2004年 · 第39卷第01期

在广大著者和读者的关怀和支持下，《中华口腔医学杂志》经过了半个世纪的历程，杂志的发展与进步一直与中国口腔医学的发展与进步紧密相依。

全国第二次口腔颌面创伤研讨会暨口腔颌面创伤学组成立已3年.3年来,颌面部创伤的研究与临床又有了长足的进步.举办了多期颌骨骨折坚固内固定学习班,近期又举办了国际内固定研究协会中国首届学习班,使坚固内固定的理论和技术得到了进一步推广普及.近来还出版了我国第一部颌面部骨折坚固内固定的专著,相信对于使用该技术将起到规范和指导作用[1].同时根据研究与治疗的需要,国内出现并引进了新的名词和概念,如全面部骨折(panfacial fracture)、鼻眶筛(naso-orbital-ethmoid, NOE)骨折[2-4],反映出当前需要更好地处理复杂和难点骨折的新趋势,同时,随着手术器械的发展,颌面部创伤的微创手术和口内入路逐渐增多,外形和功能并重的治疗原则已被普遍接受。

目的 探讨颧骨骨折复位的径路与钛板固定部位.方法总结65例(65/70)颧骨或颧骨复合体骨折手术复位固定患者的软组织切口、钛板固定部位、钛板数目,术后随访3～24个月,按三级标准评价手术效果,其中包括面形和功能的恢复,手术切口愈合情况;观察术后X线片,统计钛板的固定部位、数目及手术并发症.结果手术软组织切口均一期愈合;面形恢复满意、两侧对称、开闭口功能正常18例(25.7%);面形恢复两侧基本对称,开闭口功能正常46例(65.8%);面形恢复两侧不对称,开闭口功能基本恢复为6例(8.5%);头皮下血肿5例,钛板外露1例,头皮有不规则瘢痕且宽度>0.5 cm 6例,额部和头皮感觉异常8例.结论应用冠状切口(包括口内联合切口)对51例(51/65)进行颧骨和颧骨复合体骨折复位固定,具有术野显露广泛、在明视下解剖复位、精确固定的优点.65例共用钛板179块,坚固内固定具有精确固位、外形稳定的优点.单纯颧骨骨折下端内陷或外翘移位可做一点固定,其他骨折尤其是复杂或陈旧性骨折均应做二点或多点固定。

目的 探讨创伤性颞下颌关节强直关节成形术中关节盘复位的手术方法及其临床效果.方法 19例创伤性颞下颌关节强直患者接受关节成形术时进行了关节盘复位.术中在关节附近寻找分离出移位的关节盘并将其复位至髁突顶端的解剖位置,最后将关节盘的外侧端缝合固定至颧弓根部的软组织.结果平均随访23.7个月,患者的张口度为24～43 mm(平均为32.6 mm),所有的患者张口度均接近或达到正常,无关节疼痛及弹响症状,随访期内无一例患者复发.结论在创伤性颞下颌关节强直的治疗中,关节盘复位可行有效,是重建关节结构、恢复关节功能和预防复发的好方法。

目的 探讨应用反求工程和快速原型技术进行下颌骨缺损修复的设计和植入体制作的可行性.方法应用反求工程和快速原型技术完成2例下颌骨缺损的修复体设计和制作,并行修复体植入术.结果经计算机设计和严密制作的修复体术中仅数分钟顺利就位,各部件达到设计位置,术后患者面部外形与健侧对称,咬合关系良好,下颌偏斜纠正.结论反求结合快速原型能够完成下颌骨缺损的修复体的设计和制造,提高了手术精度,节省了手术时间,在颌骨缺损的个体化和定制化修复中有独特的优势。

20世纪 50年代以前,我国口腔颌面部创伤及修复外科学还未建立,1949年以后随着战伤的救治和工伤、交通事故及其他意外损伤不断增加,促使口腔颌面部损伤及修复外科不断发展.如朝鲜战争时,上海和天津志愿医疗队、西南整形外科手术队以及后来的南京医疗队等参加了颌面创伤的抢救工作,开创了我国口腔颌面部创伤及修复外科学,随后在高等医学院校建立了专科病房和举办了各类的专科班,培养了大量的专业人员,尤以1955年我国教育部聘请前苏联莫洛托夫口腔医学院柯什赫教授在北京医科大学举办的全国口腔颌面外科学高级师资班,系统地介绍了苏联在第二次世界大战中抢救口腔颌面部损伤患者的经验.20世纪70年代后期对越自卫反击战中,在救治颌面部伤员过程中,进一步促进我国口腔颌面部损伤与修复外科的发展.随后,我国教育体系调整,学位制度和研究生培养体制的建立对我国口腔颌面部损伤与修复外科学方面的高质量的人才培养,学术水平、临床工作质量的提高起到很重要的作用。

自全国第二次口腔颌面创伤专题研讨会暨全国口腔颌面创伤学组成立3年来,口腔颌面创伤基础和临床研究均取得了显著的进步,我们根据近3年在国内发表的相关论文作简要分析。

基于1990～2002年北京大学口腔医学院1 084例颌骨骨折研究病例的经验总结,对颌骨骨折治疗中误诊、误治和一些难点问题进行讨论,供商榷。

一、 panfacial fracture 　　从字面的角度理解,"pan-"在英文词典中作为前缀时解释为"including all" 既"全、总、泛"的意思.如panamerican可解释为全(泛)美,panpacific解释为全(泛)太平洋等.因此,panfacial fracture最恰当的字面解释应为全面部骨折.一些中文书或文献中提出的碟形面部骨折或盘形面部骨折主要是根据全面部骨折后引起的面部的宽度和高度增加、中央凹陷,类似于碟形或盘状而得名,应予以纠正.

一、颌面部火器伤流行病学特点 　　颌面部火器伤是战争中常见伤,据有关资料报道,俄军在阿富汗战争中头面部伤占13%,车臣武装冲突中头面部伤占19%,有颌面外科医疗小组参加救治.1991年美军在沙漠风暴军事行动中,头面部伤占17.3%,颈部伤占4.3%[1].1996～1998年以色列战伤统计中,头面部伤占24%,颈部伤占12%[2].1998年7月～1999年3月美军在索马里Mogadishu军事行动中,头面部伤占36%,颈部伤占7%,多数致命伤发生在未受保护的颌面部、颈部、腹股沟等部位[3].尽管战伤统计中将颅脑伤和颌面部伤统计于头部损伤中,但从统计数字分析,现代战争中颌面部伤占伤员比例超过10%.非战争环境中,暴力、自伤多将头面部作为重要目标,颌面伤相对常见.据美国大宗病例资料分析[4],在Metohealth医学中心1993～1995年和肯塔基州立大学Chardler医学中心1996～2001年治疗的19 037个创伤病例中,枪伤仅占6%～7%,伤及头面部的约14%,伤及颌面部的占其中的10%,但自杀性火器伤发生于头面部的占50%以上.据芬兰全国1985～1989年资料,头面部火器伤约占36%[5].因此,无论战时、平时,颌面部火器伤的救治均是颌面部乃至全身创伤救治中的重点问题.

全国第三届口腔颌面创伤暨修复重建学术研讨会于2003年9月26日～29日在成都召开.中华口腔医学会副会长邱蔚六院士、王大章教授、四川大学华西口腔医学院院长周学东教授出席了本次会议,并在开幕式上致词.中华口腔医学会口腔颌面外科专业委员会主任委员邱蔚六宣布了口腔颌面创伤学组调整后的名单.创伤学组顾问王翰章、周树夏、章魁华、东耀峻教授均作了精彩的专题报告,充分体现了老一辈专家对学组的关爱、支持和期望。

目的 评价非创伤性充填(ART)治疗恒牙龋的长期效果.方法采用ART标准器械和步骤,用高强度玻璃离子材料对197名12～13岁儿童完成充填.连续6年进行临床评价,用美国公共卫生服务标准(USPHS)同时验证.并用标准Rheinberger测量器评价充填的磨损程度.结果第6年小Ⅰ类洞充填的保留率为75%,大Ⅰ类洞充填保留率为61%,差异有统计学意义(P<0.01).USPHS评价结果表明大、小Ⅰ类洞充填的边缘完整性的满意度各占80%和93%.充填后第1年Ⅰ类洞磨损值为48 μm,明显高于以后每年的磨损值20～25 μm(P<0.05).结论 ART充填恒牙龋是适合、有效和可接受的,其保留率与洞型大小有关,是一种有前途的治疗方法,但应注意掌握适应证。

目的 分析镍钛合金根管器械在临床使用时的折断情况及原因,为其预防提供资料.方法 2001年5月～2003年5月间收集在临床根管预备中折断的根管器械Profile和NiTiflex共68根,记录折断器械的号数和锥度,扫描电镜观察其折断类型;并对折断器械在患牙中的分布、根管中的位置、与根管弯曲度之间的关系,以及折断的数量与时间之间的关系进行分析.结果镍钛合金根管器械折断的类型多属弯曲折断(71%),且易发生于磨牙、根管弯曲中段、根管弯曲度大于30°及较复杂根管的患牙.第1年器械折断45根(66 %), 第2年为23根(34 %).结论镍钛合金根管器械折断与患牙的根管状况、术者的操作经验及使用方法等因素紧密相关。

目的 观察实验性龈炎发展过程中的临床表现及龈沟液(GCF)量的变化,探讨GCF量与牙龈炎症发生和发展的关系.方法选取11名受试者,在其停止口腔卫生措施后21 d内(第0、7、14、21天)和恢复口腔卫生措施1周后(第28 天)记录临床指标的变化,并且测量GCF量(每人测18颗牙).结果在实验性龈炎发展过程中,各项临床指标(菌斑指数、出血指数、牙龈指数、探诊深度)和GCF量在基线时数值较低,停止刷牙后随着菌斑量的不断增多而逐渐上升,恢复刷牙后又下降到接近基线水平.GCF量与各项临床指标均为显著正相关.结论临床指标和GCF量在基线、停止刷牙和恢复刷牙1周后随菌斑量的改变而存在显著差异,反映了牙龈炎症的形成和发展过程。

目的 研究成釉细胞瘤(AB)侵袭性生长的生物学行为,对其相关因素进行分析.方法采用免疫组化SP法,对43例AB(原发16例,复发21例,恶性6例)进行了上皮性钙黏附蛋白(E-cad)、基质金属蛋白酶(MMP-2、MMP-9)及其血管生成因子(VEGF)的定位表达.结果侵袭恶变AB细胞离散度增加,基膜断裂消失,瘤细胞外侵,E-cad在AB中表达下降,MMP-2、MMP-9在AB上皮中有28/41例和30/43例强表达,AB中VEGF阳性表达随着AB复发、恶变而逐渐增加,伴随AB的复发与恶变E-cad、MMP-9、VEGF与其生物学行为显著相关(rs=0.309、0.519、0.381,P＜0.05).结论 AB为具有较高侵袭性的肿瘤,其生物学行为与E-cad的丢失和异常表达,MMP-2、MMP-9、VEGF的强表达有关。

目的 研究舌磷癌浸润前沿分级、检测增殖细胞核抗原(PCNA)、Ki67、核仁组织区相关嗜银蛋白(AgNOR)在浸润前沿中的表达.方法对57例舌鳞癌行浸润前沿分级,采用免疫组化SP法及银染色法检测浸润前沿和中心PCNA、Ki67、NORs的表达.结果浸润前沿PCNA、Ki67的表达和AgNOR均数均明显高于非前沿部分,差异有极显著性(P＜0.001); 浸润前沿PCNA标记指数(P＜0.05)、AgNOR均数(P＜0.01)与浸润前沿分级(IFG)总分呈正相关关系;单因素COX分析显示,IFG总分(P＜0.01)、浸润前沿AgNOR均数(P＜0.05)对判断预后有意义;多因素COX分析显示,IFG总分(P＜0.01)可作为预测总体生存率和累积生存率的有意义的因子.结论舌鳞癌浸润前沿肿瘤细胞分化较差,增殖活性明显高于非前沿部分; IFG总分和浸润前沿AgNOR均数与舌癌预后有关。

目的 通过对单侧完全性唇腭裂术后患者上下颌间牙弓宽度不调的研究及对患者正畸治疗的临床观察,总结该类患者正畸治疗的特点.方法对48例单侧完全性唇腭裂术后患者进行临床检查,记录其上下牙弓间的宽度关系;根据患者错NFDC5情况制定不同的治疗方案进行临床治疗.结果 (1)单侧完全性唇腭裂术后患者中出现上下颌牙弓宽度不调的比率为 60.4%,双侧后牙反NFDC5为33.3%,单侧后牙反NFDC5为16.7%.男女之间差异无显著性.(2)宽度不调以双尖牙区为重,上尖牙区是扩弓治疗的重点.(3)磨牙区牙弓宽度的不协调常较轻微,一些患者甚至上颌最后磨牙区略宽,对5例患者(占10.4%)进行了上颌磨牙的腭向移动.结论单侧完全性唇腭裂患者正畸治疗中上颌多需扩弓,且扩弓潜力较大.对于严重拥挤的患者,拔牙决定应在扩弓后作出.扩弓治疗应在牙槽突植骨前进行,扩弓后需延长保持时间。

目的 分析下颌总义齿受力时,不同厚度黏骨膜能量缓冲作用的大小,运用能量分析方法探讨口腔修复的有关临床问题.方法应用 CT 扫描法建立下颌总义齿的三维有限元模型,计算黏骨膜厚度不同时义齿及其支持组织受力产生的弹性变形能以及各部分变形能占体系总变形能的百分比.结果随着黏骨膜厚度的增加,黏骨膜弹性变形能占体系总变形能的百分比由 44.53% 增至 52.01% 和57.91%.结论黏骨膜的能量缓冲能力随其厚度的增加而增大,能量分析方法是探讨口腔生物力学问题的有效方法。

目的 研究新型纳米羟基磷灰石-聚酰胺(n-HA-PA66)复合人工骨修复犬下颌骨缺损的效果.方法在犬下颌骨体上设计两个15 mm×10 mm×5 mm 的箱状缺损,在其中一个植入相应大小的 n-HA-PA66 预制块,另一缺损作空白对照.于术后 2、4、8、12、16 周切取组织标本,进行X线摄片和组织学切片检查,观察骨缺损修复情况.结果术区未见明显的排斥反应.第2～8周人工骨周围被纤维结缔组织包裹,12 周时人工骨-组织界面上出现膜性成骨迹象,第 16 周 n-HA-PA66 人工骨被新生骨组织完全包裹,受植床与人工骨形成骨性结合.结论 n-HA-PA66 人工骨有良好的生物相容性,具有骨引导和潜在的骨诱导作用。

目的 探讨牙用钛金属与天然牙的生物摩擦学特性,供临床应用参考.方法在改进后的高精度自控微动实验台上,对牙用钛金属 TA2 与天然牙组成的摩擦副进行人工唾液润滑工况下的摩擦磨损实验.采用计算机控制、动态跟踪实验,显微硬度仪、轮廓仪、光镜、激光共聚焦显微镜、扫描电镜与 X 线衍射能谱仪等测试手段综合分析研究.结果天然牙的动态摩擦系数为一长"S"形曲线;钛对天然牙的磨损过程表现为牙体组织的微切削和组织变性;磨损量:纯钛/天然牙为(20.33±2.86) μm,纯钛/纯钛为(38.00±5.88) μm,二者间的差异有显著性(P＜0.05).结论天然牙摩擦学性能优良,与纯钛的耐磨性匹配;咀嚼过程中,应该避免较大的咬合力和口腔副功能;选择牙科材料时,应考虑到材料的耐磨性。

目的 了解不同牙颌畸形与青少年自尊发展的关系.方法通过错NFDC5畸形流行病学调查,筛选出344例受试者.其中健康对照组 78 人,安氏Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类错NFDC5者分别为91 例、93 例、82 例.各牙颌畸形组又分为轻度、中度、重度,年龄在 12～18岁.调查对象为大连市中小学生. 采用儿童自尊量表(children self-esteemscale,CSES),对所得数据进行统计学处理.首先将两个量表的各分量表进行单因素分析,然后对有意义的变量应用多元线性逐步回归及二分类logistic 多元回归模型,进行控制和筛选.进一步发现影响青少年低自尊的危险因素.结果牙颌畸形对于青少年自尊有影响:①畸形类型与自尊总值、外表分量表测值有显著相关性,单因素及多因素分析结果显示,安氏Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类错NFDC5患者的分值明显低于正常对照组,其中Ⅱ类错NFDC5患者分值最低.重度畸形是外表意象低的危险因素.②牙颌畸形程度与自尊总值、外表分量表和成就感分量表测值呈负相关.牙颌畸形越重,自尊值越低.③男性患者的外表自信高于女性.结论①青少年时期(12～18岁)牙颌畸形主要影响其外表自尊值.其中安氏Ⅱ类错NFDC5者外表自尊值低于安氏Ⅰ类和Ⅲ类.②重度牙颌畸形对于青少年的外表自尊影响大,中度、重度畸形者自尊值低于轻度和对照组.③女性患者外表自尊低于男性.④牙颌畸形患者自尊总值低于健康对照组。

目的 探讨髁突运动中心大张口轨迹与关节窝形态的关系,对TMD患者髁突运动中心轨迹特征进行初步研究.方法利用自行开发的髁突运动中心轨迹显示分析系统,分别以运动中心、终末绞链轴点作为参考点,观察10名健康人和7例临床检查怀疑盘前移位的 TMD 患者大张口轨迹,与磁共振成像得到的相应关节窝形态及关节盘位置诊断结果进行比较.结果健康人左右侧运动中心轨迹与关节窝形态曲线重合率分别为 80%(8/10)和90%(9/10);终末绞链轴点轨迹与关节窝形态重合率均为0(0/10).TMD患者中,11 侧盘前移位关节,除1侧可复性盘前移位关节外,髁突运动中心轨迹均与正常的轨迹明显不同,出现各种改变;3侧正常盘位关节,髁突运动中心轨迹均与健康人的轨迹相似.结论运动中心轨迹较终末绞链轴点个体稳定,可认为是较理想的研究髁突运动轨迹的参考点。

口腔医疗保健需求,总是与国民经济,人民教育、文化和生活水平的提高息息相关.根据我国国民经济和社会发展远景目标以及政府对卫生事业改革和发展的规划,探讨我国口腔医疗保健服务模式的改革,展望发展趋势是非常重要的。

根管治疗术是治疗口腔科常见疾病"牙髓和根尖周病"的最根本和最有效的方法.二十世纪80年代以来,根管治疗术已逐步发展为理论系统完善、操作步骤规范、器械设备标准化及疗效恒定的一种保存患牙的治疗方法.近二十多年来,根管治疗术的医学科学基础研究、根管预备器械和预备方法、根管充填材料和方法,以及显微根管治疗技术等均有明显进步,根管治疗的成功率可达95%左右,而且明显扩大了牙齿保存的范围,也为修复技术的进步奠定了基础.近十几年来,现代根管治疗在国内的研究和应用逐步推广,但在临床应用、根管治疗的完善程度和长期疗效方面仍有许多问题值得商讨.本讲座分"现代根管治疗的概念"、"根管预备方法、问题和对策"、"根管充填方法、问题和对策"和"疑难问题处理"四部分介绍"现代根管治疗"的现状、方法,并结合临床实际讨论临床应用方面的诸多问题。

[专家荐言] 应读者要求,从本期开始, 将开辟"国家执业医师资格考试辅导"专栏. 自1998年"执业医师法"颁布以来,执业医师资格考试制度已走上正轨,对规范医疗秩序、提高医疗质量,维护医师和患者的权益起到了重要作用.

口腔解剖生理学是介绍口腔、颌面部正常形态结构、生理机能和临床应用为主要内容的一门专业基础课.口腔执业医师资格考试涉及的众多课程中口腔解剖生理考题内容不是很多,但是这门学科涉及的概念、理论是整个口腔医学知识体系的基础,也是开展临床工作的基础,其中的一些基本知识、基本概念、基本理论跟其他课程的内容也有关.所以对其内容的理解和掌握是十分必要的.根据笔者对口腔执业医师资格考试口腔生理学部分考试大纲的理解和参与编写相关考试参考资料的体会,对口腔解剖生理学应试复习谈一些体会,供应试者参考。

骨关节病中,滑膜的病变影响软骨的代谢,单纯针对软骨的治疗效果不佳.本研究利用明胶海绵材料做支架,体外三维立体培养人滑膜细胞,为移植滑膜治疗颞下颌关节(temporomandibular joint,TMJ)病晚期病变进行尝试。

近来发现,营养不足时,C-myc过表达也可介导细胞凋亡.而且C-myc介导凋亡主要通过上调Fas表达发挥作用.鉴于C-myc凋亡机制与Fas蛋白的特殊关系,C-myc在口腔鳞癌中过表达的普遍性,以及晚期肿瘤中部的缺血环境,我们采用基因转染技术,探讨C-myc/Fas瘤内转染的抑瘤效应。

表面蛋白P1是人类的主要致龋菌--变形链球菌(以下简称变链菌)重要的毒力因子之一,主要介导变链菌的非蔗糖依赖性黏附.不同菌株的黏附性能不同,而此差异是由其毒力因子遗传变异所决定的.我们通过对变链菌临床分离株表面蛋白P区及V区、C末端编码基因的研究,探讨其遗传多态性与黏附性能的关系。

在细菌细胞分裂过程中,一系列的相关蛋白质参与这一过程,其中FtsZ(filamentous temperature-sensitive protein Z)通过在未来细菌细胞分裂的中点处聚合成FtsZ环发挥着极其重要的作用.在本实验中,我们探讨了牙龈卟啉单胞菌(Porphyromonas gingivalis, Pg)的FtsZ(PgFtsZ)的体外聚合特性,以期为研制和开发干扰Pg菌细胞分裂的抗菌剂奠定实验基础。

目前,对楔状缺损常规的治疗方法仅为对症修复,而楔状缺损主要致病因素--(牙合)因素可能与修复体失败有关.因缺少对因治疗的临床研究,我们对一组中老年楔状缺损患者做修复治疗并对部分患牙进行调(牙合),观察2年疗效。

快速上颌扩大术 (rapid maxillary expansion,RME) 是一种较古老的矫治方法.至今众多学者对RME进行了大量的研究,有共识也有争议.目前的研究手段多采用实验动物、干颅骨及种植体法等,临床研究相对较少且方法多以二维的平片手段对颅面诸骨的立体变化进行研究,往往缺乏整体性与可靠性.因此,从三维角度全面了解RME前后的变化就显示出重要性与必要性,对此国内外尚未见报道。

无冠粘接固定义齿 (crownless bridge works,CBW) 系统是利用粘接固位的固定义齿修复技术.其原理是首先将长1.65 mm的固位钉粘接到缺牙区两侧基牙的邻面,桥体部以栓道形式插入固位钉的冠外拴附着体上并通过舌侧金属翼板粘接到基牙上达到固位目的.该项技术磨牙少,对基牙的损伤小,有望成为满足特定临床要求者的可行方法.本项研究旨在对其临床修复效果进行评价.

本研究尝试联合自杀基因治疗与化疗来提高舌癌的疗效,采用单纯疱疹病毒胸苷激酶基因(HSV-TK)/丙氧鸟苷(GCV)自杀基因治疗与化疗药物[5-FU和(或)DDP]联合,通过动物实验探讨两者联合应用提高舌癌疗效的可能性。

在器官培养技术中,有丝分裂和细胞迁移受到明显的抑制,不同组织细胞之间存在相互作用并维持一种稳定的分化状态.因此,理论上认为,器官培养是一种最理想的体外观察、分析生长发育的方法.下颌突无血清体外培养体系是目前探讨牙胚发生初期,上皮和间充质分子网络信号传递以及由此引发的一系列细胞生物学效应的基础模型.但国内尚未见下颌突无血清体外培养及相关研究的报道.本项实验采用格栅法进行下颌突无血清体外培养,旨在为进一步探讨颅面发育过程中各部分的相互作用机制打下基础。

我国著名口腔医学专家、口腔医学教育家、中国口腔修复学的奠基人之一、中华医学会口腔科学会的创始人之一、《中华口腔医学杂志》顾问、中华口腔医学会名誉会长、北京大学口腔医学院名誉院长朱希涛教授，因病医治无效，于2003年11月21日在北京不幸逝世，享年88岁。