2014年 · 第29卷第11期

据统计中国每年超过30万人死于肝细胞肝癌(简称肝癌),占全球肝癌死亡人数的一半左右.而肝移植是被全世界认可的治疗终末期肝病最有效的手段之一.我国自20世纪90年代掀起第二次肝移植热潮以来,肝移植事业发展迅猛,呈专业化和规模化发展态势,在移植数量和质量方面已接近或达到西方发达国家水平.截止2014年4月,中国肝移植注册网站登记肝移植26 751例。

目的 探讨巨大肿瘤侵犯下腔静脉时,单纯切除和结扎下腔静脉的安全性和可行性.方法 回顾性分析2008-2011年收治的4例腹部巨大肿瘤合并下腔静脉侵犯患者,行肿瘤及所侵犯的肝下下腔静脉切除术,病例1和2左肾静脉回流不受影响,术后下腔静脉未予重建,病例3肝左静脉受侵部分也被切除,肝左静脉断端通过人工血管与右心房吻合.病例4行肝右三叶切除,肝后下腔静脉切除并远端关闭,肝左静脉与肝上下腔静脉断端吻合.结果 4例患者巨大肿瘤及受侵犯的下腔静脉顺利切除并结扎,术中无大出血及死亡,术后发生水肿1例,胆漏1例,均治愈.Ewin肉瘤患者1年后死于肿瘤复发,未出现肾功不良及其他腔静脉并发症.韧带纤维瘤患者术后下肢长期回流不畅、水肿,2年后第4次行复发肿瘤切除.结论 当腹部巨大肿瘤侵犯下腔静脉需行联合切除时,若周围侧支循环充分建立且在术中没有被广泛破坏,而肝脏、肾脏等重要脏器的回流又能得到充分保证的前提下,可以将病变的下腔静脉予以切除、结扎,而不再重建下腔静脉。

目的 评价供者年龄对成人活体右半肝移植(living donor liver transplantation,LDLT)术后早期残肝功能及再生的影响.方法 43例LDLT术后供者分为2组:年龄＞50岁为老年组,8例,年龄＜ 30岁为年轻组,35例,比较2组患者术后早期丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase,ALT)、天冬氨酸转氨酶(aspartate aminotransferase,AST)、总胆红素(total bilirubin,TB)及肝再生率(liver regenerative ratio,LRR).结果 术后1、2、3、5d老年组与年轻组ALT、AST和TB比较,差异均无统计学意义(分别t=0.147、1.030、-0.903、-0.013、0.043、1.362、0.817、0.003、1.121、0.241、1.061和0.943,均P＞0.05).术后7d年轻组LRR明显高于老年组,差异有统计学意义(t=-0.965,P=0.042);术后15d2组差异无统计学意义(t=0.585,P=0.385).结论 LDLT老年供肝者术后7d内残肝再生迟缓,但供者年龄对术后7d以内残肝功能恢复无显著影响。

目的 研究肝癌解剖性肝切除术后并发症独立危险因素,评价联合应用剩余肝体积(future liver volume rate,FLVR)的Child-Pugh/FLVR评分指标对预测术后并发症的价值. 方法 回顾性分析247例肝癌肝切除患者临床资料、术后并发症,对术后并发症进行单因素分析,对有统计学差异的单因素进行有序logistic回归分析,使用受试者工作特征(ROC)曲线评估Child-Pugh/FLVR评分预测性能和最佳诊断界值. 结果 天冬氨酸转氨酶(aspartate aminotransferase,AST)(P=0.026,OR=1.009)、血小板计数(P =0.007,OR=0.991)、国际标准化比值(international normalized ratio,INR)(P=0.013,OR=45.409)、术中红细胞数输入(P=0.006,OR=1.191)和Child-Pugh分级/FLVR(P=0.007,OR=1.174)是术后总体并发症发生的独立危险因素;ROC曲线分析Child-Pugh/FLVR评分(Child-Pugh/FLVR)临界值是7.68,Child-Pugh评分、FLVR和Child-Pugh/FLVR评分曲线下面积分别为0.620、0.648和0.712.结论 Child-Pugh/FLVR评分是肝切除术后并发症的独立危险因素;Child-Pugh/FLVR对于术后并发症具有良好的预测性。

目的 评价食管胃底吻合联合贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症的疗效.方法 回顾性分析内蒙古大学附属医院2009年2月至2013年8月接受手术治疗门静脉高压症患者的临床资料,其中行食管胃底吻合联合贲门周围血管离断术组(研究组)30例,单纯贲门周围血管离断术组(对照组)56例,所有患者均常规切除脾脏. 结果 两组患者均无手术死亡.两组术后血清胆红素、白蛋白、血小板比较差异均无统计学意义(t=1.13、0.23、1.53,均P＞0.05).研究组和对照组肝性脑病发生率分别为3％、11％,3年死亡率分别为14％、24％,两组相比差异均无统计学意义(x2=0.61、1.22,均P＞0.05).研究组和对照组静脉曲张再出血率分别为10％、31％,差异有统计学意义(x2=4.61,P＜0.05).研究组食管胃底静脉曲张改善情况明显优于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05).结论 食管胃底吻合联合贲门周围血管离断术在减少食管胃底曲张静脉残留及预防再出血方面优于单纯贲门周围血管离断术。

目的 探讨腔内治疗中髂动脉破裂的处理及预防措施.方法 2004年6月至2013年7月,在施行腔内治疗过程中共发生髂动脉破裂病例12例;其中球囊扩张引起的5例,由导管导丝穿破引起的4例,支架移植物输送鞘损伤1例,支架末端刺破血管(迟发)1例,双腔取栓管回拉损伤1例.发生于髂总动脉4例,发生于髂外动脉者8例.结果 4例导管导丝相关性血管破裂均治愈;5例球囊扩张后血管破裂,经行球囊封堵及覆膜支架置入后均治愈,1例支架移植物输送鞘损伤者术中行开放性血管修复成功,但在术后第1天因DIC死亡;1例迟发性支架刺破血管者经置入覆膜支架后治愈;1例双腔取栓管患者,行裸支架置入术后第2天因消化道大出血死亡.6例覆膜支架置入患者平均随访(56±12)个月,结果显示支架均通畅,未见支架内再狭窄及局部假性动脉瘤形成.结论 术前充分评估髂股血管及闭塞原因,选择合适尺寸的球囊及柔韧性较好的金属支架可预防术中发生髂动脉破裂;覆膜支架置入是髂动脉破裂有效的处理措施。

目的 评价下腔静脉滤器(vena cava filter,VCF)植入的中-长期临床疗效与并发症.方法 回顾性分析1998年8月至2012年8月首都医科大学附属北京世纪坛医院行VCF植入术272例患者,按照无抗凝、常规抗凝治疗、抗凝结合手术取栓或局部导管溶栓加支架术等分为3组,A组(19例)、B组(112例)、C组(141例),分别对患者的腔静脉通畅率、肺动脉栓塞(pulmonary embolism,PE)及并发症的发生情况进行分析、总结.结果 本组患者手术均获成功,围手术期无严重并发症及症状性PE发生.随访时间3个月至9年,平均(3.8±1.2)年.远期新发PE 3例;深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)复发29例;血栓后综合征(post thrombosis syndrome,PTS)40例;症状性下腔静脉血栓形成19例,完全闭塞9例.腔静脉通畅情况:3年以上累计通畅率为88.64％;其中A组84.2％,B组96.43％,C组98.58％,B、C组均好于A组;DVT发生在左下肢者腔静脉通畅率(98.65％),较右下肢(90.32％)及双下肢(83.33％)患者为高.结论 VCF预防PE安全、有效,同时作为综合性治疗的重要辅助手段提高了静脉血栓栓塞症的疗效.VCF术后规范抗凝治疗可提高远期腔静脉通畅率。

目的 探讨经皮胆囊穿刺引流术(percutaneous cholecystostomy,PCT)治疗高危急性胆囊炎(acute cholecystitis,AC)的临床价值. 方法 回顾性分析2007年4月至2012年12月间接受PCT治疗的高危AC患者的临床资料,并与同期接受急诊胆囊切除术(cholecystectomy,CCY)的患者在治疗成功率、并发症发生率、住院时间、住院死亡率和再住院率方面进行对比研究.结果 本组51例患者中,25例行PCT引流术,26例接受CCY手术,平均年龄分别为75岁和74岁.PCT组ICU的入住时间平均长达13d,CCY组则为5d,PCT组明显长于CCY组(t=5.175,P=0.001).PCT组平均住院时间明显长于CCY组,分别为21.3d和9.8 d(t =3.213,P=0.002);但患者治疗成功率、并发症发生率、住院总死亡率的差异无统计学意义.PCT组25例患者中,19例术后拔管无复发,6例患者因结石性AC复发而需再次住院,3例获保守治疗,另3例重新行PCT穿刺引流,其中2例长期带管,1例4周后行延期CCY手术,PCT治疗成功率为76％.结论 与急诊CCY比较,PCT引流虽然住院时间长,再住院率高,但在患者治疗成功率、并发症发生率、住院总死亡率方面能达到与CCY手术治疗相同的效果。

目的 分析外科手术后营养障碍并发韦尼克脑病(Wernicke's encephalopathy,WE)的MRI特点及与预后的关系.方法 回顾性分析2012年1月至2013年11月我院诊治的5例外科手术后营养障碍并发Wernicke脑病的临床、MRI影像学表现及治疗转归等资料.结果 外科手术后营养障碍并发WE的临床表现缺乏特异性;病灶主要对称性分布于双侧丘脑内侧、第三脑室周围、中脑导水管周围、穹窿柱及中脑、桥脑背侧;病灶T1 WI呈等或低信号,T2WI呈高或稍高信号,FLAIR呈明显高信号,DWI(b值为1 000 s/mm2)呈高信号,所有病灶治疗前ADC值均下降[(0.46 ～0.59)×10-3mm2/s],治疗后病灶ADC值均升高[(0.81 ～ 1.10)×10-3 mm2/s].结论 Wernicke脑病具有典型的发病部位及MRI影像学特点,早期诊断并补充硫胺素对改善预后尤为重要。

目的 探讨乳腺癌前哨淋巴结阳性时腋窝淋巴结的清扫范围.方法 回顾性分析前哨淋巴结阳性并实行全腋窝淋巴结清扫(观察组)以及直接施行部分腋窝淋巴结清扫(对照组)的病例,总结不同腋窝淋巴结清扫范围对手术并发症、肿瘤分期的影响.结果 在观察组95例患者中,Ⅰ+Ⅱ水平非前哨淋巴结的阳性率为68.4％,Ⅲ水平淋巴结的阳性率为29.5％.前哨淋巴结活检阳性时施行部分腋窝淋巴结清扫可使57.9％的病例由pN1改变为pN2或pN3,而进一步行Ⅲ水平淋巴结清扫,只有2.1％的病例由pN2改变为pN3.多因素logistic回归分析显示前哨淋巴结阳性数及阳性率是Ⅲ水平淋巴结阳性的危险因素(OR分别为2.157、10.374).与部分腋窝淋巴结清扫相比,全腋窝淋巴结清扫会延长手术时间,增加术后引流时间及引流量.结论 乳腺癌前哨淋巴结阳性数≥3个时,建议进行全腋窝淋巴结清扫。

目的 探讨与评价经皮经肝胆道镜(percutaneous transhepatic choledochoscope,PTCS)、经皮肾镜(percutaneous nephroscope,PCN)联合超声碎石清石系统经胆道造瘘窦道治疗高龄患者肝内外胆管结石的安全性与疗效.方法 回顾性分析70岁以上高龄肝内外胆管结石患者23例,其中胆囊切除术后胆总管结石复发18例、胆总管结石合并肝内胆管结石5例,均经皮经肝穿刺造瘘窦道取石.结果 手术均成功,单次治疗结石取尽率为87％,3例残留结石,二次手术完全取尽.平均手术时间(118 ±43) min,术中平均失血(16±17.3) ml,无重症胆管炎等严重并发症,随访3～26个月,未见结石残留、复发、胆管狭窄及其他严重并发症.结论 对于胆石症术后残留胆管结石患者,胆道镜、经皮肾镜联合超声碎石清石系统经造瘘窦道治疗肝内外胆管结石效率高、严重并发症少,是一种安全有效的治疗方法。

主动脉扩张性疾病是指发生在主动脉的真性动脉瘤、主动脉夹层以及假性动脉瘤.其代表性疾病包括胸主动脉瘤(thoracic aortic aneurysm,TAA)、胸腹主动脉瘤(thoracoabdominal aortic aneurysm,TAAA)、腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm,AAA)、主动脉夹层(aortic dissection,AD)等.其共同特点是病情凶险,死亡率高.外科治疗此类疾病主要有两种方法:传统开放式手术和微创腔内修复术。

Mirizzi综合征(Mirizzi syndrome,MS)是胆囊结石引起的一种“功能性肝脏综合征[1],发生率为0.3％ ～ 3.0％[2].Mirizzi综合征的定义为胆囊颈或胆囊管结石嵌顿,或合并胆囊炎症,压迫或波及肝总管而发病,引起周围组织增生、炎症或肝总管狭窄,临床上表现为梗阻性黄疸、胆绞痛或胆管炎为特征的一系列临床症候群[3].腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)治疗胆囊结石广为应用,但常将Mirizzi综合征列为腹腔镜手术禁忌[4].但随着术前诊断和腹腔镜手术水平的提高,Mirizzi综合征的腹腔镜治疗已经取得了新进展.现综述如下。

例1 男,22 d,因“进行性腹胀伴双侧阴囊肿胀3d”入院.查体:腹部膨隆,叩诊有移动性浊音.双侧阴囊肿胀明显,透光试验阳性.腹部立位X线片示:下腹部致密影.B超检查可见腹水.入院后行腹腔穿刺,抽得乳白色液体.实验室检查:乳糜试验阳性.诊断:乳糜腹,双侧鞘膜积液。

患者男,71岁,体检B超发现右肝占位5d入院,当地医院腹部增强CT示:肝脏右叶占位(图1,2),肝癌考虑,无明显不适.入院查体:腹软,无压痛反跳痛,未及明显包块,肝脾未及肿大.入院后予以查乙肝表面抗原阳性,肿瘤指标甲胎蛋白正常,糖抗原199 39.9 U/ml,其余血常规,肝功能,凝血功能均正常.本院CT提示右肝占位,肝癌考虑。

患者女,36岁.因体检发现胆囊结石10余年收住入院.入院查体:巩膜轻度黄染,无肝掌及蜘蛛痣,腹部平软,Murphy征阴性,肝脾肋下未及.实验室检查:总胆红素41 μmol/L,直接胆红素27 μmol/L,丙氨酸转氨酶16 U/L,尿胆原(+)、尿胆红素(+),乙肝病毒标志物HBsAg、HBeAb、HbcAb,抗HCV均阴性.腹部B超:胆囊壁略增厚,胆囊内可见数个强回声,胆总管无增粗、无结石.术前诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎,遂行腹腔镜胆囊切除术。

患者男,53岁.以“左下腹痛1年余,发现左下腹包块6个月余”收治入院.体格检查:患者一般情况良好,左下腹触及一质硬肿块,大小约4 cm×4 cm,活动度差.直肠指检未及异常.实验室检查:血红蛋白104 g/L,白细胞7.86×109/L,血小板320×109/L,癌胚抗原23.4 μg/L,糖原抗原CA19-9 7.5 U/ml.胸部X线:两肺散在炎症右上肺团片影;胸部CT提示:

患者男,51岁,建筑工人.系高处坠落伤5h入院.5h前不慎从高约4m处坠落,坠落过程中被一横行钢管顶撞右侧胸腹部,出现腹痛、腹胀及胸闷,无呕血咯血,无昏迷,30 min后被送至当地县医院救治时出现心慌、冷汗,血压:80/50 mmHg,心率:120次/min,立刻给予抗休克治疗,输浓缩红细胞400 ml、晶体液2 000 ml,在患者及家属被告知病危后要求转我院。

患者男,29岁,因黄疸1周入院,既往史、个人史、家族史及遗传史均无特殊.查体:全身皮肤、巩膜中度黄染,余无异常.生化:总胆红素228.83μmol/L、直接胆红素186.59μmol/L、碱性磷酸酶180.8 U/L、谷氨酰转肽酶172.8 U/L;血常规、CA199、CEA未见明显异常.MRI提示肝内胆管及肝门部胆管扩张,末见结石及占位(图1).入院后经非手术治疗,胆红素无明显降低,故安排手术。

病例1:患者女,57岁,因左上腹疼痛8个月入院.查体:左上腹有轻压痛,脾脏肋下5 cm可触及.实验室检查未见异常.B超检查显示脾内异常光团,考虑血管瘤可能(图1).CT检查提示脾脏内见低密度影,考虑淋巴脉管性病变(图2).行脾切除术.术后病理:镜下见肿瘤由大量扩张的血窦构成,窦壁内衬的窦岸上皮细胞增生,无明显异型(图3);免疫组织化学:CD68(+)、CD31(+)、FⅧ(+)、α1-AT(+)、CD21(-)、CD34(-);诊断:脾脏LCA.术后随访3年,无复发、转移。

患者男,汉族,54岁,甘肃籍.主因间断性右上腹不适2月余,加重半月于2014年4月21日入院.查体:一般状况尚可,全身皮肤及巩膜无黄染,心肺查体未见明显异常.右上腹压痛,无反跳痛及肌紧张,肝、脾肋缘下触诊不满意,肝区叩击痛阳性.患者诉既往无特殊病史,有羊、狗接触史;母亲和哥哥姐姐三人均因肝癌已故。

患者女,42岁,因反复右上腹痛2年入院.查体:生命体征平稳,皮肤巩膜无黄染.心、肺未见异常.全腹软,无压痛、反跳痛,未扪及肝脾及肿块,墨菲征阳性,移动性浊音阴性,肠鸣音4次/min.B超检查提示:胆囊炎、胆囊结石;胆总管显示段不扩张,肝胰脾肾未见异常.实验室检查:血、尿、粪常规未见异常,肝、肾功能及电解质正常,血凝正常。

患者女,47岁.反复上腹胀痛2年,加重2周,伴有恶心、呕吐,饱餐后明显,吐出胃内容物后,症状缓解,无伴放射痛.体重无明显改变.曾在当地按急性胰腺炎治疗,疗效不佳,转我院.入院查:一般情况良好,皮肤黏膜无黄染,无贫血貌,右上腹部稍膨隆,无胃肠型,全腹腹肌软,右上腹可触及一巨大包块,上至右肋缘下,下至脐水平,左至正中线,大小约12.0cm×10.0 cm肿物,表面光滑,边界明显,质韧,隐约可触及结节状物,活动度差,有压痛,无反跳痛,叩诊浊音,轻叩痛,未闻血管杂音。

由中国医师协会、中国医师协会外科医师分会（Chinese College of Surgeons，CCS）和欧洲外科学会（European Society of Surgery）主办，北京医师协会、北京医师协会外科医师分会联合主办，北京大学人民医院和北京大学国际医院共同承办的第八届中国外科医师年会和第十九届欧洲外科学会年会（CCS&ESS2015）将于2015年5月15—17日于北京国际会议中心召开。参会者可以获得国家级继续教育学分。

腹腔镜阑尾切除术相对于传统开腹手术具有明显优势.不过,腹腔镜手术需建立较高压力的CO2气腹,必须行全身麻醉,而免气腹腹腔镜阑尾切除手术可以克服以上缺点.本研究采用前瞻性随机对照研究方法,将2010年8月至2012年2月间在我科住院治疗的100例急性阑尾炎患者分为免气腹组和气腹组,比较两种术式的疗效和安全性,报道如下。

真空辅助旋切技术主要用于乳腺疾病的诊断与良性病变的切除,出于无法判断切缘及对旋切过程中播散转移的担心,目前尚未批准用于恶性肿瘤的切除治疗.但在临床工作中时常会遇到考虑为良性疾病而行微创切除的乳腺癌病例,随后的手术切除是其标准治疗,这为我们研究该项技术能否安全用于恶性肿瘤的切除治疗提供了机遇.本文回顾性分析7例真空辅助微创切除乳腺癌病例的临床病理结果及随访情况,探讨超声引导下真空辅助切除乳腺癌的可行性与安全性。

左半结肠由于其特殊的解剖结构以及肠道微生物繁殖等特点,在没有充分的肠道准备情况下行一期穿孔修补术,在传统做法中属于绝对禁忌证[1].我科探索留置肠腔内外双腔管持续负压吸引对19例左侧结肠穿孔行急诊行一期穿孔修补术,取得了较好的临床效果,现报道如下。

三阴性乳腺癌(triple-negative breast cancer,TNBC)雌激素受体(estrogen receptor,ER)、孕激素受体(progesterone receptor,PR)和人表皮生长因子受体2(human epidermal growth factorreceptor 2,HER2)均为阴性表达,其病理生物学行为突显出恶性度更高的特征[1].本研究按年龄分为老中青三年龄段,旨在探讨各年龄段TNBC的病理生物学行为及其影响预后危险因素的差异性。

胃癌手术因手术时间较长,患者年龄大,手术解剖位置特殊,术后卧床时间长,因此术后更易发生静脉血栓性疾病(venous thromboembolism,VTE).本研究回顾性分析238例胃癌手术患者的临床资料,旨在评价胃癌患者术后早期预防性应用低分子肝素对预防VTE发生的临床意义。

血管炎(vasculitis)是以血管的炎症与破坏为主要病理改变的一组异质性疾病.活动期血管炎可侵犯多个系统,其中,消化道穿孔(gastrointestinal perforation)是血管炎的一种严重的罕见并发症.中国医科大学附属盛京医院2013年收治的活动期血管炎并发消化道穿孔的患者2例,现报道如下。