2018年 · 第27卷第03期

目的 在三维放疗时代，为直肠癌术前/术后放疗制定靶区勾画的中国专家共识，并辅以高分辨率图谱。 方法 收集直肠癌放疗靶区勾画的国际指南，结合国内肿瘤中心的经验，起草"直肠癌术前/术后适形调强放疗靶区勾画共识与图谱"，在"中国医师协会结直肠肿瘤专委会放疗专委会"集中会议上进行讨论及投票，由专门的执行小组对最终的结果进行归纳。 结果 主要针对直肠癌放疗的定位技术、术前放疗靶区定义、根治术后放疗靶区定义、OAR定义、剂量和分割等方面，根据证据的强弱和专家意见一致的程度，给予分级推荐；同时在高分辨率CT上提供了CTV的图示。 结论 为直肠癌放疗提供中国专家共识，规范直肠癌放疗流程，减少不同单位或不同医生之间勾画的差异。

目的 研究腮腺体积大小与鼻咽癌放射性口干症的关系。 方法 选取2015—2016年收治的199例鼻咽癌患者，根据腮腺大小分为大腮腺组与小腮腺组，并对两组患者放疗后口干情况进行对比，同时对两组之间的剂量学指标进行比较分析。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验或非参数Mann-Whitney U检验，对DVH指标行非参数Mann-Whitney U检验。 结果 两组患者放疗后3、6个月口干程度无差异，放疗后1年大腮腺组患者口干程度较小腮腺组轻(P＝0.035)。两组患者双侧腮腺受量不同，小腮腺组患者双侧腮腺受量高于大腮腺组，而两组患者颌下腺平均受量相近。 结论 腮腺初始体积大小是影响放疗后口干评级的因素之一，大腮腺患者放疗后口干恢复情况优于小腮腺患者；对于小腮腺患者在计划制作时应更加注意降低剂量保护腮腺组织。

目的 分析T3、T4期鼻咽癌患者IMRT中海马的受量，并探讨不同解剖结构受累与海马受量的相关性。 方法 勾画62例接受IMRT的鼻咽癌患者的双侧海马，并将其分为头、体、尾3部分，分析各部分照射剂量指标。 结果 左、右侧海马的平均受量分别为(1127±704)、(1173±762) cGy。左侧海马头、体、尾的平均受量分别为(1732±1029)、(820±632)、(423±366) cGy (P＝0.000)；右侧海马头、体、尾的平均受量分别为(1985±1101)、(837±531)、(432±343) cGy (P＝0.000)。海马头部受量和不同照射剂量的受照体积均明显高于体部与尾部，且头、体、尾的受量依次降低。蝶窦、筛窦及海绵窦受累与海马受量显著相关。 结论 鼻咽癌患者IMRT中海马头、体、尾的受量不同，头部剂量最高。蝶窦、筛窦及海绵窦受累则提示海马受到高剂量照射，应予以重视。

目的 比较胸段食管鳞癌根治性放化疗采用IFI和ENI照射的不良反应、失败模式和长期生存。 方法 符合入组条件胸段食管鳞癌采用随机数字表法分为IFI或ENI组。主要观察终点为急性放化疗不良反应，次要观察终点为失败模式、PFS和OS。Kaplan-Meier法计算生存率，Logrank法检验差异。 结果 2012—2016年9个试验中心共筛选食管鳞癌患者228例，最终可分析的患者ENI组101例，IFI组104例。IFI组≥2级急性放射性食管炎和放射性肺炎的发生率明显低于ENI组(P＝0.018，0.027)。ENI组和IFI组在总失败率、局部区域失败率、远处转移率、野内和野外淋巴结复发率等均相近(P＝0.401、0.561、0.510、0.561、0.681)。ENI组与和IFI组1、2、3、4年OS率和中位OS期分别为84.1%、57.3%、39.4%、31.6%和28个月与83.6%、62.1%、44.5%、31.5%和32个月(P＝0.654)；1、2、3年PFS率和中位PFS期分别为71.9%、42.3%、32.7%和20个月与70.1%、45.0%、35.9%和22个月(P＝0.885)。 结论 与ENI相比，胸段食管鳞癌采用IFI照射可减少急性放射性食管炎和肺炎发生率，而不会降低局部－区域淋巴结和肿瘤控制率及远期生存。临床试验注册　临床试验注册中心，注册号：NCT01551589。

目的 比较胸段食管鳞癌(TESCC)根治术后淋巴结阳性患者不同治疗方式的疗效，探讨其最佳治疗模式。 方法 回顾性分析2007—2010年间548例TESCC根治术后淋巴结阳性患者，分析其不同治疗方式的疗效情况，并应用倾向得分匹配(PSM)对不同治疗方式组患者进行1∶1配比，进一步分析并明确适合患者的最佳治疗模式。Kaplan-Meier法计算生存率，Logrank法单因素预后分析，Cox模型行多因素预后分析。 结果 1、3、5年OS分别为79.9%、38.1%、28.5%，DFS分别为68.5%、39.8%、32.5%。经PSM配比后单纯手术、PORT、POCT和POCRT组患者均有可比性，1、3、5年OS和DFS差异均有统计学意义(P均＝0.000)。N1、N2和N3期患者OS和DFS差异亦均有统计学意义(P均＝0.000)。多因素分析显示治疗方式和N分期均为影响患者OS和DFS的影响因素(P＝0.001、0.000和0.025、0.016)。 结论 TESCC根治术后淋巴结阳性者预后较差且淋巴结转移数目越多则预后越差，行术后放化疗可能会提高患者生存。

目的 探讨IMRT技术下局限期SCLC放化疗疗效及预后分析。 方法 回顾分析2006—2014年于本中心行放化疗的484例局限期SCLC患者临床资料。IMRT有效者行PCI。采用Kaplan-Meier法计算生存率，Logrank检验进行单因素分析，Cox模型进行多因素分析。 结果 全组随访率为93%，中位OS期23.8个月，2、3、5年OS率分别为48.7%、39.8%、28.6%，中位PFS期14.1个月，2、3、5年PFS率分别为34.4%、30.5%、28.3%。SCLC患者IMRT后≥3级骨髓抑制发生率26.9%，≥2级放射性食管炎发生率24.8%，≥2级放射性肺炎发生率18.4%。治疗客观有效率84.5%。单因素分析显示年龄、吸烟史、TNM分期、PCI、放疗前化疗周期数是预后影响因素(P＝0.006、0.001、0.047、0.000、0.046)，多因素分析显示吸烟史、PCI是影响预后的因素(P＝0.001、0.000)。 结论 IMRT技术下局限期SCLC放化疗取得了较好疗效，吸烟史、PCI是局限期SCLC的预后影响因素。

目的 系统评价放化疗治疗局限期SCLC时超分割与常规分割不同放疗模式有效性及安全性差异。 方法 计算机检索Pubmed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中国生物医学文献数据库、万方、中国知网和维普等数据库，查找超分割对比常规分割放化疗治疗局限期SCLC的临床对照研究文献。使用Revman 5.3统计软件对近期疗效、生存资料及不良反应进行Meta分析。 结果 纳入8篇临床对照研究文献，共计1 361例患者。Meta分析结果显示，超分割组与常规分割组有着相似的客观缓解率(OR＝1.31，95%CI为0.64～2.69，P＝0.46)；两组间2、5年OS率相近(RR＝1.10，95%CI为0.98～1.24，P＝0.12；RR＝1.13，95%CI为0.75～1.69，P＝0.56)；超分割组的≥2级放射性食管炎发生率较常规分割组高(RR＝1.74，95%CI为1.39～2.17，P<0.05)，但两组间≥2级的放射性肺炎(RR＝0.73，95%CI：0.24～2.24，P＝0.58)、>3级血液学毒性(RR＝1.18，95%CI为0.99～1.39，P＝0.06)发生率相近。 结论 在局限期SCLC放化疗中两种放疗分割模式的近期疗效与生存获益相当，但超分割放疗的放射性食管炎发生率较高。超分割放疗并未带来较常规分割放疗更多的优越性。

目的 应用IGRT技术，探讨肺部恶性肿瘤患者大分割放疗过程中分次内体位移动情况及相关影响因素。 方法 选择江苏省肿瘤医院收治的96例肺部恶性肿瘤接受大分割治疗的患者。每次治疗前常规行千伏级CBCT扫描并在线配准，校正误差后进行治疗。治疗后再次行CBCT扫描并配准，记录治疗后患者左右、上下、前后方向上的体位变化，应用多元线性回归分析相关影响因素与治疗后体位偏差的关系。 结果 上下和前后方向随着分割序数增大分次内体位偏差减小(P＝0.000)；左右方向随治疗时间延长则分次内移动度增大(P＝0.010)，体重较大者则移动度较小(P＝0.003)。相对于真空体膜，采用热塑网膜固定分次内左右移动度明显增大(P＝0.009)。 结论 肺部肿瘤大分割放疗分次内存在一定体位误差；这种误差不同方向上有不同的影响因素。改进相关因素，可减少分次内体位误差，提高治疗精度。

目的 分析影响胃癌术前放化疗正常组织损伤的临床和剂量体积因素，为优化3DRT计划提供参考。 方法 分析58例完成新辅助治疗的局部进展期胃腺癌术前放化疗联合手术及辅助化疗或术前化疗联合手术及辅助化疗的患者。术前化疗组(28例)：术前xelox (卡培他滨＋奥沙利铂)方案2～3程，术后xelox方案3～4程(共6程)。术前放化疗组(30例)：首程xelox化疗后第14—21天内开始3DRT (45 Gy分25次)，同期2程xelox化疗，术后xelox方案3程。结合治疗中相关实验室指标和临床症状，开展正常组织损伤的临床和剂量体积因素分析。 结果 患者术前肝脏、肾脏和十二指肠损伤发生率分别为22%、48%和33%；治疗结束后肝脏和肾脏损伤发生率分别为35%和49%。所有肝、十二指肠损伤经对症处理后均不影响治疗，肾损伤不需特殊处理可恢复正常。分析提示术前放化疗较术前化疗增加肝损伤发生率(P＝0.00、0.03)，而肾损伤仅与放疗前肾小球滤过率相关(P＝0.80、0.13)。肝V3.5≤98.96%，十二指肠D2 cm3≤48 Gy。 结论 胃癌术前放化疗方案是安全的。术前放化疗较术前化疗未增加肾损伤风险，但有加重肝损伤趋势，值得重视和改进。

目的 回顾性分析不能手术治疗的肾癌及肾盂输尿管癌放疗结果。 方法 2006—2015年间29例无法行肾癌及肾盂输尿管癌手术患者实行了放疗，其中男18例、女11例，年龄41～95岁(中位数76岁)；肾癌17例，肾盂输尿管癌12例；临床血尿14例，腰背痛7例。采用剂量递增放疗模式，其中伽马刀治疗17例、HT治疗12例。伽马刀50%等剂量线为处方剂量线，3～5 Gy/次，PTV边缘40～50 Gy，GTV边缘60～70 Gy。HT 50、60、70 Gy分15～20次。 结果 原发灶CR率为17%(5/29)、PR率为69%(20/29)，总有效率(CR＋PR)为86%。血尿消失93%，腰背痛消失100%。3、5年样本量分别为15、11例，肾癌和肾盂输尿管癌3、5年生存率分别为81%、81%和69%、69%。治疗期间1、2级消化系统反应25例，1、2级骨髓抑制20例，给予药物对症治疗后好转。 结论 肾癌和肾盂输尿管癌伽马刀和HT安全有效切可提高LC和OS率，为不能手术肾癌和肾盂输尿管癌患者提供了有效治疗手段。

目的 探究左侧乳腺癌保乳术后放疗患者采用深吸气屏气(DIBH)技术对心脏剂量的改善情况，分析可能影响心脏剂量的解剖因素。 方法 前瞻性入组15例左侧乳腺癌保乳术后行全乳放疗患者，符合呼吸控制要求。分别在自由呼吸(FB)和DIBH状态下进行2次模拟CT扫描，在DIBH图像上制定全乳放疗计划。比较FB和DIBH状态下心肺位置和体积变化以及心肺剂量差异，探究FB状态下各解剖因素与心脏剂量的相关性。对计数资料组间行非参数Wilcoxon秩和检验，双变量相关分析采用Pearson法。 结果 DIBH与FB状态下心脏体积相似(P＝0.773)，而双肺体积明显增加(P＝0.001)。心脏、冠脉左前降支、左心室、右心室和左肺Dmean、Dmax和V5—V40均明显降低(P<0.05)。DIBH使肺体积增加越显著，心脏平均剂量下降幅度越大。FB状态下乳腺体积、心肺体积比、乳腺下界与心脏下界距离、最大心脏切缘距离分别与心脏剂量呈线性相关，其中心肺体积比、最大心脏切缘距离与心脏剂量具有独立相关性。 结论 左侧乳腺癌保乳术后采用DIBH技术行全乳放疗较FB状态明显降低心肺剂量。肺体积的变化是改善心脏相对解剖位置的基础。心肺体积比、最大心脏切缘距离或许可以作为进行DIBH技术治疗的参考标准。

目的 CT模拟定位和放疗过程中均使用自制"倾倒式"治疗床进行摆位，探讨其减小摆位误差的可行性和有效性。 方法 选取2016年3-9月于肿瘤医院进行放疗的22例胸腹部肿瘤患者，根据是否使用"倾倒式"治疗床随机分为2个组，每组11例。试验组使用"倾倒式"治疗床实现患者由直立位转换至仰卧位，对照组采用常规的患者自主仰卧位。所有患者均在自主呼吸的状态下接受定位CT扫描，根据IGRT协作组的规范化建议进行图像配准。记录并分析CBCT扫描平移误差和旋转误差配准数据，根据"四参数模型"计算2个组摆位误差。 结果 试验组x、y、z轴向平移误差和范围分别为(－0.012±0.128)、(0.272±0.123)、(0.089±0.105) cm和0.29～0.70、0.23～0.70、0.14～0.53 cm，对照组的分别为(0.006±0.198)、(－0.108±0.396)、(－0.096±0.176) cm和0.27～0.75、0.56～2.08、0.34～0.89 cm。 结论 自制"倾倒式"治疗床可以提高胸腹部肿瘤放疗的摆位重复性，减少摆位误差，尤其是y轴向上的摆位误差。

目的 统计射波刀VSI治疗中金标的利用率并分析金标弃用的原因，为金标植入、放疗计划设计和操作提供参考数据。 方法 2017年3—8月间植入或粘贴金标患者47人次，植入金标42人次，其中CT引导3D共面模板辅助植入金标32人次，CT引导3D非共面模板辅助植入金标1人次，不使用模板辅助单纯CT引导下植入1人次，超声引导下金标植入8人次。利用射波刀共治疗44人次肿瘤患者，有2人次肿瘤患者金标不能使用改为脊柱追踪，有3人次患者未行射波刀放疗。统计患者在射波刀治疗时使用的金标和弃用金标的数量，得到金标的利用率和弃用率。对弃用金标的原因进行分析并分类统计。 结果 44人次患者植入体内和粘贴体表的134颗金标有111颗被使用，利用率为82.8%；弃用23颗，弃用率为17.2%。造成金标弃用的主要因素有刚性误差大(26.1%)、植入金标不符合要求(17.4%)、金标移位(26.1%)、其他因素(30.4%)。 结论 应用CT引导3D共面或非共面模板辅助植入金标，较单纯CT引导徒手植入和超声引导下植入金标，每次金标植入只需要使用2根穿刺针，单根穿刺针植入2颗金标，减少了穿刺针数目，降低了患者穿刺造成的风险和创伤，降低金标植入手术术后并发症的发生率；多种方式植入的金标在治疗中不是全部都能被使用，会因各种原因造成弃用，因此要在金标植入等环节中考虑到此情况。

目的 运用KV级CBCT比较聚氨酯发泡胶结合翼板个体化塑形与负压真空袋固定在肺癌放疗中体位固定的精确度。 方法 对2015—2016年在中山大学肿瘤防治中心接受胸部放疗的肺癌患者随机选取两种固定方法的患者，其中负压真空袋组20例，聚氨酯发泡胶结合翼板个体化塑形组19例。1次/周CBCT图像与计划CT图像进行匹配后分别记录左右、上下和前后方向摆位误差、3D矢量位移及摆位时间，根据2.5∑＋0.7σ计算PTV外放边界。成组t检验两组数据差异。 结果 发泡胶组和真空袋组线性摆位误差x轴向分别为(1.80m±1.48) mm和(1.90±1.41) mm (P＝0.46)，y轴向分别为(2.54±1.79) mm和(3.19±2.14) mm (P＝0.03)，z轴向分别为(2.14±1.75) mm和(2.25±1.75) mm (P＝0.35)；旋转摆位误差在Rx向分别为1.15°±0.76°和1.15°±0.85°(P＝0.50)，Ry向分别为0.71°±0.60°和0.72°±0.43°(P＝0.45)，Rz向分别为0.62°±0.54°和0.46°±0.30°(P＝0.06)。发泡胶组和真空袋组在x、y、z轴向PTV所需外扩边界分别为5.56、8.57、7.02 mm和5.62、9.27、7.23 mm。3D矢量位移>5 mm者，发泡胶组为40%，真空负压袋组为45%。 结论 采用聚氨酯发泡胶结合翼板个体化塑形固定可在一定程度上减少肺癌放疗患者在上下方向摆位误差并减少PTV外扩边界。

目的 比较DNA依赖蛋白激酶催化亚基(DNA-PKcs＋/＋)和DNA-PKcs-/-小鼠胚胎成纤维细胞(MEF) X射线诱导γH2AX焦点形成的定量分析，并对鼻咽癌SUNE-1细胞进行X射线致DNA DSB动态变化。 方法 采用蛋白印迹检测DNA-PKcs蛋白表达情况，细胞免疫荧光检测X射线5 Gy诱导的γH2AX焦点形成，通过ImageJ软件分析γH2AX焦点形成数量的差异。 结果 DNA-PKcs在DNA-PKcs-/-和DNA-PKcs＋/＋ MEF细胞中分别表达缺失和正常。应用γH2AX焦点/细胞和γH2AX焦点/mm2分析方法动态分析X射线诱导的DNA-PKcs＋/＋、DNA-PKcs-/-MEF细胞和SUNE-1细胞DSB形成的总体趋势一致；照后0.5～1.0 h大量γH2AX焦点形成，DNA-PKcs＋/＋ MEF细胞于照后6.0 h完成修复，DNA-PKcs-/-MEF和SUNE-1细胞X射线后于照后24.0 h完成修复。γH2AX焦点/细胞的峰值出现在照后1.0 h，γH2AX焦点/mm2的峰值则出现在照后0.5 h。对于DNA-PKcs＋/＋和DNA-PKcs-/-MEF细胞，γH2AX焦点/细胞在照后0.5、1.0、3.0、6.0、12.0 h的不同，而γH2AX焦点/mm2在照后3.0、6.0、12.0 h不同。 结论 利用细胞免疫荧光动态检测照后致γH2AX焦点/细胞或γH2AX焦点/mm2的分析方法为动态定量研究DSB损伤及修复提供了新的思路。

IMRT是目前鼻咽癌最主要的治疗手段。研究表明鼻咽癌放疗过程中由于原发肿瘤及转移淋巴结退缩、体重下降导致正常器官及头颈部轮廓缩小，这些变化可能引起原发肿瘤剂量不足和OAR剂量过高，从而影响治疗疗效。放疗中修改计划可保证靶区剂量、降低OAR剂量，部分患者从中获益。但对于IMRT中再计划的优势、时机及频率还未达成共识，需要继续探索。对于如何挑选放疗中需要修改计划的患者目前缺乏相应的规范，有待继续研究。

食管癌在中国发病率高，死亡率在癌症死亡率中常年居于第四位。在老龄化社会中，老年食管癌患者数量持续增加。然而，由于并发症多、一般行为评分低、治疗耐受性差等临床特点，很多研究将老年食管癌患者排除在外。尽管在过去的几十年中，食管癌预后有所改善，但老年食管癌的治疗效果并不理想。这需要联合现有治疗手段并结合新的治疗方式。文中分析了放疗及放疗联合化疗、靶向治疗或免疫治疗在不可手术老年食管癌患者中的疗效及不良反应。

近几十年精确放疗技术发展迅速，IMRT在妇科恶性肿瘤中的应用也逐渐增加。研究表明在晚期宫颈癌患者中有很高的隐匿性腹主动脉旁淋巴结转移的发生率，而盆腔和腹主动脉旁淋巴结状态是宫颈癌患者重要预后影响因素。既往预防性延伸野常规放疗存在严重胃肠道副反应，联合同步化疗也存在争议。现有研究对于转移性盆腔及腹主动脉旁淋巴结的最佳放疗剂量也未达成共识。本文主要分析预防性延伸野IMRT联合同步化疗对宫颈癌患者预后影响和淋巴结阳性区域剂量效应关系。

随着精准医疗的深入发展，影像组学发挥了不可替代的作用。在影像组学研究中，影像特征稳定性至关重要，直接关系到建模分析的准确性。本文针对影像组学标准流程中图像获取与重建、ROI分割、影像特征提取及建立模型4个关键步骤中可重复性问题最新进展进行了综述，并对目前常用影像组学相关软件进行简介。

免疫检查点抑制剂(ICPIs)已成功应用于多种恶性肿瘤的治疗，但在应用的过程中也会发生免疫相关不良反应(irAEs)。皮肤不良反应为常见的irAEs，病变较轻者主要表现为斑丘疹、苔藓样皮炎、大疱性类天疱疮、白癜风、银屑病和硬皮病；病情较重甚至危及生命的皮肤不良反应包括史提芬强生症候群和中毒性表皮坏死松解症；其他包括药疹伴嗜酸性粒细胞增多和系统症状、Sweet′s综合征、秃头症、Grover′s病和副肿瘤综合征等。本文将对ICPIs治疗相关皮肤不良反应诊治进行综述。