2013年 · 第48卷第04期

即刻种植始于20世纪70年代末,因其具有缩短疗程、减少就诊次数与手术创伤等优点备受各国学者关注,也一直是国际上研究的热点问题;其理念和技术伴随着口腔种植学的发展而不断更新,同时即刻种植也一直是一项具有争议、敏感度较高的临床技术.笔者结合临床实践体会就即刻种植的历史和发展现状讨论如下。

经过四十余年的发展,口腔种植技术逐步走向成熟.它不仅能够重建良好的咀嚼功能,而且能够重现自然的牙齿外形,实现缺牙的功能与美观修复.目前它已成为缺牙修复的一项常规且成熟的临床技术.伴随种植外科技术的进步,种植适应证也得到了极大地拓展,与此同时种植时机也由早先的拔牙后6个月以上得以大大提前,缩短了患者缺牙时间.基于拔牙后牙槽窝的形态、骨量以及组织学变化,"ITI第三次共识性讨论会"将种植时机做如下分类和定义:①即刻种植:拔牙即刻植入牙种植体;②早期种植伴黏膜愈合,通常在拔牙后4～8周,拔牙后牙槽窝表面已被愈合的软组织覆盖,但是无明显骨愈合;③早期种植伴部分骨愈合,通常在拔牙后12 ～16周,拔牙创黏膜完全愈合并伴有部分骨愈合;④延期种植:通常在拔牙后6个月,种植体植于完全愈合的缺牙区[1]。

即刻种植是指在拔牙同期植入种植体,患牙拔除术和种植体植入术在同一外科程序中完成.与传统种植的二次法相比,即刻种值明显缩短了治疗周期,结合即刻修复,可在拔牙以后随即完成缺失牙的修复.然而,拔牙创的存在可能导致种植区软硬组织形态不理想,如唇侧骨量不足等,增加了治疗风险.因此,临床医师必须严格控制适应证,对患者局部与整体综合评估,制定相应的治疗方案。

因牙种植治疗周期长,一定程度影响了患者对牙种植修复的接受程度,成为很多失牙患者不选择种植治疗的重要原因.即刻种植由于能较早植入种植体及缩短患者的缺牙时间,被认为是首选的治疗方案.但即刻种植必须掌握一定的治疗原则,才能保证获得理想的效果.在以往的报道中,即刻种植与延期种植相比,前者更易出现唇侧牙龈退缩,常见的风险因素是薄牙龈生物型患者,种植体植入过度靠向唇侧,唇侧骨板过薄或骨缺损[1]。

目的 通过锥形束CT图像分析与石膏模型测量,研究成人上前牙牙冠、牙槽嵴顶骨缘、牙龈形态的相关性,为临床种植美学提供解剖依据.方法 选取平均年龄为(23.08 ±6.30)岁的60名牙周健康且无明显错(拾)畸形的汉族成人锥形束CT三维重建图像,测量上前牙唇侧牙槽嵴顶骨缘弧度、牙间骨板宽度和高度,在石膏模型上测量唇侧游离龈缘弧度及牙龈乳头、中切牙牙冠宽高度进行比较.按牙冠宽/高比值分为两组,取比值最高的10名纳入短宽型牙冠组；取比值最低的10名纳入长窄型牙冠组；并分别比较两组上前牙游离龈缘弧度、牙龈乳头形态的差异.结果 ①上前牙区中切牙、侧切牙、尖牙对应的唇侧牙槽嵴顶骨缘弧度分别为(2.33 ±0.16)、(2.29±0.22)、(2.06±0.15),游离龈缘弧度分别为(1.65 ±0.14)、(1.57 ±0.17)、(1.49±0.13),不同牙位对应的骨缘弧度间、龈缘弧度间均有差异,相同牙位对应的骨缘弧度和龈缘弧度显著相关(P＜0.05)；②除中切牙与侧切牙之间外,其余牙间区骨板外形与对应牙龈乳头外形显著相关(P＜0.01)；③与短宽型牙冠相比,长窄型牙冠唇侧游离龈缘弧度较小(1.52 ±0.10)、更为弯曲(P =0.002),牙龈乳头更加细长(牙龈乳头宽高比值(2.16±0.33)(P=0.000).结论 中国汉族成人上前牙游离龈缘弧度、牙龈乳头形态与牙冠形态、牙槽嵴顶骨缘形态显著相关；牙冠呈长窄型、唇侧游离龈缘弧度小、牙龈乳头细长者种植修复的美学风险更大。

目的 评价单颌拔牙后即刻种植及修复的临床效果和特点,探讨适合国人解剖条件的单颌拔牙即刻种植即刻修复技术.方法 2008年6月至2012年3月接受单颌拔牙后即刻种植即刻修复的患者46例(男性28例,女性18例),年龄:37～ 75岁(平均55.4岁)；共植人种植体254枚,种植体植入当天完成种植体支持的无牙颌即刻固定修复,共计56件螺丝固位的种植即刻固定义齿.即刻修复后观察种植体的存留率、种植体边缘骨吸收情况、修复体功能状况、义齿清洁度、并发症,并进行了患者满意度调查.追踪时间9～54个月,平均36.7个月.结果 254枚种植体中的13枚种植体脱落,种植体存留率为94.9％(241/254).即刻修复义齿的存留率94.6％(53/56),边缘骨吸收程度平均(0.7 ±0.3)mm.患者满意率100％.结论 单颌拔牙后即刻种植即刻修复技术近期临床效果良好,患者满意度高,远期效果需要进一步观察研究。

当上颌前牙大外伤、桩冠修复根折等原因导致急慢性炎症时可考虑拔牙即刻种植,以缩短疗程、减少手术创伤、节约费用,但即刻种植同样存在种植体初期稳定性差、软组织伤口关闭困难、感染的风险相对较高、修复后大拔牙窝牙槽骨改建导致软组织退缩、种植修复体边缘暴露等美学并发症.现报道即刻种植修复后5年一例,临床美学效果好,且长期效果稳定,并对治疗计划的制定、种植外科技术及修复技术进行探讨。

由中华口腔医学会口腔种植专业委员会主办,西安交通大学口腔医学院和第四军医大学口腔医学院联合承办的"即刻种植还是延迟即刻种植专题研讨会"于2012年9月15至16日在西安召开.本次种植研讨会的专题是"即刻种植还是延迟即刻种植"的相关技术进展与问题.早在1978年德国医生Schulte首次提出即刻种植的概念,并将即刻种植技术应用于临床.之后即刻种植技术迅速发展,很多学者就即刻种植的适应证、术式、植骨、软组织关闭等方面进行了探索和改进.迄今为止,对即刻种植中的一些问题已经达成共识,如即刻种植的适应证、即刻种植技术不能阻止牙槽骨吸收、即刻种植中长期成功率和常规种植相当等.但是,一些即刻种植修复的美学效果不甚理想,因唇侧牙龈缘退缩导致的美学问题是美学区域即刻种植尚待解决的难题,目前还没有大量的循证医学证据。

目的 体外观察、比较新型纳米生物活性玻璃nano-58S和传统生物活性玻璃45S5对人牙髓细胞增殖及血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)、碱性成纤维细胞生长因子(basic fibroblast growth factor,bFGF)的作用,以期为进一步研究生物活性玻璃是否可在牙髓再生的组织工程学中发挥作用奠定基础.方法 实验组用45S5 (45S5组)、nano-58S(nano-58S组)生物活性玻璃浸提液培养人牙髓细胞,空白对照组用达尔伯克改良伊格尔培养基(Dulbecco's modified Eagle's medium,DMEM)培养,每组3孔.培养人牙髓细胞1、2、3d分别采用甲基噻唑基四唑法观察浸提液对细胞增殖的影响,用实时荧光定量反转录PCR和酶联免疫吸附测定法检测VEGF、bFGF基因表达水平和蛋白分泌量.结果 人牙髓细胞培养第2天,45S5组、nano-58S组细胞增殖率分别为空白对照组的(134.5±5.0)％和(146.3±19.8)％,与空白对照组相比差异均有统计学意义(P＜0.05)；45S5组和nano-58S组在第1天VEGF蛋白分泌量分别为(189.29±4.64)和(216.18±14.67) ng/L,均显著高于空白对照组[(159.03±11.69) ng/L] (P＜0.05),nano-58S组VEGF蛋白分泌量显著高于45S5组(P＜0.05)；两个实验组的bFGF蛋白分泌量亦显著高于空白对照组(P＜0.05)；45S5组和nano-58S组的VEGF基因表达量在第1天分别为(1.70±0.19)和(1.63±0.42),均显著高于空白对照组(1.00 +0.02) (P ＜0.05)；bFGF基因相对表达量在第3天分别为(1.49±0.02)和(2.30±0.04),亦均显著高于空白对照组(1.29 ±0.04) (P＜0.05).结论 生物活性玻璃可促进人牙髓细胞的增殖及VEGF、bFGF的基因表达和蛋白分泌,nano-58S比45S5的促进作用更显著。

目的 研究新型双甲基丙烯酰季铵盐单体对基质金属蛋白酶活性的影响,探索提高牙本质粘接耐久性的新方法.方法 使用荧光试剂盒检测质量分数分别为1％、3％、5％和7％的双甲基丙烯酰季铵盐单体[2-甲基丙烯酰氧乙基-正十二烷基-甲基溴化铵(2-methacryloxylethyl dodecylmethyl ammonium bromide,MAE-DB)]对游离型基质金属蛋白酶8(matrix metalloproteinase-8,MMP-8)活性的影响,用酶标仪每隔20 min检测荧光值至3h,以试剂盒提供的抑制剂1,10-二氮菲作为抑制剂对照组.将24颗离体牙制备的牙本质试件完全脱矿后获得胶原纤维试件,通过随机数字表法分成3组(每组50个),分别浸泡于人工唾液、含7％ MAE-DB单体的人工唾液以及含2％氯己定的人工唾液中,经冷热循环5000和10 000次后,检测胶原纤维试件拉伸强度的变化,评价MAE-DB单体对结合型基质金属蛋白酶的作用.透射电镜观察冷热循环后各组胶原纤维试件的形态.结果 1 h 3％ MAE-DB单体对MMP-8活性的抑制百分比为99.53％,显著高于抑制剂对照组(95.71％)(P＜0.05).冷热循环5000次和10 000次后,含7％ MAE-DB组胶原纤维试件的拉伸强度[分别为(10.66±2.12)和(8.89±1.89) MPa]分别显著高于人工唾液组[分别为(7.43±2.27)和(5.46±1.76) MPa]和含2％氯己定人工唾液组[分别为(9.34±2.53)和(7.67 ±2.20) MPa] (P＜0.05).透射电镜显示7％ MAE-DB组胶原纤维微观结构完整,而人工唾液组胶原纤维微观结构紊乱.结论 双甲基丙烯酰季铵盐单体MAE-DB可有效抑制MMP-8的活性,保护胶原纤维,降低胶原纤维在老化过程中的酶解。

目的 研究不同自酸蚀粘接剂牙本质粘接的耐久性,以期为临床应用提供参考.方法 选择人离体磨牙42颗,制备(验)面牙本质平面试件(共42个试件),分别使用两步法自酸蚀粘接剂A(Clearfil SE Bond)和一步法自酸蚀粘接剂B(Adper Prompt)、C(G-Bond)(每种粘接剂分别为14个试件),用复合树脂形成树脂冠,将试件在粘接后24 h切割成片状或条状试样.切割后即刻或水浸泡6个月后测试微拉伸粘接强度,扫描电镜下观察粘接界面的纳米渗漏情况.结果 粘接24 h切割后即刻粘接剂A的粘接强度[(40.60±5.76) MPa]显著高于粘接剂B[(19.06 ±1.50) MPa]和C[(17.75 ±1.10) MPa](P＜0.05).水浸泡6个月后,粘接剂A的粘接强度[(36.04±3.15) MPa]低于切割后即刻,但差异无统计学意义(P＞0.05),粘接剂B[(ll.19±1.97) MPa]和C[(9.14±1.15) MPa]的粘接强度均显著低于切割后即刻(P＜0.05),粘接剂A的强度仍显著高于粘接剂B和C(P＜0.05).纳米渗漏结果显示,粘接剂B和C的界面渗漏较粘接剂A更显著.结论 体外长期水浸泡保存有可能对自酸蚀粘接剂界面的稳定性有影响,一步法自酸蚀粘接剂较两步法更为明显。

目的 探讨锥形束CT三维头影测量项目的可重复性,以期为颅面部组织结构三维测量提供客观依据.方法 根据二维的X线头影测量项目以及可靠性较高的锥形束CT标志点,定义49项锥形束CT三维头影测量项目.3名正畸学专业研究生分别对17名正常(验)受试者的锥形束CT资料进行标志点定点,使用SimPlant软件计算三维头影测量项目结果,比较三维头影测量项目的可重复性.结果 36项测量项目的组内相关系数(intraclass correlation coefficients,ICC) ＞0.9.11项测量项目ICC在0.8～0.9之间.2项测量项目ICC＜0.8.结论 本项研究定义的49项锥形束CT三维头影测量项目中36项测量项目的可重复性较高,具有临床实用价值。

随着现代医学的发展,循证临床实践指南(evidence-based clinical practice guidelines,E-CPG)已经逐渐成为临床医师科学决策的依据,E-CPG集合当前最佳的临床研究,形成诊疗规范的推荐意见,在很大程度上促进了循证的临床实践.目前,世界各国已经发布了大量的临床指南,但质量良莠不齐[1].临床实践指南的质量取决于在制订指南的过程中是否能够合理地控制可能存在的偏倚因素,从而确保推荐建议内部和外部的真实性,以及临床应用的可行性.低质量的临床实践指南不仅不能起到临床指导作用,反而会误导临床医师.因此,对已发表的指南,读者应具备评价和鉴别其质量高低的能力,以便选择性地应用。

近年来,日臻成熟的种植技术为包括游离端缺失、重度牙槽突萎缩、无牙颌等各类牙列缺损、牙列缺失患者提供了修复机会[1-2].牙周炎是导致牙齿丧失的最常见原因,有调查显示,因牙周炎导致的失牙约占我国成人居民拔牙总量的40％左右[3-4].对于牙周炎患者,种植体同样可以获得成功的骨结合并保持长期稳定[5-6].在牙周炎患者缺牙修复中种植体支持的单冠、固定桥、覆盖义齿等已得到日益广泛的应用.然而,牙周炎患者的种植修复治疗与牙周健康者的治疗有何不同?近远期疗效是否相同?牙周炎患者是否更易患种植体周围病(peri-implant disease)?这些都是口腔临床医师不得不面临的问题。

牙内陷是一种常发生于上颌前牙舌窝的牙齿发育畸形,严重时舌窝凹陷形成纵形沟裂越过舌隆突向舌侧根部延伸,形成畸形根面沟,易引发牙髓、牙周病变.畸形根面沟常发生于上颌侧切牙,少见于上颌中切牙,且内陷多发生于舌面,少见于唇面.浙江大学医学院附属第二医院口腔科接诊上颌左侧中切牙畸形唇、舌面沟致远中额外根样牙体突起例,现报告如下。

上颌前牙区是美学的敏感区,该区的种植治疗极富有挑战性1.研究表明,上颌前牙区种植体唇侧骨板厚度＞2 nm是获得长期美学效果的最重要因素之一2.不同的患者、牙位,牙槽突吸收的程度及方式不同[3-5].前牙区牙根与牙槽突的角度、唇侧骨板的厚度、牙槽突的形态、牙根位于牙槽窝内的长度、根尖与唇侧骨板的距离等解剖因素,与牙齿拔除后牙槽突的吸收改建、牙龈的退缩直接关联,与拔牙即刻种植、即刻修复效果有重要的关系.本组对648例患者术前锥形束CT的影像学分析,观察牙槽突的形状、牙根与牙槽突的位置关系等检测指标,进行解剖分型,以指导选择种植方案。