2012年 · 第27卷第11期

血管腔内技术日臻成熟,器械的多样化和不断改进,心灵手巧的血管外科和放射科医师,利用先进的影像监测设备,选用不同的导丝和导管,结合多种插入技术与手法,几乎已能进入各处的血管床,作出诊断和治疗,标志着血管外科已步入以血管腔内诊治技术为主流的新时期.由腹股沟区入路的经皮血管腔内球囊扩张术或支架植入术,事实上已成为治疗周围动脉疾病(peripheral arterial disease,PAD)的首选方法.成功地开通从主-髂动脉至股-腘-胫(腓)动脉的狭窄或闭塞段血管、恢复血流,使下肢动脉粥样硬化闭塞症患者缓解症状,甚至挽回濒于截肢威胁的肢体.与此同时,与PAD治疗相关的问题,成为当前学术会上报告或病例示范的重点内容,也是讨论的热点.除了入路、导管、导丝、支架的选用、经真腔或内膜下、单纯球囊扩张或支架植入等技术问题的经验交流外,如何获得更佳的远期疗效,使患者带肢生存的生命之路走得更远,是众所关注的焦点.我意借此文与临床第一线的同道作如下讨论。

目的 分析POSSUM评分方法对下肢动脉硬化闭塞症(lower extremity arteriosclerosis obliterans,LEASO)患者风险评估的作用.方法 回顾分析2008年1月至2010年10月共108例长段股腘动脉硬化闭塞症[泛大西洋协作组(TransAtlantic Inter-Society Consensus,TASC)ⅡC/D型]患者(120条肢体)的临床资料,以Rutherford分级法评价慢性缺血程度,治疗前后用踝肱比(ABI)变化评价疗效.介入组:67例(74条肢体)行介入治疗,转流组:41例(46条肢体)行股-腘动脉旁路转流术.计算2组POSSUM(physiological and operatives core for the enumeration of mortality and morbidity)评分、POSSUM生理评分及剔出年龄分数的POSSUM生理评分,风险评估与治疗结果共同分析.结果 2组患者术前慢性缺血情况差异无统计学意义(P =0.543),治疗后随访9～15个月保肢率差异无统计学意义(P=0.556)、通畅率差异无统计学意义(P =0.632).风险评估POSSUM评分:介入组(33 ±7)分与转流组(32±6)分差异无统计学意义(P =0.369)；POSSUM生理评分:介入组(24±7)分明显高于(P =0.033)转流组(22±7)分；剔除年龄分数的POSSUM生理评分:介入组(22±6)分明显高于(P =0.035)转流组(19±6)分.结论 POSSUM生理评分可反映LEASO患者的治疗风险,对术前评估具有意义。

目的 观察应用动脉供血区域理念实施腔内治疗重建严重肢体缺血(critical limb ischemia,CLI)患者下肢血运的疗效.方法 回顾性分析2006年6月至2012年5月收治的612例单纯膝下动脉病变(below-the-knee,BTK)导致CLI的患者相关临床资料,其中286例(357条肢体)依据动脉供血区域理念直接重建滋养动脉血运(直接组)；326例(455条肢体)通过重建非滋养动脉间接改善病损区血运(间接组).比较分析直接组与间接组的以下终点参数:术后3个月内创面愈合率、免截肢生存率、免大型截肢率以及CLI复发率.结果 平均随访(24±18)个月,直接组较间接组的术后3个月内创面愈合率高(82.4％比66.4％,X2=26.16,P＜0.05)；第4年的免截肢生存率分别为48％±5％及37％±6％(t=3.44,P＜0.05)；第4年的免大型截肢率分别为73％±4％及58％±3％(t=4.61,P＜0.05)；CLI复发率为42％±5％及45％±6％(t=-0.64,P＞0.05).结论 应用动脉供血区域理念经腔内重建CLI患者的下肢血运,可有效提高术后3个月内创面愈合率、4年的免截肢生存率及免大型截肢率。

目的 评估腔内治疗股腘动脉TASC C/D级病变导致的严重症肢体缺血的疗效.方法 回顾性分析2009年1月至2012年1月因泛大西洋协作组（TASC）ⅡC和D级股腘动脉闭塞导致下肢严重缺血87例患者接受血管腔内治疗结果,男58例,女38例,平均年龄（76±10）岁.Rutherford 4期68条肢体,5期23条肢体,6期5条肢体.统计手术前后踝肱指数（ABI）,术后靶血管通畅率,保肢率.结果 87例患者（共96条肢体）接受血管腔内治疗,技术成功率94.80％,单纯行球囊扩张13条肢体,支架植入80条肢体,导管溶栓辅助球囊扩张和支架术8条肢体,跨膝关节支架47条肢体.围手术期主要并发症发生率为19.08％,死亡2例.术前ABI平均为0.25±0.17,术后ABI为0.76±0.23.所有患者均获得随访,平均随访（12±6）个月.术后1个月靶血管通畅率为94.79％,3个月为93.73％,6个月为88.01％,12个月78.34％,24个月为68.38％.术后1个月肢体救治率为95.83％、3个月为95.83％,6个月为93.42％,12个月93.42％,24个月为83.04％.结论 股腘动脉TASC C/D病变导致严重缺血患者腔内治疗的并发症发生率和再狭窄率较高,但近期肢体救治效果良好。

目的 评估腔内治疗股腘动脉TASC C/D级病变导致的严重症肢体缺血的疗效.方法　回顾性分析2009年1月至2012年1月因泛大西洋协作组(TASC)ⅡC和D级股腘动脉闭塞导致下肢严重缺血87例患者接受血管腔内治疗结果,男58例,女38例,平均年龄(76±10)岁.Rutherford 4期68条肢体,5期23条肢体,6期5条肢体.统计手术前后踝肱指数(ABI),术后靶血管通畅率,保肢率.结果 87例患者(共96条肢体)接受血管腔内治疗,技术成功率94.80％,单纯行球囊扩张13条肢体,支架植入80条肢体,导管溶栓辅助球囊扩张和支架术8条肢体,跨膝关节支架47条肢体.围手术期主要并发症发生率为19.08％,死亡2例.术前ABI平均为0.25±0.17,术后ABI为0.76±0.23.所有患者均获得随访,平均随访(12±6)个月.术后1个月靶血管通畅率为94.79％,3个月为93.73％,6个月为88.01％,12个月78.34％,24个月为68.38％.术后1个月肢体救治率为95.83％、3个月为95.83％,6个月为93.42％,12个月93.42％,24个月为83.04％.结论 股腘动脉TASC C/D病变导致严重缺血患者腔内治疗的并发症发生率和再狭窄率较高,但近期肢体救治效果良好。

目的 探讨腹腔镜主股动脉转流术治疗主髂闭塞性疾病的可行性和安全性.方法 回顾性分析18例主髂闭塞性疾病患者应用腹腔镜主股动脉转流术的治疗情况,评价手术的可行性、解剖要点、术中主动脉阻断时间、出血量、ICU停留时间等.结果 18例中,17例接受完全腹腔镜主股动脉转流手术患者获得成功.1例主双髂动脉闭塞患者因腹主动脉壁严重钙化而中转开放手术.平均手术时间(280±57) min,平均主动脉阻断时间(117 ±32) min,术中平均失血(524±45) ml,平均ICU监护时间(1.0±1.2)d,平均术后进食时间(3±3)d,平均术后住院时间(10±5)d.术后发生心肌梗死1例、肺部感染2例均在ICU监护治疗后好转,发生人工血管内血栓形成1例,再次手术取栓,术后通畅.本组18例患者均获随访,随访时间3～ 27个月,平均随访时间(18±8)个月.人工血管均保持通畅.结论 腹腔镜主股动脉转流手术治疗主髂动脉闭塞性疾病是安全可行的,微创手术有利于患者恢复。

目的 研究腘动脉局域超选法在完成股浅动脉顺向内膜下开通中的作用.方法 2009年1月至2011年12月对467例患者(550条肢体)行腔内治疗,病变均为泛大西洋协作组(Trans-Atlantic Inter-Society Consensus,TASC)定义的ⅡC/D级股腘动脉闭塞.统计其中直接应用腘动脉局域超选技术和传统真腔超选方法的62条肢体,观察其手术成功率、手术时间、症状改善和随访情况.结果 在550条肢体中,62条肢体直接应用了腘动脉局域超选技术,其中9条肢体未能顺向返回真腔操作.53条肢体(85.5％)完成手术,平均手术时间(69 ±24) min,平均支架应用数(1.8±0.6)枚,平均覆盖长度(33 ±6) cm.46条肢体(86.8％)术后早期症状有所改善,6条无明显变化,1条截肢.39条肢体术后随访1年,6个月通畅率为87.1％,12个月通畅率69.2％.另外488条肢体应用传统超选方法的肢体中,完成顺向开通378条(77.5％),平均手术时间(89±30)min,平均支架应用数(2.1±0.6)枚,平均覆盖长度(31 ±13) cm.79.4％( 300/378)的肢体术后早期症状得到改善,292条肢体进行了术后1年的随访,6个月通畅率为92.1(269/292),12个月通畅率61.0％(178/292).结论 股浅动脉长段闭塞患者的腔内治疗中,采用腘动脉局部超选法可以在不增加移植物基础上有效缩短手术时间。

目的 评价SilverHawk斑块切除系统治疗股腘动脉硬化性闭塞症的安全性及近期疗效. 方法 2011年4月至2012年5月采用SilverHawk斑块切除系统治疗股腘动脉硬化性闭塞症患者36例(40条动脉).男28例,女8例,年龄60 ～ 84岁,平均(72 ±6)岁.所有患者术前均行下肢动脉CTA检查及动脉造影明确诊断,其中股腘动脉原发性病变25条动脉,股腘动脉支架内再闭塞15条.按泛大西洋协作组(TransAtlantic Inter-Society Consensus,TASC)Ⅱ分型A、B、C、D型病变分别为6、6、9、4条；Rutherford分级3～5级,术前踝肱指数(ankle brachial index,ABI) 0.53±0.12.结果 本组技术成功率100％,治疗成功率87.5％ (35/40),无死亡病例.3例术中出现并发症:2例为血管损伤,其中1例采用覆膜支架处理,另1例因出血不严重,未予特殊处理；1例发生远侧肢体动脉栓塞,采用导管吸栓.所有患者术后症状较术前减轻,术后ABI 0.72±0.18.所有患者均获得随访,平均(6.4±1.2)个月.其中1例在术后6个月出现再狭窄,再次置入球囊扩支架；对3例出现并发症患者行彩超随访,患肢股腘动脉病变段及栓塞处动脉通畅.结论 SilverHawk斑块切除系统治疗股腘动脉硬化性闭塞症安全有效,近期效果满意。

目的 评价SilverHawk斑块切除系统治疗股腘动脉硬化性闭塞症的安全性及近期疗效. 方法 2011年4月至2012年5月采用SilverHawk斑块切除系统治疗股腘动脉硬化性闭塞症患者36例（40条动脉）.男28例,女8例,年龄60 ～ 84岁,平均（72 ±6）岁.所有患者术前均行下肢动脉CTA检查及动脉造影明确诊断,其中股腘动脉原发性病变25条动脉,股腘动脉支架内再闭塞15条.按泛大西洋协作组（TransAtlantic Inter-Society Consensus,TASC）Ⅱ分型A、B、C、D型病变分别为6、6、9、4条；Rutherford分级3～5级,术前踝肱指数（ankle brachial index,ABI） 0.53±0.12.结果 本组技术成功率100％,治疗成功率87.5％ （35/40）,无死亡病例.3例术中出现并发症：2例为血管损伤,其中1例采用覆膜支架处理,另1例因出血不严重,未予特殊处理；1例发生远侧肢体动脉栓塞,采用导管吸栓.所有患者术后症状较术前减轻,术后ABI 0.72±0.18.所有患者均获得随访,平均（6.4±1.2）个月.其中1例在术后6个月出现再狭窄,再次置入球囊扩支架；对3例出现并发症患者行彩超随访,患肢股腘动脉病变段及栓塞处动脉通畅.结论 SilverHawk斑块切除系统治疗股腘动脉硬化性闭塞症安全有效,近期效果满意。

目的 评价盐酸沙格雷酯治疗慢性下肢动脉缺血的临床疗效.方法 选择未施行血管移植或血管旁路搭桥手术或(和)介入治疗的动脉粥样硬化、血栓闭塞性脉管炎、糖尿病足伴有下肢间歇性跛行、冷感、疼痛、溃疡等缺血症状的患者892例为治疗对象.盐酸沙格雷酯剂量为100 mg/次,3次/d,疗程为8周.观察用药前后的症状改善程度、综合疗效以及药物不良反应.结果 间歇性跛行、冷感、疼痛、溃疡的改善率分别为96.9％、97.1％、89.0％和86.9％,3种疾病总有效率(显效+良好)83.5％.81例(9.1％)有轻度不良反应,7例皮疹,21例轻度恶心,53例胃部不适,对症治疗后可缓解,不需停药.结论 盐酸沙格雷酯治疗慢性下肢动脉缺血性疾病是一种安全、有效的药物。

目的 评价股-股深动脉人工血管移植旁路术治疗单侧髂股动脉长段硬化闭塞症的长期疗效.方法 回顾性分析1995年7月至2010年12月收治的40例单侧长段髂股动脉硬化闭塞症患者的临床资料,其中男28例,女12例；年龄66 ～ 90岁,平均(73±6)岁.所有患者的诊断经CT动脉造影证实,单侧髂总动脉,髂外动脉,股总动脉和股浅动脉硬化闭塞.均采用股-股深动脉人工血管旁路术治疗,术前、后检测血管流速,踝/肱指数.使用Kaplan-Meier方法分析5、7、10年累积通畅率和5、7、10年保肢率.结果 本组患者在围手术期无死亡和截肢.35例(87.5％)随访1 ～13年,平均(5.7±2.8)年.ABI由术前平均0.23±0.10升至术后0.55±0.11,差异有统计学意义(t=15.91,P=0.000).术前彩超检测腘动脉及胫动脉平均血流速度分别为(14±6)cm/s和(10±4) cm/s,术后分别升至(34±10)cm/s和(22±7)cm/s.术后5、7、10年一二期累计通畅率分别为:60.1％,44.3％,25.3％和93.5％,86.8％,57.9％.术后5,7,10年保肢率分别为:97.5％,95％和90％.结论 治疗单侧髂股动脉长段闭塞症,股-股深人工血管旁路术安全有效,本术式可用于不适合腔内治疗和开腹手术的患者。

目的 观察骶神经电刺激(sacral nerve stimulation,SNS)治疗盆底痉挛综合征(spastic pelvic floor syndrome,SPFS)的疗效.方法 选取2011年3-12月接受SNS治疗SPFS的患者36例,观察SNS治疗的临床效果、肛门测压及排粪造影变化.结果 经一个疗程的SNS治疗后,3个月时随访,治愈12例,好转22例,无效2例,总有效率为94.4％.治疗后患者排便不尽感、排便困难、肛门疼痛、肛门梗阻感较治疗前明显减轻,差异有统计学意义(P＜0.01)；治疗后患者直肠肛门反射( rectal anal reflex,RAR)阈值容积上升,肛管最大收缩压(anal maximum contraction pressure,AMCP)、肛管静息压(anal rest perssure,ARP)显著降低,与治疗前相比差异有统计学意义(P＜0.01)；肛管最长收缩时间(anal longest contraction time,ALCT)、直肠静息压(rectal rest pressure,RRP)与治疗前相比,差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后患者用力排便时肛直角增大,耻骨直肠肌压迹较治疗前明显减轻,差异有统计学意义(P＜0.01).结论 SNS治疗SPFS的效果确切,症状改善明显,是值得临床推广的微创治疗方法。

目的 探讨采用Perclose ProGlide血管缝合器经皮穿刺缝合技术在主动脉夹层及动脉瘤等主动脉疾病血管腔内介入治疗中的应用.方法 回顾性分析2011年4月至2012年6月采用血管缝合器辅助下主动脉疾病腔内介入治疗的23例患者(30处动脉入路)的资料,主动脉夹层11例,主动脉穿透性溃疡2例,胸主动脉真性动脉瘤2例,腹主动脉瘤6例,胸主动脉缩窄1例,腹主动脉狭窄1例.统计技术成功率及并发症.结果 技术操作成功率为93.3％ (28/30),失败2例中1例为股动脉并发重度狭窄(24Fr),1例并发出血(22Fr),行股动脉切开修补术.共应用缝合器55把,缝合27条股动脉,其支架输送器外径1例为24Fr,12例为22Fr,2例为20Fr,1例为18Fr,2例为16Fr,4例为14Fr,1例为10Fr,4例为6Fr,另3例为左颈动脉及左锁骨下动脉6Fr鞘.成功缝合的21例患者均获随访,随访时间2 ～13个月,平均随访(8±4)个月未见出血、血肿、假性动脉瘤、血栓形成、动脉严重狭窄等并发症.结论 经皮穿刺缝合技术缝合大直径支架输送器穿刺点是安全而有效的.缝合技术除用于股动脉入路外,还可用于主动脉弓上分支。

目的 通过动物实验探索Kissing式胰肠吻合的可行性和安全性,明确胰管、黏膜愈合的病理过程.方法 通过测定胰肠吻合后吻合口耐受压,求证该吻合的严密性；通过吻合后不同时间的手术探查、胰肠管造影和病理学检查证实吻合后胰腺残端与空肠黏膜之间愈合情况和病理演变过程.结果 所有实验犬均顺利完成胰肠吻合术,耐受压测定均在90 cm H2O以上,各时间段处死的实验犬均见吻合口紧密,无出血、瘘口,造影见胰管与肠腔连续,充盈良好,未见造影剂外渗现象.病理切片提示4周后胰管与空肠黏膜间形成瘢痕愈合,连接紧密.结论 Kissing胰肠吻合简便,易推广,胰管、空肠黏膜间可形成严密瘢痕愈合,未见积液或脓腔等,具有临床应用价值。

目的 回顾性分析比较经脐单孔腹腔镜脾切除术与同期多孔手术患者的临床资料,探讨应用经脐单孔腹腔镜技术行脾切除术的可行性.方法 2010年1月至2011年7月中国医科大学附属盛京医院普外二科行经脐单孔腹腔镜脾切除术患者10例,分别为特发性血小板减少性紫癜2例、遗传性球形细胞增多症1例、脾血管瘤3例、门静脉高压症4例,多孔腹腔镜脾切除术12例,分别为特发性血小板减少性紫癜3例、遗传性球形细胞增多症2例、脾血管瘤3例、门静脉高压症4例.对照比较2组患者的手术及术后情况.结果 2组患者均无术中、术后严重并发症和手术死亡病 例,无中转开腹手术.单孔组与多孔组的平均手术时间为(182±23)min和(169±19) min,术中失血量为(160±13) ml和(155±16) ml,差异均无统计学意义(t值分别为1.021和0.654,P＞0.05).单孔组术后疼痛较多孔组明显减轻[术后1d疼痛评分(1.60±0.20)比(3.60±0.90),t=4.828,P＜0.05;术后2d疼痛评分(0.50±0.10)d比(2.00±0.45)d,t=3.819,P＜0.05].单孔组术后胃肠功能恢复时间、住院时间及住院费用与多孔组相比无统计学差异[进流质饮食时间(2.34±0.72)d比(2.62±0.91)d,t=0.532,P＞0.05；住院时间(8.25±0.72)d比(8.32±0.93)d,t=0.598,P＞0.05;住院费用(3.74±0.25)万元比(3.68±0.35)万元,t=0.565,P＞0.05].单孔组患者术后脐部小切口隐蔽于脐窝中,可达到理想的“无瘢痕”效果,较多孔组美容效果更佳.结论 对于有一定单孔腹腔镜手术经验的外科医师,经脐单孔腹腔镜脾切除术是安全、有效的。

目的 总结胰腺实性假乳头状瘤的诊断与治疗经验.方法 回顾性分析天津医科大学附属肿瘤医院2006年1月至2011年10月收治的24例胰腺实性假乳头状瘤患者的临床病理资料.结果 本组患者中男2例、女22例,中位年龄27.5岁(12～51岁).24例患者中11例肿瘤位于胰头,5例位于胰体,4例位于胰尾,3例位于胰体尾,1例位于胰颈体部.肿瘤直径平均为6.4cm(2.0～12.0 cm).该病无特异性临床表现,术前诊断主要依赖于彩超、CT、MR等影像学检查.所有患者均行手术切除治疗,经术后病理证实为胰腺实性假乳头状瘤.术后随访时间为2～55个月,中位随访时间27.2个月,23例患者无瘤生存,l例患者术后复发,带瘤生存. 结论 胰腺实性假乳头状瘤是一种少见的低度恶性胰腺肿瘤,多发于青年女性,完整手术切除可获得较好的预后。

目的 探讨Dieulafoy病变致急性消化道大出血的多学科综合治疗及外科治疗方式的选择.方法 回顾性分析2007年4月至2012年4月48例Dieulafoy病变合并消化道大出血患者的临床资料.结果 本组最常见的出血部位是胃体(40例),其次是贲门(4例)、十二指肠(2例)和空肠(2例),且多发生在胃上部胃食管交界处6 cm以内.胃镜明确诊断有46例,急诊剖腹探查确诊2例.18例胃镜明确诊断的患者首先行局部肾上腺素注射和止血夹治疗；6例胃镜明确诊断的患者仅用止血夹治疗；2例十二指肠降部Dieulafoy病变出血内镜治疗失败的患者,行血管X线造影检查并栓塞,结果均成功.23例行手术治疗.47例治愈,1例死于低血容量性休克及多器官功能衰竭,平均住院时间是(10.8±2.5)d.结论 Dieulafoy病变发生率低但易导致凶险出血,可首先尝试内镜下肾上腺素局部注射联合止血夹治疗及介入治疗,多数患者最终需要外科治疗。

目的 比较经皮肝穿刺胆管造影(percutaneous transhepatic cholangiography,PTC)和内镜逆行胆胰管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)介入治疗肝移植术后胆管狭窄的疗效.方法 回顾性分析132例肝移植术后胆管狭窄经PTC(PTC组)和ERCP(ERCP组)介入治疗的疗效.99例接受经PTC介入治疗,59例接受经ERCP介入治疗,26例因ERCP介入治疗疗效不佳或失败转行PTC介入治疗.采用X2经验比较两者的手术成功率、并发症率、治愈率和有效率.结果 PTC组和ERCP组胆管狭窄的类型差异有统计学意义(P＜0.01),PTC组以非吻合口狭窄为主,ERCP组以吻合口狭窄为主；PTC介入手术成功率高于ERCP介入手术(100％比97％)(P＜0.01),并发症发生率低于ERCP介入手术(15％比39％)(P＜0.01),两组的总治愈率和有效率差异无统计学意义(32.3％比45.8％,94.9％比88.1％)(P＞0.05).PTC和ERCP介入治疗吻合口型、肝外型、肝门型和弥漫型胆管狭窄的治愈率和有效率差异无统计学意义(P＞0.05).结论 经PTC和ERCP介入治疗肝移植术后胆管狭窄的疗效相当,可作为肝移植术后胆管狭窄尤其是非吻合口狭窄的一线治疗方法。

目的 探讨肥胖患者下肢深静脉血流动力学变化及其与下肢深静脉疾病的关系.方法 根据体质量指数(BMI)将人群分成肥胖组(BMI＞ 30 kg/m2)和正常组( BMI＜ 25 kg/m2),肥胖组22例(44条肢体),正常组24例(45条肢体).利用彩色多普勒超声比较2组人群的下肢深静脉血流动力学参数,测量股静脉内径、股静脉峰值流速、平均流速和最低流速.结果 肥胖组股静脉内径(10.4±1.3) mm＞正常组(7.1±1.0) mm,差异有统计学意义(P＜0.01).肥胖组静脉峰值流速和最低流速间差值(8±3) cm/s＜正常组(11 ±5) cm/s,差异有统计学意义(P＜0.01).肥胖组静脉剪切应力(0.30 ±0.09) dyn/cm2低于正常组(0.50±0.17) dyn/cm2,差异有统计学意义(P＜0.01).Sperman等级相关分析显示腰臀比、腰围和股静脉峰值流速和最低流速之间差值、剪切应力分别呈负相关,腰臀比、腰围和股静脉内径呈正相关.结论 肥胖组与正常组下肢深静脉血流动力学表现显著不同,肥胖是导致慢性静脉功能不全和静脉血栓的高风险因素。

目的 对肝移植术后围手术期并发重症感染患者,在检测CD4+T细胞计数及ATP数值的前提下,暂时停用免疫抑制剂,并探讨治疗的有效性和安全性.方法 根据发生重症感染后是否停用免疫抑制剂,将51例患者分为对照组(24例)和试验组(27例).试验组参考所检测CD4+T细胞及ATP数值,停用免疫抑制剂；在感染得到控制后,逐渐恢复原免疫抑制治疗方案.对患者的肝功能、急性排斥反应及存活率等进行随访监测,并观察2组患者在治疗期间发生的不良反应.结果 51例患者中39例患者痊愈,12例死亡,其中对照组死亡9例,试验组死亡3例.试验组停用免疫抑制剂的时间为6 ～22 d,平均(15.5 ±4.8)d.CD4+T细胞计数由(65.60±32.58)/μ1回升至(103.04±12.39)/μl,ATP由(79±23)μg/L回升至(112±11)μg,/L；与此同时,患者体温由38.3℃±1.2℃降至36.4℃±1.1℃,白细胞计数由(15.7±4.4)×109/L降至(6.3±3.8)×109/L,C反应蛋白由(153.4±37.1) mg/L降至(16.5±4.8)mg/L.在围手术期停用免疫抑制剂期间,未发生急性排斥反应以及肝功能恢复不良情况；试验组较对照组抗感染治疗效果好,存活例数高,且感染控制时间明显缩短(分别F=5.32,8.37,9.12,均P＜0.05).结论 可以根据CD4+T细胞计数及ATP数值量化评估肝移植受者的细胞免疫功能,在加强抗感染治疗的同时,配合撤除免疫抑制剂,有助于病情的控制。

哺乳动物基因组中存在着大量非编码RNA是现代生物学研究的重大发现之一[1].应用基因芯片及全基因组和转录组测序技术研究证实编码蛋白质的RNA只占全部基因转录本的2％,剩余98％为非编码RNA[2].非编码RNA是指不编码蛋白质但在生物体生命活动中具有功能的RNA分子,按长度可将其分为短链非编码RNA和长链非编码RNA( long non-coding RNA,lncRNA)两大类.许多短链非编码RNA已被证实在肿瘤形成过程中发挥着重要作用[3],包括已被广泛研究并引起重视的microRNA和siRNA等.而后者指长度大于200个核苷酸的RNA,不参与或很少参与蛋白编码.目前研究已发现数十种lncRNA具有基因印记、计量补偿效应、RNA剪切等分子生物学作用,与肿瘤在内的多种疾病密切相关.本文将就lncRNA在肿瘤发生、发展中的作用做一综述。

结直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一,其发病率和病死率排名均位居恶性肿瘤的第3位[1];结直肠癌肝转移(colorectal liver metastases,CLM)是影响患者预后的重要因素之一."结直肠切除+肝切除手术"是CLM的标准治疗方法,也是惟一可能根治这种晚期肿瘤的方法.自1992年Gagner等[2]报道了首例腹腔镜肝脏切除术以来,随着腹腔镜、微创技术的快速发展,其在CLM诊治方面的运用也越来越广泛,笔者结合文献,就腹腔镜肿瘤分期诊断及术中超声评估、腹腔镜手术切除以及射频消融术在CLM诊治方面的运用综述如下。

患者女,28岁,因"孕36周+6,上腹部疼痛19 h"入院.既往体健.查体:体温:36.3℃,脉搏:140次/分,呼吸频率:40次/分,血压:161/95 mm Hg(1 mm Hg =0.133 kPa).腹部膨隆,上腹压痛,无反跳痛及肌紧张,肠鸣音未闻及.腹部超声:胰腺体积增大伴回声弥漫性减低;产科超声:宫内单胎头位;腹部CT:胰腺形态饱满,边缘模糊不清,胰腺周围多发低密度影.实验室检查:白细胞10.33×109/L,血淀粉酶:617 U/L,尿淀粉酶:10000U/L,甘油三酯:54.64 mmol/L,总胆固醇:18.56 mmol/L,血钙:1.54 mmol/L.入院诊断:(1)急性胰腺炎;(2)孕36周+6.入院后禁食水、胃肠减压,生长抑素抑制胰酶分泌,抑酸及补液对症治疗。

肝尾叶紧贴于第一肝门后方,第二肝门肝静脉三支主干及分支下方,并向后呈半环状包绕肝后下腔静脉.由于肝尾叶被紧紧夹于三个肝门结构之间,术中易损伤肝门,导致大出血及胆道损伤.现将我们肝尾叶切除治疗尾叶肿瘤的临床体会报道如下.资料与方法一、一般资料吉林大学白求恩第一医院肝胆胰外科自2009年7月至2010年7月成功完成肝尾叶切除手术10例,男8例,女2例,42 ～ 69岁,平均年龄54.3岁,肿瘤大小见表1,病理诊断肝细胞癌8例(中度分化5例,中高度分化3例),胆管细胞癌1例,肝海绵状血管瘤1例;其中伴乙型肝炎肝硬化5例,丙型肝炎肝硬化1例,肝功能均为Child A级,吲哚菁绿15 min滞留率均＜15％,无心肺肾重要脏器功能障碍。

湖北广水市中医院2008年1月至2009年1月采用平片股疝修补术治疗股疝32例,现报道如下.资料与方法1.一般资料:本组股疝32例,其中男4例,女28例,年龄41 ～ 63岁,中位54岁.其中9例为6h内的嵌顿疝,均未发生绞窄.患者合并基础疾病:脑血管病2例,高血压6例.2.方法:应用连续硬膜外麻醉或局麻.取常规腹股沟入路,腹股沟韧带上方1横指取平行腹股沟韧带至耻骨结节做一约5 cm切口.剪开腹外斜肌腱膜,游离子宫圆韧带或精索.在股管内口处纵形、平行腹股沟韧带切开腹股沟管处腹横筋膜及股管处部分腹膜,若有疝内容物还纳腹腔,若嵌入为肠管,必要时切开股管及腹股沟韧带,便于还纳疝内容物。

中国每年约有400 ～ 600万腹股沟疝患者,患病率为3％～5％[1].但是国内该类手术预防感染影响因素的研究较少,大部分数据来自于国外学者的研究结论.本研究围绕疝外科最关注的术后感染发生率和并发症两方面问题进行对比性研究.为腹股沟疝修补术抗菌药物预防使用提供循证医学证据.资料与方法1.一般资料:该项研究在陕西由通过伦理委员会审核认可的6家三甲医院进行,由外科医生、临床药师及护士负责患者入组方案执行.获得所有患者知情同意.2010年1月至2011年7月收治的1200例腹股沟疝患者.试验过程中,因为随访丢失、未按原用药方案执行、重度抑郁、改变手术方法等原因,最终进行统计分析的总例数是1160例.其中男1046例,女154例,单侧疝1037例,双侧疝76例,其他47例.3组患者平均年龄、性别、疝部位及分型、术前美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiology ASA)评分等方面差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

近年来,随着介入技术的推广应用,其术后并发症日益受到重视,其中假性动脉瘤( pseudoaneurysm,PSA)作为血管局部的并发症并不少见,文献报道其发生率为0.25～9.0％[1].本文回顾性分析北京航天总医院2005年1月至2011年5月576例介入手术后并发PSA 23例的资料,探讨PSA的诊治方法。

慢性主髂动脉闭塞即Leriche综合征是引起下肢缺血的常见病因,病变部位常位于腹主动脉分叉周围,少数病例病变延伸至肾动脉领域.典型的临床表现为Leriche三联征:间歇性跛行、男性性功能障碍和股动脉搏动减弱或消失.解剖学上可分为3型:Ⅰ型病变局限于主动脉远端及髂总动脉;Ⅱ型病变延及髂外动脉;Ⅲ型范围波及腹股沟以下的动脉[1].中国医科大学附属第一医院血管外科2004年1月至2011年12月对35例主髂动脉闭塞患者进行手术治疗,现报道如下.临床资料1.一般资料:本组患者男性30例,女性5例,年龄39～75岁,平均(58±9)岁.发病时间为1～24个月,平均(13±6)个月.全组患者均有行走困难,双股动脉搏动消失,其中间歇性跛行22例次,下肢静息痛13例次;男性患者阴茎勃起障碍14例次,肢体苍白发凉21例次,肢体皮肤花斑或足趾坏死10例次.伴随疾病:高血压、冠心病22例次,糖尿病10例次,脑梗死5例次。

血液透析是许多尿毒症患者用以维持生命的方法之一.良好血液透析的前题是拥有长期、耐用、血流量足够的血管通路.对于前臂浅静脉无法应用的患者,如何建立良好的血管通路,临床医生有各种报道[1-3],其效果不一.北华大学第二附属医院于2003年7月至2010年10月,通过彩超筛查明确前臂浅静脉系不良的尿毒症患者将桡动脉翻转浅置同前臂近端以上的浅静脉吻合建立动静脉内瘘术10例,效果良好,现报道如下.资料与方法1.一般资料:10例尿毒症患者中,男6例,女4例,年龄43～ 81岁,平均(60.0±2.0)岁.原发疾病:糖尿病性肾病4例,痛风性肾病1例,高血压性肾病2例,多囊肾1例,肾小球肾炎的2例.行桡动脉翻转浅置动静脉内瘘术的原因:(1)前臂浅静脉纤细的;(2)动静脉内瘘建立后,血流量低,静脉充盈不佳处于无功能状态,且动脉血流良好者;(3)反复静脉穿刺浅静脉因血管炎部分闭塞的;(4)前臂动静脉内瘘术后用于穿刺的静脉形成多节段性血栓的。

近年来,由Rojanasakul等[1]最先确切描述的括约肌间瘘管结扎术(ligation of the intersphincteric fistula tract LIFT),因其操作简单,术后肛门功能恢复好和较高的治愈率,在世界范围内得到了极大的推广.为了更好地探讨其对肛门功能及术后常见并发症的影响,我们对2010年9月至2011年11月期间,采用LIFT手术28例和切开挂线术46例治疗经括约肌肛瘘的临床资料和疗效进行回顾性总结,报道如下.资料与方法1.一般资料:2010年9月至2011年12月期间,连云港市第一人民医院和中国中医科学院广安门医院肛肠外科共收治76例术前诊断为经括约肌肛瘘的患者,年龄19～72岁,中位年龄41±12岁,男性46例,女性30例.分别行LIFT手术32例,切开挂线术44例,既往有肛瘘手术史者6例,其中经术前磁共振检查和术中探查,符合复杂性经括约肌肛瘘(穿过30％以上的外括约肌的单一瘘管)者分别为28例和36例,共64例,年龄19 ～ 72岁,男性44例,女性20例;LIFT组中位年龄43 ±9岁,切开挂线组39±13岁,两组差异无统计学意义;中位随访时间6.0±2.3周。

胰十二指肠切除术手术死亡率可高达6％～24％,并发症发生率达40％～ 50％ [1-2].而老年患者常合并多种基础疾病,心、肺、肝等重要器官功能有不同程度的衰退,免疫功能差,有较高的病死率和并发症发生率.我科自1999年1月—2009年12月共完成年龄＞70岁的老年胰十二指肠切除术47例,在围手术期处理方面取得了一些经验,现总结如下.临床资料一、一般资料47例患者中男28例,女19例;年龄70 ～ 82岁,其中70 ～75岁患者29例,75～ 80岁患者16例,80岁以上患者2例,患者平均年龄74.7岁.胰头癌23例,胆管下端癌17例,十二指肠乳头癌7例;合并糖尿病13例,高血压病15例,冠心病19例,抑郁症1例.肝功能Child A级20例,B级27例;皆行Whipple手术,使用Child方式重建,胰腺空肠套入式吻合,3例加行门静脉壁部分切除。

甲状腺乳头状微小癌(papillary thyroid microcarcinoma,PTMC)是最大径≤1 cm的甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)[1];桥本甲状腺炎(Hashimoto's thyroiditis,HT)是一种发病率较高的自身免疫性疾病,它与PTMC相关性目前仍有分歧.本研究回顾性分析142例PTMC行甲状腺全切除及颈淋巴结清扫患者的临床病理资料,旨在探讨HT与PTMC颈部淋巴结转移之间的关系.资料与方法1.资料:收集我院2006年4月至2011年7月经病理证实为PTMC的142例患者,既往无甲状腺手术病史,行甲状腺全切除同时接受颈部中央区(Ⅵ区)及颈部侧区(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ及Ⅴ区)淋巴结清扫术.女性105例,男性37例,年龄为(45.2±11.2)岁,肿瘤大小(8.00±2.02)mm.合并HT患者29例,中央区及颈侧区淋巴结同时转移患者37例(26.1％),中央区淋巴结转移患者84例(59.2％),颈侧区淋巴结转移患者47例(33.1％)。

主动脉腔内修复治疗(endovascular repair of aorta diseases,EVAR)因其创伤小、恢复快等优点得以广泛开展,但与其他血管介入治疗不同,EVAR对动脉入路要求较高.通常可选的动脉入路如股动脉、髂动脉,常因血管狭窄闭塞、扭曲、钙化或者夹层累及等因素,增大EVAR术中困难及术后并发症可能.本文对2005年7月至2012年3月间实施EVAR的53例患者进行回顾性分析,探讨动脉人路在EVAR 中的重要意义.临床资料1.一般资料:本组53例,男35例,女18例,年龄32～62岁,平均(47±6)岁,其中胸主动脉夹层患者32例、腹主动脉瘤患者15例,胸主动脉溃疡3例,胸主动脉假性动脉瘤2例,腹主动脉夹层1例.术前评估及准备:所有患者均在术前应用CTA(38例,71.7％)或者MRA(15例,28.3％)等影像学手段,动脉入路情况:53例患者中,11例(20.7％)患者存在困难动脉入路.股动脉内径过小者1例(1.8％),髂股动脉狭窄者4例(7.5％),髂动脉扭曲明显者4例(7.5％),主动脉夹层累及双侧髂动脉患者2例(3.7％)。

患者男,36岁,因"下肢运动后右小腿麻木、疼痛10个月"于2011年5月24日收入院.入院查体:双下肢无畸形,皮肤完整,肤色正常,皮温对称,双侧股动脉搏动正常,左侧腘动脉、足背动脉、胫后动脉均搏动正常.右腘动脉、足背动脉、胫后动脉搏动较左侧明显减弱.下肢活动正常.动脉超声:右腘动脉阶段性狭窄,右腘动脉管腔内低回声团.下肢血管CT示:右侧腘动脉局部管腔内低密度灶伴管腔闭塞.入院诊断:腘动脉压迫综合征.入院后行经后路腘窝切开,腘动脉探查术,术中局部未见明显粗大肌腱等压迫腘动脉,向下显露右腘动脉下段,可见局部管腔质韧,无搏动,病变长约3 cm,切开右腘动脉,可见内为半透明胶冻状物质,源于动脉壁中层,原有真腔被压闭.去除胶冻状物质,仔细检查管腔,局部内膜破坏严重,行自体大隐静脉移植.术后病理:(腘动脉)纤维结缔组织,局灶出血、钙化、黏液变性.(动脉壁间)黏液样物质.最后诊断:动脉外膜囊性病变。

患者女,22岁,因左侧臀部肿块切除术后2个月,伤口反复流脓1个月,于2012年1月8日入院.2个月前因左侧臀部3处"表皮样囊肿"行手术切除,术后伤口渗液1个月余,予抗炎、换药等治疗,渗液加重.在我院行B超检查示:左髋部皮下组织内见一6.1 cm×0.6cm长条状不均质回声团,有2处窦道与皮下组织相通.查体:左侧臀中外侧处见2处手术瘢痕,切口部分裂开,均见脓性分泌物,局部无红肿,皮温不高,轻压痛.患病期间无畏寒、发热、乏力、盗汗、消瘦、咳嗽、咳痰.病前无局部肌注史.实验室检查:血常规、肝肾功能、大小便常规、凝血功能均无异常,人类免疫缺陷病毒检测阴性.胸片和骨盆片无异常.于局麻下行脓肿切开引流并行活检术.术中见脓腔内大量肉芽组织形成和部分坏死组织,脓肿上缘接近右侧髂后上棘,内侧接近臀部正中线.予刮勺刮除脓腔内坏死组织并送活检和细菌培养,活检结果:可见组织大片坏死伴炎细胞浸润,局部区域见肉芽组织增生,局部区域见由类上皮样细胞增生形成的肉芽肿样结构,周边见少量多核巨细胞;未见病原体.多次细菌培养、抗酸染色均为阴性。

患者男,67岁.因"皮肤巩膜黄染伴全身瘙痒2周"入院.人院查体:体温36.8℃,皮肤巩膜轻度黄染,表浅未触及肿大淋巴结,心肺未见异常,未扪及肿块,腹肌软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及.实验室检查:总胆红素226.8μmol/L,直接胆红素143.2 μmol/L,间接胆红素83.6 μmol/L.术中见胆总管内乳头状增生物,呈弥漫性生长,长为5.4 cm,胆石钳置入切口上方胆总管内即见较多胆汁流出,因病变呈弥漫性生长,无法切除,留置"T"管关腹。

从上世纪90年代起,我院应用开放的皮下通道型保留Oddi括约肌的肝门胆管成形术(Oddi sphincter preserving cholangioplasty with hepatico-subcutaneous stoma,OSPCHS)治疗肝内胆管结石病取得良好的效果[1-3].近期我院采用了完全腹腔镜技术完成OSPCHS术(laporoscopic OSPCHS,LOSPCHS,胆囊型)2例,报道如下.例1 女,67岁.主因"间断上腹痛50余年"入院.患者上腹胀痛为持续性,放射至背部,伴大汗和恶心呕吐,无发热,持续约40 min缓解.上述症状反复发作遂入我院.查体:神清,全身皮肤巩膜无黄染,双肺呼吸音清,心律齐,未及心脏杂音.腹软,无压痛、反跳痛,腹部无包块.Murphy征阴性,肝区无叩痛.CT及MRCP均提示左肝外叶胆管结石伴局限性扩张,胆总管结石、慢性胆囊炎、胆囊多发结石.遂行腹腔镜下左肝外叶切除,胆总管切开探查取石,肝门胆管成型,胆囊颈部-肝门胆管吻合,胆囊底部皮下埋置,术中4枚trocar位置同常规腹腔下胆囊切除术,探查见左肝外叶轻度纤维化,以超声刀离断左侧三角韧带,冠状韧带和镰状韧带。

患者,男,71岁.患者在体检时经胃镜诊断"胃窦低分化腺癌",直径约4 cm,行新辅助化疗2次:希罗达3片2次/d×l4d+艾素100 mg+艾恒100 mg.于2012年2月29 日行远端胃大部切除、毕Ⅰ式吻合、D2+淋巴结清扫术.术后恢复可,但进食少,予静脉营养+肠内营养.术后23 d诉有恶心、呕吐、头晕、视物模糊,偶有复视、嗜睡、行走不稳.当时未予重视.术后25 d夜间突发浅昏迷,可言语,回答不切题,简单指令不配合.查体:BP85/55 mm Hg,双瞳等大,双眼球水平震颤(+),伸舌居中、口角无歪斜、四肢能活动、肌力3～4级,双侧巴氏征(-)。

患者男,35岁.因"体检发现右中腹腔肿块1周",于2011年12月29日入院.既往体健.查体:腹平软,右中腹可触及一大小约12 cm×8 cm肿块,质偏硬,境界清,活动可,无压痛.腹部B超:右中腹腔低回声团块;腹部CT示:右中腹软组织占位,盆腔少量积液,首先考虑恶性间质瘤.实验室检查:甲胎蛋白(AFP)2.7μg/L,癌胚抗原(CEA) 1.8 μg/L,糖链抗原19-9(CA19-9) ＜2.0 U/ml.初步诊断:腹腔巨大肿块,考虑恶性肿瘤.于连硬+全麻下行剖腹探查术.术中见腹腔无明显腹水,肿块位于右中腹,为大网膜所包裹,肿块来源于肠系膜根部,滋养血管曲张增粗,与肝胆、肠管、胃等周围脏器无粘连,无明显转移结节,沿肿块包膜离断网膜及周围滋养血管,完整切除肿块,出血约500 ml.患者术后7d拆线出院.病理检查:肉眼观:肿块大小约15 cm×12 cm ×11 cm,类圆形,系有包膜的分叶状软组织肿瘤,有大量曲张血管滋养肿块,肿块实性,质地偏硬,切面呈灰白、黄白色相间。

患者女,58岁.因"反复便血3个月余"入院.患者于3个月前无明显诱因出现排鲜红色黏液血便,量不多,与大便相混杂,不伴有排便不净、肛门后坠感.体格检查:一般情况好,腹股沟淋巴结未及肿大,腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,无压痛及反跳痛,肝脾未及.肛门指检:直肠右后壁距肛缘4 cm左右,可及1个菜花状肿块,约3 cm×3 cm,占肠腔1/2周,质地偏硬,活动较差,指套染血.辅助检查:全腹部+盆腔CT增强:直肠占位性病变,考虑直肠癌可能.结肠镜检查提示:直肠距肛缘4 ～6 cm处有一围堤样隆起肿块,累及约1/2周肠壁,肿块质硬,中间部分见坏死.术前病理活检:直肠恶性肿瘤.术前CEA:2.0 ng/ml.完成术前准备后行腹腔镜下腹会阴联合直肠癌根治术,术中见肿瘤位于直肠左后侧,下缘距肛缘约4 cm,肿瘤隆起溃疡状,最大直径约4 cm.术后患者恢复顺利。

患者,男,36岁,因胸闷行胸部CT平扫发现"胃底占位"1个月入院.患者无腹痛、腹胀、黑便等临床症状.体格检查:腹平坦,全腹软,无压痛,未触及包块,肠鸣音正常.实验室检查:血常规及血生化未见异常.胸部CT平扫提示:胃底贲门区软组织肿块影,密度均匀,边缘规则.超声胃镜提示:胃底黏膜下低回声隆起,大小5.0 cm ×3.0 cm,包膜完整,考虑间质瘤(固有肌层).上腹部MRI增强提示:胃底5.2 cm×3.7 cm肿块,肿块信号均匀,T1WI呈高信号,T2WI呈明显高信号,增强未见强化,考虑胃底间质瘤.在全麻下行近端胃大部切除术,术中见胃底处有1个直径约5 cm类圆形肿块,质软,界清.病理报告:胃底黏膜下支气管囊肿.囊壁由平滑肌组织构成,内衬假复层纤毛柱状上皮。

患者男,82岁.因"便中带鲜血1个月"于2008年5月30日入院,直肠指检可及距肛缘5 cm直肠前壁黏膜下直径1 cm的结节,质地偏硬,结节表面直肠黏膜光滑,指套无染血.肠镜示:距肛缘5 cm可见一直径约1 cm的肠壁黏膜隆起,黏膜光滑完整.盆腔MR增强扫描示:距肛缘约5 cm直肠前壁见一乳头状结节影突入肠腔内,呈稍短T1,长T2信号,增强后轻度强化,直肠前壁与前列腺之间脂肪间隙清晰.肿瘤指标:CEA 2.38 ng/ml,游离PSA0.8 ng/ml,总PSA 2.38 ng/ml.并行腰麻下经肛直肠肿物切除术,将结节及其周围旁开1 cm的直肠黏膜、黏膜下组织以及部分肌层整块切除,剖视标本发现结节位于直肠黏膜下层。

由亚太肝胆胰协会（A-PHPBA）主办、第二军医大学东方肝胆外科医院承办的第四届亚太肝胆胰协会学术大会将于2013年3月27—30日在上海国际会议中心举办。

比较组间资料有无差异的文章均应做统计学分析。在做统计学处理时：（1）应交代统计研究设计的名称和主要做法。如调查设计、实验设计、临床试验设计等。主要做法应围绕4个基本原则（重复、随机、对照、均衡），尤其要交代如何控制重要的非试验因素的干扰和影响。