2020年 · 第36卷第02期

目的 探索建立先天性心脏病患儿术后住院病死率的预测模型。 方法 收集上海儿童医学中心2006年1月1日至2017年12月31日所有行先天性心脏病手术的病例资料，根据亚里士多德评分系统对不同手术评分，分别应用logistic回归分析和机器学习建立包含手术复杂性评分和患儿术前危险因素的术后住院病死率预测模型并比较两种模型的C指数。 结果 共纳入24 693例行先天性心脏病手术病例，595例(2.4%)术后住院死亡。所有手术术后住院病死率为0～77.8%，其中32种手术术后住院病死率为0。除手术复杂性评分，其他危险因素包括年龄、身高、手术史、超声心动图检查及实验室检查结果(主要为凝血因子)与术后住院死亡显著相关。仅用手术复杂性评分预测术后住院死亡的ROC曲线下面积为0.654(95%CI：0.628～0.681，P<0.001)，综合分析手术复杂性评分和术前危险因素建立预测模型的ROC曲线下面积为0.886(95%CI：0.868～0.904，P<0.001)，应用机器学习建立预测模型的ROC曲线下面积为0.889(敏感度为0.817)。应用logistic回归和机器学习建立模型所参考的危险因素略有差异。 结论 应用logistic回归分析和机器学习建立的包含手术复杂性评分和术前危险因素的预测模型能更准确预测术后住院死亡，这对于先天性心脏病患儿手术风险评估及术后管理具有重要临床意义。

目的 研究75岁以上老年瓣膜手术临床特征及手术效果。 方法 回顾性分析2014年1月至2019年1月我院75岁以上老年瓣膜手术患者资料，总共73例，占同期心脏瓣膜手术的5.3%(73/1372)。其中男46例，女27例；平均年龄77.35岁(75～88岁)，诊断为二尖瓣关闭不全28例(38.3%)，二尖瓣狭窄8例(11.0%)，主动脉瓣关闭不全7例(9.6%)，主动脉瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全7例(9.6%)，主动脉瓣狭窄6例(8.2%)。行二尖瓣置换联合三尖瓣成术28例(38.4%)，主动脉瓣置换术20例(27.4%)，二尖瓣置换术11例(15.1%)。同期安装起搏器2例(2.7%)，同期行冠状动脉旁路移植术14例(19.2%)。 结果 手术前后左心房舒张期末内径(LA)、左心室舒张期末内径(LV)、右心房舒张期末内径(RA)及左心室射血分数(EF)差异有统计学差异(P<0.05)。与随机抽取的150例60岁以下瓣膜手术相比，手术阻断时间、体外循环时间、术后呼吸机时间、ICU时间、手术并发症、术后肝肾功能不全及病死率两组间差异无统计学意义(P>0.05)。 结论 75岁以上老年瓣膜病以二尖瓣关闭不全发病率最高，手术后心脏结构改善明显，且手术风险与正常年龄组相同，因此常规瓣膜手术在75岁以上老年人群中是安全的。

目的 总结创伤所致主动脉损伤的外科治疗策略。 方法 纳入2009年1月至2018年1月北京安贞医院心血管外科治疗的34例创伤性主动脉损伤患者(交通肇事伤31例、坠落伤2例、物体砸伤1例)。男23例，女11例。患有高血压病10例，胸主动脉假性动脉瘤9例，胸主动脉离断6例，主动脉夹层共19例。开放手术5例，年龄(44.80±20.57)岁；2例A型主动脉夹层行Bentall＋孙氏手术，1例B型夹层及2例胸主动脉假性动脉瘤行术中支架人工血管置入术。胸主动脉腔内修复术29例，年龄(45.93±11.01)岁。 结果 开放手术时间(403.20±30.30)min，患者住院(19.00±6.04)天；胸主动脉腔内修复术手术时间(105.72±27.76)min，患者住院(5.76±3.08)天。所有患者术后随访(45.09±23.10)个月，两组均无死亡，2例胸主动脉腔内修复术患者因封闭左锁骨下动脉未开通而出现左上肢乏力麻木。 结论 创伤性主动脉损伤应根据患者全身情况、损伤等级、损伤累及部位及解剖特点来选择不同的治疗方案。但远期预后仍有待确定。

目的 探讨内膜剥脱联合电熨烙术改善弥漫性冠状动脉病变患者的外科疗效的初步应用结果及其机制。 方法 2017年1月至2018年9月于我科行冠心病外科治疗并拟行前降支内膜剥脱术患者，术前充分告知电熨烙等相关手术风险，签署知情同意书并进行随机分组，两组根据样本量统计各入组150例。研究组术中内膜剥脱术毕即刻行电熨烙术，对照组单纯行内膜剥脱术，两组均常规行冠状动脉旁路移植术，术后于2、24、72、120 h行心电图及血清学检查(肌钙蛋白I、白细胞介素6、肿瘤坏死因子-α)对比两组变化差异。术后1年随访患者心电图及超声心动图结果。 结果 两组患者术后心电图显示，研究组术后心电图ST段抬高9例，对照组术后心电图ST段抬高25例。于术后2、24、72、120 h酶联免疫法同时检测外周血中肌钙蛋白I、肿瘤坏死因子和白细胞介素6的含量，两组患者均呈现出肌钙蛋白I、肿瘤坏死因子-α和白细胞介素6的含量持续逐渐增高的趋势，并于24 h到达顶峰，后缓慢回落；研究组术后2 h肿瘤坏死因子-α含量显著低于对照组(P＝0.01)，肌钙蛋白I和白细胞介素6含量水平未见明显差异；研究组术后24、72、120 h肌钙蛋白I、肿瘤坏死因子-α和白细胞介素6的含量均显著低于对照组(P<0.05)。术后1年研究组ST段改变显著低于对照组，狭窄率和心肌梗死率差异无统计学意义。 结论 内膜剥脱联合电熨烙术在弥漫性冠状动脉病变患者外科手术中具有防止管腔狭窄、血液湍流，使血管内壁光滑的作用；减缓外周血中炎性因子释放，同时也抑制血管中炎性因子的表达，减轻心肌损伤。短期疗效满意，长期抗炎抗血栓效果及临床疗效仍需进一步研究。

目的 观察经皮房间隔造口术在静－动脉体外膜肺氧合(V-A ECMO)治疗中的左心引流效果，探讨其安全性、有效性。 方法 回顾性分析2017年3月至2019年1月9例接受V-A ECMO治疗时以房间隔造口手术进行左心引流的患者临床资料，其中男5例，女4例；年龄12～72岁。心脏外科术后顽固性低心排血量综合征4例，重症病毒性心肌炎3例，急性心肌梗死2例。记录患者基础资料、手术数据、转归与随访结果等临床资料。 结果 全组患者均成功完成经皮房间隔造口术，平均手术时间42.2 min。术后出现前纵隔血肿1例。ECMO辅助期间无肺水肿或血栓形成事件，无再做治疗关闭房间隔造口。 结论 经皮房间隔造口手术可安全有效地进行左心引流，利于严重左心衰患者术后恢复。

目的 探讨应用肺部超声技术结合血浆多配体聚糖－1(SDC-1)对于双肺移植术后患者肺水肿严重程度的评估。 方法 选择2017年至2018年在南京医科大学附属无锡市人民医院行双肺移植手术患者50例，术中均放置Picco导管，术后入ICU 2 h后由1名医师监测Picco指标血管外肺水指数(EVLWI)和肺血管通透指数(PVPI)。同时由另1名医师进行床旁肺部超声检査，在肺部超声常规检测位点(上蓝点、下蓝点、膈肌点、Plaps点、后蓝点)进行检测，监测B线数目，然后计算总和。随后该医师采用ELISA法测定血清中SDC-1水平。 结果 双肺移植患者EVLWI同超声B线数目及血浆SDC-1水平均呈正相关(Pearson相关系数RS分别为0.833、0.747，P<0.05)，PVPI同B线数目及血浆SDC-1水平同样均呈正相关(Pearson相关系数RS分别为0.738、0.626，P<0.05)。 结论 超声检测的B线数量及血浆SDC-1水平与双肺移植术后患者的血管外肺水状态有着良好的相关性，将两指标联合应用可作为评估双肺移植术后肺水肿程度的可靠依据。

目的 比较微创Ivor-Lewis和微创McKeown术治疗胸中下段食管鳞癌近、远期疗效。 方法 回顾性分析安徽省立医院胸外科2010年8月至2014年3月胸中下段食管鳞癌行微创手术的连续268例患者资料，根据手术方式分为微创Ivor-Lewis组和微创McKeown组，用倾向评分匹配方法两组各纳入81例后比较近、远期疗效。 结果 微创Ivor-Lewis组在手术时间、喉返神经旁淋巴结清扫数目、肺部感染及吻合口瘘发生率低于微创McKeown组(P<0.05)。微创Ivor-Lewis组1、3、5年生存率分别为87.7%、59.2%、45.9%，微创McKeown组患者1、3、5年生存率分别为86.4%、58.7%、42.8%，两组5年生存率差异无统计学意义。 结论 对于胸中下段食管鳞癌，微创Ivor-Lewis和微创McKeown手术在远期生存上无明显差异，微创Ivor-Lewis在减少手术时间、肺部感染和吻合口瘘方面有优势，但微创McKeown在喉返神经旁淋巴结清扫方面有优势。

回顾性分析2016年11月至2019年5月在本院收治的4例肥厚型梗阻性心肌病(HOCM)合并二尖瓣关闭不全患者的临床资料。患者均接受胸腔镜辅助下经右侧腋下小切口(5 cm)手术，股动静脉插管建立体外循环，经左心房和二尖瓣前叶基部切口行胸腔镜辅助下室间隔心肌切除术(SM)并二尖瓣成形术。全组患者均顺利完成手术，无术后心力衰竭、恶性心律失常和低氧血症等并发症。术后经胸超声心动图随访结果提示左心室流出道梗阻解除满意，二尖瓣闭合功能良好。随访期内无需要再次手术干预的患者。胸腔镜辅助右腋下小切口治疗HOCM是安全可行的，可以为解除左心室流出道梗阻和二尖瓣及瓣下装置的异常提供良好的手术视野。

对2018年8月至2019年3月上海交通大学医学院附属同仁医院诊治的4例气管憩室导致慢性咳嗽患者的临床和病理资料进行分析，胸部高分辨HRCT检查显示，胸廓入口处气管旁右侧后壁的类圆形或不规则囊状或柱状气体影，连续横断薄层扫描或多平面重建等后处理技术发现气囊与气管之间无或有一较细的管道相连，气管镜检查均未见明显异常通道，术后病理报告示气管憩室。经颈部沿皮纹横弧形切口顺利切除气管憩室，术后慢性咳嗽症状消退，随访2～8个月，疗效满意。

2015年1月至2018年6月采用改良扩大Morrow术同期行Cox-maze Ⅳ手术治疗肥厚型梗阻性心肌病(HOCM)合并房颤(AF)患者43例。围手术期死亡2例。超声心动图显示生存患者术后左心室流出道压差明显降低(P<0.01)，SAM征均消失。随访6～60个月，平均(21.88±12.09)个月，期间无死亡，无再次手术患者，患者心功能(NYHA分级)Ⅰ～Ⅱ级。随访终点时窦性心律维持率75.61%(31/41)，经药物控制后窦性心律维持率87.80%(36/41)。Morrow/Cox-maze Ⅳ术后1年AF免于复发率(82.1±6.2)%，3年免于复发率(71.8±7.7)%。应用药物控制后，1年窦性心律维持率(89.7±4.9)%, 3年AF免于复发率(83.3±7.7)%。本组研究结果显示，改良扩大Morrow术同期行Cox-maze Ⅳ手术治疗HOCM合并AF安全有效。术后窦性心律维持率可维持在满意水平，患者心功能和生活质量明显改善。应用药物控制可提高Morrow/Cox-maze Ⅳ术后窦性心律维持率。

回顾性分析2015年4月至2018年12月收治的10例右心系统子宫静脉平滑肌瘤病女性患者的临床资料，年龄35～53岁，平均(45±6)岁。全组均联合妇科医师，在全麻下行一期肿瘤完整切除，其中6例取体外循环下胸腹联合切口，4例取非体外循环下单纯腹部切口。术后1例出现急性肾衰、肺部感染等并发症，家属拒绝继续治疗，术后第9天自动出院。余9例患者均康复出院。电话或门诊随访3～47个月，平均(29±13)个月，1例术后2月余因肠梗阻再次住院，予保守对症治疗后好转出院。子宫静脉平滑肌瘤病的诊断较困难，一期手术可取得较好的中长期生存率和生存质量，术后复发率较低。

胸腹主动脉瘤修复术因其高病死率和高并发症率，一直是心血管外科极具挑战的手术。目前临床上常用于治疗胸腹主动脉瘤的手术方式有传统开放手术、杂交手术、腔内修复术。术后主要的并发症脊髓缺血损伤可导致患者截瘫，严重影响患者远期生存率和生活质量。本文主要针对胸腹主动脉瘤修复术后脊髓缺血损伤的发病机制、危险因素、防治措施进行总结和思考。

冰冻切片技术现已广泛用于各种临床外科手术，其报告速度明显优于传统石蜡切片，在指导手术切除范围及初步病理诊断中有重要意义，但现阶段对冰冻切片识别早期肺腺癌的准确性仍有争议。本文旨在总结冰冻切片对早期肺腺癌识别的准确性，分析其干扰因素，对比冰冻切片与最终石蜡切片的结果异同，探讨冰冻切片能否对外科手术切除早期肺腺癌起到准确的提示和指导作用。