2014年 · 第49卷第10期

牙病包括龋病和牙周病,是造成牙齿丧失、影响国民健康和生活质量的主要口腔疾病.牙病是慢性病,患病率随年龄递增,几乎可累及所有人群.用于牙病的治疗和修复所需费用,对个人和国家都是巨大的开支.因此,应该集合社会力量对牙病进行早期预防、早期治疗并对治疗质量进行监控.牙病防控需要广泛的社会认知,需要全社会的参与,不能仅仅依靠增加口腔医疗机构和口腔医师的数量解决.目前,全社会急需一种高效的自上而下的牙病防控网络模式,将疾病控制的战线前移,将重点放在疾病预防和对疾病防治全过程的质量控制上,让那些已经证明有效、可以惠及全民的口腔保健措施尽快得以普及。

我从事颞下颌关节病及正颌外科工作多年,同时我和我女儿又都是(牙合)重建患者,对(牙合)重建后关节、肌肉的感受有切身的体会.现借北京大学(牙合)学论坛之机发表一点儿个人看法.一、(牙合)学在口腔医学中的地位回顾近代医学早期,在15、16世纪时社会认为内科医生有学问而给予尊重,其地位类似中国古代士大夫或欧洲社会的中产阶级,可以戴假发、穿长袍,可以出入贵族及上流社会的家庭诊治患者;而外科医生只能穿短袍,不能戴假发,因为使用刀、剪、锯和烙铁等工具动手劳作,同时患者流血流脓、疼痛惨叫而不堪入耳,也不堪入目,而被认为是匠人而不是医生。

颞下颌关节紊乱病(temporomandibular disorders,TMD)的症状或体征在人群中很常见,是继龋病、牙周病和错(牙合)畸形之后的口腔科第四大疾病.口腔医师在临床工作中时常遇到或者在治疗过程中患者出现一些TMD症状或体征,需要医师作出准确的判断和及时的处理.大家普遍的反映是“难”,造成这种现状的原因是多方面的,其中一点是观点和认识的不一致.现根据文献复习和笔者近年研究,提出影响TMD诊断和治疗的几个问题,供大家参考。

临床研究显示,疼痛疾病患者中40％的症状位于头颈部[1].作为口腔临床常见病的颞下颌关节紊乱病(temporomandibular disorders,TMD),其患病率为16％～68％,部分TMD患者亦伴口颌面疼痛[2].多数疼痛疾病的疗效并不令人满意[3].疼痛疾病临床常用的诊断主要基于临床症状和检查,有时结合辅助检查.但这些临床诊断常不能反映疼痛的病理机制.因此,将疼痛机制的评价纳入疾病的诊断和分类对提高疼痛治疗效果具有重要意义[4]。

目的 比较不同类型牙移动所致牙周鲁菲尼小体超微结构的变化,探讨力学环境改变对牙周机械感受器的影响.方法 28只8周龄SD大鼠用随机数字表分为空白对照组(4只)、非拔牙组(12只)和拔牙组(12只),后两组再细分为3、14、28 d亚组(每亚组4只).非拔牙组:移左上和右下第三磨牙向远中,其中上颌左侧第三磨牙为有对(牙合)牙的移动牙,上颌右侧第三磨牙为移动牙的对(牙合)牙;拔牙组:拔除下颌双侧第三磨牙并移左上第三磨牙向远中,其中上颌左侧第三磨牙为无对(牙合)牙的移动牙,上颌右侧第三磨牙为无对(牙合)牙的牙齿;空白对照亚组不拔牙,不进行任何处理.实验各时间点透射电镜观察大鼠上颌双侧第三磨牙远中根牙周鲁菲尼小体的超微结构.结果 非拔牙组主要改变为轴质内线粒体退变和分布异常,28 d可恢复,移动牙的对(牙合)牙(上颌右侧第三磨牙)的超微结构表现较有对(牙合)牙的移动牙(上颌左侧第三磨牙)变化轻;拔牙组主要为施万细胞鞘缺失或异常突起,28 d仍未恢复,无对(牙合)牙的牙齿(上颌右侧第三磨牙)的超微结构与无对(牙合)牙的移动牙变化类似(上颌左侧第三磨牙),但略轻.结论 牙移动及咬合改变均可致鲁菲尼小体超微结构变化,说明牙周力学环境改变可能影响鲁菲尼小体的机械感受功能。

目的 探讨(牙合)干扰去除时间与大鼠咀嚼肌机械痛觉过敏恢复的关系,为临床咬合治疗时机的选择提供实验依据.方法 通过对雄性SD大鼠上颌第一磨牙粘固厚度为0.4 mm全冠的方法施加(牙合)干扰,建立大鼠(牙合)干扰模型,分别在建模后2、3、4、5、6d去除(牙合)干扰,并设阳性对照组(不去除(牙合)干扰)及阴性对照组(假干扰),共7组,每组5只大鼠.建模后1、3、5、7、10、14、21、28 d观察各组大鼠双侧颞肌和咬肌机械痛觉过敏的情况,即测定机械刺激反应阈值.结果 阳性对照组大鼠施加(牙合)干扰后大鼠双侧咀嚼肌机械刺激反应阈值持续降低,7d达到最低点,之后部分回升,各时间点与阴性对照组间差异均有统计学意义(P＜0.05).去除(牙合)干扰后各组大鼠双侧咀嚼肌机械刺激反应阈值逐渐恢复,2、3、4、5d去除干扰组大鼠双侧咀嚼肌机械刺激反应阈值分别在建模后10、14、14、21d与阴性对照组差异无统计学意义(P＞0.05),且左右侧咀嚼肌机械刺激反应阈值差异均无统计学意义(P＞0.05).6d去除干扰组大鼠双侧咀嚼肌机械刺激反应阈值有一定回升,但28 d时[右侧颞肌和咬肌分别为(1.365±0.018)和(1.437±0.024)N]仍显著低于阴性对照组[右侧颞肌和咬肌分别为(1.554±0.040)和(1.546±0.019) N](P＜0.001).结论 (牙合)干扰后5d内去除干扰,大鼠咀嚼肌机械痛觉过敏可恢复正常,且去除干扰的时间越早,恢复得越快。

由中华口腔医学会颞下颌关节病学及(牙合)学专业委员会、Journal of Oral Rehabilitation编委会主办、北京大学口腔医学院·口腔医院承办的2013年中国口腔修复研讨会[Colloquium of Oral Rehabilitation (CORE) China]于2013年10月23日至25日在北京成功举办。

目的 评估抗菌药物对下颌阻生第三磨牙拔除术后炎性并发症的影响.方法 96例患者的192颗下颌双侧阻生第三磨牙,每例患者分两次拔除.左侧96颗下颌阻生第三磨牙分为抗菌药物(用药组)和安慰剂(安慰剂组),每组48颗,右侧同样分组.采用随机、双盲、交叉、自身对照的方法每组分别在术前1h及术后3d口服阿莫西林胶囊(有过敏史者服用盐酸克林霉素)或安慰剂;术后14d拔除对侧下颌阻生第三磨牙时交换使用药物.随访记录术后第2、10天后出现干槽症、伤口化脓感染、前颊部感染和咽峡前间隙感染4种炎性并发症的情况以及疼痛、肿胀和开口困难等术后反应.结果 用药组2颗牙出现干槽症(2.1％)、1颗牙局部化脓感染(1.0％)、7例患者有其他反应(胃肠道反应2例、术后出血1例、溃疡1例、发热3例);安慰剂组3颗牙出现干槽症(3.1％),1颗化脓感染(1.0％),11例其他反应(出血3例、溃疡1例、发热7例);两组仅在术后第10天疼痛结果有差异,其余检测指标均无统计学意义(P＞0.05).结论 下颌阻生第三磨牙拔除术围手术期使用抗菌药物不能有效预防或减少术后炎性并发症。

目的 采用高通量焦磷酸测序技术比较根管治疗后伴或不伴根尖周炎患牙根管内微生物群落的构成差异,寻找与持续性根尖周感染相关的根管内可疑微生物.方法 临床采集根管治疗后伴根尖周炎患牙(伴根尖周炎组,10颗)和无根尖周炎患牙(无根尖周炎组,10颗)根管内微生物群落样本.提取样本中细菌的总DNA,PCR扩增其对应于16S rRNA片段上的V1～ V3高变区基因片段以构建宏基因组文库.经焦磷酸测序后进行种系发育分析、多样性分析和主成分分析(PcoA分析).结果 共检出132种细菌,分属于21个菌门和96个菌属.在门水平,伴根尖周炎组群落的主要菌门为厚壁菌门[32％(18 534/58 688)]、变形菌门[27％(15 626/58 688)]、放线菌门[15％(8 685/58 688)]、拟杆菌门[11％(6 163/58 688)]、梭杆菌门[8％(4 761/58 688)]和螺旋体门[3％(1 785/58 688)].无根尖周炎组群落的主要菌门为厚壁菌门[31％(16 941/55 480)]、变形菌门[27％(14 748/55 480)]、拟杆菌门[18％(9 948/55 480)]、梭杆菌门[10％(5 307/55 480)]、放线菌门[9％(4 761/55 480)]和绿弯菌门[3％(1 785/55 480)].在丰度方面,伴根尖周炎组群落中的放线菌门显著高于无根尖周炎组(P＜0.01).在检出率方面,放线菌在伴根尖周炎组和无根尖周炎组中分别是100％和50％.主成分分析结果表明各样本间的差异较大,但样本有根据病变状况(伴根尖周炎或无根尖周炎)聚类的趋势.结论 根管治疗后伴根尖周炎患牙的根管内微生物群落构成多样性较高,与无根尖周炎患牙在根管内微生物群落构成上有一定差异.可能存在某种根管内群落构成模式与持续性根尖周感染具有一定的相关性.放线菌与根管治疗后持续性根尖周感染可能具有一定的相关性。

目的 检测肝配蛋白B2 (erythropoietin producing hepatomocellular receptor interacting protein B2,Ephrin B2)及其受体在单核细胞THP-1黏附人脐静脉内皮细胞(human umbilical vein endothelial cell,HUVEC)中的作用,揭示牙龈卟啉单胞菌(Porphyromonas gingivalis,Pg)感染增强THP-1黏附HUVEC的分子机制.方法 应用厌氧罐培养Pg,以感染复数1∶100感染人单核细胞株THP-1,感染8和24 h后,收集部分样品分别用于检测THP-1细胞Ephrin B2及其受体表达水平的变化;其余样品与转染空载体或过表达Ephrin B2的HUVEC细胞共培养,用实时荧光定量和蛋白质印迹法检测HUVEC细胞Ephrin B2的表达水平,并观察Ephrin B2对THP-1与HUVEC黏附的影响.结果 Pg感染24 h后,THP-1细胞Ephrin B2受体EphB3、EphB4和EphA4的mRNA表达水平分别提高至5.169±0.152、11.040± 1.195和4.976±0.122,与未感染对照组(结果数据为1)相比差异均有统计学意义(P＜0.01);与经Pg感染的THP-1共培养后,HUVEC细胞Ephrin B2的表达提高至8.938±0.962,与未感染对照组相比差异均有统计学意义(P=0.008);不经过感染,HUVEC直接过表达Ephrin B2后,THP-1对HUVEC黏附性显著增加.结论 感染Pg的THP-1黏附HUVEC的数量增多与Ephrin B2及其受体的相互作用有关,提示动脉血管内皮细胞特异性表达的Ephrin B2分子参与动脉粥样硬化的发生。

目的 探讨雌激素缺乏对大鼠颌骨骨髓间充质干细胞(mandibular bone marrow stem cells,mBMSC)增殖及成骨向分化能力的影响,以期为组织工程颌骨再生及种子细胞选择提供实验室依据.方法 将10只8周龄成年雌性SD大鼠用抽签法随机分为假手术组及卵巢去势组(去势组),每组5只.全麻下将去势组大鼠双侧卵巢摘除,假手术组行相同切口,保留双侧卵巢.1个月后处死大鼠,分离下颌骨,全骨髓培养法分离培养两组mBMSC.采用甲基噻唑基四唑(methyl thiazolyl tetrazolium,MTT)法、碱性磷酸酶(alkaline phosphotase,ALP)活性检测、茜素红染色、实时反转录PCR和蛋白质印迹法检测雌激素缺乏对mBMSC增殖及成骨向分化能力的影响.结果 MTT生长曲线显示去势组mBMSC的增殖能力显著低于假手术组.两组细胞培养3d后去势组ALP活性[(0.710±0.011) Sigma单位/蛋白]显著低于假手术组[(1.512±0.021) Sigma单位/蛋白],差异有统计学意义(P＜0.01).14d时茜素红染色结果显示去势组mBMSC形成的矿化结节较假手术组少,钙离子浓度定量检测结果显示去势组mBMSC钙结节中的钙离子含量[(0.433±0.045) μg/g]显著低于假手术组[(1.453±0.131) μg/g](P＜0.01).实时反转录PCR及蛋白质印迹法检测结果显示,去势组mBMSC在培养7 d后,各项骨向分化相关指标的表达均显著低于假手术组(P＜0.05).结论 雌激素缺乏显著降低大鼠mBMSC体外增殖及成骨向分化能力。

目的 验证逆向工程技术及激光快速成形技术设计和制作个性化纯钛髁突材料的力学性能和应力分布,探讨该法重建颞下颌关节(temporomandibular joint,TMJ)的可行性.方法 通过头颅CT数据构建包含髁突的完整TMJ三维模型,采用逆向工程和计算机辅助设计软件模拟髁突水平截骨术,设计个性化髁突模型并导入选择性激光快速成形设备中.采用直径20～65 μm的纯钛金属粉末,在激光热作用下层层堆积,3D打印出与患者下颌骨完全匹配的中空纯钛髁突.对激光快速成形的纯钛样品进行屈服强度、极限强度、抗弯曲强度、硬度以及表面形貌和粗糙度的测量.通过三维有限元对个性化髁突以及颌骨相应的区域进行应力分析.结果 激光快速成形的纯钛髁突能够精确地重塑出原有TMJ的几何形态和解剖外形;力学性能测试显示:激光快速成形纯钛的屈服强度为(559±14) MPa,极限强度为(659±32) MPa,抗弯曲强度为(1 067±42) MPa,硬度为(212±4) HV.喷砂可去除金属表面未熔化完全的颗粒,降低表面粗糙度.三维有限元结果显示:等效应力集中在下颌骨后缘中份,下颌后缘的钛钉承担了主要的等效应力,峰值为101.58MPa.结论 通过计算机辅助设计和选择性激光快速成形技术能够制作出高精度个性化纯钛髁突,材料的力学性能满足外科临床植入物的标准.采用计算机辅助3D打印个性化人工髁突并通过三维有限元应力分析,可以对个性化设计和术前方案进行评估,为TMJ的重建提供更为可靠的技术保证。

牙槽外科临床工作的特点:患者的治疗基本在门诊完成,往往结束治疗即离院.因此对术中、术后可能发生的各种并发症要充分认识,提高手术技术的同时,完善围手术期处理,实现治疗过程标准规范、安全可靠,达到无痛、无感染、无近远期障碍的目标.抗菌、镇痛、消肿、止血、局麻、镇静药物等的合理应用是围手术期治疗的重要内容,以下根据相关文献和临床实践做一探讨。

牙周炎是人类口腔中最常见的疾病之一.研究表明,全球范围内成年人牙周炎的患病率超过50％[1].目前普遍认为,牙周炎是由龈下菌斑微生物和宿主防御相互作用导致的一种以牙槽骨破坏、牙齿脱落为主要表现的口腔炎症性疾病.牙龈上皮作为微生物攻击牙周组织的首道屏障,在牙周炎的发生、发展过程中扮演重要角色.下面将从牙龈上皮的物理屏障、化学屏障及免疫屏障作用等几个方面概述牙龈上皮的功能及其在牙周炎发生、发展中的作用。

中华口腔医学会口腔颌面外科专业委员会涎腺疾病学组和中国抗癌协会头颈肿瘤外科专业委员会涎腺肿瘤协作组共同制定的《涎腺肿瘤的诊断和治疗指南》(简称:《指南》)已公布4年,对腮腺肿瘤的治疗起到了很好的规范作用[1].但在笔者的临床实践中,总感到该《指南》中的术式未能准确地涵盖淋巴瘤性乳头状囊腺瘤(又称:沃辛瘤)的特点,淋巴瘤性乳头状囊腺瘤的临床特点在术式命名中未得到准确体现,其术式名称有待商榷。