2007年 · 第43卷第07期

在眼科集中手术的条件下,任何一个环节上的疏忽,都会给术后群发性感染的发生留下隐患.术后群发性感染多以细菌感染为主.白内障摘除术和准分子激光角膜屈光手术,这两个领域中集中大量的手术最为普遍,国内眼科界应该引起高度重视.面对已经发生的术后群发性感染的惨痛教训,眼科医师需认真总结与随时警惕.只要严格地把好术中和围手术期的各个环节,术后群发性感染是完全可以避免的。

感染性角膜炎是我国常见的致盲性眼病之一,对其快速、明确的诊断是合理治疗和挽救视力的关键.长期以来,是先有明确的病原学诊断后再给予相应的药物治疗,还是先凭经验应用药物治疗再考虑病原学诊断,是眼科医师面对的难点.作者认为,在首次抗感染治疗的同时,应当重视病原学诊断.这样才能提高疾病的诊断率和治愈率,也能增强眼科医师对感染性角膜炎病原学诊断的意识。

目的 探讨深板层角膜移植术(DLKP)与穿透性角膜移植术(PKP)对圆锥角膜的不同临床疗效.方法 采用病例对照研究设计,选择自2003年4月至2006年4月期间于我院行DLKP11例(11只眼)和PKP 18例(18只眼)的29例圆锥角膜患者资料.对术前、术后的未矫正视力(UCVA)、最好矫正视力(BCVA)、植片情况、散光状况及手术并发症等进行分析.结果 DLKP术后9例患者BCVA高于0.5,PKP术后14例患者BCVA高于0.5.DLKP组术后的平均球镜度数(DS)为(-1.21±3.36)D,平均柱镜度数(DC)为(-4.03±1.87)D,PKP组术后平均DS和DC分别为(-3.86±2.43)D和(-3.43±2.31)D,两组间比较差异均无统计学意义(DS:t=2.135,P=0.46;DC:t=-0.643,P=0.528).共焦显微镜检查显示,DLEK组与PKP组术后角膜植片的上皮细胞、上皮细胞基底层及前弹力层角膜在形态上基本相似,均表现为植片基质细胞胞核略小,排列稍显紊乱,有裂隙样暗纹.DLKP组患侧眼内皮细胞的形态基本正常,平均密度为(2311.72±439.73)个/mm2,对侧眼为(2477.81±535.92)个/mm2,二者差异无统计学意义(t=1.06,P=0.78);PKP组患侧眼内皮细胞面积较大,细胞大小不均匀,非六角形细胞比例高,平均密度为(1642.17±583.41)个/mm2,明显低于对侧眼(2739.05+401.77)个/mm2,二者之间比较差异有统计学意义(Z=7.32,P=0.006).DLKP组的并发症主要是术中后弹力层穿孔、缝线松脱及层间浑浊等.PKP组的并发症主要是缝线松脱、眼压升高、排斥反应及内皮功能衰竭.结论 DLKP术后的屈光状况与PKP术接近,虽然手术操作难度较高,但是术后发生内皮排斥和内皮衰竭的机率低、安全性高。

目的 探讨带巩膜环全角膜移植术后免疫排斥反应的特征及其抗排斥治疗的转归.方法 回顾性分析2003年7月至2005年7月在我院行带巩膜环全角膜移植术且术后有完整记录的14例患者临床资料.患者入选标准:术后1周时角膜植片透明,前房深度正常,眼压与B超检查正常,1周后发生了临床似免疫排斥症状的患者.对所选患者的排斥发生时间、视力变化、症状、体征及治疗后转归等情况进行分析.结果 首次免疫排斥出现在术后11～13 d(2例),2周至1个月(10例),3个月(1例),6个月(1例).发生排斥时所有患者1～2 d内视力由术后0.05～0.2急剧下降至眼前数指或手动;患者有畏光、流泪等眼部刺激症状;角巩膜缘充血水肿,血管迂曲怒张,甚至成暗红色淤血或结膜下出血样改变;全角膜植片水肿混浊、增厚,后弹力层皱褶,前房变浅;未发现上皮排斥线、内皮排斥线及角膜后沉着物(KP).免疫排斥发生时,12例患者眼压明显降低,＜10 mm Hg.5例患者B超显示视网膜脉络膜水肿.发病3 d内,7例患者就诊,经抗排斥治疗后角膜植片均恢复透明.发病3～5 d,有3例患者就诊,其中2例角膜植片恢复透明,1例发生角膜植片内皮功能失代偿.发病7 d及以上,4例患者就诊,其中1例角膜恢复透明,2例发生角膜植片内皮功能失代偿,1例眼球萎缩.结论 带巩膜环全角膜移植术后免疫排斥反应的临床特征为:发生早,视力骤降;角巩膜缘血管迂曲怒张,全角膜植片水肿;前房变浅,眼压降低等.及时就诊和有效的抗排斥治疗将直接影响患者的预后。

目的 探讨猪-猴穿透性角膜移植术后排斥反应的特点及糖皮质激素在异种角膜移植排斥反应中的作用.方法 3月龄五指山小型猪(WZS)6只为供体,恒河猴12只为受体,建立猪-猴异种穿透性角膜移植动物模型.受体猴分为角膜移植组和激素干预组,每组6只.激素干预组角膜移植术毕,结膜下注射复方倍他米松注射液0.5 ml(7 mg/ml),术后每10 d结膜下注射长效倍他米松注射液0.3 ml,共10次;角膜移植组术后相同时间点注射等量生理盐水.观察两组术后植片的存活情况,术后1个月取角膜植片行病理组织学检查,流式蛋白分析系统检测猴血浆与房水中细胞因子IFN、TNF、IL-4、IL-5及IL-10浓度.免疫浊度法检测猴外周血免疫球蛋白IgG、IgA、IgM和补体C3、C4的变化.流式细胞仪分析手术前后受体全血中CD4+、CD8+、CD16+T淋巴细胞的比率变化.结果 猪-猴穿透性角膜移植组植片平均存活时间为(15.5±2.3)d;激素干预组为(182.8±66.1)d.角膜移植组植片术后在前房形成渗出膜,角膜植片水肿明显,植片新生血管长入.而激素干预组在给药期间植片维持透明,仅有轻微的植片水肿反应.组织病理学显示角膜移植组植片较植床明显增厚,上皮下及前基质层炎性细胞浸润,后基质和角膜内皮层破坏,内皮面形成渗出膜;激素干预组植片少量淋巴细胞浸润,内皮完整,无渗出膜.在术后第3周角膜移植组受体猴房水中各种细胞因子浓度均升高,尤其以IFN升高明显;而激素干预组中房水的细胞因子变化主要是IL-10和IL-4浓度升高,但IFN和TNF的浓度均有降低.两组猴全身体液免疫和细胞免疫指标显示,角膜移植组术后第2～3周免疫球蛋白IgG、IgA、IgM及补体C3、C4浓度升高,而激素干预组IgG和补体C4浓度降低.结论 猪-猴异种角膜移植术后的主要表现为角膜内皮排斥反应,全身体液免疫可能参与排斥反应的发生,局部应用糖皮质激素能明显延长植片存活时间。

目的 探讨聚羟乙基丙烯酸甲酯(PHEMA)海绵支架材料与角膜组织的生物相容性,评价改良PHEMA-聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)一体化人工角膜植入兔与猴角膜的初步临床效果.方法 通过两个阶段化学聚合结合车床机械切削合成改良的一体化人工角膜.实验分为两个部分完成.第1部分(A组):将PHEMA海绵边裙材料植入10只正常兔角膜板层间,术后2、4周及2、3、4个月分别行组织病理、免疫组织化学及电镜检查,观察海绵边裙与角膜组织的生物学愈合情况.第2部分(B组):8只兔眼和2只猴眼角膜囊袋内Ⅰ期植入一体化人工角膜,术后临床观察材料与组织的愈合情况;术后3个月时行Ⅱ期手术切除术眼角膜中央前板层角膜组织,暴露人工角膜中央镜柱,术后随访时间3～6个月,初步观察临床治疗效果.结果 (1)A组:10只兔眼随访期间未见并发症.组织病理学显示,PHEMA海绵边裙材料植入术后2周始有成纤维细胞长入,术后2～3个月时多量成纤维细胞长入并伴有新生血管生长;免疫组织化学显示,海绵孔隙中长入的细胞和角膜基质细胞均对波形蛋白免疫反应呈阳性;电镜下可见,成纤维细胞在海绵材料间隙中生长,细胞生长状态良好,并分泌胶原和细胞外基质.(2)B组:6只兔眼的一体化人工角膜均在位,另2只兔眼Ⅰ期术后有前板层角膜基质融解.2只猴眼于Ⅰ期和Ⅱ期术后均未见明显并发症.结论 PHEMA海绵能与角膜组织良好的生物学愈合;改良PHEMA-PMMA一体化人工角膜植入术后能获得相对稳定的治疗效果。

目的 探讨小分子化合物J2在抑制小鼠角膜移植排斥反应中的作用.方法 以23只C57BL/6小鼠作为供体,76只BALB/c小鼠作为受体建立角膜移植实验模型,随机数字法分为A、B、C及D组,A组为BALB/c小鼠自体原位角膜移植,B、C及D组为C57BL/6-BALB/c小鼠间同种异体角膜移植.术后灌胃给药,A组和B组给予不含药物的空白液,C组和D组分别给予环孢素A(CsA)和小分子化合物J2,连续灌胃12 d,比较各组小鼠角膜植片的存活时间和存活率,术后21 d对各组小鼠行外周血单核细胞行流式细胞学检查,并做角膜植片的组织学检查.结果 A组观察期内角膜植片未发生排斥,B组角膜植片平均存活时间为(17.8±2.1)d,C组为(38.1±9.9)d,D组角膜植片存活时间为(40.6±8.3)d,D组与A组(P=0.04)及B组(P=0.00)比较存活时间差异均有统计学意义,与C组比较差异无统计学意义(P=0.99).流式细胞学检查显示J2给药小鼠外周血CD4+细胞、CD8+细胞未发生增殖,组织学检查证实术后21d D组角膜植片未见明显的淋巴细胞浸润.结论 小分子化合物J2能够抑制排斥的发生,延长小鼠角膜植片存活时间。

目的 探讨非结核性分枝杆菌(NTM)性兔角膜炎的临床表现与不同时期的病理变化.方法 48只兔(48只眼)随机分为3组:角膜瓣下NTM感染组(UFI组)、角膜瓣下NTM感染后糖皮质激素使用组(UFIC组)及角膜表面NTM感染组(SI组).观察角膜基质浸润情况,并于术后5、7、14及21 d进行角膜病灶细菌定量培养、组织病理学及免疫组织化学检查.结果 兔NTM角膜炎在感染后5 d角膜组织反应性水肿;7～14 d角膜浅基质层出现多灶性点、片状灰白致密浸润;21 d角膜新生血管大量增生,白斑形成.术后5、7、14及21 d,3组模型角膜基质浸润面积比较差异有统计学意义(F=19.224,P＜0.05);组间比较,UFIC组角膜浸润面积大于UFI组与SI组,差异均有统计学意义(F=9.362,8.341;均P＜0.05).角膜细菌定量培养,UFIC组细菌数量高于UFI组与SI组,3组间比较差异均有统计学意义(F=411.272,P＜0.05).病理学观察,感染后5 d角膜基质层大量中性粒细胞浸润,7～14 d角膜淋巴细胞灶性浸润,21 d角膜成纤维细胞和新生血管增生明显.3组模型于术后5、7、14及21 d角膜组织中CD4+细胞计数差异均有统计学意义(F=21.907,196.521,12.552,11.100;均P＜0.01),CD8+细胞计数在感染后7、14 d差异均有统计学意义(F=171.115,77.017;均P＜0.01).结论 角膜基质多灶性点、片状灰白致密浸润为NTM性角膜炎临床特征,CD4+细胞介导的细胞免疫反应在本感染中起重要作用。

目的 探讨共同性外斜视患者内直肌纤维细胞外基质的变化及其与共同性外斜视中间歇性外斜视和恒定性外斜视的关系.方法 对31例共同性外斜视患者(间歇性外斜视17例,恒定性外斜视14例;具有阳性家族史7例)行内直肌缩短术,术中切除前段内直肌作为患者组;21例正常人对应前段内直肌作为对照组.采用定量酶联免疫吸附法分别测定两组内直肌中蛋白聚糖和纤维连接蛋白的含量,比较患者组与对照组、间歇性外斜视患者与恒定性外斜视患者、不同性别患者间、具有不同家族史患者间的差异,并分析不同年龄患者间蛋白聚糖和纤维连接蛋白含量的变化.结果 患者组内直肌纤维连接蛋白含量(23.56 μg/g)明显低于对照组(444.59 μg/g),差异具有统计学意义(P＜0.01),而蛋白聚糖的含量差异无统计学意义(P＞0.05).间歇性外斜视患者的纤维连接蛋白含量(103.88 μg/g)明显高于恒定性外斜视患者(11.2 μg/g),差异具有统计学意义(P＜0.01),而蛋白聚糖含量差异无统计学意义(P＞0.05).斜视患者内直肌蛋白聚糖含量随年龄增长而减少(r=-0.8712,P＜0.01),而纤维连接蛋白含量与年龄增长无关(r=-0.1718,P＞0.05).蛋白聚糖和纤维连接蛋白含量与患者的性别、家族史均无关(P＞0.05).结论 共同性外斜视患者内直肌纤维连接蛋白含量的改变可能与共同性外斜视、间歇性外斜视发展为恒定性外斜视有关,在今后的斜视研究中应对纤维连接蛋白给予重视。

目的 探讨前部视网膜冷凝术对新生血管性青光眼患者房水中血管内皮生长因子(VEGF)含量的影响以及VEGF含量的变化与虹膜新生血管之间的关系.方法 对28例确诊为新生血管性青光眼患者行虹膜血管造影,确定新生血管的范围和数量后,行前部视网膜冷凝术,7～14 d后经虹膜血管造影确定虹膜新生血管大部分消退后,再行小梁切除术.分别于前部视网膜冷凝术前和小梁切除术前抽取房水标本,另取30例老年性白内障患者房水标本.采用酶联免疫吸附法分别测定全部房水标本中的VEGF含量.结果 小梁切除术前房水中VEGF的含量[(2.096±0.512)ng/ml]明显低于前视网膜冷凝术前房水中VEGF含量[(0.478±0.312)ng/ml],两者比较差异有统计学意义(P＜0.01).小梁切除术前房水中VEGF含量明显高于老年性白内障患者房水中VEGF的含量[(0.198±0.045)ng/ml],两者比较差异有统计学意义(P＜0.01).结论 VEGF在虹膜新生血管的形成中可能发挥一定的作用;阻断促使虹膜产生新生血管的VEGF来源,可抑制新生血管性青光眼的发生。

目的 了解社区糖尿病视网膜病变患者黄斑水肿的患病情况.方法 对上海北新泾街道社区100例(151只眼)15岁以上2型糖尿病患者进行直接检眼镜、眼底照相、超声波及相干光断层扫描(OCT)检查,并对检查结果进行统计学分析.结果 实际调查对象795人,发现有糖尿病视网膜病变者215例,随机抽取100例糖尿病患者,有151只眼发生糖尿病视网膜病变,其黄斑中心凹平均厚度195.7μm;有46只眼的黄斑增厚,其中黄斑视网膜海绵样肿胀35只眼(76.1%),黄斑囊样水肿8只眼(17.4%),神经上皮层脱离3只眼(6.5%).黄斑中心凹厚度与最佳矫正视力的负对数之间有相关性(r=0.2869,P=0.0004).不同程度糖尿病视网膜病变者其黄斑水肿的患病情况有所不同(P=0.0003).糖尿病黄斑水肿的发生与玻璃体后脱离情况的关联无统计学意义(P=0.472).结论 社区糖尿病视网膜病变患者中黄斑水肿患病率为37.1%.患眼的OCT图像归为三种类型:视网膜海绵样肿胀、黄斑囊样水肿及神经上皮层脱离.糖尿病视网膜病变的程度越重,发生黄斑水肿的可能性越大.糖尿病黄斑水肿与有无玻璃体后脱离无明显联系,与总胆固醇水平呈负相关。

目的 探讨更昔洛韦玻璃体腔注药术治疗急性视网膜坏死(ARN)的手术适应证、手术时机及其疗效.方法 ARN住院患者14例(14只眼),均符合美国葡萄膜炎学会ARN诊断标准.患者初诊视力为光感、眼前手动、数指者各1只眼,0.08～0.1者4只眼,0.2～0.4者5只眼,0.5、0.8者各1只眼.角膜后沉着物、房水闪光均阳性.眼底表现为周边部局灶性和(或)片状视网膜坏死、视网膜动脉白线、视网膜出血等.全身分别给予阿昔洛韦或更昔洛韦静脉滴注,患者病情继续发展、恶化,但尚未出现视网膜脱离.再对14只眼行更昔洛韦玻璃体腔注药术.其中2只眼注药后,病情不能控制,出现了增生性玻璃体视网膜病变(PVR)和视网膜脱离,即行玻璃体切除术.术后患者随访4～74个月,平均25个月.结果 更昔洛韦玻璃体腔注药术后,12只眼视力显著提高,提高至1.0～1.5者5只眼,0.5～0.9者5只眼,0.3者2只眼.玻璃体切除术后的2只眼,术后视力较术前亦有提高,分别由眼前数指提高至0.4,光感提高至眼前数指.14只眼的眼前节炎性反应和玻璃体混浊消失或明显减轻,视网膜黄白色病变消退,出血吸收,视网膜在位.结论 对全身抗病毒药物治疗不能控制病情的ARN患者,在尚未发生PVR或视网膜脱离时,及早给予更昔洛韦玻璃体腔注药术可获得满意疗效,能显著提高患者视力。

患者女性,36岁,自诉不慎将502胶水(α-氰基丙烯酸乙酯)溅入右眼,即感右眼刺痛、畏光、流泪.因"右眼疼痛5 h",于2006年6月2日晚10点钟在我院眼科急诊就诊。

根据最新版《新华字典》和《现代汉语词典》，对“黏”与“粘”字的使用规范如下：在发“nian”音时，一律用“黏”字，如黏膜、黏液、黏菌、黏合剂等；在发“zhan”音时，用“粘”字，如肠粘连、粘贴等。关于“惟”与“唯”字的使用，二字均表示仅仅、只是等含义，但用在惟一、惟独、惟有、惟恐、惟命是听、惟利是图等词汇时，一律用“惟”字；用在唯物主义、唯心主义、唯理论、唯名论等词汇时，用“唯”字。

随着准分子激光屈光性角膜手术在临床广泛开展，眼科医师不仅应进一步掌握如何评估其临床效果，也应更加重视研究其基础理论；不仅应了解创新的手术方式，也应进一步重视提高手术的安全性和规避手术风险。为此中华医学会继续教育部将于2007年10月下旬在四川省成都市召开中华医学会第五届准分子激光屈光性角膜手术学术研讨会暨准分子激光屈光性角膜手术上岗证书换证考核学习班（关于换证考核的具体通知，以各地医学会的通知为准）。

在下泪小管断裂行泪小管吻合术中,寻找泪小管的内侧断端是手术成功的关键[1-3].术中向泪道内注射透明质酸钠,使其从泪小管的内侧断端溢出,能缩短寻找时间,减少组织损伤,提高手术效率和成功率。

病历摘要 　　患者男性,40岁.因左眼畏光、流泪、疼痛伴视力下降1个月余,于2006年8月11日来我院就诊.40 d前左眼曾被钢丝戳伤,在当地医院治疗,具体情况不详,病情无明显好转.全身体检未见异常。

患者男性,80岁.因左眼视力逐渐下降伴疼痛和异物感半年,于2007年2月13日来我院就诊.患者于两年前在外院行双眼超声乳化白内障吸除人工晶状体植入术.眼部检查:右眼视力为0.09,左眼视力为眼前指数;眼压正常;角膜内皮细胞计数右眼为1874个/mm2,左眼＜400个/mm2;左眼角膜混浊(精粹图片1);双眼前房清,瞳孔圆,人工晶状体位置正。

在现代影像技术逐渐成为青光眼诊断和随访的重要手段时,利用视觉生理特异的短波长视野计和倍频视野检查法显著提高了青光眼患者视觉功能检测的特异性。

X型题属于多选题,每道试题由一个题干和A、B、C、D、E共5个备选答案组成,正确答案有2～4个,只有全部答对才能得分.因此,该题型对考生而言具有一定难度,目前广泛应用于基础和临床考试中。