2011年 · 第46卷第08期

近十年来,眼眶骨折已经成为颅颌面创伤领域又一新的研究热点.2008年美国口腔颌面外科年会上笔者的大会发言"Orbital defect repair and post-traumatic enophthalmos correction"获奖;2010年第9届亚洲口腔颌面外科大会共设73项主题发言,创伤9个主题发言中,2个是眼眶骨折;自2006年国际内固定研究学会(Arbeitsgemein Schaft für Osteosynthesefragen,AO)也将"眼眶骨折的修复与重建"列入在全球举办的基础培训课程的规定内容.近年来,包括欧洲颅颌面外科大会在内的许多国际性会议都将"眼眶骨折的诊断与治疗"列为会议主题之一。

目的 探讨数字外科技术在眼眶损伤重建中的临床应用价值.方法 对7例眼眶缺损患者采用CT扫描获取眶区数据,通过反求与快速原型、计算机辅助设计-计算机辅助制作(CAD-CAM)数字外科技术进行术前设计,在手术达到骨折精确复位的同时完成眼眶重建,并结合坚固内固定及Medpor 填充方法解决眶骨折变形、眼球内陷及复视等问题.结果 7例眼眶缺损患者均重建了眼眶形态,获得了理想的眶周轮廓恢复,4例眼球内陷得到矫治,2例复视术后无复发.结论 数字外科技术为眼眶重建的手术设计与实施提供了精确手段,可有效减少并发症,明显改善面部形态。

目的 总结复合性眼眶骨折的治疗经验,探讨治疗中的难点问题及对策.方法 回顾分析2005年1月至2010年1月中国医科大学口腔医学院口腔颌面外科诊治的89例复合性眼眶骨折患者.病例资料包括鼻-眶-筛骨折、颧-眶-上颌骨骨折、额眶骨折,其中包含复合性眼眶骨折以及创伤性眼眶骨缺损.应用冠状切口入路、经皮肤切口下睑下入路、经睑结膜切口下睑入路、眶上眉弓切口入路、上睑入路、眉间下鼻根入路、内眦内侧入路、经口腔上颌前庭沟黏膜切口入路以及小切口内镜辅助完成手术,综合应用颅颌面创伤外科、整复外科、修复重建外科、微创外科、计算机辅助和模型外科等理论和技术治疗各类型复合性眼眶骨折.对复合性眼眶骨折继发或再发眼球内陷、重度粉碎性眼眶骨折和陈旧性眼眶骨折等难点问题进行重点分析并总结疗效.结果 89例患者术后眼眶外形得以恢复,眼球内陷得以纠正,通过泪道重建恢复患者泪道系统功能.其中陈旧性眼眶骨折或眼眶骨折术后畸形的发生率为38%(34/89),经治疗后畸形得到明显改善.其中6例随访时出现眼球内陷复发,经再次或多次手术效果仍不能令人满意.结论 复合性眼眶骨折的治疗需要口腔颌面外科、眼科、神经外科、耳鼻咽喉科等多学科协作,达到修复畸形和改善功能的目的.重度眼球内陷的治疗、眼球内陷再发的防范和治疗、眶区严重软组织损伤和内眦畸形的治疗以及陈旧性眼眶损伤的治疗仍是目前所面临的挑战。

眼眶位于颅面中央,是头面部外伤时最易受到损伤的部位,眼眶外伤导致眼眶骨折.随着交通发展和工业化进程,各类外伤(包括交通伤、工伤、爆炸伤、拳击伤等)所致的眼眶骨折的发生率逐年上升.眼眶骨折造成面中部畸形和功能障碍,包括眶部塌陷、内外眦畸形、眼球内陷和下移、视力下降和丧失、眼球运动障碍、泪道引流系统障碍等症状和体征,需要施行修复手术矫正.眼眶骨折修复手术不仅要复位、修复和重建骨性眼眶,而且要恢复眼球及其附属器的正常解剖位置、组织结构和生理功能。

眼眶居面中上份,是颅面外伤中较易受到打击致伤的部位.该部位损伤后既有功能障碍,又影响外观,临床处理往往需要眼科、口腔颌面外科、神经外科及耳鼻咽喉科等多学科参与. 　　随着社会的发展,眼眶骨折发生率有增多趋势,已引起学术界的高度重视.眼眶骨折的治疗虽然需要多学科参与,但各有侧重,目前在许多基本治疗原则上存在较大偏差,如手术适应证选择、手术时机、手术操作、充填材料应用等.现将笔者长期临床工作的经验和体会呈献给同行,以供借鉴。

目的 观察细菌素免疫蛋白相关基因对变形链球菌抗菌敏感性及生物膜形成的影响,探讨细菌素免疫蛋白与细菌抗菌剂耐受性的关系,为生物膜抗菌敏感性的研究提供基础数据.方法筛选培养细菌素免疫蛋白基因突变株,绘制生长曲线.酶标仪检测不同质量浓度氨苄青霉素(0.04、0.05、0.06、0.07及0.08 mg/L)、氟化钠(50、100、150、200及250 mg/L)及不同质量分数的次氯酸钠(0.078%、0.156%、0.313%、0.625%及1.250%)作用下变形链球菌标准株、△immA-和△immB-突变株菌液的吸光度值.应用最小生物膜清除浓度(minimal biofilm eradicatin concentration,MBEC)桩钉96孔板以连续稀释法检测醋酸氯己定对3种菌株生物膜的MBEC.应用激光共聚焦扫描显微镜(confocal laser scanning microscope,CLSM)定量分析标准株和突变株生物膜结构.结果 △immA-和△immB-突变株的迟缓期和稳定生长期均比标准株延时1 h.氨苄青霉素为0.06 mg/L时,标准株、△immA-突变株和△immB-突变株菌液吸光度值分别为0.334±0.016、0.027±0.016及0.047±0.018;氟化钠质量浓度为150 mg/L时,3种菌株菌液吸光度值分别为0.254±0.018、0.129±0.011及0.167±0.01;当次氯酸钠质量分数为0.313%时,3种菌株菌液吸光度值分别为0.467±0.008、0.017±0.006及0.050±0.006,以上各组抗菌剂中,标准株与突变株吸光度值差异均有统计学意义(P<0.01).醋酸氯己定对3种菌株的MBEC分别为6.25、1.57及3.13 mg/L.标准株生物膜厚度显著高于△immA-和△immB-突变株(P<0.01);标准株各层活菌比例均高于△immA-突变株(P<0.05);标准株中、外层活菌比例高于△immB-突变株(P<0.01),但内层活菌比例差异无统计学意义(P=0.191).结论细菌素免疫蛋白参与调控浮游细菌生长,尤其在生长初期;细菌素免疫蛋白相关基因缺陷使浮游态变形链球菌抗菌敏感性提高、抗菌剂MBEC降低及生物膜结构不成熟。

目的 研究正常及炎症牙髓组织中巨噬细胞游走抑制因子(macrophage migration-inhibitory factors,MIF)的表达及其对人牙髓细胞(human dental pulp cells,HDPC)增殖的影响,以期探讨MIF在牙髓炎症中的可能作用.方法采用免疫组织化学和实时荧光定量聚合酶链反应(PCR)法检测健康及炎症牙髓组织中MIF的表达情况,并以不同质量浓度[0(对照组)、0.1、1.0、10.0 mg/L]脂多糖刺激HDPC 24 h,ELISA法检测HDPC培养上清液中MIF含量的变化;不同质量浓度(10、30、60 μg/L)的重组人MIF分别作用于HDPC 24和48 h,细胞计数试剂盒法检测细胞增殖率.结果 健康牙髓组织中MIF主要分布于成牙本质细胞层,炎症牙髓组织中MIF分布于成牙本质细胞、炎症细胞、牙髓成纤维细胞和血管内皮细胞中;MIF mRNA在正常牙髓组织和炎症牙髓组织中的表达差异无统计学意义(P>0.05);不同质量浓度脂多糖刺激HDPC后对照组MIF质量浓度为(1048.53±161.81) ng/L,0.1和1.0 mg/L组MIF分泌量[分别为(1772.58±495.05)、(1692.58±337.45) ng/L]与对照组相比均显著升高(P<0.05),约为对照组的1.5倍;10、30、60 μg /L 重组人MIF均可促进HDPC的增殖(P<0.05).结论 MIF在人牙髓组织中有表达且一定浓度脂多糖可促进HDPC MIF的分泌,重组人MIF可促进HDPC增殖,MIF可能在牙髓炎症发展过程中发挥一定作用。

目的 观察年轻恒牙去髓后牙髓组织的再生状态,研究牙髓组织的再生过程,为进一步探讨牙髓组织的再生机制提供依据.方法选取4只Beagle犬,每只犬8颗单根管上下颌切牙作为实验牙,拔除上下颌切牙牙髓并使血块充满髓腔,严密封闭开髓孔,分别于术后第7、14、21、28天处死动物,对牙齿及颌骨标本进行组织学观察.对照牙为2颗下颌切牙,未作任何处理.结果实验第7、14、21、28天实验牙根管内均富含细胞、血管分化良好的新生组织长入,并随观察时间的延长而增多,28d时新生组织基本长满髓腔.根尖部及根中部可见硬组织沉积,部分牙齿的根管内壁有钙化组织沉积,管壁增厚.对照牙根管内为正常牙髓组织.结论在保持根管无菌并严密封闭开髓孔的情况下,Beagle犬年轻去髓牙髓腔内可以再生分化良好的牙髓样组织。

目的 回顾分析口腔黏膜下纤维性变(oral submucous fibrosis,OSF)癌变的临床特点、病理以及生物学行为特性,为其临床治疗提供理论依据和指导.方法 对经手术治疗的528例口腔黏膜鳞状细胞癌患者临床资料进行回顾性分析,将其分为OSF癌变组(133例)及非OSF癌变组(395例).对两组年龄、性别、发病部位、病理学分型、淋巴结转移率及术后复发率等进行比较分析.结果 OSF癌变组患者平均年龄(45.7±8.1)岁,低于非OSF癌变组(55.8±11.3)岁;OSF癌变组男女之比为32.3:1,高于非OSF癌变组(2.3:1);OSF癌变组淋巴转移率13.5%(18/133)、复发率39.1%(52/133),均高于非OSF癌变组[7.6%(30/395)、27.8%(110/395)].结论 OSF癌变平均发病年龄提前,男性居多,在临床上更具侵袭性和转移性的生物学行为,预后较差,在临床上应引起高度重视。

目的 探讨 125I放射性粒子不同处方剂量近距离照射对家兔面神经超微结构的影响,旨为临床提供参考.方法 将大耳白兔54只随机分为3个实验组:40 Gy组、80 Gy组、120 Gy组,每组18只动物;每只动物自身对照,将 125I粒子植入一侧腮腺区面神经周围,另一侧作为对照植入粒子空壳.每组分别于2、4、6个月时取面神经干做透射电镜观察.结果 对照组:术后2、4、6个月均可见面神经轴膜连续、轴膜下轻度水肿,髓鞘局部松散.实验组:术后2个月均可见面神经轴膜下水肿、髓鞘松散,其中80 Gy组可见巨噬细胞和新生神经纤维,120 Gy组可见板层分离及新生神经纤维;4个月均可见面神经板层分离、髓鞘松散,其中40、80 Gy组可见胶原增生及轴膜下水肿; 6个月均可见新生神经纤维、髓鞘松散,其中80、120 Gy组可见板层分离、轴膜下水肿.结论 家兔面神经在接受40、80及120 Gy 125I照射后,面神经超微结构存在一定的损伤,面神经受照射剂量越大损伤程度越重;但在120 Gy 125I照射6个月后,髓鞘与轴突的完整性和连续性仍基本保持。

目的 探讨应用赝复体或修复体承载 125I粒子进行肿瘤治疗时,不同修复材料对 125I粒子辐射的屏蔽作用.方法 125I粒子为放射源,用热释光剂量元件进行测量,建立体外照射模型.载体选用纯钛板、钴铬合金板、聚甲基丙烯酸甲酯板,以铅板为对照,比较各种材料板的屏蔽效果.结果 在距离放射源10 mm处,经屏蔽后剂量分别为0.09 mm纯钛板2.805 mGy,0.48 mm钛板1.082 mGy,0.410、0.671 mm钴铬合金板为0.390、0.261 mGy,1.685 mm聚甲基丙烯酸甲酯板为2.885 mGy.结论 钴铬合金的屏蔽效果优于其他材料,聚甲基丙烯酸甲酯对 125I粒子具有一定屏蔽作用,与0.557 mm以上钛板共用可达到铅板防护效果。

目的 检测乳腺丝氨酸蛋白酶抑制剂(mammary serine proteinase inhibitor,Maspin)在口腔鳞状细胞癌亚细胞中的表达,观察其与口腔鳞状细胞癌患者临床病理特征之间的关系,以期为临床提供参考.方法 应用免疫组织化学方法对45例口腔鳞状细胞癌的癌组织标本行Maspin蛋白含量的半定量测定,统计其亚细胞定位表达,并与各临床病理指标进行统计学分析.结果 Maspin蛋白在口腔鳞状细胞癌胞核中表达的强阳性率为24%(11/45),弱阳性率为11%(5/45),阴性率为64%(29/45),细胞核表达与肿瘤大小(P=0.019)、淋巴结转移(P=0.011)及术后转移(P=0.017)呈负相关,与患者术后的生存时间呈正相关(P=0.030);Maspin蛋白在口腔鳞状细胞癌胞质中表达的强阳性率为31%(14/45),弱阳性率为31%(14/45),阴性率为38%(17/45),细胞质表达与淋巴结转移(P=0.038)、术后转移(P=0.004)呈负相关,与患者术后的生存时间呈正相关(P=0.014).结论 Maspin蛋白在口腔鳞状细胞癌胞核或胞质中的表达对判断预后可能具有重要价值。

牙体牙髓病临床问题解析系列讲座之前已有6讲(第1讲始于2009年第5期),此讲为本系列讲座的第7讲. 　　任何诊疗计划均应建立在全面的事实及分析的基础上,作为医疗行为的一部分,规范的检查与记录不可缺少.对于口腔医师来说,由于大量日常的临床医疗工作都发生在局部,发现局部的问题并不难,但如果没有形成良好的诊疗习惯,则会经常忽略对患者全身及口腔整体状况的分析与重视。

眼眶骨折是常见的颅颌面损伤类型之一,可单独或与颅颌面其他骨折同时发生.眼眶骨折可分为单纯性骨折(pure orbital fracture)和非单纯性骨折(impure orbital fracture)[1],前者是眶缘完整,仅眶壁发生骨折;后者为眶缘、眶壁联合骨折,多为颧骨复合体、鼻-眶-筛以及额骨骨折合并的眼眶骨折.Stoll[2]总结264例眼眶骨折,其中单纯性眼眶骨折占21%,非单纯性眼眶骨折比例为79%.Manolidis 等[3]总结96例111侧非单纯性眼眶骨折,其中50%合并颧骨复合体骨折,32%合并鼻-眶-筛骨折,28%合并额骨骨折.单纯性眼眶骨折主要为拳击伤或摔伤,而大多数非单纯性眼眶骨折为交通事故伤[3-4].Seider等[4]总结非单纯性眼眶骨折眼球内陷的发生率是单纯性眼眶骨折的5倍。

第四磨牙(the fourth molar)是位于第三磨牙远中的额外牙齿,在现代人类中非常罕见.以往文献中偶见第四磨牙的报道,多为单侧牙列发生,同侧上、下颌或同颌左、右侧均有第四磨牙发生者极为罕见.作者在临床工作中偶遇一例全口四个象限各有一颗第四磨牙存在的情况,现报道如下。

目的 全面了解中国口腔颌面外科学科发展的现状、发现存在的问题、提出口腔颌面外科可持续发展的策略.方法 设计"口腔颌面外科学科发展问卷调查表",对地市级以上综合医院的口腔科、口腔专科医院、口腔医学院校的口腔颌面外科规模、人力资源、业务范围、医疗工作量、人才培养等项目进行问卷调查,并与5、10年前的状况进行比较.结果 多数医疗机构口腔颌面外科医师人数、病床数、门诊人次增加,业务范围扩大,医疗水平提高.部分基层医疗机构相应医疗指标有下降,超过1/3的医疗机构口腔颌面外科研究生和进修生生源下降.结论 口腔颌面外科在持续发展,但存在基层医疗机构口腔颌面外科力量有所削弱等问题,应采取相应的策略增强学科的竞争力。