2021年 · 第37卷第06期

目的 总结新生儿及婴儿期主动脉弓中断合并室间隔缺损(interrupted aortic arch with ventricular septal defect，IAA/VSD)的外科治疗策略和随访结果。 方法 回顾性分析我院2009年1月至2019年1月于新生儿及婴儿期手术的123例IAA/VSD患儿的临床资料。中位手术年龄48天，其中新生儿44例(36%)。122例(99%)患儿行标准主动脉弓重建+VSD修补术，1例(1%)新生儿行分期Yasui手术。利用决策树模型分析术后早期死亡的危险因素。 结果 术后早期死亡16例(13%)。体外循环>135 min、新生儿期接受手术、手术早于2016年的患儿死亡比例高。术后随访1～10年，中位随访时间为3.5年。术后半年、1年、5年免于发生主动脉弓残余梗阻率分别为75%、72%和72%，免于发生左心室流出道梗阻率分别为91%、83%和73%。术后17例患儿接受了21例次再手术。分期Yasui手术的患儿随访过程中无残余梗阻发生。 结论 新生儿、婴儿期IAA/VSD术后的早期效果满意。但是标准主动脉弓重建术后主动脉弓与左心室流出道梗阻发生率高，需要多次再手术解除梗阻。

目的 探讨体外循环下行大血管手术的新生儿使用改良超滤联合血小板、冷沉淀等血制品序贯输注对其围手术期凝血功能的影响。 方法 回顾性分析2017年1月至2019年12月行大动脉手术患儿83例，分为对照组(常规超滤，51例)和处理组(改良超滤+血制品序贯输注，32例)，比较两组围手术期基本资料、围手术期凝血指标以及术后12、24 h胸腔引流量。 结果 处理组年龄明显小于对照组(P<0.05)；处理组的体外循环明显长于对照组(P<0.01)；与术前资料相比，对照组患儿术后活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)明显增加，术后血小板计数和纤维蛋白原(FIB)明显降低(P<0.01)，而处理组差异无统计学意义。对照组患儿APTT、PT、INR明显增加，术后血小板计数和FIB明显降低(P<0.05)；对照组患儿术后12、24 h胸腔引流量明显高于处理组(P<0.01)。 结论 在新生儿大血管手术中，应用改良超滤联合血制品序贯输注，能够显著改善患儿围手术期凝血功能，减少纵隔出血量。

目的 回顾性分析我中心完全性大动脉错位(TGA)行动脉调转手术的疗效，探讨影响预后的因素。 方法 回顾分析2001年10月至2017年12月确诊完全性大动脉错位并行动脉调转手术的381例患儿的临床资料，包括解剖诊断、手术年龄、术前状态、是否合并冠状动脉畸形、是否合并主动脉弓病变等情况，分析手术死亡及再干预的相关因素。 结果 全组死亡17例(4.5%)，再干预14例(3.7%)。随时间推移，每百例手术死亡比例明显下降，有显著统计学差异(P<0.05)。早期手术不增加手术死亡风险，但急诊手术组死亡比例高于非急诊手术组；合并冠状动脉异常组死亡比例显著高于冠状动脉正常组，与TGA/室间隔缺损组及TGA/室间隔完整组相比，右心室双出口-TB组合并主动脉弓异常更多见，且合并主动脉弓异常者较无主动脉弓异常者死亡风险显著增加。全组14例因肺动脉瓣及瓣上狭窄、主动脉弓缩窄、左心室流出道梗阻、新主动脉瓣反流等因素再干预，术后死亡1例，中远期随访无冠状动脉相关再干预及死亡。 结论 完全性大动脉错位早诊早治的效果良好；术前患儿状态可影响手术结果；手术死亡比例增加与冠状动脉畸形、DORV-TB合并主动脉弓异常相关。

目的 探讨肾动脉受累是否是急性Stanford A型主动脉夹层中低温停循环术后急性肾损伤(acute kidney injury，AKI) KDIGO 3期的独立危险因素。 方法 2015年12月至2017年10月，连续492例急性Stanford A型主动脉夹层患者接受外科手术治疗，其中486例纳入研究。所有患者接受主动脉CTA检查明确主动脉夹层病变范围以及肾动脉是否受累。依据改善全球肾脏病预后组织(Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO)标准对患者术后肾功能进行分期。将患者术后出现AKI KDIGO 3期作为因变量，进行危险因素分析。肾动脉受累以及其他危险因素先纳入单因素分析，单因素分析有意义的变量纳入多因素logistic回归分析。 结果 492例患者中院内死40例(8.13%)，其中6例因术中严重出血死或者不能脱离体外循环机未出手术室无法计算AKI分期，因而未纳入研究。纳入研究的486例患者中有251例(51.64%)出现AKI。其中KDIGO 1期83例(17.08%)，2期56例(11.52%)，3期112例(23.05%)。单因素分析结果显示，术前肾动脉受累、年龄、发病至手术时间、外周血D-二聚体、白细胞数量及血小板数量、肌酐清除率、术中体外循环时间、主动脉阻断时间有统计学意义(P>0.05)。将以上因素纳入多因素logistic回归，结果显示，术前肾动脉受累(OR＝1.94，P＝0.02)、年龄(OR＝1.03，P＝0.02)、血肌酐清除率<85 ml/min(OR＝2.28，P＝0.001)以及术中体外循环时间(OR＝1.01，P＝0.02)为独立危险因素。肾动脉受累组患者AKI发生率54.65%，显著高于肾动脉未受累组41.98%(P>0.05)。 结论 肾动脉受累是急性Stanford A型主动脉夹层深低温停循环术后AKI KDIGO 3期的独立危险因素，术后AKI发生率显著增加。

目的 探讨术前甲状腺激素水平与急性Stanford A型主动脉夹层(ASTAAD)患者术后急性肾损伤(AKI)发生风险的相关性。 方法 纳入2016年7月至2016年12月在首都医科大学附属北京安贞医院接受手术的ASTAAD患者，对其临床数据进行回顾性队列研究。所有患者术前均检测了甲状腺激素水平。通过多元logistic回归分析和分层分析，探究术前甲状腺激素与术后AKI的关联。 结果 ASTAAD患者术后AKI的发生率42.0%。多元回归分析显示，调整混杂因素后，TT3(OR＝0.08，95%CI：0.01～0.94，P＝0.04)和TT4(OR＝0.97，95%CI：0.94～1.00，P＝0.04)与术后AKI的发生呈负相关。分层分析显示，在TSH正常组中，TT3水平对AKI的发生的影响更为明显(OR＝0.004，95%CI：0.001～0.16，P<0.01)，在低TSH组中差异无统计学意义(P＝0.26)。 结论 在ASTAAD患者中，术前TT3、TT4水平与术后AKI的发生呈负相关。在TSH正常的患者中，术前TT3与术后AKI的相关性更为显著。

目的 探讨不同方式进行腔内重建左锁骨下动脉(LSA)治疗复杂主动脉弓部病变的效果。 方法 回顾性分析中国科学技术大学附属第一医院2019年1月至2020年2月34例住院行腔内LSA重建的复杂胸主动脉疾病患者的治疗情况，Stanford B型胸主动脉夹层累及LSA 29例，主动脉穿通性溃疡3例，主动脉弓部动脉瘤2例，所有患者近端锚定区距离均<15 mm。其中采用烟囱技术16例，一体式单分支支架技术16例，体内原位左颈总动脉和LSA双开窗技术2例。 结果 本组34例患者手术成功率100%。1例术中LSA体内开窗困难，后改为烟囱支架置入。所有患者随访1～12个月，随访期间无死亡，无脑部、左上肢缺血症状以及截瘫等并发症。患者术后1、3个月复查胸腹主动脉CTA显示主体和分支支架位置形态良好，LSA分支支架通畅率100%，无内漏。所有患者双侧上肢肌力和动脉血压基本等同。 结论 对于复杂主动脉弓部病变的处理尚无统一术式，需对患者制订个性化治疗方案，选择合适的左锁骨下动脉重建方式，设计预案，减少并发症的发生。

目的 将远端吻合口支撑(DAS)技术应用于细小后降支动脉旁路移植手术中，观察其对大隐静脉旁路移植血管中期通畅性的影响。 方法 回顾性收集2016年1月至12月期间北京安贞医院连续收治的100例冠状动脉三支病变且后降支细小患者的临床资料。按照手术方式将患者分为单纯不停跳冠状动脉旁路移植术(OPCABG)组和OPCABG联合DAS (OPCABG+ DAS)组，各50例。术后48 h内，重点观察心电图和肌钙蛋白水平动态变化。术后6个月及1、2、3年复查冠状动脉CTA，主要终点事件为后降支的大隐静脉旁路移植血管严重狭窄。 结果 两组均无围手术期死亡，术后5～15天出院。术后均无心电图证实的急性下壁心肌梗死。术后48 h内肌钙蛋白峰值分别为0.74 (0.98)ng/ml 、0.92 (1.29)ng/ml，差异无统计学意义(P>0.05)；高于正常值上限70倍的患者分别有3例(6%，3/50) 、5例(10%，5/50)，差异无统计学意义(P>0.05)。截至术后3年，两组后降支动脉的大隐静脉旁路移植血管通畅率分别为68.0%(34/50)和85.7%(42/49)，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。多元logistic回归分析结果显示，后降支存在粥样硬化性病变(OR＝6.513，95%CI：1.279～33.180，P＝0.024)、48 h内肌钙蛋白峰值>正常值上限70倍(OR＝5.948，95%CI：1.128～31.368，P＝0.036)是后降支的大隐静脉旁路移植血管严重狭窄的危险因素，而DAS(OR＝0.222，95%CI：0.069～0.713，P＝0.011)是保护因素。 结论 DAS能够提高细小后降支的大隐静脉旁路移植血管中期通畅率。对于后降支细小且粥样硬化性病变的患者，OPCABG联合DAS可能是一种新的治疗选择。

目的 探讨分期杂交腹主动脉去分支化技术治疗胸腹主动脉的近期效果。 方法 2018年1月至2018年12月，22例胸腹主动脉瘤患者在南京鼓楼医院心胸外科接受手术治疗。其中12例接受分期杂交腹主动脉去分支化手术修复(abdominal aortic debranch，AAD)，10例接受传统的胸腹主动脉置换术(thoracoabdominal aortic replacement，TAR)。AAD包含两期：一期手术为正中开腹，Y形人工血管置换肾下腹主动脉及双侧髂总动脉，同时重建腹主动脉分支，右侧分支人工血管-右肾动脉-左肾动脉，左侧分支人工血管-肠系膜上动脉-肝总动脉；二期为腔内修复锚定近远期正常主动脉或人工血管。对比分析两种方式治疗胸腹主动脉瘤的临床效果。 结果 总体死亡比例为13.6%，TAR组死亡比例明显更高(0对30%)。主要病因为夹层(91.7%对90.0%，P＝0.895)。Crawford分型两组均以Ⅱ型为主(58.3%对50.0%，P＝0.082)。TAR组马方综合征患者比例更高(30%对0，P＝0.046)。术后24 h引流TAR组显著更多[(355.0±199.2)ml对(1244.0±716.1)ml，P＝0.003]。TAR组肺部感染比例更高(40%对0，P＝0.018)。住院费用AAD组更高[(28.4±8.3)万元对(19.3±10.4)万元，P＝0.033]。 结论 分期杂交腹主动脉去分支化技术可以有效治疗胸腹主动脉瘤，与传统胸腹主动脉置换相比，手术创伤更小但费用更高。

目的 探讨颈胸交界处肿瘤的个性化手术治疗方法。 方法 回顾性分析2008年3月至2020年5月期间在复旦大学附属中山医院胸外科接受手术治疗的63例颈胸交界处肿瘤患者临床资料，其中男30例，女33例；年龄15～74岁，平均48岁，中位年龄51岁。合并高血压、糖尿病、室上性心动过速等慢性疾病15例，吸烟20例，0.1～2.0包/天。无症状查体发现43例，≥1个症状者20例。术式包括开放性手术36例，胸腔镜根治性切除手术22例，胸腔镜探查联合锁骨上切口3例，胸腔镜探查联合后外侧切口1例，胸腔镜探查联合半蛤壳(Hemiclamshell)切口1例。其中开放性手术包括前路术式24例(锁骨上切口13例，经胸骨切口8例，经锁骨切口2例，胸骨正中劈开1例)、前外侧术式8例(Hemiclamshell切口6例，天窗切口2例)、后路术式1例、后外侧术式2例、锁骨上切口联合后外侧切口1例。分析患者临床表现、手术径路、切除程度及肿瘤类型等。 结果 术后病理显示R0切除61例(96.8%)，R1切除2例。神经鞘瘤27例，纤维组织来源肿瘤6例。总体3年生存率88.9%(56/63)，总体5年生存率84.1%(53/63)。 结论 颈胸交界处肿瘤位置特殊，解剖复杂，病理类型多样。个体化的手术入路及治疗方法有助于颈胸交界处肿瘤治疗的安全性、规范化。

目的 探讨体外循环心脏手术后急性肾损伤(AKI)与α1抗胰蛋白酶(α1-AT)浓度变化的相关性，以及α1-AT浓度变化预测体外循环后AKI的有效性。 方法 选取2018年1月至2019年1月期间75例行体外循环下心脏外科手术的患者，其中男41例，女34例；年龄(50.1±12.0)岁。高血压28例，糖尿病15例。按照术后血肌酐情况分为AKI组(27例)和non-AKI组(48例)。对比两组患者围手术期资料，分析术后肾损伤危险因素，及血浆中α1-AT浓度与AKI之间的相关性。 结果 AKI组体外循环(169.3±56.4)min，non-AKI组(133.5±34.7)min。与non-AKI组相比，AKI组术后1 h血α1-AT显著下降[(0.53±0.53)g/L对(1.46±0.91)g/L，P<0.05)]。术后1 h血α1-AT浓度为0.675 g/L时诊断敏感度、特异度最高。体外循环(OR＝5.890，95%CI：1.078～32.173)和年龄(OR＝4.427，95%Cl：1.113～17.614)是术后发生AKI的独立危险因素，术后1 h血α1-AT是术后AKI独立的保护因素(OR＝0.084，95%Cl：0.021～0.333)。 结论 体外循环心脏手术后早期血α1-AT浓度升高是AKI独立的保护因素，同时可作为术后AKI一项早期预测指标。

目的 评估内镜下探条扩张联合复方倍他米松激素局部注射治疗食管癌术后吻合口狭窄的疗效。 方法 纳入2015年1月至2018年12月徐州医科大学盐城临床学院(盐城市第一人民医院)食管癌术后并发吻合口狭窄77例患者，随机分为探条扩张联合复方倍他米松激素局部注射组(探条扩张后一次性注射针黏膜撕裂处分5点注射复方倍他米松，简称激素注射组)和探条扩张联合生理盐水注射安慰剂对照组(探条扩张后黏膜撕裂处分5点注射生理盐水，简称安慰剂对照组)。患者和医师双盲接受研究，对比研究两组狭窄缓解的扩张次数、达到狭窄缓解的治疗时间、狭窄复发率、不良事件发生率。 结果 最终74例患者随机分组纳入研究，激素治疗组和安慰剂对照组各37例；狭窄缓解中位扩张次数：激素治疗组2.0 (IQR 1.0～3.0)，安慰剂对照组3.0(IQR 3.0～4.5)(P<0.001)；6个月后随访，首次探条扩张后缓解维持率：激素治疗组27.0%，对照组3.5%，(P<0.001)；首次扩张至狭窄缓解中位时间：激素治疗组88天(IQR 0～98天)，对照组131天(IQR 97～157天)(P<0.001)；随访中两组均未发生不良事件。 结论 食管癌术后并发吻合口狭窄患者行探条扩张联合激素局部注射能有效减少探条扩张次数、缩短疗程、降低吻合口狭窄复发率。

回顾分析单中心应用J-Valve经心尖导管内瓣膜置入术治疗复杂瓣膜疾病的经验。2018年2月至2019年12月，共40例瓣膜病患者在南京鼓楼医院接受了J-Valve经心尖导管内瓣膜置入手术治疗。其中，主动脉瓣置换为31例(16例主动脉瓣狭窄为主病变，15例单纯主动脉瓣反流病变)，主动脉瓣瓣中瓣3例，二尖瓣瓣中瓣5例，三尖瓣瓣中瓣1例。全组患者平均年龄(76.4±7.0)岁，65%为男性。术前平均STS评分和EuroSCOREⅡ评分分别为(6.8±4.6)%和(8.2±6.7)%。总结分析所有患者围手术期治疗结果和随访情况。术中中转开放1例，术中即刻瓣中瓣2例。术后发生卒中1例，心功能不全2例，心尖部假性室壁瘤1例。出院时，合并轻中度瓣周漏1例。随访期内，死亡1例。与术前峰值的流速和跨瓣压差相比，术后及随访期均显著降低。J-Valve经心尖导管内瓣膜置入系统对高危、高龄、二次换瓣患者可以降低手术风险，获得良好的治疗结果。

为评估人工气胸下单腔气管插管联合支气管封堵器在McKeown微创食管癌切除术中的可行性、安全性及手术优势，回顾分析2016年至2019年北京协和医院收治的107例食管癌患者临床资料。所有患者均采用人工气胸下单腔气管插管联合支气管封堵器技术行McKeown微创食管癌切除。全组83例行二野淋巴结清扫，24例行三野淋巴结清扫术。在胸腔镜手术中，随着人工气胸的应用，患者动脉血气中PaO2和PaCO2值升高，pH值和血压降低(P<0.05)。胸腔镜手术结束后，患者各项临床参数逐渐恢复正常范围。术中未出现明显的心律失常和严重并发症。患者平均麻醉插管时间(18.31±4.83)min，平均手术时间(305.93±56.39)min，其中胸腔镜游离时间(112.15±48.41)min，术中平均出血(184.10±111.08)ml，中转开胸1例。平均总淋巴结清扫数量(41.09±15.95)枚。中位总住院天数11(8～103)天。术后并发症32例(29.9%)，围手术期因肺部感染死亡1例。人工气胸下单腔气管插管联合支气管封堵器在McKeown微创食管癌切除及选择性三野淋巴结清扫手术是可行且安全的。

63岁男性患者，2016年5月行腰骶连接部肿瘤切除术，病理提示滑膜肉瘤。术后规律放化疗靶向治疗及复查，2018年发现双肺多发转移。2019年3月第1次出现气胸，保守治疗好转，后仍反复发作。2019年11月行胸腔镜下左肺大疱+左肺空洞病损切除术，术后病理证实滑膜肉瘤肺转移，随访半年气胸无复发。

Sutureless技术治疗完全性肺静脉异位连接(TAPVC)术后肺静脉梗阻具有良好疗效，现已广泛应用于TAPVC的一期矫治。采用sutureless技术行一期矫治，与常规手术相比，术后死亡比例及再手术率较低，但吻合口的潜在出血、膈神经损伤、空气栓塞等并发症的存在，使得该术式在安全性和有效性方面尚存在争议。本文综述了近年来国内外sutureless技术在TAPVC外科矫治中的研究现状。