2021年 · 第56卷第05期

随着社会的进步和发展，颌骨坏死在口腔临床工作中出现了一些新的特点和难点，颌骨坏死的预防、早诊断、早治疗意义重大。本文从放射性颌骨坏死和药物相关性颌骨坏死的临床诊疗现状等方面进行阐述，提出针对颌骨坏死的预防、临床诊疗及未来研究方向的思考。

放射治疗及双膦酸盐类药物的应用可导致颌骨坏死及骨缺损，严重影响患者颌面部的形态与功能。近年，放射性及双膦酸盐相关性颌骨坏死的发病机制研究及临床治疗取得了一系列进展。研究发现，放疗15 d内颌骨中仍有骨改建活动，但由于内皮细胞及微血管损伤，放疗15 d后微血管闭锁，骨改建停止，颌骨内开始出现纤维化。基于干细胞的生物性治疗可使颌骨内微循环得到恢复并修复骨质，为重度放射性颌骨坏死的治疗提供了新方法、新思路。双膦酸盐除了可沉积于颌骨使破骨细胞大量凋亡外，还可抑制骨髓间充质干细胞功能，并引起机体的免疫失衡。异体骨髓间充质干细胞能修复颌骨损伤并调节免疫，对双膦酸盐相关性颌骨坏死有良好的治疗作用，具有较好的潜在应用前景。随着生物工程技术的发展及间充质干细胞的逐步应用，有望在放射性及双膦酸盐相关性颌骨坏死等颌骨疾病的诊疗中发挥重要作用。

放射性颌骨坏死（osteoradionecrosis of the jaw，ORNJ）是口腔颌面头颈肿瘤放射治疗的严重并发症之一，是口腔医学所面临的难题。随着对ORNJ发病机制的研究和认识逐渐深入，ORNJ的治疗手段不断完善。同时ORNJ分类分期系统的建立及临床诊疗共识的发布，使ORNJ的临床诊治逐步统一和规范，提高了我国ORNJ的诊治水平。本文对ORNJ诊治的历史及现状进行回顾和分析，并对ORNJ诊疗和研究的发展方向进行展望。

随着晚期肿瘤治疗效果的提高和骨改良药物的使用增加，药物相关性颌骨坏死（medication-related osteonecrosis of the jaw，MRONJ）越来越常见，严重影响患者的生命质量，同时干扰肿瘤的正常治疗。以往MRONJ长期处于肿瘤科和口腔科之间的边缘地带，科室间衔接不畅，漏诊、误诊常见，缺乏规范的协作管理，诊治效果不尽如人意。作为首诊者和骨改良药物的处方者，肿瘤科医师对MRONJ的认知和诊疗技能亟需提高，与口腔科之间的衔接和协作亟待加强。笔者通过分析2019年多国癌症支持治疗协会/国际口腔肿瘤学会/美国临床肿瘤学会联合发布的MRONJ临床实践指南，并结合近年相关学术进展以及临床诊疗经验，从一名肿瘤科医师的视角总结肿瘤科医师如何在癌症诊断时、开始药物治疗前、药物治疗期间、MRONJ发生后等关键时间点发挥作用，以期为多学科协作组提供切实可行的优化建议，做到对MRONJ早知晓、早预防、早识别以及正确治疗，提高患者生命质量，改善临床结局。

目的 探索下颌骨放射性骨坏死（osteoradionecrosis，ORN）的发病影响因素，为该疾病的病因学研究及临床预防提供科学依据。 方法 对2013年1月至2015年12月因口腔颌面部及头颈部恶性肿瘤于上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面-头颈肿瘤科完成放疗的患者资料进行回顾性研究，通过单因素分析、最小绝对收缩选择算子（least absolute shrinkage and selection operator，Lasso）回归分析及Logistic回归分析筛选下颌骨ORN发病的主要影响因素。 结果 研究共纳入757例患者，男性443例，女性314例，年龄（51.8±13.7）岁，下颌骨ORN发生率为12.0%（91/757）。通过单因素分析将33项相关因素筛选至28项，进一步通过Lasso回归分析确定，放疗剂量（OR=1.135，P=0.034，95%CI：1.089~1.232）、肿瘤T分期（OR=2.586，P=0.001，95%CI：1.482~4.512）、下颌骨手术术式（OR=9.101，P<0.001，95%CI：2.796~29.630）、牙周炎（OR=6.089，P<0.001，95%CI：2.708~13.693）、糖尿病（OR=4.467，P=0.002，95%CI：1.705~11.704）、放疗后拔牙（OR=3.228，P=0.001，95%CI：1.640~6.350）、龋齿（OR=2.911，P=0.009，95%CI：1.300~6.516）、根尖周炎（OR=2.726，P=0.016，95%CI：1.209~6.145）、吸烟史（OR=4.438，P=0.002，95%CI：1.702~11.571）、单/双侧放疗（OR=2.225，P=0.028，95%CI：1.090~4.545）共10项因素与下颌骨ORN的发病密切相关。 结论 研究筛选出下颌骨ORN临床发病相关的10项主要影响因素，对于下颌骨ORN的病因学研究及临床预防具有一定参考价值，并为临床干预研究提供理论依据。

目的 探讨游离腓骨瓣修复下颌骨放射性骨坏死（osteoradionecrosis，ORN）缺损的临床疗效。 方法 选取2005年8月至2020年9月中山大学孙逸仙纪念医院口腔颌面外科收治的151例下颌骨ORN行游离腓骨瓣修复患者，其中男性109例，女性42例，年龄（54.1±10.1）岁（31~85岁）。收集患者的临床资料，统计皮瓣存活率及术后功能等评价手术疗效。正态分布数据用“x¯±s”表示，非正态分布数据用“M（QR）”表示，采用χ²检验进行差异分析。 结果 151例患者中，因鼻咽癌放疗造成的下颌骨ORN占79.5%（120/151）；出现下颌骨ORN平均时间为放疗后5（6）年。受区吻合动脉以面动脉［57.2%（87/152）］和甲状腺上动脉［32.9%（50/152）］为主，二者皮瓣的坏死率［分别为10.3%（9/87）和10.0%（5/50）］差异无统计学意义（P=0.949）。受区吻合静脉以颈外静脉［48.4%（135/279）］和面总静脉［26.5%（74/279）］为主；其中25例（16.6%）吻合1条静脉，126例（83.4%）吻合2条静脉，二者的皮瓣坏死率［分别为20.0%（5/25）和7.1%（9/126）］差异无统计学意义（P=0.100）。97例（64.2%）患者以腓骨肌皮-筋膜复合瓣修复颌面软硬组织缺损；13例（8.6%）行数字化虚拟手术设计修复，其中5例同期种植牙修复。术后17例（11.3%）患者发生下呼吸道感染；3例（2.0%）出现上呼吸道梗阻。术后皮瓣成活率为90.1%（136/151），21例（13.9%）出现皮瓣血管危象，33例（21.9%）出现颌面部创口延期愈合。随访3~24个月，110例（76.9%）患者口腔内外无瘘口，118例（82.5%）患者术后开口度改善≥0.5 cm，135例（94.4%）患者疼痛得到缓解，97例（67.8%）患者可正常饮食或进食半流质、软食，137例（95.8%）患者对治疗效果满意或基本满意。 结论 游离腓骨瓣是修复下颌骨ORN缺损的有效手段，术前血管评估有助于受区血管的选择，面动脉和甲状腺上动脉、颈外静脉和面总静脉可作为主要受区血管。腓骨肌皮-筋膜复合瓣修复利于口内外瘘口关闭，数字化技术可更精确恢复颌面部外形，并改善患者咬合及咀嚼功能，提高下颌骨ORN患者生命质量。

目的 回顾分析下颌骨放射性骨坏死（osteoradionecrosis，ORN）血管化游离组织瓣移植手术治疗的主要并发症，为临床治疗ORN提供参考。 方法 纳入2014年8月至2019年3月于中山大学光华口腔医学院·附属口腔医院口腔颌面外科实施下颌骨ORN手术的病例104例［男性77例，女性27例，年龄（55.5±10.2）岁］。收集患者资料（包括一般资料、原发肿瘤、放疗间隔时间、手术方式、术后并发症等），重点关注下颌骨ORN手术治疗引起的并发症，并对实施显微外科重建的ORN病例（34例）及同一时期内因恶性肿瘤行血管化游离组织瓣移植病例（430例）的临床资料进行比较，分析并发症的发生原因，探讨其预防和处理方法。 结果 104例下颌骨ORN手术病例中，实施下颌骨节段性切除伴同期血管化游离组织瓣移植修复34例（32.7%），下颌骨节段性切除不行血管化游离组织瓣移植17例（16.3%），下颌骨边缘性切除53例（51.0%），同期因口腔恶性肿瘤行血管化游离组织瓣移植手术430例。34例下颌骨节段性切除伴血管化游离组织瓣移植的ORN病例中，术后颌面部局部创口感染13例（38.2%），肺部感染6例（17.6%），静脉血栓2例（5.9%），吻合动脉破裂3例（8.8%），血管危象5例（14.7%），抑郁自杀死亡1例。430例因恶性肿瘤行血管化游离皮瓣移植病例中，术后颌面部局部创口感染25例（5.8%），肺部感染29例（6.7%），血管危象12例（2.8%），术区吻合动脉破裂1例（0.2%），无深静脉血栓及抑郁自杀病例。因恶性肿瘤行血管化游离组织瓣移植手术术后局部感染、肺部感染、血管危象、动脉破裂出血、深静脉栓塞等发生率显著低于下颌骨ORN行血管化游离皮瓣移植手术的病例（P<0.05）。 结论 下颌骨ORN行血管化游离组织瓣移植病例术后并发症发生率高于因恶性肿瘤行血管化游离组织瓣移植的病例，部分并发症危及患者生命，术者对术中及术后可能遇到的并发症及相应处理方法应有充分认识。

目的 总结重建钛板联合下颌下腺转位或重建钛板联合颏下岛状瓣嵌合下颌下腺治疗下颌骨3期药物相关性颌骨坏死（medication-related osteonecrosis of the jaw，MRONJ）的临床治疗效果。 方法 纳入2014年9月至2020年12月于北京大学口腔医学院·口腔医院口腔颌面外科行手术治疗的下颌骨3期MRONJ患者。患者采用重建钛板联合下颌下腺转位治疗，组织缺损范围较大者需联合颏下岛状瓣嵌合下颌下腺，回顾性分析患者的临床资料，包括患者年龄、性别、术后2周和复查时口内外切口是否愈合，以及并发症（钛板折断）的发生情况，并计算患者的黏膜初期愈合率（术后2周，黏膜愈合的病例数÷总病例数×100%）。 结果 本研究共纳入40例患者，男性17例，女性23例，年龄（64.6±8.9）岁；其中重建钛板联合下颌下腺转位患者33例，重建钛板联合颏下岛状瓣嵌合下颌下腺患者7例。患者骨缺损长度为（4.5±1.4） cm（2.1~8.0 cm），术后随访3个月至6年，90%（36/40）的患者黏膜初期愈合，10%（4/40）的患者出现钛板折断。 结论 对3期下颌骨MRONJ患者，重建钛板联合下颌下腺转位或重建钛板联合颏下岛状瓣嵌合下颌下腺治疗的效果可靠。

目的 探讨上颌骨药物相关性颌骨坏死（medication-related osteonecrosis of the jaw，MRONJ）手术治疗的方法和疗效。 方法 纳入2013年1月至2020年10月就诊于南京大学医学院附属口腔医院·南京市口腔医院口腔颌面外科行手术治疗的28例上颌骨MRONJ患者，回顾性分析患者的临床资料（性别、发病时的年龄、病变阶段、治疗方法和预后等）。其中男性20例，女性8例，发病时年龄为（65.6±11.1）岁。根据美国口腔颌面外科协会的指南，将患者的病变分成2、3阶段，第2阶段的病变10例，进行颌骨部分切除术后严密缝合，其中直接拉拢缝合4个病灶，邻近瓣覆盖4个病灶，颊脂垫瓣和邻近瓣联合使用覆盖2个病灶；第3阶段的病变18例，采用死骨摘除术，并形成引流通道。术后定期随访，并根据患者的临床表现、口腔局部检查、影像学检查等评价手术疗效。 结果 第2阶段的病变患者在切除坏死骨后，随访12~52个月，患者术后疼痛评分［（1.20±2.53）分］显著低于术前［（6.70±0.95）分］（P<0.05）。8例患者的病变区黏膜完全愈合，无新的死骨形成；2例患者术后复发，再次就诊时发展为第3阶段。首次就诊的18例第3阶段病变患者，在摘除死骨后术后随访2~67个月，患者感染症状均明显缓解，术后疼痛评分［（3.40±0.51）分］显著低于术前［（7.06±1.00）分］（P<0.05）。 结论 颌骨部分切除彻底去除病变骨质后软组织瓣封闭创口是针对上颌骨MRONJ第2阶段病变的一种有效治疗方法，而上颌骨第3阶段病变在采用死骨摘除术建立通畅的引流后，能快速消除临床症状，提高患者生命质量。

目的 评价翻瓣联合骨管技术拔牙方案在药物相关性颌骨坏死（medication-related osteonecrosis of the jaw，MRONJ）潜在风险患者中临床应用的初步效果。 方法 纳入2016年2月至2020年11月于北京大学口腔医学院·口腔医院口腔颌面外科就诊的18例应用抗骨吸收和（或）抗血管生成药物史患者。按照患者用药方案特点分为低剂量抗骨吸收药物组、高剂量抗骨吸收药物组和高剂量抗骨吸收药物联合抗血管生成靶向药物组三类。其中女性15例，男性3例；平均年龄62.4岁（范围：27~87岁）。共有31颗患牙有拔牙指征。采用翻瓣联合骨管技术拔牙方案进行患牙拔除，术后密切随访。观察拔牙创伤口黏膜愈合状态，是否肿胀、有无瘘管、有无脓液及骨质暴露，评价患者拔牙窝愈合情况。 结果 本组患者共计18例，其中骨质疏松9例，恶性肿瘤9例。用药方案中采用低剂量抗骨吸收药物10例，高剂量抗吸收药物5例，高剂量抗骨吸收药物联合抗血管生成药物3例。本组18例患者共31颗患牙采用翻瓣联合骨管技术进行拔除，局部麻醉下完成13例，全身麻醉下完成5例。术后平均随访时间13.2个月（3~51个月）。18例患者绝大多数拔牙创［97%（30/31）］恢复理想。1例患者右下颌第三磨牙拔牙位点在术后1个月时出现颌骨暴露，形成MRONJ，其余6个拔牙位点愈合理想。 结论 在MRONJ潜在风险患者中，应用翻瓣联合骨管技术拔牙方案可以安全、有效缓解口腔内牙齿炎症。

灼口综合征（burning mouth syndrome，BMS）是最常见的口腔黏膜病之一，尽管国内外报道的治疗方法多种多样，但目前仍缺乏公认有效的治疗方案，其诊疗依然是现阶段临床工作的一个难题。由中华口腔医学会口腔黏膜病学专业委员会和中西医结合专业委员会牵头，在WHO指南制定手册的指导下，以推荐意见分级的评估、制订及评价（grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）系统为工具制定了国内外首部BMS临床实践循证指南，指南就BMS的治疗前检查、去除局部刺激、药物治疗、物理治疗、心理治疗和抗精神病药物治疗共6个方面形成27条推荐意见，其中治疗前检查和去除刺激因素方面形成强推荐意见3条，弱推荐意见12条，在治疗方面形成12条弱推荐意见，为现阶段BMS的临床诊疗提供参考和依据。

目的 探讨年龄、性别、上唇长度与上中切牙显露量的关系，为前牙美学设计提供参考。 方法 从2019年1月至2020年8月于山西医科大学附属人民医院体检中心体检者中选择个别正常者304名（男性154名、女性150名，18~49岁），按照年龄分为18~29岁组（104名，男性53名，女性51名）、30~39岁组（110名，男性56名，女性54名）、40~49岁组（90名，男性45名，女性45名），拍摄记录受试者下颌姿势位、发“che”音和姿势性微笑时的动态视频影像，并从中选择具代表性的3张面部图像，使用ImageJ软件，测量上唇长度和厚度以及上中切牙显露量。分析各测量项目的组间差异和性别差异，对下颌姿势位上唇长度和上中切牙显露量进行Pearson相关分析。 结果 下颌姿势位时18~29岁组、30~39岁组、40~49岁组上唇长度分别为（21.9±2.2）、（22.5±2.5）、（23.1±2.2） mm，其中40~49岁组显著大于18~29岁组（P<0.05）。下颌姿势位、发“che”音时和姿势性微笑时40~49岁组上中切牙显露量［分别为（1.4±1.2）、（4.7±2.4）、（7.7±2.4） mm］均显著小于18~29岁组相应状态［分别为（2.3±1.4）、（5.5±2.2）、（8.8±2.0） mm］（P<0.05）。下颌姿势位和姿势性微笑时30~39岁组上中切牙显露量［分别为（1.8±1.4）、（8.2±2.0） mm］均显著小于18~29岁组相应状态（P<0.05）。随年龄增长，上中切牙显露量均逐渐减少；下颌姿势位和发“che”音时（除40~49岁组发“che”音时）各组女性上中切牙显露量均显著大于同组男性（P<0.05），而姿势性微笑时同组上中切牙显露量的性别差异无统计学意义（P>0.05）。18~49岁个别正常下颌姿势位上中切牙显露量与上唇长度呈显著线性相关（r=-0.325，P<0.01）。 结论 前牙美学修复设计时需考虑性别差异，下颌姿势位和发“che”音时上中切牙显露量较姿势性微笑时更有参考价值；40~49岁个别正常上唇长度较18~29岁显著增加，上中切牙显露量显著减小。

目的 比较分析高压蒸汽灭菌次数对口内扫描仪扫描精度的影响，为临床消毒规范化操作提供依据。 方法 选择10个未经使用的口内扫描仪（Trios，3Shape，丹麦）扫描头，经1、20、40、60次高压蒸汽灭菌后扫描同一标准牙列石膏模型，获得灭菌1、20、40、60次组数据，每个扫描头每次灭菌循环后重复扫描模型5次。使用模型扫描仪（D2000，3Shape，丹麦）扫描标准牙列石膏模型，将扫描数据作为对照组。用游标卡尺及测量软件分别测量石膏模型和4个灭菌组模型跨弓长度（上颌双侧第一磨牙近中颊尖的距离）和牙弓前后长度（上颌右侧中切牙舌隆突至上颌右侧第一磨牙颊尖的距离）。用单因素方差分析比较4个灭菌组数据测量结果分别与石膏模型测量结果的差异；将所有扫描数据导入Geomagic Studio 2013软件中，比较灭菌组和对照组结果的三维偏差，将拟合对齐后得到的均方根估计值作为正确度，将每个灭菌组中每个扫描头重复测量结果的标准差作为精密度，用方差分析比较4个灭菌组正确度值和精密度值差异。 结果 4个灭菌组跨弓长度随着灭菌次数的增加而增加，与石膏模型的差异均有统计学意义（P<0.05）；牙弓前后长度与石膏模型的差异均无统计学意义（P>0.05）。两两比较显示，4个灭菌组正确度差异均有统计学意义（P<0.05），正确度由高至低依次为灭菌1次组［（114.85±3.75） μm］、灭菌20次组［（124.65±3.85） μm］、灭菌40次组［（131.45±3.04） μm］和灭菌60次组［（144.64±3.34） μm］；4个灭菌组精密度差异均无统计学意义（P>0.05）。 结论 高压蒸汽灭菌次数可影响口内扫描仪扫描结果的正确度，且随着灭菌次数的增加，扫描的误差也呈增大趋势，灭菌次数对扫描的可重复性无影响。经高压蒸汽灭菌60次后口内扫描数据精度仍可满足临床需要。

目的 探讨数字化虚拟仿真培训系统应用于口腔专业本科生临床前根管治疗髓腔冠部预备教学中的质量可靠性和实际效果。 方法 在北京大学口腔医学院口腔医学专业本科生的髓腔冠部预备前期教学中，联合应用Simodont数字化虚拟仿真牙医培训系统（以下简称：Simodont系统）和仿头模系统。教学步骤如下：①按照随机数字法将20名学生随机分为两组，分别为虚拟仿真优先组和仿头模优先组，每组10人；②培训前评分，指导学生根据髓腔冠部预备临床技能考核表，使用标准仿真塑料牙完成培训前基线考核并评分；③培训后评分，虚拟仿真优先组学生使用Simodont系统培训，仿头模优先组学生使用仿头模系统实体培训，两组均在标准仿真塑料牙完成考核并评分；④两组学生互换培训系统，同样方法再次考核并评分；⑤学生填写教学调查问卷；⑥收集数据，统计分析。 结果 虚拟仿真优先组学生经过两种系统培训后，考核评分［（16.00±1.49）分］显著高于培训前评分［（13.30±1.41）分］ （P<0.05）；仿头模优先组学生经过两种系统培训后，考核评分［（15.60±1.26）分］也显著高于培训前评分［（13.00±1.89）分］ （P<0.05）。虚拟仿真优先组学生经过两种系统培训后，考核评分显著高于仿头模优先组学生仅使用仿头模系统培训的考核评分［（14.30±1.77）分］ （P<0.05）；仿头模优先组学生经过两种系统培训后，考核评分也显著高于虚拟仿真优先组学生仅使用Simodont系统培训的考核评分［（14.10±1.45）分］ （P<0.05）。虚拟仿真优先组在使用Simodont系统后再使用仿头模系统培训的考核评分显著高于单纯使用数字化虚拟仿真系统的评分（P<0.05）。问卷结果表明，80%（16/20）的学生同意Simodont系统可提供重复性、多维、多次的练习机会，并更多关注细节；90%（18/20）的学生同意Simodont系统需要作出较大的改进与升级。 结论 相较单纯使用传统仿头模培训系统，数字化虚拟仿真培训系统与仿头模培训系统联合应用可有效提高髓腔冠部预备的教学效果，且教学效果受联合应用先后顺序的影响。

计算机辅助设计、数控切削、增材制造等数字化技术越来越广泛地应用于口腔修复临床。这些技术的应用不仅改变了可摘局部义齿的设计和制作流程，提高了义齿生产效率，而且改变了义齿的设计和制作理念。关于可摘局部义齿计算机辅助设计与辅助制作的研究方兴未艾，近年涌现了大量研究报道，包括选区激光熔化金属粉末等新材料的性能研究，义齿固位体、连接体、人工牙等组件的创新性设计，支架、基托和人工牙的高精度成形，应用新材料、具有新结构的可摘局部义齿的精度、适合性和力学性能定量评价，以及对可摘局部义齿的临床评价等诸多方面，本文针对近年可摘局部义齿计算机辅助设计与辅助制作研究应用最新进展进行系统论述。

白色念珠菌是口腔中重要的机会致病真菌。近年来，研究发现它能与口腔常见致龋菌变异链球菌发生相互作用，对维持口腔正常的微生态平衡具有重要作用；同时白色念珠菌自身具有黏附、产酸、耐酸等作用，能使牙体硬组织脱矿，并能产生胶原蛋白酶降解牙体硬组织的有机质，具有致龋潜能。本文从白色念珠菌在患龋人群中的检出率、致龋潜力、与变异链球菌的交互作用、与其他口腔细菌的交互作用4个方面进行综述，以期拓展对口腔微生物在龋病中作用的认识，为龋病的临床防治提供新思路。

与小鼠相比，使用双牙列哺乳动物作为研究牙齿发育的实验模型对于解释人类牙齿发生、发育和替换更具有说服力。运用较多的双牙列哺乳动物模型是小型猪，此外还有犬、灵长类动物、雪貂和臭鼩等。有关小型猪牙齿形态学发生发育的研究已比较完善，而相关分子机制的研究在近年也有了长足进展。本文系统性综述了小型猪牙齿发育的研究现状，并对其他双牙列哺乳动物的牙齿发育研究进行了概述。

精确的印模是保证修复体质量和美学修复成功的关键。制取口腔美学修复印模时常用的技术有：排龈技术，包括单线法和双线法；实体印模技术，包括单一印模法、双重一步印模法和双重两步印模法；数字印模技术，包括口内扫描和口外扫描，本文对此进行逐一介绍。