2024年 · 第39卷第07期

微创外科学在现代医学中扮演着至关重要的角色。微创手术因兼具创伤小、操作精细、出血量少、术后恢复快等优势近年来在肝移植领域应用逐渐广泛，包括上腹部正中小切口活体供肝切取、腹腔镜辅助活体供肝切取、全腹腔镜活体供肝切取、机器人活体供肝切取。自2002年法国Cherqui教授首次报道全腹腔镜活体左外叶供肝切除术以来，微创技术在活体肝移植领域的应用日渐广泛。为了指导我国微创肝移植供肝切除术更规范、安全、有效地开展，中华医学会器官移植学分会及中国医师协会器官移植医师分会于2023年8月组织全国肝移植专家共同制订《中国活体肝移植供者微创手术技术指南（2024版）》，旨在为我国开展活体肝移植供者微创手术的外科医师提供科学的指导和参考。

腔镜乳腺手术和即刻乳房重建，是当下乳腺外科最受关注的两大热点技术。本文从腔镜即刻乳房重建的安全性、优势、应用现状、存在问题和展望几个方面，阐述了腔镜即刻乳房重建的现状和发展趋势。

目的 对比单孔腔镜辅助保乳手术和开放保乳手术用于治疗女性乳腺癌患者的短期疗效和患者满意度。 方法 回顾性分析2022年3月至2023年6月期间中山大学孙逸仙纪念医院收治的129例女性乳腺癌患者的临床资料，其中56例患者接受单孔腔镜辅助保乳手术（腔镜组），73例患者接受开放保乳手术（开放组）。 结果 腔镜组（56例）相较于开放组（73例）手术时间［（200.0±43.2）min 比（185.3±56.5）min］和术中出血量［（34.0±25.4）ml比（27.2±21.8）ml］差异无统计学意义（P>0.05）；手术切口长度差异有统计学意义［（4.7±0.7）cm比（8.0±1.1）cm，P<0.05）］；术后肿瘤切缘阳性差异无统计学意义（3.5%比5.7%，P>0.05）。在术后并发症方面，放疗相关皮肤反应发生率差异有统计学意义（P<0.05）。腔镜组患者对术后美观度的满意度高，差异有统计学意义（73.2%比56.2%，P<0.05）。 结论 单孔腔镜辅助保乳手术治疗女性乳腺癌的短期临床疗效不亚于开放保乳手术，且术后美观度更高。

目的 总结使用达芬奇机器人乳腺外科手术（robot breast surgery，RBS）技术的初步经验。 方法 回顾性分析2022年9月至2024年1月期间在郑州大学第一附属医院乳腺外科接受RBS的151例患者的临床资料。 结果 14例患者使用达芬奇机器人SiTM系统，137例患者使用达芬奇机器人XiTM系统手术。术后随访时间（3±1）个月，无乳头乳晕复合体坏死，除3例假体丢失外，其余患者无严重的围手术期及晚期并发症，且对术后美学效果满意。 结论 虽然目前现有的证据还不成熟且随访时间较短，但初步结果表明RBS能提供更好的美容效果，而且可能降低乳头坏死的风险。

目的 对比腔镜胸肌前假体置入乳房重建术和传统开放胸肌后假体置入乳房重建术在手术安全性和术后美容效果两方面的差异。 方法 通过回顾性队列研究分析北京大学人民医院外科于2022年10月1日至2023年9月13日收治的早期乳腺癌患者的临床资料。 结果 按照手术方式分为腔镜手术组（30例）和传统手术组（46例）。腔镜手术组和传统手术组患者在基础临床病理资料、前哨淋巴结检出数目和腋窝淋巴结清扫数目方面差异均无统计学意义（均P>0.05）。相比较传统手术组，腔镜手术组患者的手术时间延长，术后第3天伤口引流量较多（均P<0.05）。两组患者发生术后并发症的概率差异均无统计学意义（均P>0.05），但腔镜手术组患者出现乳头乳晕复合体坏死的比例（10.0%）较传统手术组（26.1%）低。 结论 单孔充气法腔镜胸肌前假体置入乳房重建术实现了美容效果的最大化。在严格选择适应证的前提下，其可以成为一种可选择的手术方式。

目的 探讨应用3D打印技术指导开窗/分支支架技术（fenestrated /branched endovascular repair，F/B-EVAR）血管腔内修复胸腹主动脉疾病的经验。 方法 回顾性分析2018年2月至2023年3月全国范围内69家医疗中心采用3D打印技术指导医师自制支架行F/B-EVAR修复胸腹主动脉病变共316例患者的临床及随访资料。 结果 本组中位随访时间23个月（2~60个月），随访丢失24例，随访率92.4%（292/316），平均术后住院时间（8.2±4.9）d，共重建胸腹主段分支动脉944条。术中11条分支动脉重建失败，成功率98.8%（933/944）。术后30 d内，死亡8例，死亡率2.5%，随访中死亡6例，共死亡14例，死亡率4.4%（14/316）。脊髓缺血11例（3.5%），无永久性截瘫。术后肾功能损伤19例（6.0%）。术后26例患者检查中发现内漏，内漏率8.2%。 结论 3D打印技术可对分支动脉位置个体化精准定位，同时简化手术流程，缩短学习曲线且临床疗效较佳。

目的 分析抗生素预防肝切除术后手术部位感染（surgical site infection，SSI）的有效性。 方法 回顾性分析2019年1月至2021年12月于中山大学孙逸仙纪念医院施行肝切除术患者的临床资料。 结果 共509例患者纳入研究。不同预防治疗时间组的SSI发生率差异无统计学意义（P>0.05）。单因素分析结果显示胆漏、肝切除范围、手术方式、麻醉分级和手术时间为影响肝切除术后SSI的可能危险因素（P<0.05）；多因素分析结果显示胆漏、大范围肝切除、开放性手术方式、3~4级麻醉级别和手术时间>300 min可能是影响肝切除术后SSI的独立危险因素（P<0.05）。 结论 肝切除术后延长抗生素使用时间以预防手术部位的感染可能是不必要的。

目的 探讨腹部皮瓣乳房再造术后并发症及相关危险因素。 方法 回顾性分析2011年1月至2022年4月天津医科大学肿瘤医院乳房再造科行腹部皮瓣乳房再造484例患者的临床资料。 结果 484例患者中95例（19.6%）出现术后并发症，其中15.5%发生皮瓣并发症，5.2%发生供区并发症，脂肪坏死是发生率最高的并发症（11.9%），通过技术改进脂肪液化率较前大幅下降（1.7%比7.0%）。单因素分析结果表明，再造术式、新辅助化疗史、BMI、吸烟史均与术后并发症有关（χ2=21.088，P<0.001；χ2=4.385，P=0.036；χ2=14.784，P=0.018；χ2=19.015，P=0.048），再造时机及术式均与非计划再次手术有关（χ2=7.316，P=0.007；χ2=17.167，P<0.001），再造时机、放疗时序均与修整手术有关（χ2=40.785，P<0.001；χ2=18.602，P<0.001）；多因素分析结果表明，腹壁下动脉穿支皮瓣、吸烟史是皮瓣坏死的独立危险因素（OR=0.084，95%CI：0.022~0.325，P<0.001；OR=41.623，95%CI：3.241~534.569，P=0.004）。 结论 腹部皮瓣乳房再造术后并发症与多种因素有关，术前应详细评估手术风险，制定个性化方案。

目的 探讨甲状腺乳头状癌（PTC）患者淋巴结跳跃性转移的危险因素及分布特征。 方法 回顾性分析2014年1月至2021年12月空军军医大学西京医院720例经术后病理证实颈侧区淋巴结转移PTC患者的临床资料，根据患者淋巴结是否存在跳跃性转移分为跳跃转移组（92例）和非跳跃转移组（628例）。 结果 本组PTC患者淋巴结跳跃性转移率为12.7%（92/720）。女性（OR=1.890，95%CI：1.118~3.198，P=0.018）、年龄≥55岁（OR=2.508，95%CI：1.412~4.454，P=0.002）、肿瘤累及上极（OR=1.919，95%CI：1.220~3.018，P=0.005）以及病灶位于单侧腺叶（OR=1.926，95%CI：1.153~3.214，P=0.012）是淋巴结跳跃性转移的独立危险因素。淋巴结跳跃性转移最容易发生于Ⅲ区，其次分别为Ⅳ区、Ⅱ区、Ⅴ区。对于跳跃性转移至Ⅲ区和Ⅳ区的淋巴结，病灶越大跳跃性转移的数目越多（P=0.001、0.016）。 结论 对于年龄≥55岁、肿瘤累及上极、病灶分布于单侧腺叶的女性PTC患者要高度警惕颈侧区淋巴结跳跃性转移的可能性。

目的 探讨自体组织覆盖补片腹腔镜食管裂孔疝修补术预防食管裂孔疝补片相关并发症的临床应用价值。 方法 回顾性分析2020年11月至2021年10月新疆维吾尔自治区人民医院微创、疝和腹壁外科完成的21例自体组织覆盖补片腹腔镜食管裂孔疝修补术患者的临床资料。 结果 21例患者顺利完成自体组织覆盖补片腹腔镜食管裂孔疝修补术。无中转开腹或开胸手术。手术时间90~180（137.1±26.1）min，术中出血量10~30（20.5±8.1）ml，术后住院时间3~11（5.7±2.5）d。21例患者中20例获得随访。随访16~26（23.0±2.6）个月，均未发现补片侵蚀、补片移位等并发症，未发现疝复发。 结论 自体组织覆盖补片腹腔镜食管裂孔疝修补术可减少补片侵蚀、补片移位等补片相关并发症的发生，安全可行。

目的 探讨CT未见脂肪成分的原发性腹膜后脂肪肉瘤（PRPLS）的CT特征。 方法 回顾性分析128例经手术病理证实的PRPLS中43例CT未见脂肪成分病例的CT特征，评估内容包括肿块多结节状或多结节融合状、肿块的异质性。 结果 43例CT未见脂肪成分的PRPLS中，多结节状或多结节融合状28例（65%），单发肿块15例（35%）；CT平扫异质性17例，增强异质性18例，平扫异质性和增强异质性13例，平扫异质性或增强异质性22例（51%）。 结论 肿瘤的多结节状或多结节融合状，特别是异质性有可能为CT未见脂肪成分的PRPLS诊断提供帮助。

本文总结了5例成人胃重复畸形的临床特征，多见于中年男性，多源于胃体大弯侧，多表现为外生型囊肿，易被误诊为胃间质瘤、腹腔或胰腺囊肿。外生型胃重复畸形多经外科手术切除，内生型胃重复畸形可尝试内镜下切除，术后复发率低。

回顾性分析2018年1月至2022年12月，在苏州大学附属张家港医院和南京大学医学院附属鼓楼医院通过腔内修复技术重建左锁骨下动脉的36例主动脉弓部病变患者的临床资料，原位开窗26例，其中1例开窗失败转烟囱技术置入左锁骨下动脉支架；体外开窗10例，均成功对位并置入分支支架。围手术期体内外开窗各有2例患者发生穿刺部位血肿，但无死亡、脑卒中、截瘫、感染等并发症发生。本研究显示体内、外开窗技术保留左锁骨下动脉在腔内治疗弓部病变应用中均具有较高的可靠性。

回顾性分析清华大学附属北京清华长庚医院普通外科超声引导下置管引流联合聚多卡醇硬化治疗成人颈部淋巴管瘤1例的临床资料。患者女，37岁，主因“发现左颈部肿物3个月”入院，考虑颈部淋巴管囊肿。于门诊局麻下行颈部囊肿单纯穿刺抽吸术，超声引导下用20 ml注射器单次穿刺，抽出约100 ml淡黄色液体。50 d后患者左颈部再次隆起伴紧勒感，于局麻下行超声引导下颈部囊肿置管引流术。置管并注入美兰后12 h内未发现尿液颜色变化，判断该囊肿与大淋巴导管不相通，注入3%聚多卡醇6 ml+空气10 ml兑成泡沫硬化剂，拔除引流管留置药物于囊内。注入药物后再次超声探查，可见囊壁内均匀分布的高回声线。随访12个月，患者无新发不适症状，复查颈部超声原囊肿完全消失。本研究显示成人颈部淋巴管囊肿少见，超声引导下置管引流联合聚多卡醇硬化治疗为该疾病的治疗提供了一种新思路。

胆管癌由于其高度恶性和较差的预后，诊断和治疗都相当困难，这使得提高胆管癌患者的早期诊断率、规范治疗流程以及改善患者预后成为当前亟需解决的难题。2022年，英国胃肠病学会肝脏分会召集了多学科专家，根据最新的循证医学证据，对旧版胆管癌诊疗指南进行了全面更新。新版指南提出了50条推荐意见，并进行了详细阐释。此次更新涵盖了胆管癌诊疗的各个环节，包括危险因素分析、流行病学、病理学、影像学诊断、内窥镜检查、手术治疗和综合治疗等方面。《英国胃肠病学会：胆管癌指南》2023版在胆管癌诊断及治疗方面提出了许多建设性意见，强调了多学科联合诊治的重要地位，并指出了学科的发展方向，本文对其做系统解读。

乳腺癌是全球女性中最常见的恶性肿瘤。高回声晕是乳腺超声中低回声肿块周围不规则强回声区，是乳腺恶性肿瘤的可靠超声征象之一，对临床工作具有重要参考价值。但目前高回声晕与乳腺癌相关研究较为分散，缺乏系统性总结及分析，高回声晕在实际临床工作中存在应用不足的现状。本文梳理了高回声晕在乳腺癌临床病理诊断、治疗决策制定、新辅助疗效预测和预后评估中的作用，分析高回声晕研究局限性、研究方向及应用前景，旨在为乳腺癌临床诊疗及预后评估提供简便可靠的参考依据。

腹膜后脂肪肉瘤（retroperitoneal liposarcoma，RPLPS）是一种间叶组织来源的罕见恶性肿瘤，复发率极高，无特异性临床表现，并且预后较差。RPLPS分为高分化（well-differentiated liposarcoma，WDLPS）、去分化（dedifferentiated liposarcoma，DDLPS）、黏液样和多形性亚型，并且具有多样化的基因组特性，其中WDLPS和DDLPS是RPLPS最常见的组织学亚型，两者均具有结构异常的染色体和12q13-15染色体区域MDM2基因的特征性扩增。大量研究表明MDM2是一种致癌基因，MDM2基因高拷贝扩增与患者的不良预后相关。因此，以MDM2作为WDLPS和DDLPS的治疗靶点，并开发多种靶向抑制MDM2的药物，对于分子导向的精准医学治疗为RPLPS患者带来更光明的应用前景。本文对MDM2的作用机制和相关靶向药物最新进展进行了总结，以期为靶向MDM2的RPLPS治疗提供新思路。