2022年 · 第57卷第01期

根管治疗是治疗牙髓感染的常用方法。成功的根管治疗依赖于良好的根管预备、冲洗消毒以及对三维根管系统的严密充填，其中通过清除根管系统内感染生物膜、细菌毒素以防止高度复杂的根管系统再次感染是根管治疗成功的关键。本文从根管内严苛环境下粪肠球菌的致病机制、根管顽固感染的根尖周组织炎症与局部免疫、感染根管控制方法进展等方面，对这一主题进行阐述。

近年关于牙髓炎治疗的研究取得了较大进展，这主要得益于牙髓炎治疗的基础和临床研究的飞速进展，一些基础研究已转化为临床实践。牙髓炎检测方法的研究进展可以帮助临床医师更准确地诊断牙髓炎的状态，并采取相应的治疗手段，包括间接或直接盖髓术、牙髓切断术、牙髓再生术和根管治疗术等。针对牙髓炎的诊断理念、牙髓免疫防御和修复功能研究以及新型盖髓剂材料研究均有了较大进展，牙髓炎的活髓保存治疗成功率显著提高。对于难以实现活髓保存治疗的弥漫性冠髓炎或根髓炎，除根管治疗术外，牙髓血运重建、细胞归巢和牙髓干细胞移植牙髓再生等牙髓再生术也可作为一种治疗选择。本文重点阐述牙髓炎治疗研究进展和相关的临床转化实践，旨在为牙髓炎的活髓保存和牙髓再生治疗提供参考。

根管治疗及根尖手术是处理牙髓根尖周病的常规方法。相比裸眼操作，口腔手术显微镜的普及和应用有效提高了治疗精准度及预后。然而，在面临严重根管钙化、根尖周病损定位困难或毗邻重要解剖结构等复杂情况时，即使经验丰富的术者在进行显微牙髓治疗的过程中也存在风险因素。近年来，随着数字化信息技术的快速发展，动静态导航技术为应对疑难复杂牙髓根尖周病提供了行之有效的治疗新模式，即通过锥形束CT拍摄、口内扫描、结合导航软件设计手术虚拟入路，继而在三维打印导板或实时导航设备的辅助下进行精准根管治疗或根尖手术。本文对导航牙髓治疗的分类、特点以及国内外临床应用现状进行了系统阐述。

再生性牙髓治疗是基于组织工程学的一种治疗手段，目标是实现牙髓-牙本质复合体再生，促使牙髓坏死年轻恒牙的牙根继续发育。方法上与其他组织工程学治疗技术一样依赖种子细胞、支架材料和生长因子这3个要素。该技术提出至今20年来，文献中名称多样，内涵各有异同。本文就再生性牙髓治疗的名称演变、生物学基础、临床考量以及未来科学研究方向进行梳理、分析和阐述，以明了尚未解决的科学问题，引导再生性牙髓治疗在临床上合理开展与规范操作。

生物活性材料是指能在材料界面上引起组织和材料之间形成特殊化学键合的材料。近年来在牙髓治疗中出现了较多的生物活性材料。本文对生物活性材料的定义、产生和分类进行介绍，对目前临床使用的牙髓生物活性材料逐一进行介绍，结合循证医学研究进展，提出各种牙髓治疗使用的生物活性材料推荐方案，并讨论了牙髓治疗生物活性材料未来的发展趋势。

牙根内吸收是由破牙本质细胞活动引起的根管内牙本质缺失的病理性过程。由于其发病具有隐匿性，发现时往往已形成较大病损。前期牙本质层受损是始发因素，持续的牙髓炎症刺激是促进因素。牙外伤、牙髓的慢性炎症、活髓切断术和牙再植术等多种因素均可诱导牙根内吸收的发生。本文针对牙根内吸收的病因和致病机制进行阐述，以期为牙根内吸收的早期阻断治疗提供参考。

目的 研究在体外牙颌模型上具有不同经验的操作者行计算机辅助显微根尖手术的准确性和操作时间。 方法 本研究共纳入6对上下颌牙颌模型，将其固定于仿真人头颅模型上模拟临床操作，每个模型上下颌各10个牙位，共120颗牙，由2位具有不同经验的操作者（新手和经验者）分别在自由手与导航技术［包括动态导航技术（dynamic navigation，DN）和静态导板技术（static navigation，SN）］（每位操作者每种技术各20颗牙）下完成显微根尖手术中骨开窗与根尖切除操作，记录操作时间。术前拍摄牙颌模型锥形束CT，模拟手术路径规划；术后拍摄锥形束CT，在导航精度分析软件中比较模拟与实际手术的路径在测量起点、终点和角度的偏差。 结果 对于起点偏差，新手与经验者间仅在自由手组中［分别为（1.44±0.49）、（1.02±0.58）mm］差异有统计学意义（q=4.67，P=0.020）。新手和经验者在终点和角度偏差上差异均无统计学意义（P>0.05）。新手组内，DN和SN亚组的起点偏差［（0.76±0.32）和（0.66±0.20）mm］均显著低于自由手亚组（q=7.58，P<0.001；q=8.66，P<0.001），两亚组的角度偏差（5.0°±3.5°、3.9°±2.1°）也均显著低于自由手亚组（10.9°±6.1°）（q=7.38，P<0.001；q=8.70，P<0.001）。经验者组中，DN、SN亚组仅在角度偏差（3.6°±1.9°、3.2°±1.7°）上与自由手亚组（8.2°±3.9°）相比差异均有统计学意义（q=5.74，P=0.001；q=6.29，P<0.001）。对于手术时间，使用DN和SN后，新手［DN和SN亚组分别为（4.80±2.15）、（1.09±0.48）min］（q=14.60，P<0.001；q=20.10，P<0.001）和经验者［DN和SN亚组分别为（3.40±1.96）、（1.02±0.34）min］（q=5.86，P<0.001；q=9.37，P<0.001）手术时间均显著短于使用自由手［新手和经验者组分别为（14.72±6.00）、（7.39±3.33）min］。对于不同牙位，新手和经验者使用自由手在前牙的操作时间均显著性少于后牙（q=8.14，P<0.001；q=5.20，P=0.007），而使用DN和SN时前后牙的操作时间差异均无统计学意义（P>0.05）。不同操作者、使用不同技术对前后牙操作的准确性差异均无统计学意义（P>0.05）。 结论 计算机辅助显微根尖手术有助于提高临床医师特别是新手操作的准确性，缩短操作时间。

目的 通过有限元分析探讨直线通路微创开髓洞型对上颌第一前磨牙力学性能的影响。 方法 收集2018年6月至2020年6月于四川大学华西口腔医院口腔颌面外科就诊患者因正畸或牙周病拔除的上颌第一前磨牙，从中选取牙体完整、根尖孔发育完成的双根管牙20颗，对其显微CT（micro-CT）数据进行三维重建，在三维模型中模拟传统开髓洞型、桁架开髓洞型与直线通路微创开髓洞型的开髓与根管治疗（每组样本量均为20个）。建模完成后进行有限元分析，记录纵向及斜向负载模式下各组模型的牙颈部von Mises等效应力峰值（VM）并观测各组模型的应力分布模式。 结果 纵向负载模式下，3种开髓洞型牙颈部颊侧和腭侧VM分别为：桁架开髓洞型［（146.0±12.9）和（167.6±15.9）MPa］，直线通路微创开髓洞型［（142.6±13.7）和（168.1±17.4）MPa］，传统开髓洞型［（188.7±13.4）和（200.9±25.7）MPa］。与传统开髓洞型相比，桁架开髓洞型（t=9.01，P<0.001；t=4.59，P<0.001）和直线通路微创开髓洞型（t=9.64，P<0.001；t=3.76，P=0.004）均可有效降低根管治疗后上颌第一前磨牙颊侧和腭侧牙颈部VM，同时缓解应力在面集中力加载区域、牙颈部及牙根的集中。在斜向负载模式下得到了相似的结果。在两种负载模式下，桁架开髓洞型与直线通路微创开髓洞型间颊腭侧牙颈部VM差异均无统计学意义（P>0.05）。 结论 直线通路微创开髓洞型可以有效保护根管治疗后上颌第一前磨牙的力学性能，具有一定的临床可行性。

目的 探讨轻度炎症状态下人牙髓干细胞（human dental pulp stem cell，hDPSC）产生的外泌体与基质细胞衍生因子-1（stromal cell-derived factor-1，SDF-1）联合应用对牙髓组织再生的影响。 方法 分离培养hDPSC，脂多糖（lipopolysaccharide，LPS）刺激hDPSC，超速离心法提取hDPSC经LPS刺激后产生的外泌体（exosomes from lipopolysaccharide-stimulated hDPSC，L-EXO）和正常状态下分泌的外泌体（exosome from normal hDPSC，N-EXO），通过透射电镜和蛋白质印迹法鉴定提取物。将40只6~8 周龄的SD 大鼠通过随机数字表法分为S组（单独应用SDF-1）、L+S组（SDF-1 与L-EXO 联合应用）、N+S组（SDF-1与N-EXO联合应用）和空白对照组（根管内不植入任何物质），每组10只。以双侧下颌第一磨牙为实验牙，建立大鼠无髓根管模型，根据分组分别在根管内植入不同的内容物。植入后30 d过量麻醉处死所有大鼠，取大鼠双侧下颌骨组织，应用HE、Masson及免疫组织化学染色法进行组织学评价。 结果 HE染色结果显示，除空白对照组外，其他3组根管内均可见新生牙髓样组织，其中L+S组根管内新生组织的量及组织中的细胞数量最多，S组最少。Masson染色结果显示，L+S组矿化组织沿根管壁纵向排列，胶原纤维有序排列，N+S组呈无规律紊乱分布。定量分析各组新生血管面积，结果显示L+S组血管密度［（2.03±0.65）%］显著高于S组［（0.65±0.05）%］及N+S组［（1.06±0.38）%］（F=5.879，P<0.05）。免疫组织化学结果显示，S 组及L+S组的趋化因子受体4表达量显著低于N+S 组（F=8.633，P<0.01）。 结论 hDPSC分泌的外泌体联合SDF-1可提高根管内新生组织的量和组织中的血管密度，L-EXO的作用较N-EXO强，并且新生组织中胶原纤维及矿化组织的排列更规律有序。

目的 探索csn2基因缺失对变异链球菌（Streptococcus mutans，Sm）饥饿耐受和寡营养环境下胞外多糖合成的影响。 方法 培养Sm csn2基因的缺失菌株及回补菌株，通过设置不同浓度梯度培养基创造寡营养生长环境供其生长。生长曲线检测寡营养生长环境下Sm的生长，结晶紫染色，扫描电镜、激光共聚焦显微镜检测寡营养生长环境下Sm的生物膜表型，蒽酮硫酸法检测Sm生物膜中胞外多糖的量，实时荧光定量PCR检测胞外多糖合成相关基因的表达。 结果 生长曲线结果显示csn2基因缺失抑制了饥饿胁迫下Sm的生长，激光扫描共聚焦显微镜检测结果显示野生型菌株、csn2基因缺陷株、回补菌株在营养充足培养条件下所得生物膜胞外多糖/细菌比值为0.44±0.07、1.05±0.13和0.57±0.08，在寡营养条件下所得生物膜胞外多糖/细菌比值为0.93±0.24、3.05±0.21和1.32±0.46，表明csn2基因缺失增强了Sm在寡营养环境下胞外多糖的合成能力；在饥饿胁迫下，胞外多糖合成相关基因gtfB、gtfC的表达水平分别显示出2.5和1.8倍的增加，gtfD的表达水平下调2/3。 结论 csn2基因对Sm的生理功能及毒力特性表现出多种影响，包括饥饿耐受和胞外多糖合成，这些改变可能与csn2基因缺失引发复杂的调控网络相关。

目的 通过颞下颌关节紊乱病诊断标准（diagnostic criteria for temporomandibular disorders，DC/TMD）的轴Ⅱ评价量表调查，筛查引发TMD的身体、心理及行为因素，为临床制订个性化诊疗方案及疾病预防提供参考。 方法 选择2018年10月至2021年2月就诊于武汉大学口腔医学院口腔颌面外科颞下颌关节门诊的TMD患者141例（TMD组），其中女性121例，男性20例，平均年龄30岁；2021年1至2月于武汉市在校大学生、教师、公职人员等人群中招募普通健康者90名作为对照组，其中女性66名，男性24名，平均年龄30岁。对所有受试者进行问卷调查，问卷包括一般状况调查表和TMD症状问卷；轴Ⅱ评价量表包括：慢性疼痛等级量表、下颌功能受限量表、口腔行为检查、患者健康问卷-9（抑郁情绪）、广泛性焦虑症量表、患者健康问卷-15（躯体化症状）等评价量表。主要观察指标包括疼痛程度、疼痛对患者影响分级、慢性疼痛整体分级、下颌功能受限量表指标得分、抑郁得分、焦虑得分、躯体化症状得分和口腔行为得分。比较TMD组不同诊断患者之间轴Ⅱ各量表评价指标的差异。 结果 TMD组具有不同程度疼痛的患者占60.3%（85/141）；疼痛影响分级1~3级者占24.1%（34/141）；慢性疼痛整体分级为Ⅰ~Ⅳ级者占61.0%（86/141）。TMD组咀嚼功能受限、运动功能受限、交流功能受限及总体下颌功能受限得分均显著高于对照组（P<0.05）。TMD组轻度抑郁以上患者占59.6%（84/141），轻度焦虑以上患者占56.7%（80/141），46.1%（65/141）患者有躯体化症状。TMD组患者的等级分布均显著高于对照组（P<0.05）。颞下颌关节骨关节病和关节半脱位患者中出现躯体化症状者显著多于关节盘移位患者（P<0.05）。TMD组内不同的慢性疼痛状态分级之间在下颌功能障碍各指标以及抑郁、焦虑和躯体化症状等方面差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论 TMD患者比普通健康人口腔行为异常增加，下颌功能活动受到不同程度的限制，同时抑郁、焦虑情绪以及躯体化症状方面更严重。颞下颌关节骨关节病和关节半脱位患者更易出现躯体化症状。TMD患者伴有疼痛症状者下颌功能障碍受限及抑郁、焦虑和躯体化方面症状较重。

目的 用数字化方法探讨分析上颌前牙唇侧牙龈厚度和牙槽骨厚度的相关性，为上颌前牙区美学修复及种植治疗提供参考。 方法 根据纳入及排除标准，选取2020年5至10月于第四军医大学口腔医学院口腔修复科行后牙种植修复的患者，共纳入57例，其中男性23例，女性34例，年龄（25.8±4.5）岁。采用口内扫描仪进行口内扫描，并拍摄锥形束CT，利用种植导板软件进行口内扫描数据和锥形束CT数据的拟合配准，测量并记录上颌中切牙、侧切牙和尖牙唇侧龈缘下2 mm处牙龈厚度以及牙槽嵴顶下2、4 mm处牙龈厚度及牙槽骨厚度。 结果 57例患者上颌中切牙、侧切牙、尖牙龈缘下2 mm处牙龈厚度分别为（1.42±0.21）、（1.19±0.17）和（1.23±0.20）mm（F=12.47，P<0.001）；男性上颌前牙龈缘下2 mm和牙槽嵴顶下4 mm处牙龈厚度［分别为（1.31±0.21）和（0.67±0.22）mm］分别显著大于女性相应测量项目［分别为（1.26±0.22）和（0.58±0.19）mm］（t=2.01和3.97，P<0.05）；上颌前牙唇侧牙槽嵴顶下2、4 mm处牙龈厚度与牙槽骨厚度均呈正相关（r=0.387和0.344，P均<0.05）。 结论 上颌中切牙牙龈厚度大于侧切牙和尖牙；男性牙龈厚度大于女性；上颌前牙唇侧牙槽嵴顶下2、4 mm处牙龈厚度与牙槽骨厚度呈正相关，即牙龈越厚，牙槽骨也越厚。

自体牙移植术是指将天然牙从一个位置移植到同一个体的另一位置的手术过程，可有效恢复患者的美观和咀嚼功能，是替代缺牙的可行方法。但因缺乏技术规范，成功率不易保障。不同牙位自体牙移植的存活率与成功率存在差异，尖牙的自体牙移植预后最差。应用数字化技术辅助自体牙移植术，可降低手术难度，减少牙周膜损伤，提高移植牙的成功率。本文报告1例牙瘤导致下颌尖牙异位阻生的自体移植病例。

口腔美学修复中，修复后的美学效果是患者术前关注的重点，也是医患沟通的重要内容。随着口内扫描、面部扫描、数字化设计、数控切削和三维打印等技术的发展和联合应用，数字化技术逐步应用于口腔美学修复前的虚拟仿真设计，模拟修复后的美学修复效果，并用于医患、医技沟通，最后将患者满意的设计效果转移至最终修复体上，以提高患者对美学修复的满意度。本文对数字化虚拟仿真设计在口腔美学修复中的应用展开综述，分析其研究现状、不足以及发展方向，以期为临床诊疗提供参考。

颌骨骨髓间充质干细胞（jaw bone marrow mesenchymal stem cell，JBMMSC）是存在于上下颌骨内的一种具有较强增殖能力和多向分化潜能的成体干细胞。病理因素、理化因素及生物因素均可影响JBMMSC的生物学特性。由于组织来源和成骨方式不同，相比来源于长骨的骨髓间充质干细胞，JBMMSC的生物学特性具有部位特异性，相同的影响因子对两种细胞的影响程度也不同。同时JBMMSC还具有取材方便、创伤小、免疫原性低等特点，在颅颌面骨缺损修复、牙周组织再生以及提高口腔种植术后成功率等方面具有广阔的应用前景，在基础和临床研究中引起广泛的关注。但关于JBMMSC增殖和分化的调节机制始终不清晰，影响了其作为种子细胞的应用。本文对JBMMSC生物学特性、影响因素以及在临床与基础研究中的应用进展进行综述，以期为相关基础及临床研究提供依据。

保存牙髓活力、维持牙髓功能、尽可能保留患牙的微创治疗理念是当代成熟恒牙牙髓治疗的重要发展趋势。本文基于最新研究，归纳龋源性露髓的成熟恒牙活髓保存治疗的临床疗效及其影响因素，简要介绍相关研究的新进展，以期为临床开展活髓保存治疗及今后该领域的发展提供参考。