2022年 · 第38卷第01期

目的 比较胸腔镜下解剖性肺段切除术和传统胸腔镜下肺叶切除术对患者肺功能的影响。 方法 回顾分析2016年7月至2019年7月共326例胸腔镜肺手术患者，其中解剖性肺段切除术209例，肺叶切除术117例，所有手术由同一术者完成，根据性别、年龄、肿瘤位置、吸烟史、体质量指数等因素进行倾向性得分匹配，肺段切除组和肺叶切除组各89例入组，比较两组基线资料及手术前后肺功能各项指标。服从正态分布的计量资料以均数±标准差描述，组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料以中位值(P25，P75)描述，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料以频数描述，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。 结果 两组患者术后1个月时FVC改变量[(0.48±0.40)L对(0.34±0.37)L，P＝0.215]、FEV1改变量[(0.52±0.46)L对(0.43±0.77)L，P＝0.364)、FVC改变率(%)[15.23(8.74，21.25)对14.58(7.75，19.40)，P＝0.122]、FEV1改变率(%)[17.25(9.56，22.78)对16.42(9.15，20.28)，P＝0.154]、DLCO%改变率(%)[18.54(10.88，25.68)vs. 17.45(9.58，23.75)，P＝0.245]均无统计学差异。术后6个月时肺叶切除组与肺段切除组FVC改变量[(0.50±0.47)L对(0.29±0.31)L，P＝0.031)、FEV1改变量[(0.44±0.34)L对(0.24±0.23)L，P<0.001)、FVC改变率(%)[14.27(7.87，22.32)对9.95(5.56，17.24)，P＝0.008]、FEV1改变率(%)[15.23(8.36，22.17)对10.05(5.15，18.54)，P<0.001]、DLCO%改变率(%)[13.74(6.24，19.78)对4.45(-2.32，13.75)，P＝0.023]差异有统计学意义。术后12个月时肺叶切除组与肺段切除组FEV1改变量[(0.34±0.49)L对(0.18±0.26)L，P＝0.006)、FEV1改变率(%)[10.45(3.15，21.32)对6.50(1.55，14.24)，P<0.001]、FVC改变率(%)[9.28(2.15，18.94)对5.24(0.52，11.45)，P＝0.0032]差异有统计学意义，但FVC改变量(0.29±0.36)L对(0.21±0.24)L，P＝0.176)和DLCO%改变率(%)[8.35(2.15，16.45)对6.23(2.12，14.54)，P＝0.143]差异无统计学意义。 结论 无论是在术后短期6个月内还是在术后中期1年内，肺段切除术比肺叶切除术能够更好的保留术后肺功能。

目的 总结胸腺扩大切除术治疗重症肌无力(myasthenia gravis，MG)的外科治疗经验，探讨MG外科治疗效果。 方法 回顾性分析我院1996年6月至2017年10月期间527例行胸腺扩大切除术的MG患者临床病例资料，其中男242例，女285例；年龄5~77岁，平均(52.6±13.7)岁。病程12天~18年。合并甲状腺功能亢进症22例，纯红细胞再生障碍性贫血7例，甲状腺机能减退症、肠激惹症、风湿性关节炎、强直性脊柱炎和血小板减少综合征各1例。改良OssermanⅠ型272例，Ⅱa型72例，Ⅱb型78例，Ⅲ型81例，Ⅳ型24例。所有患者肌疲劳试验、新斯的明试验阳性，胸部CT检查明确诊断。总结围手术期相关资料及术后随访情况。 结果 围手术期死亡3例，均为胸腺瘤合并MG，其中Osserman Ⅲ型MG 2例、Ⅳ型MG 1例。术后肌无力危象15例，其中Osserman Ⅱb型2例、Ⅲ型11例、Ⅳ型2例，气管切开7例。血浆置换70例，并发低渗综合征、下肢静脉血栓各2例。术后病理诊断胸腺增生293例(55.60%)、胸腺瘤207例(39.28%)、胸腺囊肿24例(4.55%)和胸腺萎缩3例( 0.57%)。随访378例，平均随访(85.9±58.5)月；MG完全缓解、部分缓解、无变化和恶化患者分别为135例(35.71%)、192例(50.79%)、41例(10.85%)和10例(2.65%)。完全缓解率OssermanⅠ>Ⅱa>Ⅳ>Ⅱb>Ⅲ型，恶化率Osserman Ⅲ>Ⅳ>Ⅰ型。OssermanⅠ型外科治疗无效18例，术前病程>5~10年；恶化1例，为应用电视胸腔镜胸腺切除的眼肌型MG患者，遗留胸腺左叶未切除，6年后发展为重度全身型，再次手术切除遗留的左叶胸腺，证实左叶胸腺代偿性肥大增生。恶化患者中死亡6例，均为胸腺瘤合并MG，其中Osserman Ⅲ型5例、Ⅳ型1例；死亡原因为肌无力危象3例，快速停服溴吡斯的明3个月后突发呼吸骤停猝死2例，胆碱能危象1例。 结论 规范的胸腺扩大切除是治疗MG的有效方法，眼肌型MG尽早手术可有效降低其全身性转化风险。OssermanⅡb型以上MG易发生肌无力危象，围手术期采取综合处理措施有助于降低MG相关风险。重症术后远期可反复发生肌无力危象，须规律用药，并采取MG综合治疗措施。

目的 探讨单孔胸腔镜胸膜纤维板剥脱术治疗慢性结核性脓胸的手术方法和术后疗效。 方法 收集2019年3月至2019年12月期间在武汉市肺科医院外科行单孔胸腔镜纤维板剥脱术的53例慢性结核性脓胸患者的临床资料，其中男40例，女13例；年龄16~69岁，平均36岁。病变位于右侧36例，左侧17例；合并肺结核38例；术前抗结核药物治疗疗程2~24个月。所有患者术前胸腔积液或术后标本病原学和病理学检测确诊为结核性脓胸。阐述单孔胸腔镜纤维板剥脱术治疗慢性结核性脓胸的手术方法，评价其临床疗效。 结果 全组无围手术期死亡，治愈49例(92.45%)。术后发生并发症1例(1.89%)，为术后胸腔出血致凝固性血胸，经延长胸腔引流时间，积血溶解排出后治愈。行单孔胸腔镜纤维板剥脱术49例(92.45%)，中转开胸手术4例(7.55%)。手术100~370 min，平均(234.53±56.06)min。术中出血量50~1 400 ml，中位出血量300(175.0，402.5)ml。胸腔引流管留置3~22天，中位时间8(6.00，11.25)天。 结论 在围手术期评估、治疗恰当和手术操作熟练的前提下，单孔胸腔镜胸膜纤维板剥脱术治疗慢性结核性脓胸可行、安全、有效。

目的 对比保留瓣环与跨瓣环补片矫治法洛四联症(TOF)术后肺动脉和左心室发育速度。 方法 回顾本院2015年1月至2020年10月收治的TOF患婴临床资料，根据右心室流出道狭窄的解除方式分为：保留瓣环组和跨瓣环组。采用独立样本t检验或非参数检验比较两组间术前、末次随访时肺动脉和左心室发育指标，术前与术后指标的比较采用配对t检验。 结果 共纳入TOF患婴104例，其中男58例，女46例；中位年龄6.7(4.1，10.3)个月，中位体质量7.0(5.8，8.4)kg。术前保留瓣环组Nakata指数、McGoon比值、肺动脉Z值、左心室舒张末期容积(LVEDV)指数及其Z值均大于跨瓣环组(P＝0.001，0.000，0.003，0.000，0.000)。末次随访时，两组肺动脉Z值均大于术前(P＝0.016，0.000)，跨瓣环组LVEDV Z值大于术前(P＝0.000)，而保留瓣环组LVEDV Z值与术前相比无明显差异(P＝0.581)，肺动脉Z值和LVEDV Z值两组间比较无显著差异(P＝0.468，0.884)。保留瓣环组肺动脉Z值、LVEDV Z值末次随访与术前的差值均小于跨瓣环组(P＝0.000，0.000)。 结论 与保留瓣环相比，跨瓣环补片矫治TOF术后早期肺动脉和左心室的发育速度较快。

目的 分析使用J-Valve™系统行经心尖主动脉瓣置换术(transapical aortic valve implantation，TA-TAVI)治疗高危主动脉瓣关闭不全患者的中期临床预后。 方法 回顾性收集2016年9月至2020年6月在浙江大学医学院附属第二医院连续收治的25例使用J-Valve™系统经心尖TAVI治疗的主动脉瓣关闭不全患者资料，分析总结术后全因病死率，不良事件发生率及心功能改善情况。 结果 25例中男19例，年龄范围为59~83岁，平均年龄(72.3±27.11)岁。经胸超声心动图检查评估重度主动脉瓣反流比例达88%，心功能(NYHA分级)Ⅲ-Ⅳ级占92%。患者最常合并的基础病为高血压(占68%)，合并冠心病5例，既往心脏手术史3例，术前胸外科医师协会(the Society of Thoracic Surgeons，STS)评分为1.511%~27.674%，中位STS评分为4.27(2.914~6.033)%。手术均成功置入J-Valve瓣膜，无中转开胸。术后置入永久起搏器2例，CRRT 1例，中度及以上瓣周漏1例。手术早期疗效可观，不良事件发生率低，中期随访心功能及心室逆重构也有持续改善表现。 结论 对于高危主动脉瓣关闭不全患者使用J-Valve™系统行经心尖TAVI可获得较好的围手术期安全性及中期预后。

目的 分析食管鳞癌环周切缘情况与患者术后生存预后的关系，并探讨其与临床病理特征的相关性。 方法 收集河北医科大学第四医院2017年10月至2019年3月行食管癌根治性切除术后的患者资料，所有患者临床资料完整，术后病理均为进展期鳞癌。采集并分析患者性别、年龄、T分期、N分期、肿瘤位置、病变长度、大体病理类型、脉管瘤栓、神经受侵、环周切缘等临床资料。按美国病理医师学会(College of American Pathologists，CAP)标准定义环周切缘阳性。按本研究入组标准共纳入328例，使用SPSS 20.0软件进行统计学分析，应用Kaplan-Meier生存曲线及Log-rank检验进行单因素生存分析，应用Cox回归法进行多因素生存分析。计数资料采用χ2检验和Fisher精确检验分析。 结果 截至随访日期，全组328例食管鳞癌患者的1年和2年总生存率分别为91.9%和84.8%。总生存期中位值为16个月(2~25个月)。单因素分析显示，T分期、脉管瘤栓、神经受侵是总生存率的影响因素；多因素分析显示，神经受侵是影响总生存率的独立危险因素；分层分析显示，<60岁(P＝0.006)、大体病理类型为溃疡型(P＝0.002)、肿瘤长度≥4 cm的患者(P＝0.046)环周切缘情况与总生存率相关。全组患者的1年和2年无病生存率分别为89.7%和67.8%。无病生存期中位值为16个月(2~25个月)。单因素分析显示，N分期是食管鳞癌患者术后无病生存率的影响因素；分层分析显示，大体病理类型为溃疡型(P＝0.002)、肿瘤长度≥4 cm(P＝0.015)及环周切缘阴性组患者无病生存率优于环周切缘阳性组。全组环周切缘阳性患者66例，环周切缘阳性率为20.1%。单因素分析显示，T分期、N分期、脉管瘤栓、神经受侵、大体病理类型是环周切缘情况的影响因素；多因素logistic回归分析显示，T分期、脉管瘤栓、大体病理类型是环周切缘情况的影响因素。 结论 应用CAP标准，未发现环周切缘对食管鳞癌的预后有影响。食管鳞癌环周切缘阳性与T分期、脉管瘤栓、大体病理类型相关，与其他临床病理特征不相关。

目的 评估猪尾巴导管在单孔胸腔镜肺肿瘤手术中应用的有效性。 方法 回顾性分析2020年1月至12月上海交通大学医学院附属仁济医院东院接受单孔胸腔镜肺肿瘤手术的患者共441例，根据是否放置猪尾巴导管分为胸管组和猪尾巴管组，通过倾向性评分匹配法进行1∶1匹配，对比两组患者围手术期的各项指标。 结果 匹配后每组143例配对成功，匹配后两组间基线特征无统计学差异。对比两组围手术期指标发现，猪尾巴管组患者术后3天胸腔引流总量显著多于胸管组(375.49 ml对285.03 ml，P<0.001)，术后两周复查CT示胸腔积液量显著少于胸管组(131.77 ml对178.84 ml，P＝0.032)，两组术后疼痛评分、引流天数及住院天数无明显统计学差异。 结论 加放猪尾巴导管可有效改善单孔胸腔镜肺肿瘤术后胸腔引流情况，且不增加患者术后疼痛，不延长胸腔引流及住院天数。

目的 探索先天性心脏病(CHD)新生儿手术前后脑氧供需平衡与脑功能的影响因素。 方法 选取我院NICU收治的CHD新生儿，分别在手术前、后采用近红外线光谱技术(NIRS)监测脑组织血氧饱和度(TOI)和氧摄取分数(FTOE)，结合临床特征和振幅整合脑电图(aEEG)的结果，分析手术前、后TOI、FTOE的水平和影响因素。 结果 共纳入90例CHD新生儿，术前监测TOI 0.56±0.05，术后0.59±0.03，均低于正常新生儿平均水平(P<0.05)。术前FTOE 0.36±0.07，术后FTOE 0.39±0.04。术后TOI、FTOE均较术前明显改善。TOI术后较术前改善程度与术前发绀程度呈负相关(β：-0.202)，术后FTOE则无明显差异。术前需要呼吸支持的患婴，术前TOI水平较低(β：-0.879))；术前导管前SpO2较高，则术前TOI也较高(β：0.214)。术前aEEG背景模式轻度异常的患婴术后FTOE较背景模式正常的患婴显著减低(P<0.05)，术后aEEG监测显示睡眠觉醒周期(SWC)不成熟的患婴术后TOI较SWC成熟的患婴显著减低(P<0.05)。延迟关胸是术后死亡的风险因素。 结论 CHD患婴术后TOI较术前明显改善，尤其是紫绀型CHD改善显著。术前TOI与呼吸支持级别负相关，与导管前SpO2正相关。术前脑电活动波幅较低的患婴术后脑氧摄取分数亦较低。术后监测脑功能异常则脑氧饱和度亦较低。NIRS监测TOI与aEEG检测皮层脑功能，具有较好的一致性，可以用于指导CHD新生儿围手术期脑保护策略的目标管理。

目的 分析冠状动脉内膜剥脱斑块的脂质成分，并探讨其影响内膜剥脱术(coronary endarterectomy，CE)中、长期疗效的机制。 方法 自2018年1月至2019年12月，选取北京安贞医院冠状动脉外科术前合并高脂血症病史的弥漫性冠状动脉病变(diffuse coronary artery disease，DCAD)患者共50例，拟行冠状动脉旁路移植联合前降支内膜剥脱(CE)术，术前签署知情同意书后术中取冠状动脉内膜剥脱及血浆样本，并经术后复查核磁共振冠状动脉斑块显像(atherosclerosis T1-weighted characterization，CATCH)检查并联合功率域非正交多址接入(power domain non-orthogonal multiple access，NOMA)集成框架技术分析中远期冠状动脉再狭窄率后作为高风险组(>25%，研究组)及匹配低风险组(对照组)，两组进行脂质学及分子生物学分析检测斑块标本组织及细胞色素P450 3A4酶(CYP3A4)含量。 结果 两组各入选8例患者，研究组患者冠状动脉内膜剥脱斑块脂质学分析后发现4α-羟基胆固醇(4α-hydroxycholesterol，4α-OHC)含量较对照组明显增高(0.050 μmol/g对0.016 μmol/g，P<0.05)；同时研究组术后12个月复查冠状动脉T1加权特征核磁显像结果显示对照组通畅率优于研究组[冠状动脉管腔狭窄率(9.0±1.9)%对(22.3±2.3)%，P<0.05]。CYP3A4含量对比：研究组血浆CYP3A4含量均高于对照组[即刻(0.88±0.05)ng/ml对(0.45±0.03)ng/ml，术后12个月(2.08 ± 0.40)ng/ml对(1.58 ±0.16)ng/ml，P<0.05]。 结论 高表达4α-OHC可能加速CE术后动脉粥样硬化(atherosclerosis，AS)造成CE术后中远期再狭窄；同时证实4α-OHC是CYP3A4的生物活性标志物，为进一步阐明CE术后AS进展机制奠定了一定的前期基础。

目的 探讨IKKε对小鼠腹主动脉瘤形成过程中血管平滑肌细胞自噬的影响。 方法 将载脂蛋白E敲除(ApoE-/-)的小鼠与载脂蛋白E和IKKε双敲(ApoE-/-IKKε-/-)的小鼠用生理盐水(saline)和血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)分别刺激28天，检测小鼠的代谢水平以及用超声心动图检测小鼠的动脉直径，应用HE染色检测动脉瘤的病理性变化，马松染色检测小鼠动脉的纤维化水平，荧光法检测活性氧的产生和释放水平，免疫组化和Western blot检测自噬相关因子的表达变化情况。 结果 ApoE-/-IKKε-/-双敲小鼠与ApoE-/-单敲小鼠代谢水平差异无统计学意义，ApoE-/-IKKε-/-双敲小鼠动脉直径显著小于ApoE-/-单敲小鼠。ApoE-/-IKKε-/-双敲小鼠纤维胶原化水平显著低于ApoE-/-单敲小鼠，且ApoE-/-IKKε-/-双敲小鼠中活性氧的产生水平明显低于ApoE-/-单敲小鼠。免疫组化与Western blot结果均发现，ApoE-/-IKKε-/-双敲小鼠中LC3B与Beclin-1的表达水平均较ApoE-/-单敲小鼠有明显的降低。 结论 小鼠IKKε基因的敲除能够明显抑制血管平滑肌细胞自噬，从而减少小鼠腹主动脉瘤的形成。

非钙化单纯主动脉瓣关闭不全(noncalcified pure aortic insufficiency，NPAI)是老龄化社会中退行性心脏瓣膜病的常见类型之一。大多数NAPI患者可见其主动脉瓣环明显扩大且其病变主动脉瓣缺少钙化灶支撑，故对于这类患者难以常规行经导管主动脉瓣置入术(transcatheter aortic valve implantation，TAVI)进行治疗。本中心回顾性总结2018年1月至2020年9月共12例老年NPAI合并瓣环扩大(noncalcified pure aortic insufficiency with aortic annulus dilatation，NPAI-AAD)患者使用介入瓣膜支架外加宽和/或人工腱索外辅助锚定技术进行治疗的随访结果。患者术前常规进行门控全心动周期增强CT检查，瓣环直径大于29 mm(J-Valve最大型号为直径29 mm)的NPAI-AAD患者入选。术前CT评估收缩期瓣环直径29.2~32.6 mm，美国胸外科医师协会系统评分(Society of Throacic Surgeons，STS)4~15分，年龄73~85岁。术中介入瓣膜常规冲洗后，裁剪医用涤纶片合适大小，使用4/12带针涤纶缝线分别在介入瓣膜纵向3个长矩形支架外缝合6~8针，固定3个涤纶片以增宽介入瓣膜支架外周直径3~4 mm。对于主动脉瓣环直径大于30.5 mm的患者在介入瓣膜支架下缘分别穿入4-0 prolene滑线以协助瓣膜锚定。后将经处理的介入瓣膜于冰水中压载至输送鞘中。常规左侧肋间小切口经心尖穿刺途径心脏搏动下完成TAVI手术。12例患者均成功置入介入瓣膜，均使用J-Valve介入瓣膜支架外加宽技术，6例联合使用人工腱索锚定技术。其中1例使用介入瓣膜支架外加宽技术时，术中瓣膜移位，拖放至降主动脉锚定，然后取第2个介入瓣膜，使用介入瓣膜支架外加宽联合人工腱索锚定技术顺利完成TAVI手术。围手术期因多器官衰竭死亡1例，但其瓣膜位置及功能良好。余患者均顺利恢复出院，术后复查未见主动脉瓣中度及以上关闭不全、轻度关闭不全5例、余均为微量关闭不全。随访6~24个月，11例均无轻度以上瓣周漏和主动脉瓣关闭不全，未见瓣膜明显移位，无感染性心内膜炎、血栓形成、卒中及死亡等严重不良事件。对于老年NPAI-AAD患者，创新性使用介入瓣膜支架外加宽和/或人工腱索外辅助锚定技术TAVI手术效果满意，值得继续观察随访。

1岁5个月女性患婴。咳嗽伴喘息1天。胸部CT检查提示右侧肺大疱。术中见病变右肺中叶囊泡样病变，楔形切除病变，病理示符合肺母细胞瘤(Ⅰ-Ⅱ型)。术后转入肿瘤科进一步化疗。肺母细胞瘤是一种罕见、具有侵略性的儿童原发性恶性胸腔内肿瘤，按病理类型分为Ⅰ型(囊性)、Ⅱ型(囊实性)和Ⅲ型(实性)。其中，Ⅰ型缺乏特异性易误诊，可以完全手术切除；Ⅱ、Ⅲ型需手术切除结合化疗治疗。

76岁男性患者，反复腹泻1年余。既往行前纵隔肿瘤切除术，术后病理诊断AB型胸腺瘤。患者腹泻症状突出，结合各项检查结果诊断为Good综合征，合并肺部感染、霉菌性食管炎，病程迁延，严重营养不良。应用免疫球蛋白静脉滴注冲击治疗，并营养支持、抗感染治疗，好转出院。Good综合征是与胸腺瘤相关的成人免疫缺陷病，临床罕见，表现缺乏特异性，极易漏诊、误诊，预后不良风险极高，须加强随访。

新生儿动脉导管瘤发生率较低，以肺动脉压迫为表现的病例更为罕见。本例是1例以肺栓塞为表现的动脉导管瘤患婴，外科治疗后病情平稳。