2019年 · 第28卷第03期

目前心脏已成为胸部肿瘤、纵隔肿瘤、乳腺癌等放疗的重要危及器官，由于其解剖位置和结构成分相对放射敏感，放疗后引起的心脏不良反应已影响患者长期生存。本文就近年来关于放射性心脏损伤的临床表现、相关危险因素、筛查、预防及治疗等方面研究进展论述如下。

目的 观察碳离子放射治疗气管腺样囊性癌的近期疗效和不良反应。 方法 2016年3月至2017年10月共收治10例气管腺样囊性癌患者，其中3例为复发患者(2例术后、1例放疗后复发)，1例为Ⅰ期疾病接受气管镜下冷冻术后无明显肿瘤残留者，其余均为局部晚期患者。10例患者均采用笔形束扫描技术的碳离子放疗，1例放疗后复发患者接受了60 GyE分20次照射；1例冷冻术后患者及1例术后复发患者接受了66 GyE分22次照射，其余患者均接受了69 GyE分23次照射。 结果 中位随访时间5.5个月(1.5～16.4个月)。根据RECIST 1.1标准，有可见病灶的9例患者中，3例完全缓解，2例部分缓解，4例疾病稳定。冷冻术后的1例患者无复发转移迹象。除1例患者放疗后4.5个月出现4级气管狭窄外，其余患者未见≥3级放疗反应。2级急性反应包括声音嘶哑和中性粒细胞下降各1例，均在治疗后缓解；2级晚期反应为1例甲状腺功能下降。 结论 短期随访提示，碳离子射线治疗气管腺样囊性癌安全、有效。

目的 研究大分割三维适形放疗治疗鼻咽复发鼻咽癌，了解相关放射损伤反应及疗效。 方法 回顾分析我院2008－2013年间收治的鼻咽复发鼻咽癌患者153例，采用大分割三维适形放疗(3 Gy/次，5 次/周，总量51～60 Gy，4周共17～20次)，观察近期和远期损伤、KPS评分、近期和远期疗效。 结果 近期损伤中口腔黏膜、乏力治疗前与治疗结束时相比不同(P均<0.05)，远期放射损伤发生率分别为口干(95.4%)、耳聋(51.0%)、张口困难(79.1%)、颌面部纤维化(33.3%)、放射性脑病(15.0%)，治疗前与治疗结束时相比不同(P均<0.05)，实际远期放射损伤口干(91.5%)、耳聋(50.9%)、张口困难(76.5%)、颌面部纤维化(32.0%)、放射性脑病(14.4%)；治疗结束时与治疗后3个月对比患者KPS评分变化人数不同(P<0.05)；治疗后1、3、6、9、12个月后局部控制率分别为29.4%、68.6%、79.1%、83.7%、86.9%，1个月后与3个月后、3个月后与6个月后对比不同(P<0.05)；1、2、3、4、5年生存率分别为96.1%、80.4%、68.5%、57.9%、51.1%。 结论 大分割三维适形放疗用于鼻咽复发鼻咽癌患者的近期疗效、远期疗效较好，局部控制率高，患者可耐受，安全性较好。

目的 探讨与分析广泛期小细胞肺癌接受胸部放疗的最佳剂量。 方法 回顾分析2010－2015年间在天津医科大学肿瘤医院诊断为广泛期小细胞肺癌患者，均接受了一线诱导化疗，选取化疗后未进展患者216例，其中接受胸部放疗180例，单纯化疗36例。依据患者剂量分布特点，折算为等效生物剂量，然后分为剂量A组(31.3～40.2 Gy，23例)、B组(46.0～46.8 Gy，38例)，C组(49.5～53.7 Gy，43例)及D组(55.1～60.6 Gy，76例)。为进一步比较，分为低剂量组(31.3～46.8 Gy，61例)，高剂量组(49.5～60.6 Gy，119例)。采用Kaplan-Meier法进行预后分析，Cox模型进行多因素预后分析，倾向性评分用以控制混杂变量。 结果 全组患者中位生存期13.2个月，A、B、C、D、化疗组分别为8.3、11.0、15.8、17.8、8.1个月(P＝0.000)；A组与B、化疗组相近(P＝0.172、0.495)，B组与化疗组不同(P＝0.020)，C、D组间相近(P＝0.624)，C、D组与A、B、化疗组均不同(P<0.05)。全部患者中位无进展生存期为8.7个月，A、B、C、D、化疗组分别为6.5、7.6、11.8、12.4、6.1个月(P＝0.000)；A组与B、化疗组相近(P＝0.588，P＝0.668)，B组与化疗组接近(P＝0.070)，C、D组间也相近(P＝0.627)，C、D组与A、B、化疗组均不同(P<0.020)。多因素分析提示转移病灶数目、胸部放疗剂量为总生存率、无进展生存率生存共有影响因素(P<0.05)，而同步放化疗为总生存率的影响因素(P＝0.018)。低剂量组分别与高剂量组进行倾向性评分匹配后，发现低剂量(50例)与高剂量组(50例)无论总生存、无进展生存均不同(中位生存期 10.9、17.5个月，P＝0.045 ；中位无进展生存 7.4、10.7个月，P＝0.014)。 结论 广泛小细胞肺癌接受胸部放疗的剂量应予以较高的剂量(49.5～53.7 Gy)，过低剂量(≤40.2 Gy)可能无法延长生存时间，同时过高剂量(≥55.1 Gy)也无法进一步生存获益。

目的 初步观察尼妥珠单抗联合术前同期放化疗治疗局部进展期食管鳞癌的治疗结果。 方法 共23例Ⅱ－Ⅲ期食管鳞癌患者入组，尼妥珠单抗 200 mg，第1－5周应用，1 次/周。DDP 20 mg/m2，PTX 45 mg/m2，第2－5周应用，1 次/周。放疗第2－5周进行，2 Gy/次，5 次/周，共40 Gy。新辅助治疗结束后4周行手术切除。 结果 全组23例患者均完成术前放化疗及尼妥珠单抗治疗，22例接受手术切除。术前治疗的临床有效率为96%，毒副反应主要为胃肠道反应、骨髓抑制及黏膜炎，大多为1－2级。手术R0切除率为100%，病理完全缓解率为41%。术后肺部感染、吻合口瘘、声嘶、心律失常的发生率分别为14%、9%、4%、4%，无围手术期死亡病例发生。全组1、3、5年生存率分别为86%、52%、52%，中位生存时间为28.9个月。术后淋巴结阴性(15例)和淋巴结阳性(7例)组1、3、5年生存率分别为100%、62%、62%和57%、29%、29%(P＝0.033)，中位生存时间分别为42.6个月和14.2个月。 结论 尼妥珠单抗联合术前同期放化疗治疗局部进展期食管鳞癌安全有效，术后淋巴结阴性患者的长期生存率显著提高。

目的 探讨纤维蛋白原联合中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)所建立的新型预测模型(F-NLR评分)在接受新辅助治疗的食管鳞癌患者中的预后价值及其与病理学完全缓解(pCR)的关系。 方法 收集2012－2015年218例在例郑州大学附属肿瘤医院接受新辅助治疗并符合入组条件的食管癌患者资料，根据ROC曲线求得血浆纤维蛋白原和NLR的最佳临界值，并以此计算F-NLR评分。观察不同F-NLR评分对生存及pCR的影响。采用Kaplan-Meier法生存分析，Wilcoxon秩和检验评估纤维蛋白原、NLR与pCR之间关系。 结果 F-NLR评分0、1、2患者3年总生存率分别为72.1%、66.5%、50.2%(P＝0.010)，3年无瘤生存率分别为64.1%、60.2%、45.4%(P＝0.012)。F-NLR评分2者的预后明显差于评分0～1者(P＝0.003)。多因素分析显示F-NLR评分(P＝0.004)和TNM分期(P＝0.000)是预后影响因素。 结论 F-NLR评分可用于预测接受新辅助治疗的食管鳞癌患者的预后，有希望作为临床常用TNM分期系统的补充，从而有助于更准确地对患者进行危险分层，以实现个体化多学科治疗。

目的 探讨肿瘤中心前程同步加量调强放疗治疗巨块型宫颈癌大出血的有效性和安全性。 方法 21例伴有阴道大出血的巨块型宫颈癌患者，前程(前3次)给予肿瘤中心(宫颈大肿块边界内收2 cm的范围)同步加量放疗15 Gy分3次后给予常规分割剂量(2 Gy/次)，肿瘤周边和盆腔全程采用常规分割照射剂量46 Gy分23次。同步化疗采用顺铂25 mg/m2每周方案。外照射结束后给予腔内放疗20 Gy/4次。 结果 首程大剂量放疗后24 h内阴道出血量较前减少50%，1周内阴道出血渐止，止血率100%。 结论 采用肿瘤中心同步加量调强放疗是巨块型宫颈癌阴道大出血的有效治疗措施。

目的 评估 Catalyst在宫颈癌患者放疗摆位中的应用，并分析其与膀胱容积(BV)、体质量指数(BMI)的相关性。 方法 2017年7－12月收治的33例宫颈癌患者，首次治疗时常规摆位(室内激光＋体膜标记)后进行CBCT验证，再利用Catalyst分别获取有膜与无膜时患者影像，并将其作为参考影像；非首次时常规摆位后利用Catalyst辅助摆位，并进行每周2次CBCT验证。记录BV和BMI，以及两系统在腹背(AP)、头脚(SI)、左右(LR)的摆位误差。 结果 两系统摆位误差在SI和LR方向不同，Catalyst较CBCT受BV和BMI影响显著(P<0.05)。BV 在200～300 ml时，Catalyst无膜误差与BV在SI方向R值为－0.316(P<0.05)；BV>300 ml时，有膜误差与BV在AP方向R值为－0.493(P<0.05)，无膜误差与BV在SI、LR方向R值分别为0.335(P<0.05)、－0.348(P<0.05)。BMI<25 kg/m2时Catalyst有膜误差与BMI在 LR 方向R值为0.197(P<0.05)，≥25 kg/m2时AP、SI方向R值分别为0.818(P<0.05)、－0.498(P<0.05)；无膜误差在BMI≥25 kg/m2时与BMI在 AP、LR方向R值分别为0.652(P<0.05)、－0.558(P<0.05)。 结论 Catalyst 与CBCT相比摆位误差在SI、LR有显著差异，基于Catalyst的摆位易受宫颈癌患者BV与BMI的影响。

目的 探讨物理优化与生物优化方法在肺癌大分割放疗中的剂量学差异。 方法 选择10例非小细胞肺癌放疗病例，分别对每个病例使用物理函数(DV组)、生物函数－物理函数相结合(DV＋EUD组、EUD＋DV组)及生物函数(EUD组)优化方法重新进行VMAT计划设计；其中4个组计划约束函数不同，但约束条件与计算参数保持相同。通过计算与统计各项剂量学参数来评估4种计划优化方法在肺癌大分割放疗中的剂量学差异。 结果 在靶区方面，EUD组与EUD＋DV组的等效均匀剂量值相近，但这两组EUD值比另外两组分别高出2.8%～3.6%和3.2%～3.7%；EUD组与EUD＋DV组的肿瘤控制率平均值也高于DV组和DV＋EUD组(P<0.05)。均匀性指数值也不同(P<0.05)，而适形指数值相近(P>0.05)。在危及器官方面，正常肺组织的EUD、V5、V10、V20、V30以及心脏与脊髓的剂量参数差异均相近(P>0.05)，但靶区使用生物函数的两组其全肺平均剂量较另外两组的略低。 结论 生物函数在提高靶区的EUD与肿瘤控制率以及保护肺组织方面都具有一定的优势，临床工作中可以此为参考选择生物函数优化方法。

目的 初步探讨利用TG119报告对容积旋转调强放疗(VMAT)计划进行评估的可行性。 方法 选取6 MV和10 MV能量的X射线，针对TG119报告中的测试病例，在Eclipse治疗系统中依照TG119报告中的要求设计7或9个野的IMRT计划和双弧VMAT计划，采用电离室、MatriXX和Delta 4进行剂量验证，并将结果与TG119报告中多机构测试的结果进行对比。 结果 IMRT和VMAT计划在系统中的剂量指标均达到了TG119报告中的要求。在靶区测量点和危及器官测量点，不同能量光子束的VMAT计划的点剂量误差为±2.55%，IMRT计划的点剂量误差为±1.85%。使用6 MV和10 MV能量的X射线时，IMRT计划的平均γ通过率(±3%/3 mm)为99.38%和99.53%，VMAT计划的平均γ通过率(±3%/3 mm)为99.32%和99.46%，复合射野的γ通过率均在98%以上。 结论 6 MV和10 MV能量光子束的VMAT计划均满足TG119报告验证标准。TG119报告对VMAT技术的剂量学验证基准的确定有一定指导意义。

目的 探讨Stealth穿透型参考电离室在立体定向放疗的相对剂量学中的实际应用价值。 方法 在IBA® Blue Phantom水箱中使用2种方法对于配备Brianlab®圆锥形限光筒的Varian®Novalis 6 MV光子射线进行相对剂量测定。第1种方法无Stealth穿透型参考电离室，单独使用SFD半导体电离室配合"Step by Step"逐点测量；第2种方法有Stealth穿透型参考电离室，使用SFD半导体电离室配合"Continuous"连续测量。测量内容包括直径4、15 mm限光筒下中心轴百分深度剂量(PDD)曲线和离轴剂量比(OAR)曲线并记录每次测量所需时间。 结果 对于配备直径4 mm及15 mm的X刀限光筒的6 MV光子射线，逐点测量和连续测量所得的射野中心轴PDD曲线及10 cm深度处OAR曲线吻合度较好，差异在1%以内。连续测量PDD曲线及OAR曲线所需时间大幅缩短，较逐点测量平均缩短为13.1%和20.7%。 结论 Stealth穿透型参考电离室在立体定向放疗相对剂量学中的应用可以在保证剂量结果准确性前提下大幅提高测量效率。

目的 利用锥形束CT分析乳腺癌保乳术后全乳及锁骨上下区照射时使用头罩固定后的摆位误差，与不使用头罩固定时做比较，并计算两种不同固定方式的CTV-PTV外放边界。 方法 选取2016－2018年于中国医学科学院肿瘤医院行保乳术后全乳加锁骨上下区放疗的乳腺癌患者，10例采用单纯乳腺托架固定体位，20例在托架基础上联合U型面罩固定。利用CBCT图像比较两组患者在不同方向上的摆位误差，并行独立样本t检验和χ2检验差异。用2.5Σ＋0.7δ计算CTV-PTV外放边界。 结果 面罩组共110套图像，对照组共56套图像。对照组和面罩组在x、y、z轴向摆位误差分别为(0.212±0.174) cm和(0.272±0.242) cm (P＝0.070)、(0.364±0.246) cm和(0.242±0.171) cm (P＝0.001)、(0.423±0.302) cm和(0.364±0.269) cm (P＝0.204)。对照组和面罩组在x、y、z轴向摆位误差位移量在0.5 cm以内的累积分布比例分别为91.07%和85.32%(P＝0.294)、67.86%和89.91%(P＝0.001)、67.86%和74.31%(P＝0.381)。x、y、z轴向外放边界对照组分别为0.645、0.981、1.317 cm，面罩组分别为0.873、0.709、0.961 cm。BMI未超重患者在x轴向的摆位误差明显小于超重组患者(P＝0.001)。 结论 保乳术后照射全乳及锁骨上下区患者在使用乳腺托架的基础上加用面罩固定可显著改善头脚方向上的摆位误差。无论是否使用面罩固定，前后方向上的摆位误差较大，仍需进一步改良体位固定方法和优化摆位操作流程。BMI超重患者的摆位误差增大，在摆位时需特别关注，以保证放疗的精确度。

原发中枢神经系统淋巴瘤是一种高侵袭性的结外非霍奇金淋巴瘤，全脑放疗联合高剂量甲氨蝶呤化疗是目前的主要治疗方案。尽管原发中枢神经系统淋巴瘤患者对放疗敏感，但响应时间短，且易引起延迟性神经损伤，尤其是老年患者。减低剂量的全脑放疗、自体干细胞移植可以减少神经毒性，但疗效有待进一步研究。对于老年患者，一线治疗中的全脑放疗需要慎重考虑。

放疗是高级别脑胶质瘤治疗的重要手段之一。目前，对于利用定位CT和常规MRI图像进行靶区勾画的范围仍然没有统一标准。随着影像学技术的不断发展，研究者们发现利用多模态MRI包括氢质子磁共振波谱分析(1H-MRS)、BOLD-fMRI (血氧水平依赖性功能磁共振)、弥散加权成像(DWI)、弥散张量成像(DTI)等可更有效地评估肿瘤的浸润范围及定位周围重要组织，从而作为一种补充手段应用于靶区勾画和保护危及器官之中。此外，多模态MRI对评估放疗疗效、探测放射损伤及鉴别真假性进展也有一定作用。文章就多模态MRI在高级别脑胶质瘤术后放疗中应用作一综述。

肺癌的死亡率较高，且发病率逐年上升，所以肺癌的早期筛查和诊断变得尤为重要。传统的筛查方法是活检，但存在很多缺陷。而影像组学可以克服这些缺陷，以无创、低成本的方式改善肺癌的诊断、预后等各方面，帮助临床医生在临床实践中做出决策。本文介绍了影像组学的流程、在肺癌中的应用及未来的发展和挑战，期望能为影像组学的进一步发展提供帮助。

原发性肝细胞癌(肝癌)是高发病率高死亡率的恶性肿瘤，手术切除是其最主要的根治性治疗，但术后5年生存率仅约50%，5年复发率可达60%～70%。对于预后不良的患者，明确最佳的辅助治疗手段是降低术后复发和转移率进而提高术后患者生存的关键。然而，目前尚未明确术后标准治疗模式，多种术后治疗手段包括经导管动脉化疗栓塞术、放疗、靶向治疗等均在研究和探讨中。本文就肝癌术后辅助治疗的研究进展进行综述，以指导临床进一步研究和应用。

本文系统介绍了瓦里安直线加速器多叶准直器(MLC)，按部件详细分析其常见故障的判断及维修方法，以及日常保养内容和具体方法。