CT或MRI复查1次，随访至6个月时，完全缓解率为77%(62/81)，部分缓解率为21%(17/81)，稳定率为3%(2/81)，无进展病例，有效率98%。不良反应主要为肠道损伤，1级16%(13/81)，2级9%(7/81)。多因素分析显示肿瘤完全缓解率与原发肿瘤类型、肿瘤大小无关(P>0.05)，而与肿瘤和肠管间距离>0.5 cm、肿瘤生物等效剂量(α/β＝10)>70 Gy相关(P<0.01)；不良反应发生率与肿瘤最大径>5 cm、肿瘤与肠管间距离<0.5 cm相关(P<0.01)。 结论 射波刀治疗恶性肿瘤术后腹膜后淋巴结转移疗效显著，不良反应轻微。

目的 观察自主研发的单管式子宫颈癌后装施源器与标准Fletcher三管施源器的临床疗效以及安全性。 方法 选取2011－2017年就诊的子宫颈癌初诊患者，随机分为外照射＋单管式后装组(专利单管组)和外照射＋ Fletcher三管式后装组。外照射采用6 MV X线四野盒式或前后对穿野照射，30 Gy后改野挡铅行后装治疗，1次/周，剂量为A点7 Gy，共5～6次(A点生物等效剂量：80～90 Gy)。外照射时同步使用顺铂(40 mg/m2)化疗，1次/周，治疗结束随访其疗效及不良反应并对比。 结果 符合入组条件并完成治疗，Fletcher三管组150例，专利单管组149例。两组近期疗效以及急性期不良反应相近(P>0.05)。Fletcher三管组有效率为94.0%，专利单管组为94.7%。≥3级急性期血液学不良反应，Fletcher三管组为76例(50.7%)，专利单管组为61例(40.9%)(P＝0.195)。 结论 专利单管式子宫颈癌后装施源器与标准Fletcher三管施源器近期疗效相当，且急性期不良反应相似。 临床试验注册 中国临床试验注册中心(ChiCTR-TRC-12002321)。

目的 探讨p75神经营养因子受体(p75 neurotrophin receptor，p75NTR)在电离辐射所致海马神经发生损伤中的作用。 方法 30只Sprague-Dawley大鼠接受单次10 Gy 4 MeV电子线全脑照射。于照射后1个月取大鼠海马组织，应用蛋白印记法检测p75NTR蛋白表达水平变化，应用免疫荧光激光共聚焦方法检测海马区神经发生变化情况。通过立体定向方法海马内注射AAV-shp75NTR特异性敲除p75NTR，分析p75NTR与神经发生的关系。 结果 蛋白印记法结果显示p75NTR蛋白表达在照射后升高43.8%(P<0.05)。免疫荧光染色显示照射后1个月大鼠BrdU＋NeuN＋细胞数较对照组相比下降81.5%(P<0.01)，而在特异性敲除p75NTR后，海马区神经发生得到了明显保护。 结论 p75NTR在电离辐射所致海马神经发生损害过程中具有重要作用。

目的 研究四维锥形束CT (4D-CBCT)的成像质量与呼吸运动特征参数间的关系。 方法 将Catphan500图像质量检测模体通过固定装置固定在Mapcheck XY运动平台之上，通过控制平台模拟静止以及19种呼吸运动状态，在各种运动状态下使用Synergy加速器对图像质量检测模块进行4D-CBCT扫描。通过分析重建图像的10个分时相下图像的几何精确性、空间分辨率、低对比可识别度、CT值均匀性以及运动位置准确性等指标，得到4D-CBCT的图像质量和运动方向、幅度和周期3个特征参数的关系。 结果 当静止或只有左右方向时，重建图像不正常，图像质量显著差于有头脚方向运动的情况。对比度噪声比随运动周期增加而降低，当周期从2 s增加为6 s时，对比度噪声比从3.33降低到1.72(P<0.01)，几何精确度、空间分辨率和矢状位受呼吸运动影响不显著。 结论 4D-CBCT图像质量中对比度噪声比、水平和垂直方向的几何精确性以及运动位置精确性受呼吸运动影响显著，图像空间分辨率和矢状位几何精确性受呼吸运动影响不显著，4D-CBCT需要周期性的SI方向的运动介入，过于平缓或者无周期性规律的运动会影响图像质量甚至导致图像不能正确重建。4D-CBCT图像重建需要SI方向的周期性运动介入，图像质量同时受呼吸运动振幅和周期的影响，4D-CBCT扫描推荐患者呼吸周期<6 s，振幅>0.75 cm。

目的 探索非小细胞肺癌(NSCLC)肿瘤形态和部位对IMRT肺部剂量学参数的影响，为制订IMRT计划时限定肺剂量参数提供参考依据。 方法 回顾性分析2009年－2016年行根治性IMRT的NSCLC共208例，按肿瘤形态、部位分为纵条形组(127例)和横条形组(81例)、上肺组(103例)和下肺组(105例)，分别采用回归模型进行曲线拟合分析其对常见肺剂量体积参数(V5、V20、MLD、AVS5、AVS20)的影响差异。 结果 纵条形组和横条形组、上肺组和下肺组与常见肺剂量体积参数(V5、V20、MLD)的拟合曲线呈二次方程曲线变化规律，与(AVS5、AVS20)呈对数方程曲线变化规律。纵条形组全肺V5、V20、MLD高于横条形组(P＝0.015、0.047、0.012)，而AVS5则低于横条形组(P＝0.044)，AVS20差异无统计学意义(P＝0.490)。肿瘤位于上肺、下肺对常见肺剂量体积参数的影响差异仅对V5有统计学意义(P＝0.009)。 结论 当肿瘤呈纵条形时，常见肺剂量参数较横条形更容易超过限定值，肿瘤位于下肺相比上肺对肺低剂量区体积的影响可能更大。

目的 对左侧乳腺癌保乳术后VMAT和IMRT靶区与OAR剂量行Meta分析。 方法 文献检索纳入相关研究，分析靶区和危及器官剂量参数。 结果 11项研究的154病例纳入Meta分析。PTV-全乳和PTV-瘤床的Dmean、均匀性指数均相近(P>0.05)，VMAT计划中PTV-全乳、PTV-瘤床适形性指数值较IMRT计划高(P＝0.000、0.002)。当靶区平均体积≤634 cm3时，心脏Dmean、V5、V20、V30，左肺Dmean、V5、V20，右肺、右侧乳腺Dmean均无统计学意义(P>0.05)；当靶区平均体积>634 cm3时，心脏Dmean、V5、V20 IMRT计划优于VMAT (P＝0.037、0.005、0.030)，V30 VMAT计划优于IMRT (P＝0.001)。左肺Dmean、V5、V20及右肺Dmea IMRT优于VMAT (P＝0.013、0.000、0.000及0.001)。右侧乳腺Dmean也相近(P>0.05)。 结论 VMAT和IMRT靶区剂量分布无明显差异。对于危及器官，靶区平均体积≤634 cm3时，VMAT和IMRT受量无明显差异；靶区平均体积>634 cm3时，IMRT在心脏、肺的保护上有一定优势。

目的 建立蒙特卡罗剂量计算模型，模拟计算Leksell 4C伽马刀单源高分辨率剂量分布。 方法 搭建基于MPI环境的蒙特卡罗程序MCNPX并行计算平台，使用环形探测器和经过事先验证的2种降方差技术(源出射方向偏倚采样和部分结构内终止电子跟踪)模拟计算Leksell 4C伽马刀单源高分辨率高精度剂量场分布数据。比较不同光子和电子截止能量设置对模拟计算结果准确性的影响。 结果 模拟计算得到的Leksell 4C伽马刀单源剂量场分布数据空间分辨率更高，径向分辨率为0.1 mm，统计误差<1%，模拟计算用时约24 h。对于直径为4、8、14、18 mm的准直器，其焦平面Profile半影宽度和单侧半高宽分别为1.0、1.1、1.2、1.3 mm和2.2、4.3、7.3、9.3 mm。光子的截止能量分别为1 keV和10 keV时模拟计算结果与既往研究符合的较好，但电子的截止能量分别为1 keV和521 keV时模拟计算结果与既往研究符合的较差。 结论 基于MPI环境的蒙特卡罗程序MCNPX并行计算平台能在可接受的计算时间内获得高分辨率高精度的剂量场分布数据。在模拟时需谨慎设定光子和电子的截止能量。

质子是氢原子失去电子后的带正电荷的粒子(H＋)。经加速器加速后质子的物理剂量分布较光子有明显的优势。近年来，质子放疗技术虽然已在临床受到广泛的关注与应用，但是鉴于质子放疗技术实验设施少和相关临床研究相对匮乏等原因，目前对质子放疗技术的认识特别是其放射生物学特性以及其与光子放疗的生物学特征的区别等方面尚缺乏全面深入的了解。本文主要针对上述问题展开综述。

近年来，我国前列腺癌的发病率呈逐年上升趋势。局限期前列腺癌的手术治疗与外放疗的效果相似。由于直肠靠近前列腺，对前列腺癌进行放疗常导致放射性直肠炎。国外学者尝试在直肠与前列腺间隙注入聚乙二醇水凝胶，以隔开直肠与前列腺，进而降低直肠受量和放射性直肠炎的发生率。本文从聚乙二醇水凝胶的应用基础、生物材料、辐射的稳定性、注射技术以及剂量学与临床效果等方面展开综述。